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文檔簡介
乳腺癌診療規(guī)范(2021年版)
乳腺癌診療規(guī)范乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一,發(fā)病率位居女
性惡性腫瘤的首位,嚴(yán)重危害婦女的身心健康。目前,通過采用綜合
治療手段,乳腺癌已成為療效最佳的實(shí)體腫瘤之一。
為進(jìn)一步規(guī)范我國乳腺癌診療行為,提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺癌診療水
平,改善乳腺癌患者預(yù)后,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,特制定本規(guī)范。
一、乳腺癌篩查乳腺癌篩查是指通過有效、簡便、經(jīng)濟(jì)的乳腺
檢查措施,在無癥狀婦女中識(shí)別和發(fā)現(xiàn)具有進(jìn)展?jié)撃艿陌┣安∽兓颊?/p>
以及早期浸潤性癌患者,以期早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療,其最
終目的是降低人群乳腺癌的死亡率。
篩查分為群體篩查和機(jī)會(huì)性篩查。群體篩查是指在轄區(qū)或機(jī)構(gòu)有
組織、有計(jì)劃地組織適齡婦女進(jìn)行篩查;
機(jī)會(huì)性篩查是指醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)結(jié)合門診常規(guī)工作提供乳腺癌篩
查服務(wù)。
婦女參加乳腺癌篩查的起始年齡:機(jī)會(huì)性篩查一般建議40歲開
始,但對(duì)于乳腺癌高危人群可將篩查起始年齡提前到40歲以前。群
體篩查國內(nèi)暫無推薦年齡,國際上推薦40?50歲開始,目前國內(nèi)開
展的群體篩查采用的年齡均屬于研究或探索性質(zhì),缺乏嚴(yán)格隨機(jī)對(duì)照
研究的不同年齡成本效益分析數(shù)據(jù)。
一般風(fēng)險(xiǎn)人群婦女乳腺癌篩查策略1.20?39歲每月1次乳腺
自我檢查。
每1-3年1次臨床檢查。
2.40?69歲適合機(jī)會(huì)性篩查和群體性篩查。
每1?2年1次乳腺X線檢查。
對(duì)致密型乳腺推薦與超聲檢查聯(lián)合。
每月1次乳腺自我檢查。
每年1次臨床檢查。
3.70歲以上機(jī)會(huì)性篩查。
每月1次乳腺自我檢查。
每年1次臨床檢查。
高危人群乳腺癌篩查策略建議對(duì)乳腺癌高危人群提前進(jìn)行篩查,
篩查間期推薦每年1次,篩查手段除了應(yīng)用一般人群乳腺X線檢查之
外,還可以應(yīng)用MRI等影像學(xué)手段。
乳腺癌高危人群符合以下3個(gè)條件,即①有明顯的乳腺癌遺傳傾
向者②既往有乳腺導(dǎo)管或小葉不典型增生或小葉原位癌的患者③既
往行胸部放療。
遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征基因檢測標(biāo)準(zhǔn)如下。
具有血緣關(guān)系的親屬中有BRCA1/BRCA2基因突變的攜帶者。
符合以下1個(gè)或多個(gè)條件的乳腺癌患者:①發(fā)病年齡W45歲;
②發(fā)病年齡W50歲并且有1個(gè)及以上具有血緣關(guān)系的近親也為
發(fā)病年齡W50歲的乳腺癌患者,和1個(gè)及以上的近親為任何年齡的
卵巢上皮癌/輸卵管癌/原發(fā)性腹膜癌患者;
③單個(gè)個(gè)體患2個(gè)原發(fā)性乳腺癌,并且首次發(fā)病年齡W50歲;
④發(fā)病年齡不限,同時(shí)2個(gè)或2個(gè)以上具有血緣關(guān)系的近親患有
任何發(fā)病年齡的乳腺癌和卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌;
⑤具有血緣關(guān)系的男性近親患有乳腺癌;
⑥合并有卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌的既往史。
卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌患者。
男性乳腺癌患者。
具有以下家族史:①具有血緣關(guān)系的一級(jí)或二級(jí)親屬中符合以上
任何條件;
②具有血緣關(guān)系的三級(jí)親屬中有2個(gè)或2個(gè)以上乳腺癌患者和卵
巢上皮癌/輸卵管癌/原發(fā)性腹膜癌患者。
注:a,符合1個(gè)或多個(gè)條件提示可能為遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜
合征,有必要進(jìn)行專業(yè)性評(píng)估。當(dāng)審查患者的家族史時(shí),父系和母系
親屬的患癌情況應(yīng)該分開考慮。早發(fā)性乳腺癌和任何年齡的卵巢上皮
癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌提示可能為遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合
征。在一些遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征的家系中,還包括前列腺癌、
胰腺癌、胃癌和黑素瘤。b.其他考慮因素:家族史有限的個(gè)體,例如
女性一級(jí)或二級(jí)親屬<2個(gè),或者女性親屬的年齡>45歲,在這種情
況下攜帶突變的可能性往往會(huì)被低估。對(duì)發(fā)病年齡W40歲的三陰性
乳腺癌患者可考慮進(jìn)行BRCA1/2基因突變的檢測。c.乳腺癌包括浸潤
性癌和導(dǎo)管內(nèi)癌。d.近親是指一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)親屬。e.2個(gè)原發(fā)性
乳腺癌包括雙側(cè)乳腺癌或者同側(cè)乳腺的2個(gè)或多個(gè)明確的不同來源
的原發(fā)性乳腺癌。
二、診斷應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)檢查、
組織病理學(xué)等進(jìn)行乳腺癌的診斷和鑒別診斷。
臨床表現(xiàn)早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征,不易引起患者重
視,常通過體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。以下為乳腺癌的典型體征,多在
癌癥中期和晚期出現(xiàn)。
1.乳腺腫塊80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診。患者常無意中發(fā)
現(xiàn)腫塊,多為單發(fā),質(zhì)硬,邊緣不規(guī)則,表面欠光滑。大多數(shù)乳腺癌
為無痛性腫塊,僅少數(shù)伴有不同程度的隱痛或刺痛。
2.乳頭溢液非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液,或
停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者,稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的
原因很多,常見的疾病有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張
癥和乳腺癌。單側(cè)單孔的血性溢液應(yīng)進(jìn)一步行乳管鏡檢查,若伴有乳
腺腫塊更應(yīng)重視。
3.皮膚改變?nèi)橄侔┮鹌つw改變可出現(xiàn)多種體征,最常見的是
腫瘤侵犯乳房懸韌帶后與皮膚粘連,出現(xiàn)酒窩征。若癌細(xì)胞阻塞了真
皮淋巴管,則會(huì)出現(xiàn)橘皮樣改變。乳腺癌晚期,癌細(xì)胞沿淋巴管、腺
管或纖維組織浸潤到皮內(nèi)并生長,形成皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)。
4.乳頭、乳暈異常腫瘤位于或接近乳頭深部,可引起乳頭回縮。
腫瘤距乳頭較遠(yuǎn),乳腺內(nèi)的大導(dǎo)管受到侵犯而短縮時(shí),也可引起乳頭
回縮或抬高。乳頭乳暈濕疹樣癌即佩吉特病,表現(xiàn)為乳頭皮膚瘙癢、
糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼痛,甚至乳頭回縮。
5.腋窩淋巴結(jié)腫大隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊,常以腋
窩淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。醫(yī)院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋
巴結(jié)轉(zhuǎn)移。初期可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大,腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、散
在、可推動(dòng)。隨著病情發(fā)展,淋巴結(jié)逐漸融合,并與皮膚和周圍組織
粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對(duì)側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。
乳腺觸診進(jìn)行乳腺觸診前應(yīng)詳細(xì)詢問乳腺病史、月經(jīng)婚姻史、
既往腫瘤家族史。絕經(jīng)前婦女最好在月經(jīng)結(jié)束后進(jìn)行乳腺觸診。
受檢者通常采用坐位或立位,對(duì)下垂型乳房或乳房較大者,亦可
結(jié)合仰臥位。乳腺體檢應(yīng)遵循先視診后觸診,先健側(cè)后患側(cè)的原則,
觸診時(shí)應(yīng)采用手指指腹側(cè),按一定順序,不遺漏乳頭、乳暈區(qū)及腋窩
部位,可雙手結(jié)合。
大多數(shù)乳腺癌觸診時(shí)可以觸到腫塊,此類乳腺癌容易診斷。部分
早期乳腺癌觸診陰性,查體時(shí)應(yīng)重視乳腺局部腺體增厚變硬、乳頭糜
爛、乳頭溢液,以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷、乳暈輕度水
腫、絕經(jīng)后出現(xiàn)乳房疼痛等,應(yīng)提高警惕。診斷時(shí)要結(jié)合影像學(xué)和組
織病理學(xué)檢查結(jié)果,必要時(shí)可活檢行細(xì)胞學(xué)診斷。
影像學(xué)檢查乳腺的影像學(xué)檢查主要包括乳腺X線檢查、乳腺超
聲以及乳腺磁共振等。
1.乳腺X線攝影乳腺疾病的最基本檢查方法,在檢出鈣化方面,
具有其他影像學(xué)方法無可替代的優(yōu)勢,但對(duì)致密型乳腺、近胸壁腫塊
的顯示不佳,且有放射性損害,對(duì)年輕女性患者不作為首選檢查方法。
常規(guī)體位包括雙側(cè)內(nèi)外側(cè)斜位及頭尾位。對(duì)常規(guī)體位顯示不佳或
未包全乳腺實(shí)質(zhì)者,可根據(jù)病灶位置選擇補(bǔ)充體位。為使病灶顯示效
果更佳,必要時(shí)可開展一些特殊攝影技術(shù),如局部加壓攝影、放大攝
影或局部加壓放大攝影等。
適應(yīng)證:適用于篩查性人群及診斷性患者的乳腺檢查1)無癥狀
人群的篩查。
