十八項醫(yī)療核心制度匯編(2023版)

十八項醫(yī)療核心制度匯編（2023版）

名目：

一、首診負責制度------------

二、三級查房制度------------

三、會診制度---------------

四、分級護理制度------------

五、值班和交接班制度--------

六、疑難病例爭論制度--------

七、急危重患者搶救制度------

八、術前爭論制度------------

九、死亡病例爭論制度--------

十、查對制度----------------

十一、手術平安核查制度------

十二、手術分級管理制度------

十三、新技術和新項目準入制度

十四、危險值報告制度--------

十五、病歷管理制度----------

十六、抗菌藥物分級管理制度一

十七、臨床用血審核制度------

十八、信息平安管理制度------

一、首診負責制度

第一章總則

第一條首診負責制度是指患者首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一

次就診過程結束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的

制度。

為保證來我院就診患者得到準時救治，醫(yī)院和科室嚴格執(zhí)行首診

負責制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師,

須準時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并仔細書寫病

歷。

第四條診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重搶救

病人，首診醫(yī)師必需準時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕

科室間、醫(yī)師間推諉病人。

第五條被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。

會診意見必需向邀請科室醫(yī)師書面交待。

第六條兩個科室的醫(yī)師會診意見不全都時，須分別請示本科室

上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成全都意見，可上報醫(yī)務

部或總值班，在尚未制定由哪一科室主管之前，首診醫(yī)生科室負責診

治，不得推諉。

第七條首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患

者伴隨人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調掛號、交費等手續(xù)延

誤搶救時機

第八條復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一

科室主管之前，除首診科室負責診治外，全部的有關科室須執(zhí)行危重

病人搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。

各科室分別進行相應的處理并準時做病歷記錄。

第九條危重患者檢查、轉科、住院，均需有醫(yī)護人員伴隨。

第十條患者或家屬自動要求轉院、離院的，首診醫(yī)師應具體交

代病情，書寫記錄，并由患方簽字。

第十一條非本院診療科目范圍內疾病，應告知患者或法定代理

人，并建議患者前往相應醫(yī)療機構就診。

第十二條凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執(zhí)行上述

規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。

第三章附則

第十三條本制度由醫(yī)務部負責解釋。

第十四條本制度自發(fā)布之日起施行。

二、三級查房制度

第一章總則

第一條三級查房制度是指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以

查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀看診療效果等醫(yī)

療活動的制度。

為保證我院就診患者得到準時救治，醫(yī)院嚴格落實三級查房制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條三級查房醫(yī)師包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主

治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

第四條遵循下級醫(yī)師聽從上級醫(yī)師，全部醫(yī)師聽從科主任的工

作原則。

第五條查房周期：

（一）工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次。

（二）住院（進修）醫(yī)師每天對所管病人進行查房，熟識病人病

情，解決一般問題，上、下午至少各查房一次。

（三）主治醫(yī)師每周至少查房3次。主治醫(yī)師首次查房記錄應當

于患者入院48小時內完成。

（四）副高及以上職稱醫(yī)師每周至少查房2次?？浦魅位蛑魅危ǜ?/p>

主任）醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院72小時內完成。

（五）術者必需親拘束術前和術后24小時內查房。

第六條醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權限：

（一）住院（進修）醫(yī)師解決一般性問題。

（二）主治醫(yī)師查房記錄內容應包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術

職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療方案等。

（三）科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師

查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分

析和診療意見等?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師以上職稱查房每周至少一次。

第七條查房醫(yī)師要定期查房，如有特別狀況可依據科

室實際狀況執(zhí)行查房替代制度，由替代人查房。查房時留意儀表,

佩戴胸卡，敬重患者，愛護隱私。同時加強溝通，爭得患者或家屬理

解和支持。

第八條對危重病人，住院醫(yī)師應隨時觀看病情變化并準時處理,

必要時可請主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任隨時檢查病人。

第九條上級醫(yī)師查房的意見和打算，要具體記錄在當日的病程

記錄中。上級醫(yī)師查房前，住院（進修）醫(yī)師須仔細預備，并把所需

各種資料備齊。查房時，經治醫(yī)師報告簡要病史、目前病情，提出需

要解決的問題，隨時回答上級醫(yī)師的提問。主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或

主治醫(yī)師依據狀況做必要的檢查和病情分析，做出指示，并結合病員

病情介紹國內外本學科的新進展、新的學術觀點和新療法等?？浦魅?、

主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房時一，下級醫(yī)師、護士長和有關

人員須參與。

第十條護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。

第三章附則

第十一條本制度由醫(yī)務部負責解釋。

第十二條本制度自發(fā)布之日起施行。

三、會診制度

第一章總則

第一條會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的

醫(yī)務人員幫助提出診療意見或供應診療服務的活動。規(guī)范會診行為的

制度稱為會診制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條凡遇疑難病例，應準時申請會診。

第四條會診醫(yī)師須做到：

（一）具體閱讀病歷，了解患者的病情，親自檢查患者；

（二）具體書寫院內統(tǒng)一會診記錄單，填寫要規(guī)范。內容包括會

診意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師職稱、簽名等；

（三）嚴禁會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診；

（四）原則上，會診懇求人員應當伴隨完成會診，會診狀況應當

在會診單中記錄。會診意見的處置狀況應當在病程中記錄。

第五條按會診范圍，會診分為醫(yī)院內會診和醫(yī)院外會

診。醫(yī)院內多學科會診應當由醫(yī)務部組織。

（一）院內會診

1.一般會診：會診由病房主治醫(yī)師打算，經治醫(yī)師填寫會診單，

須嚴格填寫申請單、書寫申請會診記錄，簡要重點描述患者的病情及

診療狀況、申請會診的理由和目的，申請時間詳細到日。申請科室負

責將申請單送達被邀請會診科室。應邀會診醫(yī)師須為主治及以上職稱

醫(yī)師。一般會診應當在會診發(fā)出后24小時內完成。

2.急會診：如病人病情緊急，需請他科會診時，申請科室須填

寫急會診申請單，時間詳細到分鐘，注明急會診，送達被邀請會診科

室；危重病人可由值班醫(yī)師或護士電話邀請有關科室來會診。被邀請

科室不得以任何理由拒絕會診。急會診必需在10分鐘內到位。

3.院內大會診：類同院內疑難病歷爭論，由科主任提出，確定會

診時間、地點和需要參與的科室（或醫(yī)師），報醫(yī)務部，由醫(yī)務部負

責通知有關科室（或醫(yī)師）參與。會診由醫(yī)務部主持，必要時，請外

院專家參與。經治醫(yī)師記錄發(fā)言狀況，書寫會診爭論記錄。

（二）院外會診：應當嚴格遵照國家有關規(guī)定執(zhí)行。

本院不能診治的疑難病例，經科主任同意，由科室填寫會診邀請

書，經醫(yī)務部同意，通知被邀請醫(yī)院醫(yī)務處，協商會診時間及會診醫(yī)

