康復(fù)醫(yī)學(xué)：構(gòu)音障礙和言語失用

構(gòu)音障礙言語產(chǎn)生的機(jī)制大腦的控制和調(diào)節(jié)發(fā)聲呼吸運(yùn)動(dòng)說話時(shí)的呼吸（條件、參與發(fā)聲構(gòu)音的主要呼吸）喉喉的運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)喉的結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)與喉內(nèi)肌喉外肌運(yùn)動(dòng)發(fā)聲振動(dòng)周期調(diào)音說話時(shí)通過聲門以上各個(gè)器官的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生語音的過程稱為調(diào)音調(diào)音器官包括雙唇、硬顎、軟腭、咽、舌、下頜、鼻腔等調(diào)音一）定義及病因

1．構(gòu)音是指將已經(jīng)組成的詞轉(zhuǎn)變成聲音的過程。人類的發(fā)音器官包括呼吸器官，發(fā)音過程是利用呼氣時(shí)喉部聲帶的振動(dòng)以及咽、腭、舌、唇肌肉的協(xié)調(diào)收縮（其中舌肌的活動(dòng)最重要），通過改變口腔面積和形式而產(chǎn)生各種聲音，此外，鼻腔作為共鳴器可以產(chǎn)生鼻音。2．構(gòu)音障礙是指由于發(fā)音器官神經(jīng)肌肉的器質(zhì)性病變而引起發(fā)音器官的肌肉無力、肌張力異常以及運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等，產(chǎn)生發(fā)聲、發(fā)音、共鳴、韻律等言語運(yùn)動(dòng)控制障礙?；颊咄ǔＢ犂斫庹２⒛苷_地選擇詞匯以及按語法排列詞句，但不能很好地控制重音、音量和音調(diào)。

3．常見病因凡能影響到發(fā)音器官正常發(fā)揮功能的疾病均能引起構(gòu)音障礙，其中最常見病因是腦血管疾病，包括腦梗死、腦出血、急性炎癥如急性脊髓灰質(zhì)炎，急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎，因可累及延髓而產(chǎn)生構(gòu)音障礙；

其他包括舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)損害如腫瘤、腦膜炎、損傷、腦性癱瘓、遺傳性共濟(jì)失調(diào)、多發(fā)性硬化等，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性疾病，以及肌肉疾病如重癥肌無力等，也可造成構(gòu)音障礙。二）類型及表現(xiàn)

1．運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙：由于參與構(gòu)音的諸器官（肺、聲帶、軟腭、舌、下頜、口唇）的肌肉系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的疾病所致運(yùn)動(dòng)功能障礙，即言語肌肉麻痹，收縮力減弱和運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)所致的言語障礙。一般分為以下六種類型。

1）弛緩型構(gòu)音障礙：主要由于咽肌、軟腭癱瘓，呼氣壓力不足，使輔音發(fā)音無力以及舌下神經(jīng)、面神經(jīng)支配的舌、唇肌肉活動(dòng)受損而不能正確地發(fā)出聲母韻母，伴發(fā)癥狀可有舌肌顫動(dòng)與萎縮，舌肌與口唇動(dòng)作緩慢及軟腭上升不全造成的吞咽困難，進(jìn)食易嗆和食物從鼻孔流出。唇閉合差造成流涎。

（2）痙攣型構(gòu)音障礙由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后構(gòu)音肌群肌張力增高或肌力減退所致說話慢費(fèi)力，字音不清，鼻音較重，缺乏音量控制，語音語調(diào)異常，舌交替運(yùn)動(dòng)減退，說話時(shí)舌、唇運(yùn)動(dòng)差，軟腭抬高減退。常伴有吞咽困難。（3）運(yùn)動(dòng)失調(diào)型構(gòu)音障礙由于小腦或腦干內(nèi)傳導(dǎo)束病變所致構(gòu)音肌群運(yùn)動(dòng)范圍、運(yùn)動(dòng)方向的控制能力差。發(fā)音不清、含糊、不規(guī)則、重音過度或均等，語音語調(diào)差，字音突然發(fā)出（爆發(fā)性言語），聲調(diào)高低不一，間隔停頓不當(dāng)（吟詩(shī)狀或分節(jié)性言語）。言語速度減慢，說話時(shí)舌運(yùn)動(dòng)差，舌抬高和交替運(yùn)動(dòng)差，系構(gòu)音肌群的協(xié)調(diào)動(dòng)作障礙所致。