2)適齡女性篩查或其他相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)乳腺異常改變。
3)有乳腺腫塊、局部增厚、異常乳頭溢液、乳腺皮膚異常、局
部疼痛或腫脹癥狀。
4)良性病變的短期隨診。
5)乳腺癌保乳術(shù)后的隨診。
6)乳房修復(fù)重建術(shù)后。
7)引導(dǎo)定位及活檢。
對(duì)40歲以下、無明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦
女,不建議首先進(jìn)行乳腺X線檢查。妊娠期女性通常不進(jìn)行乳腺X線
攝影。
診斷報(bào)告基本規(guī)范見附件1。
2.乳腺超聲超聲檢查因其簡便易行、靈活直觀、無創(chuàng)無輻射等
特點(diǎn),適用于所有疑診乳腺病變的人群??赏瑫r(shí)進(jìn)行乳腺和腋窩淋巴
結(jié)的檢查。乳腺超聲掃描體位常規(guī)取仰臥位,掃描范圍自腋窩頂部至
雙乳下界,包括全乳及腋窩。
常規(guī)超聲檢查可以早期、敏感的檢出乳腺內(nèi)可疑病變,通過對(duì)病
變形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周圍組織改變等特征的觀察,結(jié)合彩色多普勒血
流成像觀察病變內(nèi)血流情況,確定病變性質(zhì)。超聲造影可以顯示病灶
內(nèi)微血管分布、走形、血流動(dòng)力學(xué)差異以及病灶與周圍正常組織的關(guān)
系,對(duì)于良惡性病灶的鑒別具有一定的意義。彈性成像可以評(píng)價(jià)組織
硬度,對(duì)于部分乳腺病變的良惡性判斷有一定的輔助價(jià)值。
適應(yīng)證1)有乳腺相關(guān)癥狀者:觸診發(fā)現(xiàn)乳腺腫物、乳頭溢液、
乳頭內(nèi)陷、局部皮膚改變等。
2)無癥狀的乳腺癌高危人群乳腺檢查。
3)作為乳腺X線篩查的補(bǔ)充檢查。
4)乳腺良性病變的隨訪;
乳腺癌術(shù)后隨訪;
絕經(jīng)后激素替代治療隨訪等。
5)介入性超聲:超聲引導(dǎo)細(xì)針/空芯針穿刺活檢及術(shù)前定位等。
診斷報(bào)告基本規(guī)范見附件1。
3.乳腺磁共振成像檢查乳腺M(fèi)RI檢查的優(yōu)勢在于敏感度高,能
顯示多病灶、多中心或雙側(cè)乳腺癌病灶,并能同時(shí)顯示腫瘤與胸壁的
關(guān)系、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等,為制訂手術(shù)方案提供更可靠的依據(jù)。
缺點(diǎn)在于特異度中等,假陽性率高,對(duì)微小鈣化性病變顯示不滿意,
此外檢查時(shí)間長、費(fèi)用昂貴。不作為首選檢查方法。建議使用高場強(qiáng)
MR設(shè)備及乳腺專用相控陣線圈,掃描體位為俯臥位,掃描序列包括
T1WI序列、T2WE增強(qiáng)掃描序列。
適應(yīng)證1)乳腺X線攝影和超聲對(duì)病變檢出或確診困難者。
2)乳腺癌術(shù)前分期及篩查對(duì)側(cè)乳腺腫瘤。
3)評(píng)價(jià)新輔助化療療效。
4)尋找腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的原發(fā)灶。
5)乳腺癌術(shù)后鑒別治療后瘢痕與腫瘤復(fù)發(fā)。
6)評(píng)估腫塊切除術(shù)后切緣陽性患者的殘留病灶。
7)乳腺假體植入術(shù)后評(píng)價(jià)。
8)高危人群的乳腺癌篩查。
9)引導(dǎo)乳腺病灶的定位及活檢。
禁忌證1)體內(nèi)有起搏器、外科金屬夾等鐵磁性物質(zhì)及其他不得
接近強(qiáng)磁場者。
2)具有對(duì)任何軋螯合物過敏史者。
3)幽閉恐懼癥者。
4)妊娠期婦女。
診斷報(bào)告基本規(guī)范:見附件1。
4.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南、
歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)指南、日本乳腺癌學(xué)會(huì)指南及中國抗癌協(xié)會(huì)指南。
PET-CT檢查適應(yīng)證1)臨床局部晚期、分子分型預(yù)后差、或有
癥狀可疑存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者療前分期。
2)術(shù)后患者隨訪過程中可疑出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,包括查體或
常規(guī)影像檢查出現(xiàn)異常、腫瘤標(biāo)志物升高等。關(guān)于PET-CT在乳腺癌
骨轉(zhuǎn)移方面的應(yīng)用,雖有臨床研究提示,其具有與骨顯像相似的靈敏
度,更高的特異度,對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療后病情的跟蹤優(yōu)于骨顯像,
但目前尚未獲得各個(gè)指南的常規(guī)推薦。
PET-CT檢查的相對(duì)禁忌證1)妊娠和哺乳期婦女。
2)嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭及對(duì)含碘對(duì)比劑過敏者不能行增強(qiáng)
PET-CT檢查。
3)病情危重難以配合、不能平臥15分鐘、尿便失禁或有幽閉恐
懼癥的患者。
4)顱腦轉(zhuǎn)移顱內(nèi)壓增高患者。
5.骨顯像浸潤性乳腺癌治療前分期1)對(duì)于臨床I?HB期浸
潤性乳腺癌患者,有局部骨痛或堿性磷酸酶升高時(shí),可行骨顯像檢查
評(píng)估是否有骨轉(zhuǎn)移。
2)臨床III期浸潤性乳腺癌患者,可行骨顯像檢查或氟化鈉PET-CT
檢查,評(píng)估是否有骨轉(zhuǎn)移。
3)復(fù)發(fā)或臨床IV期乳腺癌患者,可行骨顯像檢查或氟化鈉PET-CT
檢查,評(píng)估是否有骨轉(zhuǎn)移。
若患者已行的FDGPET-CT檢查中明確提示有骨骼轉(zhuǎn)移,且PET
及CT的部分均提示有骨骼轉(zhuǎn)移,那么骨顯像或氟化鈉PET-CT檢查可
能不再需要。
隨訪若患者出現(xiàn)骨痛或堿性磷酸酶升高時(shí),可行骨顯像檢查評(píng)
估是否有骨轉(zhuǎn)移;
當(dāng)缺乏臨床信號(hào)和癥狀提示復(fù)發(fā)時(shí),不建議影像學(xué)的轉(zhuǎn)移篩查。
實(shí)驗(yàn)室檢查1.生化檢查:早期無特異性血生化改變,晚期累及
其他臟器時(shí),可出現(xiàn)相應(yīng)的生化指標(biāo)的變化。如多發(fā)骨轉(zhuǎn)移時(shí),可出
現(xiàn)堿性磷酸酶升高。
2.腫瘤標(biāo)志物檢測:CA15-3、CEA是乳腺癌中應(yīng)用價(jià)值較高的腫
瘤標(biāo)志物,主要用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的病程監(jiān)測。CA15-3和CEA
聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高檢測腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的敏感度。由于其對(duì)局部病
變的敏感度低,且在某些良性疾病和其他器官的惡性腫瘤中也可升高,
因此不適合用于乳腺癌的篩查和診斷。
三、組織病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷是乳腺癌確診和治療的依據(jù)。
規(guī)范化的乳腺癌病理診斷不僅需要提供準(zhǔn)確的病理診斷,還需要提供
正確、可靠的與乳腺癌治療方案選擇、療效預(yù)測和預(yù)后判斷相關(guān)的標(biāo)
志物檢測結(jié)果。進(jìn)行病理學(xué)診斷時(shí),臨床醫(yī)師需提供完整、確切的臨
床情況,以及合格、足量、完整的組織標(biāo)本。
標(biāo)本類型及固定1.標(biāo)本類型乳腺標(biāo)本類型主要包括空芯針穿
刺活檢標(biāo)本、真空輔助活檢標(biāo)本和各種手術(shù)切除標(biāo)本。
2.標(biāo)本固定穿刺或切除后的乳腺組織應(yīng)立即固定。應(yīng)選擇足夠
的磷酸緩沖液配制的蜴中性甲醛固定液。固定時(shí)間6?48小時(shí)為宜。
對(duì)于切除標(biāo)本,應(yīng)將其每隔5mm切開,宜用紗布或?yàn)V紙將相鄰的組織
片分隔開,以保障固定液的充分滲透和固定。固定時(shí)間12?72小時(shí)
為宜。
取材及大體描述規(guī)范接受標(biāo)本后,首先必須核對(duì)姓名、床位號(hào)、
住院號(hào)、標(biāo)本名稱及部位。
空芯針穿刺活檢標(biāo)本1)大體檢查及記錄:標(biāo)明穿刺組織的數(shù)目,
每塊組織的大小,包括直徑和長度。
2)取材:送檢組織全部取材。空芯針穿刺活檢標(biāo)本不宜行術(shù)中
病理診斷。
真空輔助活檢標(biāo)本1)大體檢查及記錄:標(biāo)明活檢組織的總大小。
2)取材:送檢組織全部取材。如臨床送檢組織標(biāo)記鈣化及鈣化
旁,需記錄注明,并將其分別置于不同的包埋盒中。真空輔助活檢標(biāo)
本不宜行術(shù)中病理診斷。
乳腺腫塊切除標(biāo)本1)大體檢查及記錄按外科醫(yī)師的標(biāo)示確定
送檢標(biāo)本的部位。若未標(biāo)記,應(yīng)聯(lián)系外科醫(yī)師明確切除標(biāo)本所在的位
置。測量標(biāo)本三個(gè)徑線的大?。?/p>
若帶皮膚,應(yīng)測量皮膚的大小。測量腫瘤或可疑病變?nèi)齻€(gè)徑線的
大小。記錄腫瘤或可疑病變的部位和外觀。記錄每塊組織所對(duì)應(yīng)的切
片總數(shù)及編號(hào)。
2)取材術(shù)中冰凍取材:沿標(biāo)本長軸每隔5mm做一個(gè)切面,如有
明確腫塊,在腫塊處取材。如為鈣化灶,宜對(duì)照X線攝片對(duì)可疑病變
取材或按標(biāo)記探針位置取材。如無明確腫塊,對(duì)可疑病變處取材常
規(guī)石蠟取材:若腫塊或可疑病變最大徑小于或等于5cm,應(yīng)至少每1cm
取材1塊,必要時(shí)宜將病變?nèi)咳〔暮笏蜋z。若腫塊或可疑病變最大
徑大于5cm,應(yīng)每1cm至少取材1塊,如6cm的腫塊至少取材6塊;
如已診斷為導(dǎo)管原位癌,建議將病灶全部取材。乳腺實(shí)質(zhì)的其他
異常和皮膚均需取材。
乳腺病變保乳切除標(biāo)本1)大體檢查及記錄。凍單送切緣者除外
切緣檢查及記錄。
a.按外科醫(yī)師的標(biāo)示確定送檢標(biāo)本的部位。若未標(biāo)記,應(yīng)聯(lián)系
外科醫(yī)師明確切除標(biāo)本所在的位置。
b.測量標(biāo)本三個(gè)徑線的大小,若附帶皮膚,則測量皮膚的大小。
C.根據(jù)臨床標(biāo)記,正確放置標(biāo)本,建議將標(biāo)本各切緣涂上不同
顏色的染料。待色標(biāo)略干后,吸干多余的染料。
d.按從表面到基底的方向,沿標(biāo)本長軸每隔5mm做一個(gè)切面,
將標(biāo)本平行切分為若干塊組織,并保持各塊組織的正確方向和順序。
e.仔細(xì)查找病灶,并測量腫瘤三個(gè)徑線的大??;
若為化療后標(biāo)本,則測量瘤床大小;
若為局切后標(biāo)本,則描述殘腔大小及有無殘留病灶。
f.測量腫瘤、瘤床或殘腔距各切緣的距離,觀察最近切緣。
g.記錄每塊組織所對(duì)應(yīng)的切片編號(hào)及對(duì)應(yīng)取材內(nèi)容2)取材a.
