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文檔簡介

新技術(shù)新項目申請表項目名稱：申請者：所在科室：申請日期：

一、簡表項目名稱項目類別A、國內(nèi)領(lǐng)先B、國內(nèi)先進C、省內(nèi)領(lǐng)先D、院內(nèi)空白所屬學(xué)科申請人姓名性別民族年齡行政職務(wù)技術(shù)職稱學(xué)歷/學(xué)位臨床專長開展起止年月年月至年月所在科室聯(lián)系電話主要參加者姓名性別年齡技術(shù)職稱學(xué)歷學(xué)位簽名預(yù)期成果二、立項依據(jù)（包括實施該項目的臨床意義，國內(nèi)外研究、開展的現(xiàn)狀分析和經(jīng)濟效益預(yù)測等，并附主要參考文獻及出處）臨床意義：國內(nèi)開展情況及現(xiàn)狀分析：社會及經(jīng)濟效益預(yù)測：參考文獻：

三、項目技術(shù)方案：（包括該技術(shù)的實施操作規(guī)范及有效性、安全性、適應(yīng)癥、禁忌癥、新技術(shù)新業(yè)務(wù)可能發(fā)生事件的應(yīng)急處理措施等）該技術(shù)的實施操作規(guī)范：有效性：安全性：適應(yīng)癥：禁忌癥：可能發(fā)生意外的應(yīng)急處理措施：

四、項目所需經(jīng)費預(yù)算支出科目金額（萬元）計算根據(jù)及理由五、設(shè)備及藥品保障所需設(shè)備/藥品院內(nèi)現(xiàn)有設(shè)備/藥品備注六、申請者所在科室的審查與保證（包括對項目的意義、特色和創(chuàng)新之處及開展此項技術(shù)的必要性、適應(yīng)癥、禁忌癥、操作規(guī)范、可能發(fā)生的事件及處理措施簽署具體意見。）科室負責(zé)人（簽名）年月日七、藥學(xué)部論證意見（如未使用藥品，此處可不填）（科室簽章）藥學(xué)部負責(zé)人（簽名）年月日八、醫(yī)學(xué)工程部論證意見（如未使用醫(yī)療設(shè)備，此處可不填）（科室簽章）醫(yī)學(xué)工程部負責(zé)人（簽名）年月日九、信息中心論證意見（如未使用信息化建設(shè)，此處可不填）（科室簽章）信息中心負責(zé)人（簽名）年月日九、醫(yī)務(wù)部論證意見（科室簽章）醫(yī)務(wù)部負責(zé)人（簽名）年月日十、醫(yī)院倫理委員會論證意見主任委員（簽名）年月日十一

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