飛機維修中的人為因素

飛機維修工程中的人為因素摘要：通過對人為因素的理論研究，著重從人機環(huán)境系統(tǒng)方面分析了飛機維修工程中出現(xiàn)人為差錯的原因和出現(xiàn)維修差錯的管理，提出了以人為中心的避免人為差錯的思路與方案。關(guān)鍵詞：飛機維修工程；人為因素；人機環(huán)境系統(tǒng)；人為差錯目錄TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"摘要： 1\o"CurrentDocument"1引言 2\o"CurrentDocument"2人為因素理論 2Reason模式 2\o"CurrentDocument"維修差錯的原因分析 4人-機系統(tǒng) 43.2人-環(huán)境系統(tǒng) 43.3人-人關(guān)系 5\o"CurrentDocument"維修差錯的管理 6\o"CurrentDocument"目前普遍采用的技術(shù)及存在的問題 6\o"CurrentDocument"維修差錯判斷輔助程序 6關(guān)鍵事件評定技術(shù) 7危險預(yù)知訓(xùn)練 8使用安全檢查單 8\o"CurrentDocument"工程安全健康狀態(tài)管理 8\o"CurrentDocument"預(yù)防人為差錯的方法 9\o"CurrentDocument"5.1樹立“以人為本”的管理機制 10\o"CurrentDocument"5.2樹立“以可靠性為中心”的維修思想，不斷提高維修管理水平 105.3加強培訓(xùn)工作力度，提高工作者整體素質(zhì) 11\o"CurrentDocument"6結(jié)束語 111引言過去幾十年來,許多航空公司引進了裝配復(fù)合材料結(jié)構(gòu)、玻璃駕駛艙、高度自動化的系統(tǒng)、機內(nèi)診斷和測試設(shè)備等新技術(shù)的飛機,飛機的可靠性和安全性有了明顯的提高,維修人員使用的設(shè)備和程序也越來越復(fù)雜。但是,航空維修有一個主要的方面沒有改變,即大部分的維修工作仍然是由人來完成,其作為人所具有的能力、局限性和特性沒有變化。新材料和電子系統(tǒng)的使用,對航空器維修的要求增加了,機務(wù)人員必須具有更豐富的知識和技能。老齡化飛機增多,維修工作量增加,同時老齡飛機存在的故障和缺陷經(jīng)常難以發(fā)現(xiàn),需要機務(wù)人員投入更多的精力。此外,由于航空業(yè)競爭日益激烈,航空營運人為降低成本,提高飛機的利用率,要求減少維修停場時間,因此,維修人員在高度復(fù)雜的航空系統(tǒng)中工作經(jīng)常要承受巨大的時間壓力,經(jīng)常要夜班工作。這些變與不變的因素致使維修差錯成為影響飛行安全的突出問題。目前，機務(wù)維修領(lǐng)域的研究表明，世界上20%?30%的空中停車、50%的航班延誤、50%的航班取消均是由維修中的人為差錯（humanerror，也譯作人因失誤或人誤）引起的，同時維修差錯也是誘發(fā)或直接導(dǎo)致飛行事故最重要的原因之一。本文將從飛機維修工程方面談?wù)劸S修人員的因素對飛行安全的影響，分析原因并探討避免差錯發(fā)生的方法和對策。2人為因素理論人為因素學源于美國，在西歐稱為人-機工程學，20世紀80年代，中國學者將它發(fā)展為人-機-環(huán)境系統(tǒng)工程。它把人、機、環(huán)境看作一個系統(tǒng)的三大要素，在深入研究這三者各自性能的基礎(chǔ)上，從系統(tǒng)的總體性能出發(fā)，通過三者間的信息傳遞、加工和控制，形成一個相互關(guān)聯(lián)的復(fù)雜系統(tǒng)，并且具有安全、高效、經(jīng)濟的綜合效能。這兒簡單的介紹下Reason模式。2.1Reason模式航空界對人為差錯的研究源于20世紀40年代，研究者提出各種取向的模型