切緣取材冰凍單送切緣者除外切緣取材。
保乳標(biāo)本切緣取材主要有2種方法:垂直切緣放射狀取材和切緣
離斷取材。2種切緣取材方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。無論采取何種取材方法,
建議在取材前將六處標(biāo)本切緣涂上不同顏色的墨水,以便在鏡下觀察
時(shí)能根據(jù)不同顏色對(duì)切緣作出準(zhǔn)確的定位,并正確測量腫瘤和切緣的
距離。保乳標(biāo)本病理報(bào)告中需明確切緣狀態(tài)?!瓣栃郧芯墶笔侵改?/p>
切緣處有導(dǎo)管原位癌或浸潤性癌侵犯?!瓣幮郧芯墶钡亩x并不一
致,但多數(shù)指南或共識(shí)中將“墨染切緣處無腫瘤”定義為“陰性切
緣”。對(duì)于切緣陰性者,建議報(bào)告切緣與腫瘤的距離,應(yīng)盡量用客觀
的定量描述,而不建議用主觀描述。
垂直切緣放射狀取材:根據(jù)手術(shù)醫(yī)師對(duì)保乳標(biāo)本做出的方位標(biāo)記,
垂直于基底將標(biāo)本平行切成多個(gè)薄片,觀察每個(gè)切面的情況。描述腫
瘤大小、所在位置及腫瘤距各切緣的距離,取材時(shí)將大體離腫瘤較近
處的切緣與腫瘤一起全部取材,大體離腫瘤較遠(yuǎn)處的切緣抽樣取材,
鏡下觀察時(shí)準(zhǔn)確測量切緣與腫瘤的距離?!按怪鼻芯壏派錉钊〔摹钡?/p>
優(yōu)點(diǎn)是能正確測量病變與切緣的距離,缺點(diǎn)是工作量較大,且對(duì)大體
離腫瘤較遠(yuǎn)的切緣只抽樣取材。
切緣離斷取材:
將六處切緣組織離斷,離斷的切緣組織充分取材,鏡下觀察切緣
的累犯情況。”切緣離斷取材”的優(yōu)點(diǎn)是取材量相對(duì)較少,能通過較
少的切片對(duì)所有的切緣情況進(jìn)行鏡下觀察,缺點(diǎn)是不能準(zhǔn)確測量病變
與切緣的距離。
b.腫瘤及周圍組織取材若腫塊或可疑病變最大徑小于或等于
5cm,應(yīng)沿腫瘤或可疑病變的最大切面至少每1cm取材1塊,必要時(shí)
宜全部取材后送檢。若腫塊或可疑病變最大徑大于5cm,則每1cm至
少取材1塊;
如已診斷為導(dǎo)管原位癌,建議將病灶全部取材。若為新輔助化療
后標(biāo)本,則參照乳腺癌新輔助治療后病理診斷規(guī)范進(jìn)行取材。若為手
術(shù)殘腔:送檢代表性的切面,包括可疑的殘留病灶。
乳腺實(shí)質(zhì)的其他異常。
皮膚。
c.補(bǔ)充切緣取材若首次切除時(shí)為陽性切緣,需再次送檢切緣。
補(bǔ)充切緣亦可作為單獨(dú)的標(biāo)本同切除組織一同送檢。若外科醫(yī)師已對(duì)
補(bǔ)充切緣中真正的切緣做了標(biāo)記,可用染料對(duì)真正切緣處進(jìn)行涂色,
并垂直于標(biāo)記處切緣將標(biāo)本連續(xù)切開并送檢。如果標(biāo)本較小,所有組
織應(yīng)全部送檢。
乳腺切除術(shù)1)大體檢查及記錄按正確的方向擺放標(biāo)本以便識(shí)
別腫瘤所在的象限:改良根治術(shù)標(biāo)本可通過識(shí)別腋窩組織來正確定位。
單純切除術(shù)標(biāo)本,需根據(jù)外科醫(yī)師的標(biāo)記來定位,若未標(biāo)記方向,則
與外科醫(yī)師聯(lián)系以確定標(biāo)本的正確方向。建議標(biāo)本的基底切緣涂上染
料以便鏡下觀察切緣情況。
測量整個(gè)標(biāo)本及附帶皮膚、腋窩組織的大小。描述皮膚的外觀,
如有無手術(shù)切口、穿刺點(diǎn)、瘢痕、紅斑或水腫等。
從基底部水平切開乳頭,取乳頭水平切面組織一塊以觀察輸乳管
的橫斷面,而后垂直于乳腺表面切開乳頭其他組織。描述乳頭、乳暈
的外觀,如有無破潰及濕疹樣改變等。
垂直于基底將標(biāo)本切成連續(xù)的薄片。
仔細(xì)查找病灶,記錄病灶所在象限位置,描述腫瘤的特征。若有
明確腫塊,則測量腫瘤3個(gè)徑線的大??;
若為化療后標(biāo)本,則測量瘤床大?。?/p>
若為局切后標(biāo)本,則描述手術(shù)殘腔大小及有無殘留病灶。測量腫
瘤、殘腔、瘤床距最近表面切緣及基底切緣的距離。
描述非腫瘤乳腺組織的情況。
將腋窩脂肪組織同標(biāo)本離斷后,仔細(xì)尋找淋巴結(jié),對(duì)規(guī)范的腋窩
清掃標(biāo)本宜至少找及15枚淋巴結(jié)。描述淋巴結(jié)的總數(shù)目及最大徑范
圍、有無融合、有無與周圍組織粘連。注意需附帶淋巴結(jié)周圍的結(jié)締
組織。
2)取材a.原發(fā)腫瘤和手術(shù)殘腔的取材若為腫瘤:送檢腫瘤的
最大切面;
若腫塊或可疑病變最大徑W5cm,應(yīng)至少每1cm取材1塊,必要
時(shí)宜全部取材后送檢。若標(biāo)本腫塊或可疑病變最大徑>5cm,則每1cm
至少取材1塊,如已診斷為導(dǎo)管原位癌,應(yīng)將病灶全部取材。
若為化療后瘤床:參照乳腺癌新輔助治療后病理診斷規(guī)范取材。
若為手術(shù)殘腔:送檢代表性的切面,包括可疑的殘留病灶。
b.其余組織的異常病灶乳頭:距腫瘤最近處表面被覆皮膚;
距腫瘤最近處基底切緣,盡可能取切緣的垂直切面;
周圍象限乳腺組織每個(gè)象限代表性取材1塊。
腋窩淋巴結(jié):若淋巴結(jié)肉眼觀察為陰性,則送檢整個(gè)淋巴結(jié)行組
織學(xué)檢查;
若淋巴結(jié)肉眼陽性,則沿淋巴結(jié)最大徑剖開后取組織送檢,注意
需附帶淋巴結(jié)周圍的結(jié)締組織,以識(shí)別淋巴結(jié)被膜外的腫瘤轉(zhuǎn)移灶。
前哨淋巴結(jié)活檢乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢已逐漸取代傳統(tǒng)的腋窩
淋巴結(jié)清掃來評(píng)估早期乳腺癌患者的區(qū)域淋巴結(jié)情況,前哨淋巴結(jié)活
檢陰性者可避免腋窩淋巴結(jié)清掃。
1)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的定義a.孤立腫瘤細(xì)胞:淋巴結(jié)中的腫
瘤病灶直徑WO.2mm:淋巴結(jié)中,或單張切片上的腫瘤細(xì)胞<200個(gè)。
AJCC定義其為pNOo目前大部分臨床乳腺癌診療指南認(rèn)為ITC無臨床
意義,推薦按腋窩淋巴結(jié)陰性處理。
b.微轉(zhuǎn)移:腫瘤轉(zhuǎn)移灶最大徑>0.2mm,但不超過2mm。AJCC定
義其為pNlmioITC與微轉(zhuǎn)移有著本質(zhì)的不同,前者為pNO,后者為
pNl,兩者的鑒別非常重要。本標(biāo)準(zhǔn)中推薦將前哨淋巴結(jié)間隔2mm切
成若干片組織,主要目的是為了最大程度檢測出微轉(zhuǎn)移病灶。
c.宏轉(zhuǎn)移:腫瘤轉(zhuǎn)移灶最大徑>2mm。
2)術(shù)中病理評(píng)估前哨淋巴結(jié)中術(shù)中病理評(píng)估的主要目的是檢測
出淋巴結(jié)中的轉(zhuǎn)移病灶,從而進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃,以避免二次手術(shù)。
但目前對(duì)前哨淋巴結(jié)術(shù)中病理評(píng)估是否必要存在爭議。術(shù)中病理評(píng)估
的方法主要包括術(shù)中細(xì)胞印片和術(shù)中冷凍切片。
a.術(shù)中細(xì)胞印片:將淋巴結(jié)每間隔2mm切成若干片組織,仔細(xì)
檢查每片組織上是否存在肉眼可見的轉(zhuǎn)移灶,對(duì)每個(gè)切面行細(xì)胞印片。
推薦巴氏染色和HE染色。術(shù)中細(xì)胞印片的優(yōu)點(diǎn)是可保全整個(gè)淋巴結(jié)
組織,對(duì)組織無損耗,可對(duì)淋巴結(jié)的不同切面取材,價(jià)廉,所需時(shí)間
短,制作流程簡單;
缺點(diǎn)是在印片的高細(xì)胞背景下辨認(rèn)出分散的癌細(xì)胞有一定難度。
術(shù)中細(xì)胞印片有很好的診斷特異度,但其診斷敏感度受多種因素的影
響。
b.術(shù)中冷凍切片:將淋巴結(jié)每間隔2mm切成若干片組織,仔細(xì)
檢查每片組織上是否存在肉眼可見的轉(zhuǎn)移灶,每片組織制成冷凍切片
行病理評(píng)估。術(shù)中冷凍切片的優(yōu)點(diǎn)是診斷特異度好,能夠避免因假陽
性而造成不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃;
缺點(diǎn)是組織損耗,用時(shí)長,費(fèi)用較高,且難以評(píng)估脂肪化的淋巴
結(jié)等。
3)術(shù)后常規(guī)石蠟病理評(píng)估術(shù)后石蠟切片是前哨淋巴結(jié)診斷的
“金標(biāo)準(zhǔn)”,可明顯減少微小轉(zhuǎn)移的漏診。但是關(guān)于如何切分淋巴結(jié)、
是否需要連續(xù)切片、切多少張連續(xù)切片、連續(xù)切片之間間隔多少尚無
統(tǒng)一意見。推薦石蠟切片方案:①將淋巴結(jié)每間隔2nlm切成若干片組
織;
②每片組織均包埋成石蠟組織塊;
③每個(gè)蠟塊至少切一張切片;
有條件的單位推薦連續(xù)切片,間隔150?200mm,切6個(gè)切面。
病理診斷分類、分級(jí)和分期方案1.組織學(xué)分型參見附件2,組
織學(xué)分型主要依據(jù)2021和2021版世界衛(wèi)生組織乳腺腫瘤分類,某些
組織學(xué)類型的準(zhǔn)確區(qū)分需行免疫組化后確定。
對(duì)乳腺浸潤性癌進(jìn)行準(zhǔn)確的組織學(xué)分型對(duì)患者的個(gè)體化治療具
有非常重要的臨床意義。在NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南有關(guān)乳腺浸潤
性癌的術(shù)后輔助治療方案中,針對(duì)小管癌、黏液腺癌這兩類預(yù)后較好
的乳腺癌,制定了與其他類型的浸潤性癌不同的內(nèi)分泌治療及放化療
