腫瘤學腫瘤影像診斷

天津醫(yī)科大學<腫瘤學>第三篇腫瘤診斷

第三章影像診斷葉兆祥天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院第三章影像診斷腫瘤影像診斷價值腫瘤影像診斷方法腫瘤影像診斷原那么腫瘤影像診斷步驟良、惡性腫瘤的區(qū)別與影像學特征腫瘤影像評價方法腫瘤影像診斷本卷須知問題一腫瘤影像診斷價值早期發(fā)現(xiàn)早期診斷腫瘤分期治療評價預后評價復發(fā)監(jiān)測一腫瘤影像診斷價值1、早期發(fā)現(xiàn)——腫瘤篩查衛(wèi)生部確定的我國重點控制的八種癌癥：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結腸癌、鼻咽癌、乳腺癌、子宮頸癌上述8種癌癥占癌癥總發(fā)病率的80%以上中央財政轉移支付腫瘤篩查工程：2005年——子宮頸癌、食管癌 2006年——肝癌、鼻咽癌、結腸癌2007年——胃癌、乳腺癌2021年——肺癌腫瘤篩查的定義

以降低死亡率或發(fā)病率為目的，有方案(系統(tǒng)、定期、自動)地經過快速〔相對簡單、無損傷、易于接受、成熟、低本錢〕的檢查或其他措施,將人群中能夠患癌但外表上安康的人同正常人群區(qū)別開來常用的乳腺癌篩查方法肉眼察看

乳腺自我觸摸檢查

醫(yī)師查體

乳腺X線攝影、超聲檢查

實驗室生化目的檢查：乳頭溢液檢查等一腫瘤影像診斷價值2、早期診斷重要性：9個研討機構3666例I期肺癌的5年生存率為70%；而同期肺癌的整體5年生存率為10%影像科重點和難點任務之一直徑<1.5cm？炎性假瘤炎性假瘤

肺癌肺癌一腫瘤影像診斷價值3、腫瘤分期TNM分類及臨床分期是美國癌癥結合委員會(AJCC)與國際抗癌聯(lián)盟(UICC)結合制定的。對斷定癌癥預后具有重要的指點意義，為全球醫(yī)學界客觀評定癌的臨床情況提供了一致規(guī)范TNM分類法TNM分類法有臨床和病理之別臨床分類〔cTNM〕

根據(jù)臨床檢查、影像學檢查、內鏡等所提示的癌癥范圍。它對手術前估計病情的嚴重程度，選擇治療方案很有協(xié)助病理分類〔pTNM〕

根據(jù)手術所見及切除標本的病理檢查所提示的癌腫病了解剖學范圍。其結果為分期提供最后的根據(jù)TNM臨床分類T—原發(fā)腫瘤TX：原發(fā)腫瘤不能被確定T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌T1,T2,T3,T4：原發(fā)腫瘤的體積和/或范圍遞增