4）運(yùn)動(dòng)過少型構(gòu)音障礙由錐體外系病變所致，構(gòu)音肌群的不自主運(yùn)動(dòng)和肌張力改變，主要是構(gòu)音肌群強(qiáng)直造成發(fā)音低平，單調(diào)，甚至有顫音和口吃。語音語調(diào)差，言語速度加快，音量小，發(fā)聲時(shí)間縮短，舌抬高差，運(yùn)動(dòng)不恰當(dāng)伴有流涎。5）運(yùn)動(dòng)過多型構(gòu)音障礙

由錐體外系病變所致。如舞蹈病、肝豆?fàn)詈俗冃?、腦癱等造成發(fā)音高低、長(zhǎng)短、快慢不一，可突然開始或中斷，類似運(yùn)動(dòng)失調(diào)型構(gòu)音障礙，實(shí)為構(gòu)音肌不自主運(yùn)動(dòng)造成。嗓音發(fā)啞緊張，言語慢。

6）混合型構(gòu)音障礙包括痙攣型與弛型，痙攣型、弛緩型與共濟(jì)失調(diào)型，由上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變?cè)斐桑缍喟l(fā)性卒中，肌萎縮性側(cè)索硬化。舌的運(yùn)動(dòng)、唇的運(yùn)動(dòng)以及語言語調(diào)語速均有異常，由于病變部位不同，可出現(xiàn)不同類型的混合型構(gòu)音障礙。多發(fā)性硬化可有痙攣型與運(yùn)動(dòng)失調(diào)型構(gòu)音障礙。腦外傷可有多種混合的構(gòu)音障礙。2．器質(zhì)性構(gòu)音障礙：由于構(gòu)音器官的形態(tài)異常導(dǎo)致功能異常而出現(xiàn)構(gòu)音障礙。造成構(gòu)音器官的形態(tài)異常導(dǎo)的原因有：先天性唇腭裂、先天性面裂、巨舌癥、齒列咬合異常、外傷致構(gòu)音器官的形態(tài)及功能異常、神經(jīng)疾患致構(gòu)音器官麻痹、先天性腭咽閉合不全等。的代表是器質(zhì)性構(gòu)音障礙腭裂。

3．功能性構(gòu)音障礙：錯(cuò)誤構(gòu)音呈固定狀態(tài)，但找不到作為構(gòu)音障礙的原因，即構(gòu)音器官的無形態(tài)異常和運(yùn)動(dòng)功能異常，聽力在正常水平，語言發(fā)育已達(dá)4歲以上水平，即構(gòu)音已固定化，功能性構(gòu)音障礙原因目前尚不十分清楚，可能與語音的聽覺接受、辨別、認(rèn)知因素、獲得構(gòu)音動(dòng)作技能的運(yùn)動(dòng)因素、語言發(fā)育的某些因素有關(guān)，大多數(shù)病例通過構(gòu)音訓(xùn)練可以完全治愈。三）評(píng)定

1．評(píng)定目的

通過評(píng)定患者言語障礙的特征以及借助于相關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢查，了解言語產(chǎn)生過程中某一構(gòu)成部分的受損情產(chǎn)況，以便根據(jù)評(píng)定結(jié)果確定治療目標(biāo)，制定治療方案，以及評(píng)價(jià)治療效果。

2．評(píng)定內(nèi)容

包括評(píng)定發(fā)音器官神經(jīng)反射、運(yùn)動(dòng)功能及言語功能。

（1）反射：通過詢問家屬和詳細(xì)觀察患者的咳嗽的反射、吞咽動(dòng)作和流涎情況來判斷反射是否正常。2）發(fā)音器官：觀察患者在靜坐時(shí)的呼吸情況，能否用嘴呼吸，說話時(shí)是否氣短?？诖皆陟o止產(chǎn)狀態(tài)時(shí)的位置，鼓腮、發(fā)音和說話時(shí)口唇動(dòng)作是否有異常。頜、軟、腭、喉和舌在靜止?fàn)顟B(tài)的位置和發(fā)音以及說話時(shí)的動(dòng)作是否異常。