方案,因此要嚴(yán)格掌握這些特殊類型乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于炎性乳
癌這類預(yù)后較差的乳腺癌,NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南也制定了有別
于其他浸潤性癌的手術(shù)及術(shù)前術(shù)后輔助治療方案。過去認(rèn)為髓樣癌預(yù)
后較好,但目前的研究表明其轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)與其他高度惡性的浸潤性癌相
當(dāng),其診斷重復(fù)性在不同觀察者之間的差異也很明顯。因此NCCN指
南建議,對(duì)髓樣癌患者應(yīng)根據(jù)其臨床和病理分期接受與浸潤性導(dǎo)管癌
一樣的治療。某些特殊類型的乳腺癌具有較特殊的臨床特征,如浸潤
性微乳頭狀癌較易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,即使出現(xiàn)較少比例的浸潤性微乳
頭狀癌,也應(yīng)在病理報(bào)告中注明。對(duì)于混合性癌,建議報(bào)告不同腫瘤
類型所占的比例,并分別報(bào)告2種成分的腫瘤分子生物標(biāo)記的表達(dá)情
況。
2.組織學(xué)分級(jí)浸潤性乳腺癌組織學(xué)分級(jí)是重要的預(yù)后因素,多
項(xiàng)研究顯示在浸潤性乳腺癌中,組織學(xué)分級(jí)與預(yù)后明確相關(guān)。目前應(yīng)
用最廣泛的浸潤性癌病理分級(jí)系統(tǒng)是改良Scarff-Bloom-Richardson
分級(jí)系統(tǒng),根據(jù)腺管形成的比例、細(xì)胞的異型性和核分裂象計(jì)數(shù)三項(xiàng)
重要指標(biāo),每項(xiàng)指標(biāo)分別獨(dú)立評(píng)估,各給予1?3分,相加后根據(jù)總
分將浸潤性癌劃分為高、中、低3個(gè)級(jí)別。乳腺浸潤性癌的危險(xiǎn)評(píng)估
體系中,低級(jí)別是低度危險(xiǎn)指標(biāo),中級(jí)別和高級(jí)別是中度危險(xiǎn)指標(biāo)。
腺管分化程度的評(píng)估針對(duì)整個(gè)腫瘤,需要在低倍鏡下評(píng)估。只計(jì)
數(shù)有明確中央腺腔且由有極向腫瘤細(xì)胞包繞的結(jié)構(gòu),以腺管/腫瘤區(qū)
域的百分比表示。
細(xì)胞核多形性的評(píng)估要選取多形性最顯著的區(qū)域。該項(xiàng)評(píng)估參考
周圍正常乳腺上皮細(xì)胞的核大小、形狀和核仁大小。當(dāng)周邊缺乏正常
細(xì)胞時(shí),可用淋巴細(xì)胞作為參照。當(dāng)細(xì)胞核與周圍正常上皮細(xì)胞的大
小和形狀相似、染色質(zhì)均勻分布時(shí),視為1分;
當(dāng)細(xì)胞核比正常細(xì)胞大,形狀和大小有中等程度差異,可見單個(gè)
核仁時(shí),視為2分;
當(dāng)細(xì)胞核的大小有顯著差異,核仁顯著,可見多個(gè)核仁時(shí)應(yīng)視為
3分。
只計(jì)數(shù)明確的核分裂象,不計(jì)數(shù)核濃染和核碎屑。核分裂象計(jì)數(shù)
區(qū)域必須要根據(jù)顯微鏡高倍視野的直徑進(jìn)行校正。核分裂象計(jì)數(shù)要選
取增殖最活躍的區(qū)域,一般常見于腫瘤邊緣,如果存在腫瘤中的異質(zhì)
性,要選擇核分裂象多的區(qū)域。
乳腺導(dǎo)管原位癌的分級(jí)對(duì)于導(dǎo)管原位癌,病理報(bào)告中應(yīng)該包
括分級(jí),并建議報(bào)告是否存在壞死,組織學(xué)結(jié)構(gòu)、病變大小或范圍、
切緣狀況。目前乳腺原位癌的分級(jí)主要是細(xì)胞核分級(jí),診斷標(biāo)準(zhǔn)如下
低核級(jí)導(dǎo)管原位癌:由小而一致的癌細(xì)胞組成,呈僵直搭橋狀、微乳
頭狀、篩狀或?qū)嶓w狀結(jié)構(gòu)。細(xì)胞核大小一致,染色質(zhì)均勻,核仁不明
顯,核分裂象少見。
中核級(jí)導(dǎo)管原位癌:形態(tài)介于低級(jí)別和高級(jí)別導(dǎo)管原位癌之間,
細(xì)胞的大小、形狀、極性有輕-中等差異。染色質(zhì)粗細(xì)不等,可見核
仁,核分裂象可見,可出現(xiàn)點(diǎn)狀壞死或粉刺樣壞死。
高核級(jí)導(dǎo)管原位癌:由高度不典型的細(xì)胞組成,形成微乳頭狀、
篩狀或?qū)嶓w狀。細(xì)胞核多形性明顯,缺乏極性排列,染色質(zhì)粗凝塊狀,
核仁明顯,核分裂象較多。管腔內(nèi)常出現(xiàn)伴有大量壞死碎屑的粉刺樣
壞死。但腔內(nèi)壞死不是診斷高級(jí)別導(dǎo)管原位癌的必要條件,有時(shí)導(dǎo)管
壁襯覆單層細(xì)胞,但細(xì)胞高度異型,也可以診斷為高級(jí)別導(dǎo)管原位癌。
3.乳腺癌的分期方案參見附件4。腫瘤分期包括了腫瘤的大小、
累及范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。正確的腫瘤分期是指導(dǎo)患者
個(gè)體化治療決策的基礎(chǔ)。乳腺癌患者要進(jìn)行臨床分期和病理分期。
第8版AJCC乳腺癌分期對(duì)腫瘤大小的測量做出了詳盡的規(guī)定。
腫瘤大小的測量有多種方法,包括臨床體檢、影像學(xué)評(píng)估、病理大體
測量和顯微鏡下測量。乳腺癌分期中涉及到的腫瘤大小是指浸潤癌的
大小。由于體檢、影像學(xué)及大體檢查均無法區(qū)分浸潤性癌和導(dǎo)管內(nèi)癌,
因此顯微鏡下測量應(yīng)該是最準(zhǔn)確的測量方式。如果浸潤性癌范圍較大,
無法用1個(gè)蠟塊全部包埋,則以巨檢時(shí)的腫瘤大小為準(zhǔn)。若浸潤性癌
病灶局限,可以用1個(gè)蠟塊全部包埋,則腫瘤大小以顯微鏡下測量的
大小為準(zhǔn)。①如果腫瘤組織中有浸潤性癌和原位癌2種成分,腫瘤的
大小應(yīng)該以浸潤性成分的測量值為準(zhǔn)。②原位癌伴微浸潤:出現(xiàn)微浸
潤時(shí),應(yīng)在報(bào)告中注明,并測量微浸潤灶最大徑;
如為多灶微浸潤,浸潤灶大小不能累加,需在報(bào)告中注明多灶微
浸潤,并測量最大浸潤灶的最大徑。③對(duì)于肉眼能確定的發(fā)生于同一
象限的2個(gè)以上多個(gè)腫瘤病灶,應(yīng)在病理報(bào)告中注明為多灶性腫瘤,
并分別測量大小。④對(duì)于肉眼能確定的發(fā)生于不同象限的2個(gè)以上多
個(gè)腫瘤病灶,應(yīng)在病理報(bào)告中注明為多中心性腫瘤,并分別測量大小。
如果腫瘤組織完全由導(dǎo)管原位癌組成,應(yīng)盡量測量其范圍。淋巴結(jié)狀
態(tài)是決定乳腺癌患者治療和預(yù)后的重要因素,對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)位于
分期臨界值附近時(shí),要特別仔細(xì)觀察淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)目,從而做出準(zhǔn)
確的pN分期。
新輔助治療后標(biāo)本的分期需結(jié)合臨床檢查、影像學(xué)檢查和病理檢
查信息,根據(jù)手術(shù)切除標(biāo)本的情況對(duì)治療后的yT和yN進(jìn)行判定。
4.免疫組化和腫瘤分子病理檢測及其質(zhì)量控制應(yīng)對(duì)所有乳腺浸
潤性癌病例進(jìn)行ER、PR、HER2免疫組化染色,HER22+病例應(yīng)進(jìn)一步
行原位雜交檢測。評(píng)估ER、PR狀態(tài)的意義在于確認(rèn)內(nèi)分泌治療獲益
的患者群體以及預(yù)測預(yù)后,ER和PR陽性患者可采用他莫昔芬和芳香
化酶抑制劑等內(nèi)分泌治療。ER、PR的規(guī)范化病理報(bào)告需要報(bào)告陽性
細(xì)胞強(qiáng)度和百分比。ER及PR陽性定義:21%的陽性染色腫瘤細(xì)胞。
評(píng)估HER2狀態(tài)的意義在于確認(rèn)適合HER2靶向治療的患者群體以及預(yù)
測預(yù)后。HER2陽性定義:經(jīng)免疫組織化學(xué)檢測,超過10%的細(xì)胞出現(xiàn)
完整胞膜強(qiáng)著色和原位雜交檢測到HER2基因擴(kuò)增。ER、PR檢測參考
《中國乳腺癌ER、PR檢測指南》。HER2檢測參考《中國乳腺癌HER2
檢測指南》。
Ki-67增殖指數(shù)在乳腺癌治療方案選擇和預(yù)后評(píng)估上起著越來越
重要的作用,應(yīng)對(duì)所有乳腺浸潤性癌病例進(jìn)行Ki-67檢測,并對(duì)癌細(xì)
胞中陽性染色細(xì)胞所占的百分比進(jìn)行報(bào)告。對(duì)于Ki-67計(jì)數(shù),目前尚
缺乏相關(guān)共識(shí)。建議按下述方法進(jìn)行計(jì)數(shù)。首先在低倍鏡下評(píng)估整張
切片,觀察陽性細(xì)胞分布是否均勻。①若腫瘤細(xì)胞中陽性細(xì)胞分布較
均勻,可隨機(jī)選取3個(gè)或3個(gè)以上浸潤性癌高倍視野計(jì)數(shù),得出一個(gè)
平均的Ki-67增殖指數(shù)。②若腫瘤細(xì)胞中陽性細(xì)胞分布不均勻,出現(xiàn)
明顯的Ki-67增殖指數(shù)高表達(dá)區(qū)域。主要有2種情況:在腫瘤組織邊
緣與正常組織交界處出現(xiàn)hotspot,而腫瘤組織內(nèi)Ki-67增殖指數(shù)
相對(duì)較低,推薦選取腫瘤邊緣區(qū)域hotspot與3個(gè)浸潤性癌高倍視野
進(jìn)行Ki-67增殖指數(shù)評(píng)估;
在腫瘤組織內(nèi)出現(xiàn)hotspot,可對(duì)整張切片的Ki-67增殖指數(shù)
進(jìn)行平均評(píng)估,選取視野時(shí)應(yīng)包括hotspot區(qū)域在內(nèi)的23個(gè)浸潤
