腸梗阻的護理

腸梗阻的護理主講人：侯晴定義腸內(nèi)容物由于各種原因不能正常運行，順利通過腸道，稱腸梗阻，是常見的外科急腹癥之一。腸梗阻不但可引起腸管本身形態(tài)和功能上的改變，還可導致全身性生理紊亂，臨床表現(xiàn)復雜多變。一、腸梗阻的分類腸梗阻的分類機械性腸梗阻：最常見。是各種原因?qū)е碌哪c腔縮窄、腸內(nèi)容物通過障礙。主要原因包括：①腸腔內(nèi)阻塞。②腸管外受壓。③腸壁病變動力性腸梗阻：是神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂使腸蠕動消失或腸管痙攣，以致腸內(nèi)容物無法正常通行，而本身無器質(zhì)性腸腔狹窄?？煞譃槁楸孕心c梗阻和痙攣性腸梗阻血運性腸梗阻：是腸系膜血栓形成、栓塞或血管受壓等是腸管血運障礙，引起腸失去蠕動能力，腸內(nèi)容物停止運動。按腸梗阻發(fā)生的基本原因分類按腸壁有無血運障礙分類腸梗阻的分類一、單純性腸梗阻：只有腸內(nèi)容物通過受阻，而無腸管血運障礙二、絞窄型腸梗阻：伴有腸管血運障礙。其他分類腸梗阻還可根據(jù)梗阻部位分為高位和低位腸梗阻；根據(jù)梗阻的程度分為完全性和不完全性腸梗阻；根據(jù)梗阻的發(fā)展快慢分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻；當發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸腫瘤等時，病變腸袢兩端完全阻塞，成為閉袢性腸梗阻二、病理生理局部變化病理生理單純性機械性腸梗阻早期，梗阻以上腸管蠕動增加，以克服腸內(nèi)容物通過障礙；腸腔內(nèi)因野兔和氣體的積貯而膨脹。急性完全性梗阻時，腸腔內(nèi)壓力迅速增加，腸壁靜脈回流受阻，毛細血管及淋巴管淤積，腸壁充血、水腫、增厚，呈暗紅色。慢性不完全腸梗阻局部改變主要是長期腸蠕動增強，梗阻近端腸壁代償性肥厚和腸腔膨脹，遠端腸管變細腸壁變薄。全身變化病理生理體液喪失水、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡：高位腸梗阻嘔吐發(fā)生較早、不能進食，更易脫水，加之酸性胃液和氯離子的丟失，產(chǎn)生代謝性堿中毒。低位腸梗阻嘔吐發(fā)生較遲，其體液丟失主要是堿性物質(zhì)，鈉離子、鉀離子丟失多于氯離子，加之血容量不足和缺氧，易發(fā)生低鉀血癥和代謝性酸中毒。感染和中毒：以低位腸梗阻更顯著，出現(xiàn)腹膜炎和全身性感染。休克：低血容量性和感染性休克。呼吸和循環(huán)動能障礙三、臨床表現(xiàn)1、腹痛（痛）（1）單純性：腹痛呈陣發(fā)性絞痛，伴腸鳴音亢進，自覺有氣塊在腹內(nèi)竄動，腹痛部位顯著處多為梗阻病變處（2）絞窄性：腹痛發(fā)作頻繁、劇烈，緩解時間短，呈持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇。

2、嘔吐（吐）早期為反射性嘔吐，后期可為返流性嘔吐。一般高位性梗阻嘔吐頻繁而顯著（高位性梗阻除腹痛外以嘔吐為主），低位者則嘔吐較晚，甚則吐糞。絞窄性者則吐出血性物。臨床表現(xiàn)一、癥狀（痛、吐、脹、閉）

3、腹脹（脹）多發(fā)生于梗阻的后期，其程度常與部位有關，部位越低腹脹越嚴重（低位性梗阻除腹痛外以腹脹為主），絞窄性者可有不對稱性腹脹。4、肛門停止排氣排便（閉）完全性梗阻者肛門停止排氣排便。但早期高位性者則可有殘留氣體和糞便排出，應加以區(qū)別。絞窄性者還可排出血性粘液便。