師。由被邀請醫(yī)師書寫會診記錄。

第三章附則

第六條本制度由醫(yī)務部負責解釋。

第七條本制度自發(fā)布之日起施行。

四、分級護理制度

第一章總則

第一條指醫(yī)護人員依據住院患者病情和（或）自理力量對患者

進行分級別護理的制度。

根據國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定

我院分級護理制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條醫(yī)護人員應當依據患者病情和（或）自理力量變化動態(tài)

調整護理級別。

第四條患者護理級別應當明確標識。

第五條患者在住院期間，醫(yī)護人員依據患者病情和生活自理力

量，確定并實施不同級別的護理。護理分為四個級別：特級護理、一

級護理、二級護理和三級護理。

（一）特級護理：

指征：具備以下狀況之一的患者，可以確定為特級護理。

1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。

2.重癥監(jiān)護患者。

3.各種簡單或者大手術后的患者。

4.嚴峻創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

5.使用呼吸機幫助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者。

6.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴密監(jiān)護生命體征

的患者。

7.其他有生命危急，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

護理要求：

1.將患者安置在監(jiān)護室，搶救患者安置于搶救室，備好急救藥品

和物品。

2.做好護理評估，按護理常規(guī)落實護理措施，做好護理記錄。

3.定時監(jiān)測生命體征，嚴密觀看患者病情變化，準時精確

記錄。

4.正確執(zhí)行醫(yī)囑，仔細落實各項治療措施。

5.按醫(yī)囑精確測量出入量，做好各種管道的護理，具

體記錄各種導管的出入液量。

6.仔細做好基礎護理及?？谱o理。

(1)臥位合理，舒適平安，符合治療需要。

(2)保持床單位干凈，有污染準時更換。

(3)保持口腔清潔，做好口腔護理，每日賜予口腔護理2次，

預防感染；保持胡須、頭發(fā)整齊，洗臉。

(4)保持皮膚清潔、干燥，做好皮膚護理，預防壓瘡發(fā)生。每

天床上擦浴,包括洗腳及會陰護理；幫助病人翻身，至少2小時一次，

病情危重限制翻動者例外，認真觀看、評估皮膚狀況，并記錄，做好

床旁交接班。

(5)做好患者氣道管理，氣管切開患者根據?？谱o理常規(guī)執(zhí)行，

準時有效吸痰，保持呼吸道通暢。

(6)按醫(yī)囑賜予飲食，保證進食平安，防止誤吸、嗆咳等。

(7)做好大小便護理。留置尿管的病人保持尿道口清潔，每日

會陰護理1?2次。

7.對患者的重點治療、護理內容實施班班床頭交接。

(二)一級護理：

指征：具備以下狀況之一的患者，可以確定為一級護理：

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。

2.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。

3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。

4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

護理要求：

1.每小時巡察患者，觀看患者病情變化。

2.依據醫(yī)囑正的確施治療、給藥措施。

3.按病情需要，配備急救用物以備必要時應用。

4.根據護理常規(guī)落實護理措施，加強基礎護理和專科護理，防止

并發(fā)癥：

(1)保持床單位干凈，有污染準時更換。

(2)保持口腔清潔，需要時做好口腔護理，每日2次。

(3)保持皮膚清潔、干燥，做好皮膚護理，幫助患者翻身，2

小時一次，觀看、評估皮膚狀況，并記錄，做好交接班，預防發(fā)生壓

瘡。

(4)做好大小便護理，留置尿管的病人保持尿道口清潔，每日

會陰護理1?2次。

(5)做好生活護理，幫助自理缺陷患者喂水、喂飯，送藥到口。

6.仔細做好心理護理，供應護理相關的健康指導。

(三)二級護理：

指征：具備以下狀況之一的患者，可以確定為二級護理：

1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者

2.生活部分自理的患者

護理要求：

1.每2小時巡察患者，觀看患者病情變化。

2.依據患者病情，測量生命體征。

3.依據醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施。

4.依據患者病情，正的確施護理措施和平安措施。

5.供應護理相關的健康指導。

（四）三級護理：

指征：具備以下狀況之一的患者，可以確定為三級護理：

1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者

2.生活完全自理且處于康復期的患者

護理要求：

1.每3小時巡察患者，觀看患者病情變化。

2.依據患者病情，測量生命體征。

3.依據醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施。

4.供應護理相關的健康指導。

記錄要求參照護理文件書寫規(guī)范。

第三章附則

第四條本制度由護理部負責解釋。

第五條本制度自發(fā)布之日起施行。

五、值班和交接班制度

第一章總則

第一條指醫(yī)院及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診

療過程連續(xù)性的制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條醫(yī)師值班與交接班：

（一）各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班醫(yī)師，可依據科

室的大小和床位的多少，單獨或聯合值班；

（二）值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療

工作。交接班時一，應巡察病室，了解危重病員狀況，并做好床前交接；

（三）各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入

交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應作好病程記錄和醫(yī)

療措施記錄，并扼要記入值班日志；

（四）值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時狀況的處理;

對急診入院病員準時檢查填寫病歷，賜予必要的醫(yī)療處置；

（五）值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理；

（六）當值醫(yī)務人員中必需為本機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員，非本機構

執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在

指定的地點休息。如有事離開時，必需向值班護士說明去向；

（七）各級值班人員應當確保通訊暢通。

（八）四級手術患者手術當日和急危重患者必需床旁交班。

（九）值班期間全部的診療活動必需準時記入病歷。

（十）交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同

簽字確認。

（十一）每日晨，值班醫(yī)師將病員狀況重點向主管醫(yī)師或其上級

醫(yī)師報告，并向主管醫(yī)師交清危重病員狀況及尚待處理的工作。

第四條藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學影像等以及供應診療支持的后

勤部門科室應依據狀況設有值班人員，并努力完成在班時間內全部工

作，保證臨床醫(yī)療工作的順當進行，并做好交接記錄。

第三章附則

第五條本制度由醫(yī)務部負責解釋。

第六條本制度自發(fā)布之日起施行。

六、疑難病例爭論制度

第一章總則

第一條指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在

疑難問題的病例進行爭論的制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條我院疑難病例的范圍，包括但不限于消失以下情形的患