N—區(qū)域淋巴結NX：不能確定區(qū)域淋巴結轉移N0：無區(qū)域淋巴結轉移N1,N2,N3：區(qū)域淋巴結進犯遞增

M—遠處轉移MX：遠處轉移的存在不能確定M0：無遠處轉移M1：遠處轉移TNM分期

分期大致內容：腫瘤〔T〕淋巴結〔N〕轉移〔M〕

0TisN0M0

ⅠT1N0M0

ⅡAT2N0M0

T3N0M0

ⅡBT1N1M0

T2N1M0

ⅢT3N1M0

T4NM0

ⅣTNM1

注解：Tis：原位癌，T1：癌瘤進犯黏膜下層，T2：癌瘤進犯肌層，T3：癌瘤侵透肌層，T4：累及周圍臟器。N0：淋巴結無轉移，N1：淋巴結轉移。M1：遠處臟器或淋巴結轉移1肺癌T分期影像評價原發(fā)腫瘤〔T〕TX不能評價原發(fā)腫瘤T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌T1腫瘤≤3cm，未進犯主支氣管，圍有肺組織或臟層胸膜。T1a期〔≤2cm〕和T1b期〔>2cm，≤3cm〕T2腫瘤>3cm；累及主支氣管〔距隆突≥2cm〕；進犯臟層胸膜；有范圍達肺門區(qū)的肺不張或阻塞性肺炎，但尚未累及全肺。T2a〔>3cm，≤5cm〕和T2b〔>5cm，≤7cm〕T3腫瘤>7cm;進犯以下構造的任何大小腫瘤：胸壁〔包括肺上溝瘤〕，膈肌，縱隔胸膜，壁層心包；腫瘤位于主支氣管內距隆突<2cm但尚未累及隆突；伴全肺不張或阻塞性肺炎;同一肺葉內多個孤立腫瘤結節(jié)T4任何大小腫瘤直接進犯縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突;同側不同肺葉內多個孤立腫瘤結節(jié)T分期：T1T1：腫瘤≤3cm，未進犯主支氣管，圍有肺組織或臟層胸膜。T1a期〔≤2cm〕和T1b期〔>2cm，≤3cm〕T1aT分期：T2T2：腫瘤>3cm；累及主支氣管〔距隆突≥2cm〕；進犯臟層胸膜；有范圍達肺門區(qū)的肺不張或阻塞性肺炎，但尚未累及全肺T2a〔>3cm，≤5cm〕和T2b〔>5cm，≤7cm〕T分期：T3T3：腫瘤>7cm;進犯以下構造的任何大小腫瘤：胸壁〔包括肺上溝瘤〕，膈肌，縱隔胸膜，壁層心包；腫瘤位于主支氣管內距隆突<2cm但尚未累及隆突；伴全肺不張或阻塞性肺炎;同一肺葉內多個孤立腫瘤結節(jié)T分期T4T4：任何大小腫瘤直接進犯縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突;同側不同肺葉內多個孤立腫瘤結節(jié)T分期T4T4：任何大小腫瘤直接進犯縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突;同側不同肺葉內多個孤立腫瘤結節(jié)T分期T4T4：任何大小腫瘤直接進犯縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突;同側不同肺葉內多個孤立腫瘤結節(jié)T分期：縱隔、心包或血管進犯的CT評價CT診斷縱隔進犯：敏感性40%-84%特異性57%-94%準確性56%-89%〔MRI50%-93%〕侵入心包可呵斥心包積液CT強化掃描可明晰顯示出血管能否受侵膈神經受累后可呵斥橫膈的升高喉返神經受侵后呵斥失音膈肌受侵蝕在CT上不易判別2.N分期：以淋巴結最短徑＞10mm為異常規(guī)范：CT敏感性59%(PET81%)特異性78%(PET92%)準確性65%-84%NPV56%PPV83%縱隔淋巴結轉移的總發(fā)生率為20-50%3cm以上縱隔淋巴結轉移的發(fā)生率為66%4cm以上縱隔淋巴結轉移的發(fā)生率為100%N分期N1轉移至同側支氣管周圍或同側肺門淋巴結，以及直接擴展至肺內淋巴結N分期N2轉移至同側縱隔或隆突下淋巴結N分期N3轉移至對側縱隔、對側肺門、斜角肌或鎖骨上淋巴結N3：左肺癌，淋巴結轉移至對側縱隔3.M分期M1有遠處轉移M1a：對側肺葉出現(xiàn)轉移結節(jié)、胸膜轉移結節(jié)或惡性胸腔〔或心包〕積液；M1b：胸腔外的遠處轉移一腫瘤影像診斷價值4、治療評價：形狀學評價：RECIST；WHO；容積丈量功能評價：核素腫瘤血管生成成像；彩色多普勒超聲；CT灌注成像；對比劑動態(tài)加強MRIPET-CT抗血管生成結合化療治療后隨訪，CT示右肺上葉病灶較前進展，PS、TDC斜率較前增高

