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第頁共頁大病醫(yī)療補助申請書實用模板【申請書模板】申請人：（申請人姓名）聯(lián)系地址：（申請人聯(lián)系地址）聯(lián)系電話：（申請人聯(lián)系電話）郵政編碼：（申請人郵政編碼）被保險人姓名：（被保險人姓名）被保險人身份證號碼：（被保險人身份證號碼）醫(yī)療機構(gòu)名稱：（就診醫(yī)療機構(gòu)名稱）尊敬的負(fù)責(zé)人/有關(guān)部門：我是（申請人姓名），現(xiàn)以（被保險人姓名）的名義，向貴機構(gòu)申請大病醫(yī)療補助。我兒子（被保險人姓名）（出生年月），現(xiàn)年（年齡），身患（疾病名稱），該疾病屬于國家規(guī)范的大病范疇，病情嚴(yán)重，已經(jīng)到達(dá)了必需治療的階段。為了給予兒子最好的治療，我們家庭已經(jīng)盡了所有力量，但由于疾病的特殊性和高額的醫(yī)療費用，目前我們已經(jīng)無力支付進(jìn)一步的醫(yī)療費用。根據(jù)我了解，貴機構(gòu)專門設(shè)立了大病醫(yī)療補助項目，可以為貧困家庭提供醫(yī)療費用的補助，對此我們懷有一線希望。請貴機構(gòu)考慮并審核我們的申請，我們誠懇希望能夠得到貴機構(gòu)在財政、醫(yī)療和資源方面的支持，幫助我們度過難關(guān)，讓我兒子可以得到及時有效的治療，并有機會康復(fù)回歸正常的生活。為了能夠詳細(xì)了解申請人的實際情況，我們特別提供以下材料供您查閱以便審批：1.被保險人（被保險人姓名）的身份證明（身份證/戶口本等）；2.被保險人（被保險人姓名）的疾病診斷證明書；3.被保險人（被保險人姓名）的疾病治療報告/病歷等相關(guān)醫(yī)療證明材料；4.申請人（申請人姓名）的身份證明（身份證/戶口本等）；5.申請人（申請人姓名）的收入證明材料（勞動合同、工資單、銀行存款證明、社保繳納證明等）；6.申請人（申請人姓名）的家庭收入證明材料（家庭收入證明、家庭財產(chǎn)證明等）；7.其他相關(guān)證明材料（如家庭困難證明、就診費用清單等）。在此，我鄭重承諾申請材料的真實性，如有虛假，申請人愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。最后，我真誠感謝貴機構(gòu)對我們的關(guān)注和支持，相信在各方的共同努力下，被保險人（被保險人姓名）一定能戰(zhàn)勝病魔，重返健康

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