術(shù)后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥與防治

術(shù)后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥與防治

術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的是為了減輕或消除手術(shù)創(chuàng)傷引起的急性疼痛，提高監(jiān)護質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，促進病人早日康復。自七十年代病人自控鎮(zhèn)痛（Patient-ControlledAnalgesia，PCA）開展以來，其技術(shù)逐漸成熟和完善，臨床應(yīng)用日益廣泛，相關(guān)研究也更加深入和細致。本文將對術(shù)后鎮(zhèn)痛的常見并發(fā)癥及其防治方面進行綜述。術(shù)后鎮(zhèn)痛常見的并發(fā)癥主要由應(yīng)用阿片類藥物產(chǎn)生，包括鎮(zhèn)靜過度、呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、腹脹便秘、尿潴留等。局麻藥硬膜外鎮(zhèn)痛可能會導致低血壓、心動過緩、運動受限和感覺障礙，以及與硬膜外穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥。據(jù)報道，1030例術(shù)后PCEA（0.05％布比卡因＋4μg/ml芬太尼）患者的副反應(yīng)發(fā)生情況為：瘙癢16.7％、惡心嘔吐14.8％、過度鎮(zhèn)靜13.2％、呼吸抑制0.3％、低血壓6.8％、運動阻滯2％、感染1％。另一份報告中，1057例術(shù)后PCEA（0.1％布比卡因＋5μg/ml芬太尼）共3858例的并發(fā)癥和意外事件發(fā)生情況為：瘙癢1.8％、惡心嘔吐3.8％、過度鎮(zhèn)靜0.9％、嚴重呼吸抑制0.19％、低血壓4.3％、運動阻滯0.1％、感覺障礙1.4％；硬膜外導管脫出5.1％、導管PCA泵連接脫落2.3％，穿刺點滲血2.2％、導管堵塞0.9％、單側(cè)阻滯0.3％、穿刺點皮下腫脹0.2％、穿刺點皮下血種0.2％、PCA泵故障0.1％。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，合理的平衡鎮(zhèn)痛，聯(lián)合用藥或預(yù)先鎮(zhèn)痛，如不同阿片類藥物、阿片類與局麻藥聯(lián)合以及聯(lián)用α受體阻滯藥、氯胺酮、新斯的明、NSAIDs等藥物，有助于提高鎮(zhèn)痛效果，減少各自的劑量。阿片類藥物在產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的同時還作用于邊緣系統(tǒng)，影響情緒的區(qū)域受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，使患者易入睡，敏感者呈嗜睡狀態(tài)。輕度鎮(zhèn)靜對患者休息有益，但一定要防止中度以上鎮(zhèn)靜。此時患者持續(xù)嗜睡，可喚醒或不易喚醒，這反映患者體內(nèi)鎮(zhèn)痛藥血藥濃度已超過疼痛治療需要，需即刻減少泵注藥量，調(diào)控鎮(zhèn)痛藥用量以適應(yīng)疼痛治療需要。阿片類藥物會降低正常人的呼吸頻率和幅度，導致中樞性呼吸抑制。這是阿片類藥物最令人擔憂的副作用之一。根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，呼吸抑制發(fā)生率在持續(xù)輸注嗎啡鎮(zhèn)痛時為1.7%，PCA時為0.1%-2.2%，椎管內(nèi)輸注阿片類藥時為0.1%-1.0%，椎管內(nèi)輸注局麻藥復合阿片類藥時為0.1%-1.0%。呼吸抑制可能與老年人、手術(shù)后疲倦、對阿片類藥物耐受力降低、合用其他中樞神經(jīng)抑制藥、腹內(nèi)壓或胸內(nèi)壓增高、術(shù)前呼吸功能不全等因素有關(guān)。術(shù)后24小時內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測患者的鎮(zhèn)靜程度、脈搏血氧飽和度和呼吸頻率，并定時喚醒患者、鼓勵深呼吸、增加供氧、選擇適當?shù)捏w位來保持呼吸道的通暢。