一腫瘤影像診斷價值5、預后評價PET已成為NSCLC術前規(guī)范檢查的一部分，其結果與生存期顯著相關一腫瘤影像診斷價值6、復發(fā)監(jiān)測影像學檢查是腫瘤復發(fā)監(jiān)測的最重要手段之一二腫瘤影像診斷方法X線的特點及運用超聲的特點及運用CT的特點及運用MRI的特點及運用PET的特點及運用二腫瘤影像診斷方法1、X線的特點及運用：成像根底是組織間密度差別，為多種組織疊加投影胃腸道、骨骼、胸部——首選或主要手段介入放射學——最常用技術二腫瘤影像診斷方法2、超聲的特點及運用：成像根底是組織回聲的強弱差別，用灰度表示無創(chuàng)傷、無輻射、易行、價廉局限性——肺、胃腸道、骨骼；肥胖依賴于操作者的閱歷二腫瘤影像診斷方法3、CT的特點及運用成像根底是組織間密度差別，斷層成像，無組織疊加，可行功能成像運用范圍幾乎涵蓋全身各個系統(tǒng)局限性——婦產科、胃腸道二腫瘤影像診斷方法4、MRI的特點及運用成像根底是組織間信號強度或馳豫時間的差別，斷層成像，無組織疊加廣泛運用于人體各系統(tǒng)檢查局限性——肺、胃腸道、骨骼；對鈣化不敏感二腫瘤影像診斷方法5、PET的特點及運用以代謝顯像和定量分析為根底，進展功能、代謝和受體顯像診斷和指點治療腫瘤最正確手段之一局限性——價錢昂貴、數(shù)量較少二腫瘤影像診斷方法6、不同成像方法的比較及綜合運用可更早發(fā)現(xiàn)病變、確定病變范圍、顯示病變特點、提高診斷正確性、準確分期三腫瘤影像診斷原那么熟習正常識別異常病變分析綜合診斷三腫瘤影像診斷原那么1、熟習正常是發(fā)現(xiàn)和識別異常表現(xiàn)的前提條件應熟習典型正常和“不典型〞正常表現(xiàn)胸鎖乳突肌胸大肌女乳肋骨肩胛骨鎖骨胸骨胸椎正常胸部X線表現(xiàn)副葉裂-奇葉三腫瘤影像診斷原那么2、識別異常以熟習正常影像表現(xiàn)為前提，發(fā)現(xiàn)并確定異常表現(xiàn)養(yǎng)成良好的閱片習慣〔從內-外、從上-下、從中心-外周等〕有序、全面、系統(tǒng)進展察看三腫瘤影像診斷原那么3、病變分析對異常表現(xiàn)要分析和歸納，明確所反映的病理變化和意義對多種影像檢查要綜合歸納留意：病變的位置、分布、數(shù)目、外形、邊緣、密度；臨近器官和組織的改動；器官功能的改動三腫瘤影像診斷原那么4、綜合診斷根據(jù)異常影像表現(xiàn)，評價所其反映的病理變化，提出初步的影像學診斷進一步還須結合臨床資料進展綜合診斷“異病同影〞和“同病異影〞影像學表現(xiàn)并非組織學表現(xiàn)，并非均能做出正確的定性診斷

炎性假瘤肺癌

肺泡癌的CT表現(xiàn)有3種類型：單發(fā)結節(jié)或腫塊實變彌漫多發(fā)粟粒結節(jié)四腫瘤影像診斷步驟了解檢查目的明確檢查方法全面察看分析臨床、檢驗、影像三結合四腫瘤影像診斷步驟1、了解檢查目的查體初診、術前分期、確定治療方案治療后檢查四腫瘤影像診斷步驟2、明確檢查方法針對不同檢查目的，采用不同檢查方法和檢查技術四腫瘤影像診斷步驟3、全面察看分析全部圖像：體位、層面、方法對比察看：對稱、方法和技術、不同時間重點察看：綜合分析：四腫瘤影像診斷步驟4、臨床、檢驗、影像三結合結合年齡、性別、職業(yè)、居住地、家族史、病癥和體征、實驗室檢查等五良惡性腫瘤的區(qū)別與影像學特征良性腫瘤惡性腫瘤——————————————————————腫瘤倍增時間長較短密度均勻不均勻形狀圓形、卵圓形分葉、不規(guī)那么邊緣光滑規(guī)整粗糙不規(guī)那么界限清楚不清楚繼發(fā)改動少見出血、壞死、潰瘍轉移不轉移常有轉移復發(fā)很少復發(fā)常復發(fā)對機體影響較小可破壞組織，引起出血、部分壓迫和阻塞較大壞死、感染、惡病質———————————————————————————非侵襲性胸腺瘤侵襲性胸腺瘤侵襲性胸腺瘤胸腺癌六腫瘤影像評價方法〔1〕形狀學評價：RECIST；WHO；體積丈量法〔2〕功能與代謝評價：WHO雙徑丈量〔1979年〕腫瘤的最長徑乘以與之垂直的短徑所得的面積WHO規(guī)范的缺陷：雙徑的乘積將丈量誤差放大沒有明確CT及MRI在二維平面丈量及三維體積丈量中的臨床意義RECIST單徑丈量〔2000年〕即丈量腫瘤的最長徑。研討發(fā)現(xiàn)腫瘤長軸的直徑與腫瘤細胞數(shù)量的變化關系比腫瘤雙徑乘積與腫瘤細胞數(shù)量的變化關系更為親密單徑丈量法更加簡便，反復操作性更強WHO及RECIST實體瘤評價規(guī)范療效WHORECIST（靶病灶）RECIST（非靶病灶）完全緩解（CR）腫瘤完全消失并維持4周，腫