（3）言語：通過讀字、讀句以及會(huì)話評(píng)定發(fā)音、語速和口腔動(dòng)作是否3．評(píng)定方法

包括構(gòu)音器官功能檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。

（1）構(gòu)音器官功能檢查：主要是通過

①聽患者說話時(shí)的聲音特征；

②觀察患者的面部如唇、舌、頜、腭、咽、喉部在安靜及說話時(shí)的運(yùn)動(dòng)情況以及呼吸狀態(tài)；

③讓患才做各種言語肌肉的隨意運(yùn)動(dòng)以確定有無異常。

最常用、方便的構(gòu)音器官功能性檢查是由英國(guó)布里托市弗朗蔡醫(yī)院的Pamela博士編寫的評(píng)定方法，該方法分為八個(gè)部分，包括反射、呼吸、舌、唇、頜、軟腭、喉、言語可理解度，以及影響因素包括聽力、視力、牙齒、語言、情緒、體位等。2）實(shí)驗(yàn)室檢查：包括頻譜分析、肌電圖檢查、光纖腭咽喉內(nèi)窺鏡檢查、電視熒光放射照相術(shù)、氣體運(yùn)動(dòng)力學(xué)檢查等，其中電視熒光放射照相術(shù)的臨床應(yīng)用日益受到重視。該方法是通過放射學(xué)手段來觀察休息狀態(tài)和發(fā)聲時(shí)口、腭、咽的結(jié)構(gòu)狀態(tài)，并可服1/3勺的鋇劑，側(cè)位可以清楚地觀察到說話時(shí)頜、腭、唇、喉、咽部的生理功能，前后位觀察可能提供其他的資料。言語失用一）定義及言語障礙和特征

1．失用是一種特殊的運(yùn)動(dòng)能障礙，其特點(diǎn)是雖然患者沒有運(yùn)動(dòng)和感覺方面的缺陷，但不能完成有目的的動(dòng)作。言語失用是指構(gòu)音器官本身沒有肌肉麻痹、肌張力異常、失調(diào)、不隨意運(yùn)動(dòng)等癥狀，但患者在語言表達(dá)時(shí)，隨意說話的能力由于言語運(yùn)動(dòng)器官的位置擺放及按順序進(jìn)行發(fā)音的運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)障礙而受到影響。2．言語障礙和特征

言語失用的構(gòu)音障礙包括語音的省略、替代、變音、增加或重復(fù)，患者常常表現(xiàn)為說話費(fèi)力、不靈活，語音拖長(zhǎng)、脫落、置換或不清晰等，這些構(gòu)音錯(cuò)誤通常很不穩(wěn)定，隨著聲音的復(fù)雜性和詞語的長(zhǎng)短而改變。

患者有意識(shí)說話時(shí)錯(cuò)誤，而無意識(shí)的說話反而正確，為了防止出現(xiàn)錯(cuò)誤，患者常出現(xiàn)說話速率慢，無抑揚(yáng)頓挫。由于引起言語失用的病灶位于大腦左半球前部語言中樞Broca區(qū)附近，因此，這類患者常伴有Broca失語，也可以和構(gòu)音障礙同時(shí)存在。

（二）言語失用與構(gòu)音障礙言語和特征的鑒別

表2-24言語失用與構(gòu)音障礙言語特征的鑒別

構(gòu)音障礙言語失用病變部位雙側(cè)皮質(zhì)下?lián)p傷均可以多為優(yōu)勢(shì)半球Broca區(qū)周圍發(fā)聲、構(gòu)音肌麻痹有無構(gòu)音錯(cuò)誤的種類歪曲有無

省略有無

置換無有添加無有構(gòu)音錯(cuò)誤的穩(wěn)定性有無啟動(dòng)困難、延遲、反復(fù)無有發(fā)音摸索動(dòng)作無有共鳴障礙有無

（三）言語失用癥的評(píng)定評(píng)定言語失用癥包括以下三個(gè)方面。

1．言語可理解程度

這是評(píng)定構(gòu)音障礙的主要目標(biāo)，通常選擇一定數(shù)量的單詞和句子進(jìn)行評(píng)分。對(duì)于嚴(yán)重構(gòu)音