5、全身癥狀急性者多為重病容，可出現(xiàn)脫水、酸中毒、感染中毒癥狀等。嚴重者可伴酸中毒、休克、急性腎功衰等癥狀。臨床表現(xiàn)一、癥狀（痛、吐、脹、閉）1、全身方面主要為脫水、酸中毒、感染中毒，甚則休克的體征。2、腹部體征（1）視診:腹隆起，少數(shù)可見腸型或蠕動波，絞窄性者可見不對稱性腹脹。結(jié)腸梗阻可見“馬蹄”形腹脹。（2）觸診單純性者可有輕度壓痛，腹膜刺激征不明顯，絞窄性者則明顯，可有觸痛性包塊?；紫x性梗阻者可觸及條索狀或團塊狀移動包塊。（3）叩診可為鼓音，尤以低位梗阻明顯，絞窄性者可有移動性濁音。（4）聽診早期單純性者多有腸鳴音亢進，可聞及氣過水音或高調(diào)的金屬音，且以絞窄性者明顯。后期出現(xiàn)腸麻痹則腸鳴音減弱或消失。臨床表現(xiàn)二、體征四、輔助檢查1、直腸指診可觸及直腸腫瘤或腸套疊頭部。指套上帶血性粘液，則多提示絞窄性腸梗阻。2、腹部穿刺可抽出混濁炎性液或膿性液。絞窄性則可抽出有臭味的血性液。3、實驗室檢查（1）血液濃縮表現(xiàn)；WBC↑電解質(zhì)紊亂。（2）尿常規(guī)；尿濃縮而尿比重↑，尿少及腎功衰表現(xiàn)。（3）大便潛血試驗陽性及粘液血便（絞窄性）。4、X線檢查（1）機械性梗阻于4～6h站立位透視或平片，顯示近段腸管脹氣擴大，有多個氣液平面，可見呈“階梯形”或“魚骨刺樣”粘膜皺襞改變。（2）腸穿孔、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)者出現(xiàn)相應X線征象。輔助檢查五、處理原則糾正腸梗阻引起的全身性生理紊亂和解除梗阻。1.基礎治療既可作為非手術(shù)治療的措施，又可為手術(shù)治療的術(shù)前處理。主要措施包括：禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡、防治感染和中毒、酌情應用解痙劑和鎮(zhèn)靜劑等。2.解除梗阻（1）非手術(shù)治療：基礎治療、中醫(yī)中藥治療、口服或胃腸道灌注植物油、針刺療法、腹部按摩等。（2）手術(shù)治療①單純性解除梗阻②腸段切除術(shù)③腸短路吻合術(shù)④腸造口或腸外置術(shù)。處理原則六、護理評估術(shù)前評估1、健康史：①一般情況②既往史③家族史2、身體狀況：①癥狀與體征②輔助檢查3、心理社會狀況：評估病人的心里情況術(shù)后評估1、術(shù)中情況：麻醉、手術(shù)方式及術(shù)中出血、輸液情況2、身體狀況：評估病人的生命體征及意識狀態(tài)3、心理社會情況：評估病人的心里情護理評估七、護理診斷一、急性疼痛與腸蠕動增強或腸壁缺血有關。二、體液不足與頻繁嘔吐、腹腔及腸腔積液、胃腸減壓等有關。三、潛在并發(fā)癥術(shù)后腸粘連、腹腔感染、腸瘺。四、營養(yǎng)失調(diào)、活動無耐力五、知識缺乏護理診斷八、護理目標1、病人疼痛度減輕2、病人體液能維持平衡，能維持重要器官、臟器的有效灌注量3、病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時的發(fā)現(xiàn)和處理。護理目標九、護理措施一、術(shù)前護理二、術(shù)后護理三、健康教育護理措施1、緩解疼痛與腹脹（1）胃腸減壓（2）安置體位（3）應用解痙劑：在確定無腸絞窄后，可用阿托品、654-2等抗堿類藥物，以解除胃腸道平滑肌的痙攣，抑制胃腸道腺體的分泌，使腹痛得以緩解。（4）按摩或針刺療法：順時針輕柔按摩腹部，并遵醫(yī)囑配合應用針刺療法，緩解疼痛護理措施一、術(shù)前護理2、維持體液與營養(yǎng)平衡（1）補充體液（2）飲食與營養(yǎng)支持：禁食，胃腸外營養(yǎng)。若梗阻解除，病人開始排氣排便，腹痛腹脹消失12小時后，可進流質(zhì)飲食，忌食易產(chǎn)氣的甜食和牛奶；如無不適，24小時后進半流質(zhì)飲食；3日后進軟食。3.嘔吐的護理4.嚴密觀察病情變化、及早發(fā)現(xiàn)絞窄性腸梗阻5.腸道準備護理措施一、術(shù)前護理出現(xiàn)以下情況，可能為絞窄性腸梗阻：（1）腹痛發(fā)作急驟，持續(xù)性劇痛；（2）嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁；（3）腹脹不對稱，腹部有局限性隆起或觸痛性腫塊；（4）嘔吐物、胃腸減壓液或肛門排出物為血性，或腹穿抽出血性液體；（5）出現(xiàn)腹膜刺激征，腸鳴音不亢進或由亢進轉(zhuǎn)為減弱甚至消失；（6）體溫升高、脈率增快、白細胞計數(shù)升高（7）病情進展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療無效；（8）經(jīng)積極非手術(shù)治療，癥狀體征未見明顯改善；（9）腹部X線檢查可見孤立、突然脹大的腸袢，位置固定不變，或有假腫瘤陰影，或腸間隙增寬，提示腹腔積液。護理措施一、術(shù)前護理1、體位：全麻未清醒平臥位，頭偏向一側(cè)，清醒半臥位2、飲食：暫時禁食，予靜脈輸液，待腸蠕動恢復、肛門排氣后開始進少量流質(zhì)；進食后無不適，逐步過渡至半流質(zhì)。3、并發(fā)癥的護理①腸梗阻：術(shù)后24h即可床上活動，3日后下床活動。一旦出現(xiàn)腹部陣發(fā)性腹痛、腹脹、嘔吐等，應采取禁食胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)及酸堿失調(diào)、防治感染，一般多可緩解。②腹腔內(nèi)感染及腸瘺：如果病人有引流管，應妥善固定并保持暢通，觀察記錄引流液的顏色、性狀和量。更換時應注意無菌操作，術(shù)后3-5日出現(xiàn)體溫升高、切口紅腫及劇痛懷疑是切口感染；若出現(xiàn)局部彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，腹腔引流管周圍流出體液帶糞臭味時，應警惕腹腔內(nèi)感染及腸瘺的可能。遵醫(yī)囑進行積極的全身營養(yǎng)支持和抗感染治療，局部雙套管負壓引流，引流不暢或感染不能局限者需再次手術(shù)處理護理措施二、術(shù)后護理1、調(diào)整飲食：少食辛辣刺激性食物、易進高蛋白、高維生素、易消化吸收的食物。避免暴飲暴食，飯后忌劇烈運動。2、保持排便通暢：便秘者應注意通過調(diào)整飲食、腹部按摩等方法