當患者體內(nèi)鎮(zhèn)痛藥量累積至鎮(zhèn)靜達中度以上程度嗜睡時，呼吸頻率可能減慢至8次/min以下，SPO2明顯下降。此時應(yīng)立即停止輸注、給予吸氧、靜脈滴注納絡(luò)酮拮抗等對癥處理，一般可以在短時間內(nèi)恢復正常。阿片類藥物可興奮延髓催吐化學感受區(qū)，因此不管以哪種方式給予，都可能引起術(shù)后惡心嘔吐（PONV），發(fā)生率可高達20%-30%。但術(shù)后引起惡心嘔吐的因素還包括患者的性別、年齡、受教育程度、術(shù)前用藥、麻醉方法、手術(shù)種類和部位以及是否空腹。為減少惡心嘔吐的發(fā)生，可以避免長時間禁食、缺氧、容量過少和藥物治療。對于輕度的惡心和嘔吐，可以暫不予處理；而對于中度以上的惡心和嘔吐，應(yīng)該采用藥物治療?？梢允褂渺o脈注射氟哌啶10-20μg/kg或胃復安0.1-0.15mg/kg或恩丹西0.1-0.15mg/kg，也可以使用小劑量納絡(luò)酮0.5-1.0μg/kg靜脈注射來拮抗。阿片類藥物還可能引起皮膚瘙癢。這種情況的發(fā)生率較低，通常在1%-2%之間。瘙癢可能與藥物的劑量、給藥途徑、患者的年齡和性別等因素有關(guān)。對于輕度的皮膚瘙癢，可以暫不予處理；而對于中度以上的瘙癢，可以使用抗組胺藥物治療，如氯雷他定或西替利嗪。如果瘙癢嚴重，可以考慮停用阿片類藥物并使用其他鎮(zhèn)痛藥物。嗎啡行PCEA會引起低血壓，其機制可能與藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍血管的影響有關(guān)。在術(shù)后鎮(zhèn)痛中，應(yīng)注意監(jiān)測患者的血壓，及時調(diào)整藥物輸注速度和劑量，以維持患者的血壓穩(wěn)定。對于出現(xiàn)低血壓的患者，應(yīng)立即停止鎮(zhèn)痛泵輸注，給予補液和升壓藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素等。同時，應(yīng)密切觀察患者的生命體征和心電圖變化，及時采取必要的搶救措施。在術(shù)后鎮(zhèn)痛中，應(yīng)始終以患者的安全為首要考慮，避免出現(xiàn)嚴重的低血壓等不良反應(yīng)。在術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中，病人出現(xiàn)低血壓的主要原因是血容量不足。這包括失血造成的絕對血容量不足和血管擴張引起的相對血容量不足。相對血容量不足的原因有兩個：一是麻醉因素，硬膜外麻醉后，交感神經(jīng)阻滯，阻塞部位的阻力血管及容量血管擴張，會導致小動脈擴張、周圍阻力降低、血壓下降；二是藥物因素，鎮(zhèn)痛泵中的嗎啡可以通過促進釋放內(nèi)源性組織胺而擴張外周血管，引起體位性低血壓，有時還能抑制血管運動中樞，大劑量使用后會引起少數(shù)病人低血壓。布比卡因無血管擴張作用，常用量時對心血管的功能無影響，但大劑量使用時會導致血壓下降。因此，在術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中，應(yīng)密切監(jiān)測生命體征，每4-6小時測血壓一次直至結(jié)束。如果血壓降低超過基礎(chǔ)值20%或血壓低于80mmHg，可給予擴容、升壓。下肢麻木、乏力及運動障礙是術(shù)后鎮(zhèn)痛的常見并發(fā)癥之一。下肢運動障礙一般是高濃度麻醉藥所致，次之是硬膜外導管在硬膜外腔壓迫一側(cè)相應(yīng)的脊神經(jīng)根而引起，容易判斷是導管引起的并發(fā)癥。導管長時間壓迫神經(jīng)后果嚴重，可以考慮拔出導管1-2cm，2小時后可緩解。為了保留鎮(zhèn)痛作用和消除神經(jīng)損傷，保留導管于硬膜腔0.5cm是可行的。對于下肢麻木、乏力的患者，要警惕壓迫導致潰瘍的潛在嚴重問題，定時翻身，做好皮膚的護理，鼓勵患者早期活動，有助于防止褥瘡的發(fā)生。硬膜外留置導管相關(guān)的并發(fā)癥包括導管脫出、導管感染、硬膜外血腫等罕見情況。導管脫出是PCEA最常見的情況，可致術(shù)后鎮(zhèn)痛失敗。脫出率高的原因有經(jīng)驗欠缺、硬膜外導管置入過短、病人無痛后活動范圍大、肥胖者皮下組織疏松等。為了預(yù)防導管脫出，可以加強指導、增加導管置入長度、固定導管時稍微盤曲。一旦脫管，要撥出硬膜外導管，改行PCIA。對于堵管，可以將硬膜外導管外拉0.15-1cm，拉直打折的導管，或