來解釋其原因，指導(dǎo)事故的調(diào)查與分析。其中Reason的“瑞士奶酪”模型典型地以組織為取向，目前在航空界被廣泛應(yīng)用。模型是序列性的,最高層的組織因素自上而下地施加影響,強調(diào)組織因素對事故及不安全行為的作用。Reason認為有兩種形式的失效，即現(xiàn)行失效(activefail2ures)和隱性失(latentfailures)。前者會對系統(tǒng)造成即時負面影響，由不安全行為，即人為差錯和違章所致;后者指不會對系統(tǒng)造成即時負面影響,具有延滯性，由組織過程中錯誤的決策、監(jiān)察不到位及操作者準備不充分等所致。該模型屬于宏觀的理論框架，并不針對某一特定的應(yīng)用領(lǐng)域。本文借助該框架,提出用于維修差錯原因分析及維修差錯分類的框架(見下圖)。不良的程掠陋丨1 1 1畏有糾己二知前不良的程掠陋丨1 1 1畏有糾己二知前冋題|性沖兗維修差錯原因分析及分類框架3維修差錯的原因分析本文主要從人-機-環(huán)境方面分析機務(wù)維修中人為差錯產(chǎn)生的原因。3.1人-機系統(tǒng)人-機系統(tǒng)是指在生產(chǎn)過程中進行作業(yè)的人與作業(yè)對象結(jié)合的整體，分析由該系統(tǒng)造成的差錯原因主要有以下幾點：第1，技術(shù)水平滯后于生產(chǎn)的發(fā)展。民用航空業(yè)是高科技產(chǎn)業(yè)，從飛機的設(shè)計、研制、試制、生產(chǎn)到維修越來越多地采用先進的科學技術(shù)和管理思想。面對應(yīng)用高科技的飛機，對機務(wù)維修人員專業(yè)和基礎(chǔ)理論、知識結(jié)構(gòu)、操作技能、現(xiàn)代化管理工具掌握和使用等要求也越來越高。有資料統(tǒng)計，因維修人員素質(zhì)低而造成的人為差錯占較大比例。第2，維修對象——飛機的自身因素也是人機難以達到最佳匹配誘發(fā)人為差錯的關(guān)鍵性因素。如航空器和航空部件在設(shè)計和制造上可維修性差或制造中的誤差，不符合人的心理和生理特點或缺乏對意外情況的裕度設(shè)計。第3，維修人員從事機型差異較大的飛機維修，增加了風險，也可能造成人%機界面失衡，誘發(fā)維修差錯的發(fā)生。3.2人-環(huán)境系統(tǒng)這里的環(huán)境主要指軟、硬環(huán)境。硬環(huán)境主要指維修場所等人工環(huán)境；軟環(huán)境涉及較廣，如社會環(huán)境、經(jīng)濟環(huán)境、人文環(huán)境等都是影響航空安全的環(huán)境因素，此外還有管理環(huán)境和法規(guī)環(huán)境。人處在這些微觀、宏觀環(huán)境中，不可避免會受到影響和制約，影響程度的大小取決于每個人的個性特征需要、期望值、價值觀以及遭遇挫折的容忍力。首先，人與硬環(huán)境之間。人處在充足的照明、低噪音或不受其他外來因素干擾且溫度適當?shù)沫h(huán)境工作時，會使人保持良好的心態(tài)，從而使人%環(huán)界面達到有機的組合，否則，人為操作差錯率會自然上升。其次，人與軟環(huán)境之間。前些年，“購機熱”、“航空公司熱”風行，使航空運輸業(yè)運力增加過猛，市場出現(xiàn)供不應(yīng)求，經(jīng)濟效益劇增。在這種經(jīng)濟環(huán)境下，有些航空公司缺乏對內(nèi)部環(huán)境和外部市場的正確、客觀的分析，片面追求短期經(jīng)濟效益，只注意安全與效益的關(guān)系，人為地破壞了人與經(jīng)濟環(huán)境之間的有機聯(lián)系，造成了人員技術(shù)水平與生產(chǎn)發(fā)展不相協(xié)調(diào)的局面，因此造成的飛機不正常事件頻頻發(fā)生。同樣，人與社會環(huán)境之間不和諧時也會誘發(fā)人為差錯的發(fā)生。