性癌高倍視野。當(dāng)Ki-67增殖指數(shù)介于10%?30%的臨界值范圍時(shí),
建議盡量評(píng)估500個(gè)以上的浸潤性癌細(xì)胞,以提高結(jié)果的準(zhǔn)確度。
開展乳腺癌免疫組化和分子病理檢測的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立完整有效
的內(nèi)部質(zhì)量控制,不具備檢測條件的單位應(yīng)妥善地保存好標(biāo)本,以供
具有相關(guān)資質(zhì)的病理實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測。
具有合格資質(zhì)的病理實(shí)驗(yàn)室應(yīng)滿足以下條件。
應(yīng)建立完善的標(biāo)準(zhǔn)操作程序,并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行,做好每次檢測情
況的記錄和存檔工作。應(yīng)開展同一組織不同批次染色結(jié)果的重復(fù)性分
析。檢測相關(guān)的儀器和設(shè)備應(yīng)定期維護(hù)、校驗(yàn)。任何操作程序和試劑
變化均應(yīng)重新進(jìn)行嚴(yán)格的驗(yàn)證。
從事乳腺癌免疫組化和分子病理檢測的實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員和病理醫(yī)
師應(yīng)定期進(jìn)行必要的培訓(xùn)I、資格考核和能力評(píng)估。
實(shí)驗(yàn)室外部質(zhì)控可通過參加有關(guān)外部質(zhì)控活動(dòng)來實(shí)現(xiàn)。外部質(zhì)控
的陽性和陰性符合率應(yīng)達(dá)到90%以上。外部質(zhì)控活動(dòng)推薦每年參加
1~2次。
5.病理報(bào)告內(nèi)容及規(guī)范乳腺浸潤性癌的病理報(bào)告應(yīng)包括與患者
治療和預(yù)后相關(guān)的所有內(nèi)容,如腫瘤大小、組織學(xué)類型、組織學(xué)分級(jí)、
有無并存的導(dǎo)管原位癌、有無脈管侵犯、切緣和淋巴結(jié)情況等。還應(yīng)
包括ER、PR、HER2、Ki-67等指標(biāo)的檢測情況。若為治療后乳腺癌標(biāo)
本,則應(yīng)對(duì)治療后反應(yīng)進(jìn)行病理評(píng)估。導(dǎo)管原位癌的病理診斷報(bào)告應(yīng)
報(bào)告核級(jí)別和有無壞死、手術(shù)切緣情況以及ER和PR表達(dá)情況。對(duì)癌
旁良性病變,宜明確報(bào)告病變名稱或類型。對(duì)保乳標(biāo)本的評(píng)價(jià)宜包括
大體檢查及顯微鏡觀察中腫瘤距切緣最近處的距離、若切緣陽性,應(yīng)
注明切緣處腫瘤的類型。淋巴管/血管侵犯需要與乳腺癌標(biāo)本中經(jīng)常
出現(xiàn)的組織收縮引起的腔隙鑒別。相對(duì)而言,收縮腔隙在腫瘤組織內(nèi)
更常見,而在腫瘤主體周圍尋找脈管侵犯更可靠。
四、鑒別診斷乳腺癌需與乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導(dǎo)管內(nèi)
乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、乳腺結(jié)核等良性疾病,與乳房惡性淋巴
瘤以及其他部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移到乳腺的繼發(fā)性乳腺惡性腫瘤進(jìn)行鑒
別診斷。鑒別診斷時(shí)需要詳細(xì)地詢問病史和仔細(xì)地體格檢查,并結(jié)合
影像學(xué)檢查,最后還需要細(xì)胞學(xué)和病理組織學(xué)檢查明確診斷。
臨床查體可觸及腫塊的乳腺癌約占80%,可以進(jìn)行外科手術(shù)活
檢行病理組織學(xué)診斷,在有條件的醫(yī)院可借助穿刺盡快明確診斷。但
臨床觸診陰性的乳腺癌增加了鑒別診斷的困難,需借助影像學(xué)檢查定
位病灶進(jìn)行穿刺,或在乳腺X線技術(shù)引導(dǎo)下放置金屬定位線,再經(jīng)外
科切除活檢明確診斷。
少數(shù)乳腺癌患者伴有乳頭溢液,需與乳腺增生、導(dǎo)管擴(kuò)張、乳汁
潴留、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病等鑒別。有條件的醫(yī)院可借助乳
頭溢液細(xì)胞學(xué)涂片查找癌細(xì)胞,通過乳管內(nèi)鏡檢查,了解乳管內(nèi)有無
占位性病變,需要時(shí)再經(jīng)活檢明確診斷。
五、治療治療原則乳腺癌應(yīng)采用綜合治療的原則,根據(jù)腫瘤的
生物學(xué)行為和患者的身體狀況,聯(lián)合運(yùn)用多種治療手段,兼顧局部治
療和全身治療,以期提高療效和改善患者的生活質(zhì)量。
1.非浸潤性乳腺癌的治療小葉原位癌經(jīng)典型LCIS中的小葉內(nèi)
終末導(dǎo)管或腺泡呈實(shí)性膨大,其中充滿均勻一致的腫瘤細(xì)胞。腫瘤細(xì)
胞體積小而一致,黏附性差。細(xì)胞核呈圓形或卵圓形,染色質(zhì)均勻,
核仁不明顯。細(xì)胞質(zhì)淡染或淡嗜酸性,可含黏液空泡致細(xì)胞核偏位呈
印戒細(xì)胞樣,細(xì)胞質(zhì)也可透亮。LCIS包括多種亞型:多形性型、旺
熾型、透明型、肌樣細(xì)胞型等。其中較為重要的是多形性亞型。多形
性LCIS中的腫瘤細(xì)胞黏附性差,細(xì)胞核顯著增大,有明顯的多形性,
可有顯著的核仁和核分裂象,有時(shí)可見粉刺樣壞死或鈣化,需與高級(jí)
別DCIS相鑒別。非典型性小葉增生和LCIS在形態(tài)學(xué)上具有相似之
處,但累犯終末導(dǎo)管小葉單位的程度不同。當(dāng)TDLU單位中250%的腺
泡被診斷性細(xì)胞所充滿并擴(kuò)張時(shí)可診斷為LCIS,小于50%時(shí)則診斷為
ALHo根據(jù)AJCC,將LCIS當(dāng)做乳腺良性病變,然而專家團(tuán)認(rèn)為仍需
謹(jǐn)慎適用,推薦對(duì)非經(jīng)典型LCIS需積極處理。
LCIS發(fā)展為浸潤性癌的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小,具有癌變間期長、雙側(cè)
乳房和多個(gè)象限發(fā)病的特點(diǎn)。一些研究發(fā)現(xiàn),在診斷為ALH和LCIS
的婦女中,終生發(fā)生癌變的概率為5%?32%,平均癌變率為8%。LCIS
癌變發(fā)生于雙側(cè)乳房的機(jī)會(huì)均等,而不僅僅局限于原發(fā)LCIS部位。
多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為,LCIS是癌變的危險(xiǎn)因素,有些研究則認(rèn)為LCIS是癌
前病變。有研究顯示,LCIS多數(shù)進(jìn)展為浸潤性小葉癌,但是也可進(jìn)
展為浸潤性導(dǎo)管癌。這是一個(gè)值得重視的癌前病變,對(duì)其治療需要更
有效而確切的方法。
LCIS可無任何臨床癥狀,亦可沒有乳房腫塊、乳頭溢液、乳頭
腫脹及皮膚改變等體征,有時(shí)僅有類似增生樣改變。依據(jù)中國女性乳
腺特點(diǎn),應(yīng)完善乳腺X線、乳腺超聲檢查,必要時(shí)可行乳腺M(fèi)RI;
擬行保乳手術(shù)患者,術(shù)前必須行乳腺X線檢查檢查。在乳腺X線
檢查發(fā)現(xiàn)有鈣化、腫塊、結(jié)構(gòu)紊亂后,其通過穿刺活檢或開放活檢均
可被診斷。如穿刺活檢提示為經(jīng)典型LCIS患者,則可以進(jìn)行常規(guī)的
影像學(xué)隨訪而不行開放活檢。若穿刺活檢提示為多形性LCIS或穿刺
結(jié)果與影像學(xué)檢查不符,需行開放活檢以除外DCIS及浸潤癌。LCIS
亦有因其他乳房病變進(jìn)行手術(shù)活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。典型的LCIS與低級(jí)別的
DCIS很相似,可采用E-鈣黏蛋白及P120免疫組織化學(xué)染色來鑒別。
小葉原位癌:如果行廣泛切除后,絕經(jīng)前可予他莫昔芬治療5年;
絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風(fēng)險(xiǎn);
若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術(shù),視情況進(jìn)行乳房
重建。
導(dǎo)管原位癌DCIS又稱導(dǎo)管內(nèi)癌,為非浸潤性癌,多數(shù)發(fā)生于
TDLU,也可發(fā)生于大導(dǎo)管,是局限于乳腺導(dǎo)管內(nèi)的原位癌。典型的
DCIS在乳腺X線檢查上多表現(xiàn)為不伴腫塊的簇狀微小鈣化灶,惡性
鈣化還可表現(xiàn)為細(xì)小點(diǎn)樣、線狀、分支狀鈣化等。在實(shí)際工作中,多
采用以核分級(jí)為基礎(chǔ),兼顧壞死、核分裂象及組織結(jié)構(gòu)的分級(jí)模式,
將DCIS分為3級(jí),即低級(jí)別、中級(jí)別和高級(jí)別。高級(jí)別DCIS往往由
較大的多形性細(xì)胞構(gòu)成,核仁明顯、核分裂象常見。管腔內(nèi)常出現(xiàn)伴
有大量壞死碎屑的粉刺樣壞死,但腔內(nèi)壞死不是診斷高級(jí)別DCIS的
必要條件。低級(jí)別DCIS由小的單形性細(xì)胞組成,細(xì)胞核圓形,大小
一致,染色質(zhì)均勻,核仁不明顯,核分裂象少見。腫瘤細(xì)胞排列成僵
直搭橋狀、微乳頭狀、篩狀或?qū)嶓w狀。中級(jí)別DCIS結(jié)構(gòu)表現(xiàn)多樣,
細(xì)胞異型性介于高級(jí)別和低級(jí)別DCIS之間。
DCIS可能是浸潤性導(dǎo)管癌的前驅(qū)病變,DCIS不經(jīng)治療最終可能