者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期

內未能達到預期療效、非方案再次住院和非方案再次手術、消失可

能危及生命或造成器官功能嚴峻損害的并發(fā)癥等。

第四條凡遇確診困難或療效不準確病例，必需進行病例爭論。

第五條我院有統(tǒng)一疑難病例爭論記錄的格式和模板。爭論內容

應專冊記錄，主持人需審核并簽字。爭論的結論應當記入病歷。內容

包括爭論日期、主持人、參與人員姓名及專業(yè)技術職務、詳細爭論意

見及主持人小結意見等。

第六條參與疑難病例爭論成員中應當至少有2人具有主治及以

上專業(yè)技術職務任職資格。

第七條我院疑難病歷爭論分為院級疑難病例爭論和科內疑難病

歷爭論。

（一）院級疑難病例爭論：包括全院或多科參與的病例爭論。由

科室向醫(yī)務部提出，由醫(yī)務部主持，確定病例爭論的時間、地點、參

與人員、爭論目的、留意事項等，并提前通知相關科室作好充分預備。

（二）科內病例爭論：原則上應由科主任主持，全科人員參與。

必要時邀請相關科室人員或機構外人員參與。

爭論時由主管醫(yī)師匯報病歷，提出當前診斷、診斷依據、初步治

療方案；主治醫(yī)師發(fā)表意見；各級醫(yī)師自下而上依次發(fā)表意見；主持

者（或科主任）作總結性發(fā)言，最終確定診療方案。伴他科疾病需要

同時爭論時，可邀請相關科室醫(yī)師參與。

第八條病例爭論，須做具體記錄，包括時間、地點、主持人及

參與人員的姓名和專業(yè)技術職稱、個人發(fā)言、最終結論、記錄者的姓

名及簽名，主持人需審核并簽字。

第三章附則

第九條本制度由醫(yī)務部負責解釋。

第十條本制度自發(fā)布之日起施行。

七、急危重患者搶救制度

第一章總則

第一條急危重患者搶救制度是指為掌握病情、挽救生命，對急

危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條急危重患者的范圍，包括但不限于消失以下情形的患者:

病情危重，不馬上處置可能存在危及生命或消失重要臟器功能嚴峻損

害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

第四條醫(yī)院建立綠群通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。非

我院診療范圍內的急危重患者的轉診供應必要的關心。

第五條各單元搶救設備和藥品可用。各病房的搶救設施和器械

須有專人負責，處于良好的備用狀態(tài)。設備要求齊全、有效，藥品數

量充分、種類齊全，實行“四定”（定位放置、定量補給、定人管理、

定期檢查）制度，搶救的設備和藥品不得挪用或外借。

第六條搶救時須照實向患者家屬交代病情、治療狀況及預后，

了解患者家屬的意見，發(fā)出病危通知書，醫(yī)師和家屬雙簽字，完成告

知義務。

第七條臨床科室急危重患者的搶救，由現場級別和年資最高的

醫(yī)師主持。緊急狀況下醫(yī)務人員參加或主持急危重患者的搶救，不受

其執(zhí)業(yè)范圍限制。

第八條危重癥搶救應準時通知科室上級醫(yī)師或醫(yī)療二線（晚間、

周末或節(jié)假日）人員在場指揮搶救。準時向患者家屬交代病情，告知

內容須記錄在病歷上，必要時簽署知情同意書。

第九條醫(yī)院建立統(tǒng)一的搶救記錄模板，按模板要求書寫搶救記

錄，要求準時、精確、完整。注明病情變化狀況，搶救時

間（精確到分）、搶救經過、檢查和治療的時間、參與搶救人員及技

術職稱、上級醫(yī)師意見及執(zhí)行狀況、是否下達病危通知書，有無知情

同意書及家屬簽字等；死亡患者須注明死亡時間和死亡緣由。

搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應詳細

到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。

第九條搶救過程中遇到特別狀況須準時向上級醫(yī)師、科主任或

生生健康行政部門報告。

第十條搶救過程中，需要進行幫助檢查時，醫(yī)技科室相關人員

須全力支持搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。

第十一條搶救過程中需其他科室參與的，被請科室接到邀請后,

需馬上派出?？漆t(yī)師參與搶救，任何醫(yī)師均不得以任何借口拒絕參與

搶救，會診科室醫(yī)師須共同參與搶救，不得離開，擅自離開或拒絕參

與搶救的醫(yī)師對其行為引起的相應后果擔當責任。

第十二條急、危、重癥患者離開病房檢查治療或進入手術室的

途中，須有醫(yī)務人員伴隨，依據患者狀況，攜帶必要的搶救設備及藥

品O

第十三條拒絕搶救的患者，須有具體記錄及患者直系親屬代表

簽字。肯定要具體交代檢查、搶救與治療的必要性、可能的作用、副

作用，強調拒絕搶救的后果。

第三章附則

第十四條本制度由醫(yī)務部負責解釋。

第十五條本制度自發(fā)布之日起施行。

八、術前爭論制度

第一章總則

第一條術前爭論制度指以降低手術風險、保障手術平安為目的,

在患者手術實施前，醫(yī)師必需對擬實施手術的手術指征、手術方式、

預期效果、手術風險和處置預案等進行爭論的制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，全部住院患者