另外，中國航空企業(yè)正在走向集團化經(jīng)營，面對資產(chǎn)重組、工資改革等與職工利益相關(guān)的問題，難免在部分職工身上產(chǎn)生精神壓力和情緒波動，而在實際工作中造成聽覺、視覺、感覺錯誤或出現(xiàn)一些情緒化、不安全的行為，表現(xiàn)出工作不認真，精力不集中，責任心不強等，也會誘發(fā)維修差錯。第3，人與法規(guī)環(huán)境之間。經(jīng)過業(yè)內(nèi)人士不懈的努力，目前已基本形成科學和較完善的航空法律體系，規(guī)范了企業(yè)和個體的行為，完成了從“要我適航”到“我要適航”的觀念轉(zhuǎn)變，同時產(chǎn)生了巨大的安全效益。但是，同樣值得注意的是由于工作人員無視規(guī)章制度、違章操作、盲目蠻干所造成的人為差錯的比例也相當高。第4，人與管理環(huán)境之間。這里主要指維修人員與維修管理環(huán)境（包括工程、技術(shù)、生產(chǎn)、質(zhì)量、航材、設(shè)備和信息）之間關(guān)系不匹配，以及由此可能誘發(fā)的差錯。管理上出現(xiàn)的差錯屬于隱性差錯，但當與顯性差錯等其他不良事件結(jié)合時，就會突破安全系統(tǒng)的防線發(fā)生事故，此時隱性差錯就轉(zhuǎn)化為顯性差錯。如在工程技術(shù)管理系統(tǒng)中，由于技術(shù)文件資料管理失控或必檢項目確立等工作時機把握、原則制定上的失誤或疏忽，都可能給操作人員帶來誤導(dǎo)，一旦內(nèi)外因條件耦合，便可能發(fā)生不正常事件。第5，人與管理層之間。主要指管理者與工作人員不協(xié)調(diào)，引起工作人員在實際操作中的差錯。此類差錯的主要原因來自管理層方面，它取決于管理者自身素質(zhì)、領(lǐng)導(dǎo)方式、決策能力等。在實際工作中，由于領(lǐng)導(dǎo)者不了解實際情況，主觀臆斷，亂用職權(quán)，給工作人員在心理上造成了傷害，產(chǎn)生了一些消極行為，誘發(fā)人為差錯。3.3人-人關(guān)系在實際維修工作中，也會發(fā)生工作人員由于家庭、婚姻、挫折、精神壓力、思想、情緒波動以及價值取向等原因，導(dǎo)致工作不專心，而發(fā)生人為差錯的現(xiàn)象。同樣，人在一定的環(huán)境中如果有著良好的組織環(huán)境，良好的文化環(huán)境，和諧的人際關(guān)系，就會產(chǎn)生一種激情，心情愉快，思維敏捷，記憶力和判別力增強，全身心的投入工作中，反之，則會產(chǎn)生抱怨、逆反、懶散心理，滋生出現(xiàn)差錯的可能。4維修差錯的管理研究機務(wù)維修人為差錯的最終目的就是要保障飛行安全和降低運營成本。目前差錯管理的研究集中在兩個方面,即差錯減少和差錯包容。前者直接介入差錯源以降低其發(fā)生率,如提高維修人員的技術(shù)勝任能力、開展人的因素知識的學習和維修資源管理訓(xùn)練、改善工作條件、提高工作卡的可操作性等;后者強調(diào)差錯發(fā)生后及時捕獲,或盡可能降低其后果的嚴重性,如加強交叉檢查和測試、嚴格遵循操作程序等。目前普遍采用的技術(shù)及存在的問題對于維修差錯的管理,現(xiàn)在普遍采用的方法有人員選拔,技術(shù)培訓(xùn)和復(fù)訓(xùn),實行執(zhí)照和適航證制度,質(zhì)量監(jiān)控和審計等。盡管這些技術(shù)能夠提高維修的可靠性,但是目前仍有12%左右的飛行事故與維修差錯有關(guān)。其原因就在于這些技術(shù)仍然有一些局限性。例如,過分強調(diào)現(xiàn)行失效而忽視隱性或系統(tǒng)失效;將重點放在操作者身上,而忽視任務(wù)情景和組織因素對維修差錯的影響;過分強調(diào)已發(fā)生的事件或質(zhì)量漏洞,而忽略預(yù)測和防止接下來可能發(fā)生的事件;事件發(fā)生后歸因過于簡單（如“粗心大意”、“態(tài)度惡劣”及“不負責任”等）,仍然在很大程度上依賴懲罰和技術(shù)的再培訓(xùn)?？傊?