會(huì)發(fā)展為IDCo對(duì)最初誤診為良性病變而導(dǎo)致未能獲得治療的DCIS
研究顯示,從DCIS進(jìn)展為IDC的比例為14%~53虬
依據(jù)中國女性乳腺特點(diǎn),應(yīng)完善乳腺X線檢查、乳腺超聲檢查,
必要時(shí)可行乳腺M(fèi)RI。擬行保乳手術(shù)的患者,術(shù)前必須行乳腺X線檢
查診斷。至少有90%的DCIS是在乳腺X線檢查篩查中被發(fā)現(xiàn),多數(shù)
表現(xiàn)為微小鈣化灶,部分表現(xiàn)為微小鈣化灶伴腫塊影或致密影,約
10%患者有可觸及的腫塊,約6%患者乳腺X線檢查表現(xiàn)為假陰性。DCIS
的典型MRI表現(xiàn)為沿導(dǎo)管分布的導(dǎo)管樣或段樣成簇小環(huán)狀強(qiáng)化,也可
表現(xiàn)為局灶性、區(qū)域性或彌漫性強(qiáng)化,孤立性或多發(fā)性腫塊。超聲下
DCIS多表現(xiàn)為邊界不清的腫塊,內(nèi)部呈低回聲,腫塊內(nèi)多具有彌漫、
成堆或簇狀分布的針尖樣、顆粒狀鈣化,腫塊內(nèi)血流多較豐富。空芯
針穿刺活檢及開放活檢都是獲取DCIS組織學(xué)診斷的手段,但穿刺活
檢提示為DCIS患者,可選擇開放活檢以明確有無浸潤癌。在穿刺結(jié)
果為DCIS患者中,25%有IDC成分;
在穿刺結(jié)果為LCIS患者中,開放活檢后有17%~27%病理升級(jí)為
DCIS或浸潤性癌。因此建議穿刺活檢后行開放活檢。DCIS的病理診
斷,推薦完整取材、規(guī)范取材。
1)局部擴(kuò)大切除并全乳放射治療。
2)全乳切除,視情況進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢和乳房重建。
對(duì)于單純原位癌患者,在未獲得浸潤性乳腺癌證據(jù)或者未證實(shí)存
在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí),不建議行全腋窩淋巴結(jié)清掃。然而,仍有一小部分臨
床診斷為單純原位癌的患者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)為浸潤性癌,應(yīng)按浸
潤癌處理。單純小葉原位癌的確診必須依據(jù)手術(shù)活檢結(jié)果。
3)以下情形考慮采用他莫昔芬治療5年以降低保乳手術(shù)后同側(cè)
乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。
①接受保乳手術(shù)加放療的患者,尤其是ER陽性的DCIS患者;
ER陰性的DCIS患者他莫昔芬治療效果尚不確定。
②對(duì)于接受全乳切除術(shù)的DCIS患者術(shù)后可通過口服他莫昔芬或
雷洛昔芬來降低對(duì)側(cè)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn),但需權(quán)衡化學(xué)預(yù)防的臨床獲益與不
良反應(yīng)。
2.浸潤性乳腺癌的治療保乳手術(shù)加放射治療。
乳腺癌全乳切除聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù),視情況進(jìn)行乳房重建。
全乳切除并前哨淋巴結(jié)活檢,視情況進(jìn)行乳房重建。
老年人乳腺癌:局部擴(kuò)大切除或全乳切除,受體陽性患者需進(jìn)行
內(nèi)分泌治療,視情況做前哨淋巴結(jié)活檢。
手術(shù)治療1.手術(shù)治療原則乳腺癌手術(shù)范圍包括乳腺和腋窩淋
巴結(jié)兩部分。乳腺手術(shù)有腫瘤擴(kuò)大切除和全乳切除。腋窩淋巴結(jié)可行
前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃,除原位癌外均需了解腋窩淋巴結(jié)
狀況。選擇手術(shù)術(shù)式應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況。
2.乳腺手術(shù)乳房切除手術(shù)適應(yīng)證:TNM分期中0、I、H期及
部分HI期且無手術(shù)禁忌,患者不具備實(shí)施保乳手術(shù)條件或不同意接受
保留乳房手術(shù);
局部進(jìn)展期或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者,經(jīng)全身治療后降期,亦可選
擇全乳切除術(shù)。Halsted傳統(tǒng)根治術(shù)中采用的乳房切除術(shù)需同時(shí)切除
胸大小肌,創(chuàng)傷大,并發(fā)癥發(fā)生率高,目前已被改良根治術(shù)所取代。
其切除范圍包括上至鎖骨下、下至腹直肌前鞘、內(nèi)至胸骨旁、外至背
闊肌的解剖邊界內(nèi),連同胸大肌筋膜完整切除乳腺組織及乳頭乳暈復(fù)
合體,只有當(dāng)胸肌受累時(shí)才需切除部分或全部胸肌。部分學(xué)者認(rèn)為可
保留胸大肌筋膜,尤其是需要進(jìn)行術(shù)中即刻假體/擴(kuò)張器重建時(shí)。
目前的乳房切除術(shù)已由改良根治術(shù)發(fā)展為保留皮膚的乳房切除+
乳腺重建手術(shù),兩者治療效果類似,但后者美容效果更好。此外,保
留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用也日趨廣泛,但還缺乏長期
研究數(shù)據(jù),需進(jìn)一步完善患者選擇問題。
保留乳房手術(shù)嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)適應(yīng)證。實(shí)施保乳手術(shù)的醫(yī)療
單位應(yīng)具備保乳手術(shù)切緣的組織學(xué)檢查設(shè)備與技術(shù),保證切緣陰性;
保乳術(shù)后放射治療的設(shè)備與技術(shù)。保留乳房手術(shù)后美容效果評(píng)價(jià)
標(biāo)準(zhǔn)見附件7。
保乳手術(shù)適用于患者有保乳意愿,乳腺腫瘤可以完整切除,達(dá)到
陰性切緣,并可獲得良好的美容效果、同時(shí)可接受術(shù)后輔助放療的患
者。年輕不作為保乳手術(shù)的禁忌,W35歲的患者有相對(duì)高的復(fù)發(fā)和
再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn),在選擇保乳時(shí),應(yīng)向患者充分交待可能存在的風(fēng)
險(xiǎn)。
保乳手術(shù)的絕對(duì)禁忌證包括病變廣泛或彌漫分布的惡性特征鈣
化灶,且難以達(dá)到切緣陰性或理想外形;
T4期乳腺癌,包括侵犯皮膚、胸壁及炎性乳腺癌;
腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性,再次切除后仍不能保證病理切
緣陰性者;
妊娠期乳腺癌,預(yù)估術(shù)后放療無法等到分娩后者;
患者拒絕行保留乳房手術(shù)。相對(duì)禁忌證包括腫瘤直徑大于3cm和
累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織病,尤其是硬皮病和紅斑狼瘡等。
3.腋窩淋巴結(jié)的外科手術(shù)處理腋窩淋巴結(jié)是浸潤性乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)
手術(shù)中的一部分。其主要目的是為了了解腋窩淋巴結(jié)的狀況,以確定
分期,選擇最佳治療方案。
乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢。前哨淋巴結(jié)活檢具有創(chuàng)傷小且相關(guān)并發(fā)
癥少等優(yōu)點(diǎn),是指對(duì)最早接受乳腺癌區(qū)域淋巴引流和發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的
1個(gè)淋巴結(jié)進(jìn)行切除活檢,以評(píng)估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài),NCCN乳腺癌臨床
實(shí)踐指南推薦臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者選擇SLNB作為
腋窩淋巴結(jié)處理的優(yōu)選手術(shù)方式。在前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)前,需進(jìn)行
前哨淋巴結(jié)示蹤,目前SLNB常用的示蹤方法有染料法、核素法、染
料聯(lián)合核素法及熒光示蹤法,運(yùn)用最廣泛的示蹤方法為藍(lán)染法聯(lián)合核
素法。SLNB技術(shù)能夠準(zhǔn)確的進(jìn)行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)分期,對(duì)于臨床
檢查腋窩淋巴結(jié)無明確轉(zhuǎn)移的患者,進(jìn)行SLNB后,淋巴結(jié)陰性的患
者可以免除腋窩淋巴結(jié)清掃,以減少上肢水腫等并發(fā)癥的發(fā)生;
若前哨淋巴結(jié)活檢陽性,可進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。
腋窩淋巴結(jié)清掃。腋窩淋巴結(jié)清掃的指征包括:①臨床腋窩淋巴
結(jié)陽性且經(jīng)穿刺/手術(shù)活檢證實(shí)有轉(zhuǎn)移的患者;
②前哨淋巴結(jié)陽性,且不符合ACOSOGZ0011入組標(biāo)準(zhǔn)的患者如
T3、超過2枚前哨陽性以及需全部乳腺切除者;
③近期不充分的腋窩淋巴結(jié)清掃;
④前哨淋巴結(jié)驗(yàn)證試驗(yàn);
⑤前哨淋巴結(jié)活檢失?。?/p>
⑥前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)臨床可疑的淋巴結(jié);