手術必需實施術前爭論，術者必需參與。

第四條科室開展的各級手術術前爭論應當明確爭論的范圍，我

院術前爭論的范圍包括手術組爭論和全科爭論。

（一）手術組爭論：由手術組組長或指定人主持，必要時請科主

任、護士長或其他手術組相關成員參與。

（二）全科爭論：全科爭論由科主任或其授權的副主任主持，全

科各組相關成員、護士長參與，必要時邀請醫(yī)務部、血庫、麻醉科及

其他相關科室參與。

參與手術的醫(yī)師包括術者和助手都必需參與術前爭論?；颊呤中g

涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參加

爭論，或事先完成相關學科的會診。

第五條術前爭論由主管醫(yī)師報告病歷，對擬實施的手術方式和

手術中可能消失的問題及應對措施進行爭論、記錄，內容包括：術前

預備狀況（患者術前身體狀況、必要的各項檢查結果、影響手術的不

利因素包括感染、血壓、血糖等）、手術指征、手術方案、可能消失

的意外及防范措施。

第六條術前爭論要具體記錄，不能只記綜合意見。內容包括：

參與人員姓名、專業(yè)技術職稱、爭論時間、發(fā)言具體內容、主持人總

結發(fā)言、記錄者簽名。

主持人對術前爭論記錄批閱簽名。

術前爭論的結論應當記入病歷。

第七條術前爭論完成后，方可開具手術醫(yī)囑，簽署手術知情同

意書。

第三章附則

第八條本制度由醫(yī)務部負責解釋。

第九條本制度自發(fā)布之日起施行。

九、死亡病例爭論制度

第一章總則

第一條死亡病例爭論制度指為全面梳理診療過程、總結和積累

診療閱歷、不斷提升診療服務水平，對醫(yī)療機構內死亡病例的死亡緣

由、死亡診斷、診療過程等進行爭論的制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條死亡病例爭論原則上應在患者死亡1周內完成，特別病

例應準時爭論；尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必需再次爭論，不

得遺漏。

第四條死亡病例爭論應當在全科范圍內進行。死亡病例爭論由

科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參與。

第五條死亡病例爭論應按醫(yī)院統(tǒng)一的模板書寫。記錄內容包括:

爭論日期、主持人及參與人員姓名、專業(yè)技術職務、詳細爭論意見及

主持人小結意見、記錄者的簽名、主持人審核簽名等。詳細爭論意見

要記錄每一位發(fā)言人的詳細內容，重點包括診斷意見、死亡緣由分析、

搶救措施意見、留意事項等。

死亡病例爭論結果應當記入病歷。

第六條每一死亡病例均要求有死亡病例爭論記錄，并提出持續(xù)

改進意見。特別病人的死亡爭論，應將爭論結果上報醫(yī)務部備案。

第三章附則

第八條本制度由醫(yī)務部負責解釋。

第九條本制度自發(fā)布之日起施行。

十、查對制度

第一章總則

第一條查對制度指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療平安，醫(yī)務人員

對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條查對制度范圍應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、

設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境平安等相關方面。

第四條每項醫(yī)療行為都必需查對患者身份。應當至少使用兩種

身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診

療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查

對。

第五條臨床科室：

（一）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床

號、住院號（門診號）；

（二）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、

處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑

量、濃度、時間、用法、有效期；

（三）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、有效期和

批號，如不符合要求，不得使用；

（四）給藥前，留意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要

經過反復核對；靜脈給藥要留意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給

多種藥物時，要留意配伍禁忌；

（五）輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須留

意觀看，保證平安；

（六）手術病人要進行手術平安核查，由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和

巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開頭前和病人離室前，共同對病

人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點

等內容進行核對并記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對,

并由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方確認簽字。

第六條藥房：

（一）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽

名是否正確;

（二）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相

符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是

否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及留意事項。

第七條血庫：

（一）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，

一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對；

（二）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、

血型、交叉協作試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

第八條醫(yī)學檢驗科：

（一）實行標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的；

（二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和

質量；

（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及

標本的質量；

（四）檢驗后，查對目的、結果；

（五）發(fā)報告時，查對科別、病房。

第九條病理科：

（一）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定

液；

（二）制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量；

（三）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷；

（四）發(fā)報告時，查對單位。

第十條醫(yī)學影像科：

（一）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目

的；

（二）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角

度、劑量；

（三）使用造影劑時應查對病人對造影劑過敏；

（四）發(fā)報告時，查對科別、病房。

第十一條特別檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）：

（一）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的；

（二）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果；

（三）發(fā)報告時查對科別、病房。

第十二條醫(yī)療器械、設施及其他科室的查對要求根據國家有關

規(guī)定和標準執(zhí)行。

第三章附則

第十三條本制度由醫(yī)務部負責解釋。

第十四條本制度自發(fā)布之日起施行。

十一、手術平安核查制度

第一章總則

第一條手術平安核查制度指在麻醉實施前、手術開頭前和患者

離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參加的核

查，以保障患者平安的制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條手術平安核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師

和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開頭

前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查

的工作。

第四條本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

第五條手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便

核查。

第六條手術平安核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)

行并逐項填寫《手術平安核查表》。

第七條實施手術平安核查的內容及標準化流程。

（一）麻醉實施前：三方按《手術平安核查表》依次核對患者身

份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意狀況、手術

部位與標識、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術野皮膚預備、靜脈通

道建立狀況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血狀況、假體、

體內植入物、影像學資料等內容。

（二）手術開頭前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、

手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品預備

狀況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、

年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確

認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向

等內容。

（四）三方確認后分別在《手術平安核查表》上簽名。

第八條手術平安核查必需根據上述步驟依次進行，每一步核查

無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

第九條術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師依據狀

況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。

第十條住院患者《手術平安核查表》應歸入病歷中保管，非住

院患者《手術平安核查表》由手術室負責保存一年。

第十一條手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手

術平安核查制度的第一責任人。

第三章附則

第十二條本制度由醫(yī)務部負責解釋。

第十三條本制度自發(fā)布之日起施行

十二、手術分級管理制度

第一章總則

第一條指為保障患者平安，根據手術風險程度、簡單程度、難

易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。

其次條本方法所稱手術是指醫(yī)療機構及醫(yī)務人員使用手術器械

在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、

植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者

治療措施。

第三條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章手術分級及授權管理

第四條我院建立手術分級管理制度和手術分級管理名目，手術

醫(yī)師應嚴格根據手術授權資質進行各級手術。

依據各種手術的風險性和難易程度不同，手術分為四個級別：

一級手術是指風險較低、過程簡潔、技術難度低的一般手術。

二級手術是指有肯定風險、過程簡單程度一般、有肯定技術難度

的手術。

三級手術是指風險較高、過程較簡單、難度較大的手術。

四級手術是指風險高、過程簡單、難度大的重大手術。

第五條依據醫(yī)師專業(yè)技術職稱及實際工作力量，醫(yī)師手術資質

分為四個級別：

（一）一級手術資質：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，并有相應

的臨床工作力量。

（二）二級手術資質：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師，并有相應的

臨床工作力量。

（三）三級手術資質：副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師，并有相應

的臨床工作力量。

（四）四級手術資質：主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師，并有相應

的臨床工作力量。

第六條各級醫(yī)師手術范圍

（一）一級手術資質醫(yī)師：具有一級手術資格，可在上級醫(yī)師指

導下開展二級手術。

（二）二級手術資質醫(yī)師：具有一、二級手術資格，可在上級醫(yī)