這些技術(shù)比較零散缺乏系統(tǒng)計劃性、突出對事件（故）的反應(yīng)性和被動分析而非前瞻性和主動性預(yù)測,同時也忽視了過去20多年來,行為科學在理解人的錯誤的性質(zhì)、類型和原因所取得的巨大發(fā)展。近年來,人為差錯的研究者陸續(xù)開發(fā)了一些新的差錯管理技術(shù),有些技術(shù)如能結(jié)合維修差錯分類與分析框架編制的編碼系統(tǒng),能夠增強其應(yīng)用效力。維修差錯判斷輔助程序維修差錯判斷輔助程序（MaintenanceErrorDecisionAid,MEDA）的原理來自Reason模型，它是由波音公司聯(lián)合一些航空公司及FAA開發(fā)。它針對的是已發(fā)生的差錯，強調(diào)全面評價導(dǎo)致差錯的所有因素,屬于事后分析技術(shù)。MEDA包含以下3條原則:絕大部分維修差錯都是非故意的。以往差錯的調(diào)查重在確認差錯責任人，然后對其責罰或復(fù)訓(xùn),而不是調(diào)查導(dǎo)致差錯的原因,這種“責罰+培訓(xùn)”的政策會導(dǎo)致惡性循環(huán)，而MEDA強調(diào)的是“責備過程而不是個人+制訂措施控制誘發(fā)因素”的政策。造成差錯的因素是多方面的，既涉及不安全行為的先兆，也包括不安全的直線管理和組織層面的不安全因素。差錯是可以管理的，重視并加強組織因素和直線管理對減少不安全行為能起到積極作用。4.3關(guān)鍵事件評定技術(shù)關(guān)鍵事件評定技術(shù)（CriticalIncidentTechnique,CIT）依據(jù)數(shù)理統(tǒng)計和心理學的行為抽樣原理，從一個統(tǒng)計總體中，用分層隨機抽樣法，選出“在場人”和“當事人”的不安全行為的資料作為樣本，判斷總體的安全狀況，并進而分析容易誘發(fā)不安全行為的因素。如果針對維修中的各種不安全行為編制出檢查表，就可以進行行為觀測分析，在維修差錯管理中采用該技術(shù)。下表是行為觀測時的不安全行為樣本示例。機務(wù)維修不安全行為檢查表（部分）序號不安全行為1漏裝設(shè)備2飛機拖把安裝不正確3外物（工具、設(shè)備）遺忘在飛機里或發(fā)動機里4漏做測試項目5安裝了多余部件6滑油、液壓液加注過量（或不足）7試車中錯誤操作，造成飛機和發(fā)動機受損8拖車操作方式違反規(guī)定4.4危險預(yù)知訓(xùn)練危險須知是20世紀70年代末80年代初在日本企業(yè)開展起來的一種安全活動,目前已在航空安全管理方面有所應(yīng)用。該訓(xùn)練以生產(chǎn)過程中的危險因素為對象,以班組為基本組織形式開展安全教育和訓(xùn)練,以促進操作者對危險的識別和預(yù)測,從而降低和消除不安全行為發(fā)生的頻率。危險預(yù)知訓(xùn)練的程序可分解成4步:從現(xiàn)狀中發(fā)現(xiàn)危險因素及其可能導(dǎo)致的后果;從各種危險因素中，找出最主要的因素；針對主要危險因素，提出可能實施的具體對策；通過實驗驗證，找出切實可行的措施,并將之作為行動的目標進行管理。在進行訓(xùn)練活動時,要制定必要的表格和做好記錄,作為活動的技術(shù)成果和安全教育材料。4.5使用安全檢查單航空運營人員在工作中使用大量的檢查單，不過這些檢查單大多屬于操作性的，即完成某一任務(wù)的程序性操作步驟。這里使用的安全檢查單則是評價性，用于評價特定對象的安全狀況，以發(fā)現(xiàn)其存在的不安全因素。由于大多數(shù)航空人員都對檢查單比較熟悉，使得其具有內(nèi)在的吸引力，也比其他那些不熟悉的方法能夠被更快地接受?？梢愿鶕?jù)需要制訂各式各樣的檢查單，如針對特定維修任務(wù)情景的檢查單、針對作業(yè)環(huán)境的檢查單、針對作業(yè)工具和工作卡的檢查單等。利用結(jié)構(gòu)良好的檢查單，即使很少或沒有什么人因?qū)W經(jīng)驗的人也能夠比較容易發(fā)現(xiàn)，所要檢查對象的一些特性是否達到了可接受的水平，或是否存在不安全隱患。