⑦T4;
⑧不能施行前哨淋巴結(jié)活檢;
⑨前哨淋巴結(jié)活檢后腋窩復(fù)發(fā)。
通常情況下,腋窩淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)包括背闊肌前緣至胸小肌外
側(cè)緣、胸小肌外側(cè)緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣的所有淋巴結(jié)。清掃腋窩淋巴結(jié)
要求在10個(gè)以上,以保證能真實(shí)地反映腋窩淋巴結(jié)的狀況。只有當(dāng)
LevelI?II明顯轉(zhuǎn)移或者LevelIII探及增大轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)時(shí)才需
進(jìn)行I?HI水平的全腋窩淋巴結(jié)清掃。
4.乳房修復(fù)與重建乳腺癌改良根治手術(shù)后的乳房缺損與保乳術(shù)
后的乳房畸形均需要整形外科進(jìn)行再造和修復(fù),且已成為乳腺癌完整
治療方案中不可或缺的一個(gè)重要組成部分。乳房再造提高術(shù)后患者的
生活質(zhì)量及心理滿意度。我國乳房再造的數(shù)量逐年增加,方法越來越
完善,乳房再造的理念和意識(shí)被越來越多的腫瘤外科醫(yī)師所認(rèn)識(shí)和接
受。
乳房再造的腫瘤學(xué)安全性是肯定的。是否行乳房再造、再造的時(shí)
機(jī)及再造方式不影響乳腺癌患者術(shù)后的生存率和生存時(shí)間。乳房再造
對(duì)外科手術(shù)或腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的檢出沒有影響。
正常情況下,乳房再造不影響術(shù)后化療的進(jìn)行。除非即刻再造術(shù)
后出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥,否則不會(huì)對(duì)化療的臨床應(yīng)用及治療效果造成顯
著影響。即刻乳房再造術(shù)后輔助化療不會(huì)增加再造術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,
不會(huì)降低即刻乳房再造成功率,不會(huì)影響傷口愈合,也不會(huì)影響再造
效果。但新輔助化療會(huì)增加即刻乳房再造術(shù)后皮瓣感染及壞死的發(fā)生
率?;熆稍斐扇梭w免疫功能下降、抗感染能力降低,化療期間不適
合做任何乳房再造手術(shù)。
無論自體組織再造,還是假體再造,均不是放射治療的禁忌證,
也不會(huì)對(duì)放療效果產(chǎn)生明顯影響。即刻乳房再造增加了術(shù)后放療野設(shè)
計(jì)的技術(shù)難度,但周密設(shè)計(jì)的放療方案不影響放療效果。放療會(huì)影響
再造的遠(yuǎn)期美學(xué)滿意度及總體滿意度。
乳腺癌切除乳房再造的基本原則如下。
必須將腫瘤治療放在首位。乳房再造的任何整形外科治療都不應(yīng)
推遲乳腺癌輔助治療的時(shí)間,不應(yīng)影響乳腺癌輔助治療的進(jìn)行。
必須將乳房再造納入乳腺癌的整個(gè)治療方案,醫(yī)師有義務(wù)告知患
者有選擇進(jìn)行乳房再造的權(quán)利。
在乳腺切除過程中,應(yīng)在不違反腫瘤學(xué)原則的前提下,盡可能保
留乳房的皮膚、皮下組織以及重要的美學(xué)結(jié)構(gòu),最大限度地為乳房再
造保留條件,提高再造乳房美學(xué)效果和患者滿意度。
乳腺癌的治療應(yīng)當(dāng)在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作框架下進(jìn)行,包括放射科、
乳腺外科、整形外科、影像科、病理科、心理科、核醫(yī)學(xué)科、免疫科
等。
乳房再造的術(shù)前檢查、評(píng)估和教育:術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的條件進(jìn)行檢
測與評(píng)估,分析腫瘤學(xué)情況、內(nèi)科情況、組織條件、對(duì)側(cè)乳房情況等,
綜合這些條件選擇創(chuàng)傷小、手術(shù)簡化、費(fèi)用少、并發(fā)癥發(fā)生率低且效
果良好的手術(shù)方案。
禁忌行乳房再造的乳腺癌類型與分期:IV期浸潤性乳腺癌、復(fù)發(fā)
轉(zhuǎn)移性乳腺癌。通常認(rèn)為放化療期間、放療后半年內(nèi)禁行乳房再造,
對(duì)于接受過放療或準(zhǔn)備進(jìn)行放療的患者,應(yīng)謹(jǐn)慎選擇乳房再造的時(shí)機(jī)
和手術(shù)方式。嚴(yán)重肥胖和吸煙、嚴(yán)重內(nèi)科疾病、外周血管疾病都是術(shù)
后出現(xiàn)并發(fā)癥的重要風(fēng)險(xiǎn)因素,是乳房再造術(shù)的相對(duì)禁忌證。
治療周期及費(fèi)用:①乳房再造是一個(gè)序列化的治療,通常需要多
次手術(shù)才能達(dá)到理想的效果。采用組織擴(kuò)張法進(jìn)行乳房再造。②即刻
乳房再造在總體治療時(shí)間和費(fèi)用上較二期乳房再造具有優(yōu)勢。
乳房再造的基本方法:包括皮膚覆蓋的再造和乳房體積的再造。
皮膚覆蓋的再造方法包括組織擴(kuò)張和自體皮瓣移植等,乳房體積的再
造方法包括:應(yīng)用假體、皮瓣組織瓣移植、游離自體脂肪移植等。自
體組織乳房再造常用的皮瓣包括:背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腹
壁下動(dòng)脈穿支皮瓣等。
隨訪時(shí)間:乳房再造的隨訪時(shí)間應(yīng)從術(shù)后開始,至術(shù)后5年以上,
根據(jù)乳房再造方式不同,定期進(jìn)行隨訪。觀察指標(biāo):包括乳腺癌的腫
瘤學(xué)隨訪、乳房外形與對(duì)稱性、切口瘢痕、供區(qū)功能、假體完整性、
包膜攣縮、其他并發(fā)癥。必要時(shí)還應(yīng)包括心理變化、生活質(zhì)量變化等。
檢查項(xiàng)目:腫瘤學(xué)檢查、乳房體表測量值、照相、供區(qū)運(yùn)動(dòng)功能測定、
乳房假體包膜攣縮分級(jí),必要時(shí)行超聲、磁共振等特殊檢查。建議指
導(dǎo):乳房再造術(shù)后,應(yīng)給患者進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)后指導(dǎo),包括日常注意事
項(xiàng)、運(yùn)動(dòng)、腫瘤學(xué)檢查、復(fù)查時(shí)間等。
放射治療1.早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療適應(yīng)證原則上,所
有接受保乳手術(shù)的患者均需接受放射治療。對(duì)年齡70歲、乳腺腫瘤
W2cm、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、ER受體陽性、能接受規(guī)范內(nèi)分泌治療的女性
患者,可以考慮省略保乳術(shù)后放療。
照射范圍1)在有條件的單位,對(duì)經(jīng)嚴(yán)格選擇的低危患者,可以
考慮行部分乳腺照射,具體的患者選擇標(biāo)準(zhǔn)及治療方式參見“1.部分
乳腺照射”章節(jié)。
2)腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,
照射范圍為患側(cè)乳腺。
3)前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移,或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)1?2個(gè),
未行淋巴結(jié)清掃的患者,可考慮行全乳腺高切線野放療。預(yù)測非前哨
淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)>30%者,則應(yīng)考慮照射全乳腺+腋窩+/-鎖骨上淋巴
引流區(qū)。
4)接受腋窩淋巴結(jié)清掃且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1?3個(gè)的患者,照射范圍
需包括患側(cè)乳腺及鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。但對(duì)其中的無任何高危復(fù)
發(fā)因素,即年齡250歲、腫瘤分級(jí)I?H級(jí)、無脈管瘤栓、腋窩淋
巴結(jié)陽性比例V20%、激素受體陽性的患者,可考慮只行患側(cè)乳腺照
射。
5)接受腋窩淋巴結(jié)清掃且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24個(gè)的患者,照射靶區(qū)
需包括患側(cè)乳腺、鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。
6)對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1?3個(gè),且腫瘤位于內(nèi)象限,或腋窩淋巴
結(jié)轉(zhuǎn)移24個(gè)的患者,在保證心肺安全的前提下,可考慮將內(nèi)乳引流
區(qū)包括在照射范圍內(nèi)。
7)腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移23個(gè)而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者,照射
靶區(qū)需包括患側(cè)乳房,腋窩和鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。
8)對(duì)接受全乳放療的患者,原則上均推薦進(jìn)行乳腺瘤床加量,