師指導下開展三級手術。

（三）三級手術資質醫(yī)師：具有一至三級手術資格，可在上級醫(yī)

師指導下開展四級手術，特殊優(yōu)秀者可經科室考核，醫(yī)療技術臨床應

用管理小組審核批準可開展新手術或引進的新手術。

（四）四級手術資質醫(yī)師：具有一至四級手術資格，并可完成新

開展的手術或引進的新手術。

（五）當醫(yī)師需變更手術級別范圍時，應辦理審批手續(xù)，經同意

后方可實施。

第七條手術醫(yī)師資格準入審核程序

（一）手術醫(yī)師提出申請

醫(yī)師依據個人專業(yè)技術職稱及工作力量提出申請，填寫《手術醫(yī)

師手術權限申請審批表》；當醫(yī)師需變更手術級別范圍時，應重新填

寫《手術醫(yī)師手術權限申請審批表》，辦理審批手續(xù)，經同意后方可

實施。

（二）科室意見

各科室結合申請者基本狀況、實際技術操作水平、圍手術期管理、

醫(yī)德醫(yī)風、患者投訴和糾紛發(fā)生狀況，初步認定其手術級別，由科室

主任簽字確認。

（三）手術醫(yī)師資質審定

結合科室意見，由醫(yī)院醫(yī)療質量與平安管理XXX會下設的醫(yī)療技

術臨床應用管理小組進行手術技術考核，主要考核內容包括溝通力量、

術前預備、手術技能嫻熟程度、無菌操作等方面，提出同意開展手術

級別和種類，對資格準入或再授權申請進行審批。

（四）審定后的《手術醫(yī)師手術權限申請審批表》由醫(yī)務部備案，

醫(yī)務部書面通知手術室及麻醉科。

第八條科室支配手術時應嚴格根據醫(yī)師手術資質支配手術人員,

由麻醉科負責監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術資質的醫(yī)師進行手術，麻醉科有

權拒絕接受手術，由此產生的后果由相關科室和當事醫(yī)師負責。

第九條醫(yī)院醫(yī)療質量與平安管理XXX會下設的醫(yī)療技術臨床應

用管理小組定期對手術醫(yī)師資質進行調整，對手術醫(yī)師資質變動狀況

進行重新授權，并由醫(yī)務部備案后將調整后的資質表準時書面通知手

術室及麻醉科。

第十條手術中消失特別狀況，主刀醫(yī)師不能連續(xù)勝任手術時，

應準時向上級醫(yī)師報告，如不請示上級醫(yī)師所造成的后果由手術醫(yī)師

負責。手術發(fā)生意外，手術醫(yī)師應準時處理，并馬上向上級醫(yī)師和科

主任報告，上級醫(yī)師和科主任要樂觀參加處理，嚴峻狀況應準時報告

醫(yī)務部，由醫(yī)務部組織相關科室會診處理。

第十一條特別狀況的處理

（一）急診手術時值班醫(yī)師資質不夠，若病情緊急，值班醫(yī)師可

以打算進行手術，但是應在預備手術的同時與上級醫(yī)師聯系，上級醫(yī)

師應在接到報告后盡快參與手術。

（二）由外院專家指導開展新技術、新項目的手術，若由低于手

術要求資質的醫(yī)師擔當，必需在外院專家擔當術者，本院醫(yī)師擔當第

一助手，并完成肯定手術量的基礎上方可申請相應手術的資質準入。

（三）擬開展的新技術新項目，須根據醫(yī)院有關新技術新項目管

理規(guī)定執(zhí)行。

第三章麻醉分級及授權管理

第十二條麻醉與鎮(zhèn)痛病人的分類

（一）參照XXX麻醉醫(yī)師協會（ASA）病情分級標準分為五個級別:

第一級：病人心、肺、肝、腎、腦、內分泌等重要器官無器質性

病變。

其次級：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功能代償階段。

第三級：有明顯系統(tǒng)性疾病，功能處于早期失代償階段。

第四級：有嚴峻系統(tǒng)性疾病，功能處于失代償階段。

第五級：無論手術與否，均難以挽救病人的生命。

（二）特別手術麻醉及操作技術

包括心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤

手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發(fā)嚴峻創(chuàng)傷手術麻醉，

休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻

醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，掌握性降壓，低溫麻醉等。

第十三條麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師級別

（一）一級麻醉資質：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，并有相應

的臨床工作力量。

（二）二級麻醉資質：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師，并有相應的

臨床工作力量。

（三）三級麻醉資質：副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師，并有相應

的臨床工作力量。

（四）四級麻醉資質：主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師，并有相應

的臨床工作力量。

第十四條各級麻醉醫(yī)師麻醉與鎮(zhèn)痛權限

（一）一級麻醉醫(yī)師資質：可XXX開展ASA分級1?2級手術病人

的神經阻滯麻醉、低位椎管內麻醉；在上級醫(yī)師指導下進行部分全麻,

1、2級手術麻醉，氣管插管術等。

（二）二級麻醉醫(yī)師資質：可XXX開展ASA分級1?3級手術病

人的麻醉、1?3級手術的麻醉、在上級醫(yī)師指導下進行特別手術麻

醉及操作技術，輪轉痛苦門診。

（三）三級麻醉醫(yī)師資質：可XXX開展ASA分級1?4級手術病

人的麻醉、1?4級手術的麻醉、特別手術麻醉及操作技術，處理下

級醫(yī)師麻醉操作意外，輪轉痛苦門診，痛苦門診疑難病人診治等。

（四）四級麻醉醫(yī)師資質：可XXX開展ASA分級1?4級手術病

人的麻醉、1?4級手術的麻醉、特別手術麻醉及操作技術，處理各

級醫(yī)師麻醉操作意外、痛苦門診疑難病人診治，開展新項目、極高風

險手術麻醉等。

（五）麻醉醫(yī)師依據個人專業(yè)技術職稱及工作力量提出申請，填

寫《麻醉醫(yī)師資格分級授權表》；當麻醉醫(yī)師需變更麻醉級別范圍時，

應重新填寫《麻醉醫(yī)師資格分級授權表》，辦理審批手續(xù)，經同意后

方可實施。

第十五條手術中消失特別狀況，麻醉醫(yī)師不能連續(xù)勝任麻醉時,

應準時要向上級醫(yī)師報告，如不請示上級醫(yī)師所造成的后果由麻醉醫(yī)