顯然，制訂這樣的檢查單，需要有不安全行為誘因分析的編碼系統(tǒng)，這樣安全檢查針對性更強，更能落到實處。4.6工程安全健康狀態(tài)管理工程安全健康狀態(tài)管理(ManagementEngineeringSafetyHealth,MESH)是英國航空公司開發(fā)的具有前瞻性和主動性的維修差錯管理技術(shù),它的目標是識別可能導(dǎo)致差錯的因素°MEDA從技術(shù)實質(zhì)上講是對差錯的被動反應(yīng),而MESH技術(shù)突出實時監(jiān)控那些已知的可能會導(dǎo)致差錯的因素（如知識、技術(shù)和經(jīng)驗,疲勞,環(huán)境,手冊和程序，組織結(jié)構(gòu)，訓(xùn)練和選拔，交流等），同時定期要求維修人員針對已知的會導(dǎo)致差錯的各種因素的缺陷進行匿名評分,并在其偏離可接受的范圍之前修正它。因此,MESH技術(shù)直接介入差錯的產(chǎn)生根源,實施得當?shù)脑挘梢员容^有效地降低維修差錯的比例。以上技術(shù)中,MEDA對事故、維修事故征候及維修差錯的分析是被動性的，分析過程發(fā)生在事件之后。后面的幾種技術(shù)則屬于主動的安全分析方法，可以主動地去識別那些可能誘發(fā)維修差錯的危險因素。但是，要發(fā)揮其效用，依據(jù)系統(tǒng)的框架構(gòu)建詳細的維修差錯分類與分析編碼系統(tǒng)不僅是必要的，而且也是必需的。5預(yù)防人為差錯的方法安全是民航永恒的話題，而人是航空安全的主體，因此，要保證飛行安全，就必須從其源頭———人抓起，只有抓住“人”這個保證安全的根本，才能將不安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。而影響人的行為的重要因素之一就是人所承受的應(yīng)力。人的功效與應(yīng)力之間的關(guān)系曲線如圖!所示。研究表明：中等應(yīng)力有利于人的功效保持在最佳水平，它恰好使人處于機敏狀態(tài)；如果在很低應(yīng)力下工作，任務(wù)單調(diào)重復(fù)，人的功效不會達到峰值；反之，一個人承受過度的應(yīng)力會造成較高的人為差錯率，功效也會降低。具體的生產(chǎn)實踐中，應(yīng)把人所承受的應(yīng)力調(diào)整到最佳狀態(tài)，即控制在中等應(yīng)力，避免任何人在高應(yīng)力區(qū)工作，借以控制人為差錯的發(fā)生。故筆者提出下述避免維修差錯的思路。93應(yīng)力—兩拔曲線5.1樹立“以人為本”的管理機制首先要轉(zhuǎn)變觀念，樹立“以人為本”的管理思想。在實際工作中應(yīng)以人為核心，通過正確處理人際關(guān)系，合理配置和利用人力資源，有效的激勵來最大限度的開發(fā)人的潛能，調(diào)動人的積極性。管理者要以身率下、言行一致、胸懷寬廣、為人坦蕩，正確對待和處理個人利益得失，注意研究和掌握員工的心理特征及活動規(guī)律，對癥下藥，即實現(xiàn)個性化服務(wù)和管理；在用人方面，應(yīng)當堅持“用人之才，記人之功，容人之果，解人之難”的原則，要善于捕捉每個人的閃光點，提供廣闊的空間和充足的機遇，創(chuàng)造一種和諧的人際關(guān)系，這樣企業(yè)才會有強大的向心力和凝聚力。5.2樹立“以可靠性為中心”的維修思想，不斷提高維修管理水平以可靠性為中心的維修思想是保證航空器持續(xù)適航的有力手段，其基本目標是“對飛機、發(fā)動機及機載設(shè)備的故障或損壞前的各種有意義的變化征象（如疲勞、腐蝕、磨損）加以認識、分析、評估、處理和監(jiān)控，以確定各類維修管理要求”。首先，加強維修管理，細化管理程序?！肮こ坦芾硎謨浴?、“質(zhì)量保證手冊”、“管理程序”是航空維修單位和個人進行正常生產(chǎn)活動的依據(jù)，是規(guī)范單位和個人的行為準則。在編寫“手冊”或