特別是切緣陽性,或W50歲,或51?70歲且高分級(jí)患者。對(duì)于DCIS
則為年齡W50歲,核分級(jí)為高級(jí)別,切緣陽性或者陰性切緣W2mm患
者建議瘤床加量。對(duì)低?;颊?,如年齡>70歲,且中低級(jí)別,且激
素受體陽性且有足夠的陰性切緣患者,可考慮省略瘤床加量。
照射技術(shù)保乳術(shù)后放療可以通過三維適形放療、固定野或旋轉(zhuǎn)
調(diào)強(qiáng)等照射技術(shù)進(jìn)行。無論采取何種技術(shù),推薦采用CT定位并勾畫
靶區(qū),將CT圖像導(dǎo)入三維計(jì)劃治療系統(tǒng)上進(jìn)行計(jì)劃評(píng)估,以準(zhǔn)確評(píng)
估靶區(qū)及危及器官的劑量分布。CT定位時(shí),應(yīng)采用鉛絲標(biāo)記患側(cè)乳
腺外輪廓及乳腺原發(fā)灶手術(shù)瘢痕,以利于確定全乳腺及瘤床補(bǔ)量照射
范圍。呼吸控制技術(shù),如深吸氣屏氣、俯臥定位等,可能進(jìn)一步降低
正常器官,主要是心肺的照射劑量,推薦在有條件的單位中開展。
與二維放療相比,三維適形及調(diào)強(qiáng)照射有助于改善靶區(qū)內(nèi)的劑量
均勻性,降低正常組織的受照劑量,更好的處理乳腺與區(qū)域淋巴結(jié)照
射野的銜接,在乳腺體積大、需要進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)照射的情況下更有
優(yōu)勢,但增加了計(jì)劃設(shè)計(jì)的復(fù)雜程度。推薦根據(jù)患者的病情、照射范
圍及合并癥情況等個(gè)體化的選擇照射技術(shù)。
乳腺瘤床補(bǔ)量可采用術(shù)中放療、組織間插植、電子線或X線外照
射等方式實(shí)現(xiàn)。推薦外科醫(yī)師在腫瘤切緣放置鈦夾,為瘤床補(bǔ)量提供
參照。
照射劑量及分割模式推薦的全乳+/-區(qū)域淋巴結(jié)的照射劑量為
50Gy/2Gy/25f。外照射瘤床補(bǔ)量可序貫于全乳放療后,序貫照射劑量:
10T6Gy/2Gy/5?8f。在有經(jīng)驗(yàn)的單位,可以考慮瘤床同步加量照射,
如瘤床同步照射劑量:60Gy/2.4Gy/25fo對(duì)僅行全乳照射的患者,推
薦可給予大分割放療:40Gy/l5f或42.5Gy/16f。在有經(jīng)驗(yàn)的單位,
也可采用43.5Gy/15f/3w的分割模式。外照射瘤床補(bǔ)量序貫于全乳大
分割放療后,可采用常規(guī)分割模式:10?16Gy/2Gy/5?8f或大分割
模式10-12.5Gy/4?5f。在有經(jīng)驗(yàn)的單位,也可采用大分割序貫補(bǔ)量
模式:8.7Gy/3f。推薦開展針對(duì)瘤床同步大分割加量模式的臨床研究,
如瘤床同步照射劑量:49.5Gy/15fo
在有經(jīng)驗(yàn)的單位,對(duì)于行全乳+區(qū)域淋巴結(jié)照射的患者,可考慮
采用大分割照射模式,照射劑量與全乳大分割照射相同。
部分乳腺照射數(shù)項(xiàng)研究提示,在低危乳腺癌保乳術(shù)后患者中,
部分乳腺照射可能獲得與全乳照射相同的療效。鑒于不同研究的入組
人群、部分乳腺照射技術(shù)不同,且缺乏長期隨訪結(jié)果,推薦針對(duì)此問
題開展更多高質(zhì)量的臨床研究。
除臨床研究外,在有經(jīng)驗(yàn)的單位中,在符合以下條件的乳腺癌保
乳術(shù)后患者中,可考慮行部分乳腺照射:①年齡》50歲;
乳腺浸潤性導(dǎo)管癌單灶病變且腫瘤直徑(2cm;
手術(shù)切緣陰性22mln;
經(jīng)腋窩清掃或前哨淋巴結(jié)活檢證實(shí)無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;
無脈管瘤栓;
且ER受體陽性。②低中級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌;
且腫瘤直徑W2cm;
手術(shù)切緣陰性23mm。
部分乳腺照射可以通過術(shù)中放療、近距離插植或外照射進(jìn)行。照
射范圍為乳腺瘤床。推薦的照射劑量包括:術(shù)中放療:20Gy,單次完
成;
近距離插植:34Gy/3.4Gy/10f每日2次,間隔至少6小時(shí),總
治療時(shí)間5天,或者其他等效生物分割劑量模式;
外照射:38.5Gy/10f,bid,5天完成。RAPID研究的隨訪結(jié)果提
示,外照射這種分割方式進(jìn)行部分乳腺放療的晚期美容效果相對(duì)較差,
考慮到國內(nèi)加速器相對(duì)不足的實(shí)際情況,也可采用38.5Gy/10fqd,
或40Gy/10fqd的照射模式。
2.改良根治術(shù)后放射治療適應(yīng)證符合以下任一條件的改良根
治術(shù)后患者,應(yīng)考慮給予術(shù)后輔助放療1)原發(fā)腫瘤最大直徑5cm,
或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。
2)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24個(gè);
或存在鎖骨上或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
3)原發(fā)腫瘤分期T1?2且腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)的患者,推薦
在改良根治術(shù)后接受放射治療。但對(duì)其中的無明顯高危復(fù)發(fā)因素,即
年齡與50歲、腫瘤分級(jí)I?n級(jí)、無脈管瘤栓、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)1?
2個(gè)、激素受體陽性的患者,可考慮省略放療。
4)對(duì)改良根治術(shù)前接受新輔助化療的患者,術(shù)后放療指證參見
“三、1.新輔助化療后術(shù)后放射治療”章節(jié)。
照射范圍1)需要接受改良根治術(shù)后放療的患者,照射范圍應(yīng)包
括胸壁及鎖骨上下區(qū)。
2)對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1?3個(gè),且腫瘤位于內(nèi)象限;
或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24個(gè)的患者,在保證心肺安全的前提下,可
考慮將內(nèi)乳引流區(qū)包括在照射范圍內(nèi)。
3)對(duì)腋窩淋巴結(jié)清掃徹底的患者,放療靶區(qū)不推薦包括患側(cè)腋
窩;
對(duì)前哨淋巴結(jié)活檢后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但未行腋窩清掃或腋窩清
掃不徹底的患者,放療靶區(qū)應(yīng)考慮包括腋窩。
照射技術(shù)改良根治術(shù)后放療可以通過二維照射、三維適形放療、
固定野或旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)等照射技術(shù)進(jìn)行。無論采取何種技術(shù),均推薦采用
CT定位并勾畫靶區(qū)及危及器官,將CT圖像導(dǎo)入三維計(jì)劃治療系統(tǒng)上
進(jìn)行個(gè)體化計(jì)劃評(píng)估,以準(zhǔn)確評(píng)估靶區(qū)及危及器官的劑量分布。同時(shí),
無論采取何種照射技術(shù),應(yīng)注意在胸壁表面增加組織補(bǔ)償物,以確保
足夠的皮膚劑量。
可參照傳統(tǒng)二維照射方式設(shè)計(jì)照射野,如:鎖骨上照射可采用單
前野或前后對(duì)穿野照射,內(nèi)乳淋巴引流區(qū)可采用電子線野照射,但要
求鎖骨上、內(nèi)乳區(qū)90%的靶體積應(yīng)達(dá)到90%的照射劑量。胸壁可采用
切線野或電子線野照射,采用電子線照射時(shí),照射范圍可參照傳統(tǒng)二
維布野方式,包全手術(shù)疤痕和游離皮瓣范圍。
與二維放療相比,三維適形及調(diào)強(qiáng)放療有助于保證靶區(qū)達(dá)到處方
劑量、改善靶區(qū)內(nèi)的劑量均勻性,降低正常組織的受照劑量,更好的
處理胸壁與區(qū)域淋巴結(jié)照射野的銜接,個(gè)體化地治療患者,但增加了
計(jì)劃設(shè)計(jì)的復(fù)雜程度。推薦根據(jù)患者的病情、照射范圍及合并癥情況
等個(gè)體化的選擇照射技術(shù)。采用適形調(diào)強(qiáng)放療時(shí),應(yīng)準(zhǔn)確勾畫靶區(qū),
確保心肺安全,不顯著增加其他正常器官,如甲狀腺、健側(cè)乳腺、患
側(cè)肩關(guān)節(jié)等的受照劑量。
照射劑量及分割模式推薦的改良根治術(shù)后的射劑量為
50Gy/2Gy/25fo在有經(jīng)驗(yàn)的單位,可考慮給予大分割放療:40?
43.5Gy/15f/3w0
放射治療與全身治療的時(shí)序安排對(duì)于有輔助化療指征的患者,
術(shù)后放射治療應(yīng)該在完成輔助化療后開展;
如果無輔助化療指征,在切口愈合良好的前提下,術(shù)后8周內(nèi)開
始放射治療。輔助赫塞汀治療可以和術(shù)后放射治療同期開展。放射治
療開始前,要確認(rèn)左心室射血分?jǐn)?shù)大于50%,同時(shí)盡可能降低心臟的
照射劑量,尤其是患側(cè)為左側(cè)。輔助內(nèi)分泌治療可以與術(shù)后放射治療
同期開展。
3.特殊情況下的放射治療新輔助化療后術(shù)后放射治療新輔助
化療后放射治療指證及照射范圍應(yīng)參照化療前及術(shù)后的腫瘤分期決
定,并參考患者的年齡和腫瘤特征。照射技術(shù)及劑量與未接受新輔助
化療的患者相同。
對(duì)新輔助化療后接受保乳手術(shù)的患者,均應(yīng)接受術(shù)后全乳放療。
對(duì)新輔助化療前cN2?
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