師負責。麻醉發(fā)生意外，麻醉醫(yī)師應準時處理，并馬上向上級醫(yī)師和

科主任報告，上級醫(yī)師和科主任要樂觀參加處理，嚴峻狀況應準時報

告醫(yī)務部，由醫(yī)務部組織相關科室會診處理。

第十六條特別狀況的處理

（一）急診手術的麻醉：預期手術的麻醉級別在值班醫(yī)生麻醉權

限級別內時，可施行麻醉。若屬高風險或預期麻醉超出自己麻醉權限

級別時，應緊急報告麻醉二線值班醫(yī)生審批，必要時向科主任上報。

（二）若病情危重，需緊急搶救生命的狀況下，在上級醫(yī)師臨時

不能到場主持手術麻醉期間，值班醫(yī)生在不違反上級醫(yī)生口頭指示的

前提下，有權、也必需按詳細狀況主持其認為合理的搶救，不得延誤

搶救時機。上級醫(yī)師應在接到報告后盡快參與手術麻醉。

（三）擬開展的新技術新項目，須根據醫(yī)院有關新技術新項目管

理規(guī)定執(zhí)行。

第十七條麻醉醫(yī)師資格準入審核程序

（一）麻醉醫(yī)師提出申請

麻醉醫(yī)師依據個人專業(yè)技術職稱及工作力量提出申請，填寫《麻

醉醫(yī)師資格分級授權表》，申請變更麻醉資質的醫(yī)師，應重新填寫《麻

醉醫(yī)師資格分級授權表》。

（二）科室意見

麻醉科結合申請者基本狀況、實際技術操作水平、醫(yī)德醫(yī)風、患

者投訴和糾紛發(fā)生狀況，初步認定其麻醉級別，由科室主任簽字確認。

（三）麻醉醫(yī)師資質審定

結合科室意見，由醫(yī)院醫(yī)療質量與平安管理XXX會下設的醫(yī)療技

術臨床應用管理小組進行麻醉技術考核，主要考核內容包括溝通力量、

術前預備、麻醉技能嫻熟程度、無菌操作等方面，提出同意開展麻醉

級別和種類，對資格準入或再授權申請進行審批。

（四）審定后的《麻醉醫(yī)師資格分級授權表》由醫(yī)務部備案，醫(yī)

務部書面通知手術室及手術科室。

第十八條科室支配手術麻醉時應嚴格根據醫(yī)師麻醉資質支配人

員，由手術科室負責監(jiān)督執(zhí)行，不符合麻醉資質的麻醉醫(yī)師進行麻醉，

手術科室有權拒絕手術，產生的后果由麻醉科和當事麻醉醫(yī)師負責。

第十九條醫(yī)院醫(yī)療質量與平安管理XXX會下設的醫(yī)療技術臨床

應用管理小組定期對麻醉醫(yī)師資質進行調整，對麻醉醫(yī)師資質變動狀

況進行重新授權，并由醫(yī)務部備案后將調整后的資質表準時書面通知

手術室及手術科室。

第四章監(jiān)督管理

其次十條醫(yī)務部負責對科室手術（麻醉）分級管理狀況的監(jiān)督

檢查，并提出整改意見。

其次十一條醫(yī)務部定期對手術（麻醉）分級管理執(zhí)行狀況進行

現場抽查，對違反規(guī)定的科室及個人進行考核。

其次十二條手術（麻醉）科室和手術（麻醉）醫(yī)師要嚴格按手

術（麻醉）權限開展手術，嚴禁越級進行手術（麻醉）。

其次十三條手術（麻醉）科室未按本規(guī)定執(zhí)行的，一經查實，

將追究科室負責人的責任，對由此而造成醫(yī)療糾紛的，依法追究相應

的責任。

其次十四條若發(fā)生同類手術（麻醉）技術事故，相應責任人進

行手術（麻醉）資質降級處理。

其次十五條因各種緣由被降級處理的醫(yī)師（麻醉師），須在降級

一年后方能重新申請該類手術資質。

第五章附則

其次十六條本制度由醫(yī)院醫(yī)療質量與平安管理XXX會負責解釋。

其次十七條本制度自發(fā)布之日起施行。

十三、新技術和新項目準入制度

第一章總則

第一條指為保障患者平安，對于本醫(yī)療機構首次開展臨床應用

的醫(yī)療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規(guī)范管理

的制度。

其次條開展的新技術、新項目必需符合國家有關法律和法規(guī)的

要求，不得違反醫(yī)學倫理道德。

第三條醫(yī)院醫(yī)療質量與平安管理XXX會下設的醫(yī)療技術臨床應

用管理小組負責新技術、新項目的審批。

第四條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第五條新技術和新項目應當為平安、有效、經濟、相宜、能夠

