二甲醫(yī)院評(píng)審制度匯編評(píng)估

9、承擔(dān)政府分派的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室)人才的指令性任務(wù)，制定有關(guān)的制度、12、.1醫(yī)院有有關(guān)的工作制度與程序予以保障(建立與完善衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò))。23、.1醫(yī)院對(duì)需要緊急急救的急危重癥患29、.1有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程(留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院)培訓(xùn)的有關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變54、.1有臨床危急值匯報(bào)制度及流程。包括重要的檢查(驗(yàn))成果等匯報(bào)的范圍。58、.1制定規(guī)章制度和工作環(huán)節(jié)來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)60、.1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥物、精神藥物、放69、.1有醫(yī)療安全(不良)事件的匯報(bào)制度與流程，多種路過便于醫(yī)務(wù)人員匯報(bào)。79、1建立不以懲罰為原則的積極匯報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度和工作流程。(詳見.1原院30天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行記錄分析。91、制定有關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文獻(xiàn)規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到對(duì)的、可靠、及時(shí)。管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌)有配套執(zhí)行制度與流程。101、實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格107、.1有重大手術(shù)(包括急診狀況下)匯報(bào)審批管理的制度與流程。109、.1根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)防止性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的110、.2對(duì)手術(shù)后(腫瘤)標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。手術(shù)室有詳細(xì)措施保障規(guī)定與程序的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。(3)術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。(4)對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)129、.2貫徹醫(yī)療安全(不良)事件無責(zé)上報(bào)的制度。131、.1傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知134、.2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定制定醫(yī)院醫(yī)療廢物(包括污水處理)管理制度與處理規(guī)范。信息匯報(bào)管理工作規(guī)范(試行)》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測匯報(bào)的制度與流程。154、3有藥物效期管理有關(guān)制度與處理流程。效期藥物先進(jìn)先用、近期先159、.5有寄存于急診科、病房(區(qū))急救室(車)、手術(shù)室及各診斷科室的急救等備用藥物管理和使用163、.8根據(jù)臨床需要開展的腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房(區(qū))分散調(diào)配的應(yīng)參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》進(jìn)行改善166、1有按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的規(guī)定制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，176、.1有根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》,至少配設(shè)1名臨床專職藥師，有工作制度和崗位職責(zé)。182、.2嚴(yán)格執(zhí)行檢查匯報(bào)雙簽字制度(急診除外)。問題，可以補(bǔ)充匯報(bào)的形式進(jìn)行修改。(2)病理匯報(bào)發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即告知臨床醫(yī)生。(3)每一份補(bǔ)充或更改的病理匯報(bào)均遵照了病理匯報(bào)補(bǔ)充或更改的制度與審核同意流程，并需在病理檔案中有完整記錄。(4)由于某些原因(包括深切片、補(bǔ)取材檢測、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長固定期間等)延遲取材、制片，或是進(jìn)行其他有關(guān)技術(shù)檢測。病理診斷匯報(bào)在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。(3)細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員206、3原則上不接受口頭申請(qǐng)的標(biāo)本，特殊狀況下，可先按流程接受和處理標(biāo)本，需在限定的時(shí)間內(nèi)(如208、.6有制度保證術(shù)中迅速病理(含迅速石蠟)診斷的規(guī)范、精確。(可選)有用血申請(qǐng)流程，用血流程和輸血管理流程。(4)有采集血標(biāo)本的流程。221、.2輸血科和各臨床科室(如各手術(shù)科室、急診科等重要用血部門)按照制度和流程規(guī)定，共同貫徹輸226、.1有血液出入庫的查對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保留完整(電子文檔有安全備份)235、.1有上述組織(醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)院感染管理組織)的工作制度與職責(zé)。236、.1有對(duì)院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織工作及制度貫徹狀況的監(jiān)241、.2有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)244、.2有醫(yī)院感染管理部門、微生物試驗(yàn)室(檢查部門)、藥劑科門、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期249、.1有保障重點(diǎn)部門貫徹消毒與隔離制度(如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等)貫徹措施，并執(zhí)行。261、.3有提取使用(多種透析器材)流程與登記制度。264、1有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有關(guān)文獻(xiàn)(各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和有關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程)。270、.2對(duì)護(hù)理關(guān)鍵制度(分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度)和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。(重點(diǎn)是“協(xié)議制”管理的護(hù)士)274、.4有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬，并享有相似的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)(醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn))的制度。296、.1有護(hù)士積極(免責(zé)、非懲罰性)匯報(bào)安全(不良)事件制度，鼓勵(lì)機(jī)制。298、.1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)(包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理)應(yīng)急管理制度。302、3執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》,有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士對(duì)手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等有關(guān)信息核321、.1各部門和全體員工熟悉本部門、330、.1有高危操作項(xiàng)目(含手術(shù)與介入等)授權(quán)制度與程序。352、.1有成本管理有關(guān)制度。(財(cái)務(wù))385、.1有主管職能部門與專人負(fù)責(zé)全院(含臨床、醫(yī)技、后勤)外包業(yè)務(wù)管理，制定外包業(yè)務(wù)的遴選、管391、.1有醫(yī)學(xué)裝備購置論證有關(guān)制度與決策程序，單價(jià)在50392、.1有健全醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度