進行臨床應用的技術和項目。

醫(yī)院供應的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務和業(yè)務力量相適應,

應當是核準的執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定,

并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的平安、

有效。

第六條新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的平

安隱患或技術風險，并制定相應預案。

醫(yī)院建立健全并仔細貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價

工作制度，并建立完善醫(yī)療技術風險預警機制與醫(yī)療技術損害處置預

案，并組織實施。

第七條醫(yī)院建立新技術和新項目審批流程，全部新技術和新項

目必需經過醫(yī)院醫(yī)療質量與平安管理XXX會下設的醫(yī)療技術臨床應

用管理小組和醫(yī)學倫理XXX會審核同意，并報醫(yī)療質量與平安管理

XXX會審核同意后，方可開展臨床應用。

開展新技術、新項目要與醫(yī)院的等級、功能任務、核準的診療科

目相適應，有嚴格審批程序，有相適應的專業(yè)技術力量、設備與設施，

確保病人平安的方案；當技術力氣、設備和設施發(fā)生轉變，可能會影

響到醫(yī)療技術的平安和質量時，應當中止此項技術。按規(guī)定進行評估

后，符合規(guī)定的方可重新開展。

第八條對新開展的醫(yī)療技術的平安、質量、療效、費用等狀況

進行全程追蹤管理和評價，準時發(fā)覺醫(yī)療技術風險，并實行應對措施,

以避開醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度，建立新開展的醫(yī)療技術檔

案以備查。

第九條進行的醫(yī)療技術科學討論項目，必需符合倫理道德規(guī)范,

按規(guī)定批準。在科研過程中，充分敬重患者的知情權和選擇權，并留

意愛護患者平安。

第十條醫(yī)院開展的新技術和新項目，要符合《醫(yī)療技術臨床應

用管理方法》的要求，實行分類管理。詳細分為：

（一）禁止類技術：醫(yī)療技術具有下列情形之一的，禁止應用于

臨床（以下簡稱禁止類技術）：

1.臨床應用平安性、有效性不準確；

2.存在重大倫理問題；

3.該技術已經被臨床淘汰；

4.未經臨床討論論證的醫(yī)療新技術。

（二）限制類技術：禁止類技術名目以外并具有下列情形之一

的，作為需要重點加強管理的醫(yī)療技術（以下簡稱限制類技術），由

省級以上衛(wèi)生行政部門嚴格管理：

1.技術難度大、風險高，對醫(yī)療機構的服務力量、人員水平有較

高專業(yè)要求，需要設置限定條件的；

2.需要消耗稀缺資源的；

3.涉及重大倫理風險的；

4.存在不合理臨床應用，需要重點管理的。

（三）未納入禁止類技術和限制類技術名目的醫(yī)療技術，醫(yī)療機

構可以依據自身功能、任務、技術力量等自行打算開展臨床應用，并

應當對開展的醫(yī)療技術臨床應用實施嚴格管理。

醫(yī)院禁止開展禁止類技術。

第十一條新技術、新項目在臨床正式應用后，醫(yī)院應準時制定

發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質量考評標準，并列入質量考核范圍

內。

第三章申請程序、實施和管理

第十二條申請程序

（一）開展新技術、新項目前，科室須備齊相關資料，并向醫(yī)院

醫(yī)療質量與平安管理XXX會下設的醫(yī)療技術臨床應用管理小組提出

書面申請，對項目的內容、來源、難易程度、所需特別物品，實施新

技術、新項目的詳細操作流程，對此技術的把握狀況，病人可能消失

的反應、估計的效果、勝利的把握等均以文字的形式說明；

（二）凡申請開展的新技術、新項目為國內或本省市同行業(yè)尚未

開展的，必需遞交含有該技術項目完整資料的申請報告，申請報告內

容包括以下幾方面：

1.新技術項目的名稱、工作方法、人員設備、臨床應用可行性方

案、可能產生的不良后果及處理措施、所需費用和預期可能產生的經

濟和社會效益；

2.寫出5年內相關項目的國內外文獻、資料綜述；

3.院內外同行專家對該項技術項目的可行性、有用性和技術含量

的詢問意見;

4.本專業(yè)科室的爭論意見。

（三）開展新技術、新項目前，尤其是試驗性項目或臨床試用的

藥品和器材，必需具體告知病人及家屬，在征到病人的同意、簽署知

情同意書后方可開展；

（四）在開展新技術、新項目之前，負責人與科主任必需有充分

的思想和物質預備，制定出開展新技術、新項目的應急預案；

（五）開展新技術、新項目嚴防弄虛作假，不得犧牲病人的任何

利益。

第十三條實施與管理

（一）各開展新技術、新項目的科室，應嚴格根據申報內容、醫(yī)

院醫(yī)療質量與平安管理XXX會下設的醫(yī)療技術臨床應用管理小組的

要求進行；

（二）全部新技術、新項目應當每季度向醫(yī)務部提交書面總結,

主要內容為開展的病例、療效評價、是否達到預期目的和效果，下一

步工作的設想和要求；

（三）在開展新技術、新項目工作中，如消失特別狀況，應隨時

向醫(yī)務部匯報，凡隱瞞不報者一經發(fā)覺，馬上停止該項目的工作，嚴

厲處理并擔當由此帶來的一切后果；

（四）新技術、新項目開展過程中及結束后，要準時仔細地、實

事求是地進行工作總結，寫出書面報告，并提出進一步推廣應用的申

請；

（五）我院建立醫(yī)療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。

（六）建立新技術和新項目臨床應用動態(tài)評估制度，對新技術和新

項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。開展新技術的時限為1—3年，

詳細由審批部門確定，時限期滿后轉為常規(guī)技術。

第四章附則

第十四條本制度由醫(yī)院醫(yī)療質量與平安管理XXX會負責解釋。

第十五條本制度自發(fā)布之日起施行。

十四、危險值報告制度

第一章總則

第一條危險值報告制度指對提示患者處于生命危險狀態(tài)的檢查、

檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者平安的制

度。

其次條“危險值”通常指某種檢查結果消失時，表明患者可能

已處于危急邊緣，此時假如臨床醫(yī)生能準時得到檢查結果信息，快速

賜予患者有效的干預措施或治療，可以挽救患者的生命，否則就可能

消失嚴峻后果，失去最佳搶救時機，甚至危及生命。

第三條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章基本要求

第三條全部醫(yī)技人員應當在發(fā)覺危險值的第一時間，馬上報告。

第五條醫(yī)院分別建立住院和門急診患者危險值報告詳細管理流

程和記錄規(guī)范，確保危險值信息精確，傳遞準時，信息傳

遞各環(huán)節(jié)無縫連接且可追溯。

“危險值”報告與接收均遵循“誰報告/接收，誰記錄”原則。

各臨床科室、醫(yī)技科室應分別建立“危險值”報告登記記錄表（本）,

對“危險值”處理的過程和相關信息做具體記錄。

第六條我院有統(tǒng)一制定的臨床危險值信息登記專冊和模板，對

可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危險值清單并定期調整。

第七條消失危險值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，

應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急狀況下可單人雙次核對。對于

需要馬上重復檢查、檢驗的項目，應當準時復檢并核對。

第八條外送的檢驗標本或檢查項目存在危險值項目的，醫(yī)院應

當和相關機構協商危險值的通知方式，并建立可追溯的危險值報告流

程，確保臨床科室或患方能夠準時接收危險值。

第九條臨床科室任何接收到危險值信息的人員應當精確

記錄、復讀、確認危險值結果，并馬上通知相關醫(yī)師。

第三章“危險值”報告程序和管理流程

第十條“危險值”報告程序

（一）門、急診病人報告程序

門、急診醫(yī)生在診療過程中，如疑有可能存在“危險值”時，在

常規(guī)診療的基礎上應具體記錄患者的XXX。醫(yī)技科室工作人員發(fā)覺門、

急診患者消失“危險值”狀況時，應準時通知門、急診醫(yī)生，由門、

急診醫(yī)生準時通知病人或家屬取報告并準時就診；一時無法通知病人

時，工作時間應準時向門診部報告，非工作時間應向總值班報告。必

要時門診部或總值班應準時關心查找該病人，并負責跟蹤落實，做好

相應記錄。醫(yī)生必需將診治措施記錄在門診病歷中。

（二）住院病人報告程序

1.醫(yī)技人員發(fā)覺“危險值”狀況時，檢查（驗）者首先要確認檢

查儀器、設備和檢查（驗）過程是否正常，核查標本是否有誤，操作

是否正確，在確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無特別的狀況下，馬

上電話通知科室醫(yī)護人員“危險值”結果，并做好“危險值”登記,

內容包括：報告時間（精確到分鐘）、患者姓名、住院號、特別結果

數值、報告者簽名、接受報告人員姓名、有/無復核報告。盡快出具

書面報告，并做好交接簽收登記。

2.臨床醫(yī)生和護士在接到“危險值”報告后，應仔細核對患者一

般資料，馬上通知主管（值班）醫(yī)生，并做好登記工作，內容包括:

接收報告時間（精確到分鐘）、患者姓名、住院號、特別結果數值、

接受報告人員簽名、處置時間。假如認為該結果與患者的臨床病情不

相符或標本的采集有問題時，應進行復查，醫(yī)技科室復查報告由上一

級醫(yī)生出具。如結果與上次全都或誤差在許可范圍內，主管醫(yī)生或值

班醫(yī)生應馬上報告上級醫(yī)生或科主任，結合臨床狀況，準時對該患者

的病情做進一步了解，對“危險值”報告進行分析和評估，準時做出

進一步搶救的方案（如用藥、手術、會診、轉診或轉院等）；并在病

程中具體記錄報告結果、搶救方案、處理時間（時間記錄到分鐘）。

第四章附則

第十一條本制度由醫(yī)務部負責解釋。

第十二條本制度自發(fā)布之日起實施。

十五、病歷管理制度

第一章總則

第一條指為精確反映醫(yī)療活動全過程，實現醫(yī)療服

務行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權益，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療平安,

對醫(yī)療文書的書寫、質控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。

其次條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、

圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第三條本制度適用于門（急）診病歷，運行病歷、終未病歷。

第四條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章組織與職責

第五條成立醫(yī)院病案質量管理XXX會，分管院長任主任，并下

設辦公室，辦公室設在病案室。

（一）負責確立病歷質量管理目標；制定醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范、

病歷質量評價標準；

（二）依據國際疾病ICD編碼相關要求，審核規(guī)范醫(yī)院疾病診斷

名稱、手術操作名稱；

（三）對全院病歷質量進行全程監(jiān)控；

（四）對重大病歷質量問題進行討論處理；

（五）對病歷質量進行督促檢查并提出改進意見。

第六條各臨床科室成立醫(yī)療質量與平安管理小組，科主任擔當

組長，高年資主治及以上醫(yī)師任質控醫(yī)師，科室護士長或高年資護師

任質控護士，全面負責本科室病歷質量。

（一）確立本科室病歷質量管理目標;

（二）對本科室病歷質量進行全程監(jiān)控；

（三）對本科室病歷質量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見；

（四）對每份出科病歷進行質量審查，填寫《住院病歷質量評價表》

確保出科病歷的甲級率。

第七條設立專職和兼職病歷質控專家，負責全院的環(huán)節(jié)病歷、

歸檔病歷的質量管理工作。

（一）依據《住院病歷質量評價表》，對病歷質量進行評價；

（二）負責運行病歷質量檢查；

（三）負責歸檔病歷質量檢查，重點對病歷書寫質量、醫(yī)療制度

落實狀況、病歷首頁填寫質量等的檢查，確保終未病歷質量；

（四）負責全院疑難病例、重大手術病例、輸血病例、死亡病例等

監(jiān)控工作，每月對其進行抽查分析。

第三章病歷質量全程監(jiān)控流程

第八條基礎質量掌握

（一）新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一支配關于《中醫(yī)病歷書寫

基本規(guī)范》等有關內容的教學培訓。

（二）各科室負責對新入科的職工、實習生、進修生等進行病歷

書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求等培訓。

（三）醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。

第九條環(huán)節(jié)病歷質量掌握

病歷環(huán)節(jié)質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監(jiān)控從事后

檢查向事前預防轉化的關鍵。

（一）嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。

1.住院醫(yī)師嚴格根據《中醫(yī)病歷基本書寫規(guī)范》的要求書寫病歷；

2.主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質量，準時訂正

缺陷。在病歷首頁簽字時應仔細檢查整份病歷質量；

3.科室主任或主任（副主任）醫(yī)師負責檢查運行病歷質量；仔細

審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。

（二）科室應加強病歷形成過程的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定

時限內準時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。

（三）患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內

填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記

錄、幫助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫(yī)師依據《住

院病歷質量評價表》進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首

頁“質控醫(yī)師”欄簽字。質控護士檢查護理相關病歷內容，按規(guī)定排

列挨次整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送

交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨便更改。

（四）科室主任應重視病歷質量管理，常常督促檢查本科室病歷

質量。

（五）病歷質控專家定期對全院各臨床科室病歷質量進行抽查，

對檢查存在的缺陷，準時反饋并按相關規(guī)定進處理。

第十條終末病歷質量掌握

（一）病歷質控專家每月對全院出院病歷終末質量進行抽查考核;

重點是疑難病例、死亡病例、重大手術病例、輸血病例等。

（二）病歷質控專家負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問

題填寫在《住院病歷質量評價表》上，每月匯總并準時通報。

（三）各科室醫(yī)療質量與平安管理小組定期或不定期抽查出院病

歷，對自查中存在的問題，科室應定期召開爭論會，針對存在問題制

定整改措施，不斷改進病案質量。

第十一條病歷質量掌握流程圖

第十二條護理文書質量掌握由護理部詳細負責。

第四章獎懲管控

第十三條質控科負責對每月病歷質量在院旬會進行公示。對公

示內容存在異議的，應在三天內以書面形式向質控科進行反映，質控

科在三天內賜予答復，若事實與發(fā)布內容不符，以書面形式予以撤銷。

第十四條（一）對運行病歷、歸檔病歷，嚴格根據醫(yī)院考核方

法進行考核處理。

（二）如病歷丟失，扣罰責任科