骨筋膜室綜合癥

骨筋膜室綜合癥一.概述骨筋膜室綜合癥(osteofascialcompartmentsyndrome)即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列早期的癥狀和體征。又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。骨筋膜室是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構成。最多見于前臂掌側和小腿。二.癥狀常由創(chuàng)傷骨折的血腫和組織水腫使其室內內容物體積增加或外包扎過緊，局部壓迫使骨筋膜室容積減小而導致骨筋膜室內壓力增高所致。當壓力達到一定程度【前臂8.7kpa(65mmhg),小腿7.3kpa(55mmhg)】可使供應肌肉的小動脈關閉，形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)，根據(jù)其缺血的不同程度而導致瀕臨缺血性肌攣縮缺血早期，及時處理恢復血液供應后，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死，可不影響肢體功能。2缺血性肌攣縮-較短時間或者程度較重的不完全缺血，恢復血液供應后大部分肌肉壞死，形成攣縮畸形，嚴重影響患肢功能。

3壞疽廣泛，長時間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需截肢。如有大量毒素進入血液循環(huán)，還可導致休克心率不齊和急性腎功能衰竭。病理骨筋膜室的室壁堅韌而缺乏彈性，如果室的容積驟減或室內容物體積驟增，則骨筋膜室內的壓力急劇增加，阻斷室內血液循環(huán)，使骨筋膜室內的肌和神經(jīng)組織缺血。肌組織缺血后，毛細血管通透性增加，大量滲出液進入組織間隙，形成水腫，使骨筋膜室內壓力進一步增加，形成缺血-水腫-缺血惡性循環(huán)。如果不及時采取措施，將發(fā)生下列后果：瀕臨缺血性肌攣縮：在嚴重缺血的早期，經(jīng)積極搶救，及時恢復血液供應后，可以避免發(fā)生或只發(fā)生極小量的肌壞死，可不影響患肢的功能，或影響極小。缺血性肌攣縮：時間較短的完全缺血，或程度較重的不完全缺血，在積極恢復其血液供應后，有大部分肌組織壞死，尚能由纖維組織修復，但因瘢痕攣縮而形成特有的畸形，爪形手、爪形足，將嚴重影響患肢功能。壞疽：范圍廣、時間久的完全缺血，其結果為大量肌壞疽，無法修復，常需截肢。大量毒素入血可以導致休克、心律不齊和急性腎衰。

以上三種結果是骨筋膜室或肢體缺血的三個不同階段，發(fā)展很快，急劇惡化，直至壞疽。對多室性的或肌豐富部位的骨筋膜室綜合征不僅是局部問題，而且是全身問題。此綜合征早期血流尚未完全阻斷，因此大量血漿和液體滲出毛細血管，將發(fā)生低血壓和休克。大量肌組織壞死將釋放大量肌球蛋白和鉀離子等，從而發(fā)生毒血癥和代謝性酸中毒。在酸中毒的情況下，肌球蛋白又容易在遠側腎小管中沉積，形成腎衰竭。加之低血壓又使腎小管缺氧，使腎衰竭更為嚴重。酸中毒、高血鉀和低血壓等又可影響心臟功能，發(fā)生心律不齊。這些嚴重的全身反應實質上是擠壓綜合征的表現(xiàn)，既可在解除室內壓以前出現(xiàn)，又可在解壓后加重。臨床表現(xiàn)骨筋膜室綜合征的早期臨床表現(xiàn)以局部為主。只在肌肉缺血較久，已發(fā)生廣泛壞死時，才出現(xiàn)全身癥狀，如體溫升高、脈率增快、血壓下降，白細胞計數(shù)增多，血沉加快，尿中出現(xiàn)肌球蛋白等。疼痛：創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性劇烈疼痛，且進行性加劇，為本征最早期的癥狀。是骨筋膜室內神經(jīng)受壓和缺血的重要表現(xiàn)。神經(jīng)組織對缺血最敏感，感覺纖維出現(xiàn)癥狀最早，必須對此予以足夠重視，及時診斷和處理。至晩期，當缺血嚴重，神經(jīng)功能喪失后，感覺即消失，即無疼痛。

指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動牽伸指或趾時，可引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期表現(xiàn)?；际冶砻嫫つw略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴重壓痛，觸診可感到室內張力增高。遠側脈搏和毛細血管充盈時間正常。但應特別注意，骨筋膜室內組織壓上升到一定程度：前臂8.66kPa(65mmHg)、小腿7.33kPa(55mmHg)，就能使供給肌血運的小動脈關閉，但此壓力遠遠低于病人的收縮血壓，因此還不足以影響肢體主要動脈的血流。此時，遠側動脈搏動雖然存在，扌旨、趾毛細血管充盈時間仍屬正常，但肌已發(fā)生缺血，所以肢體遠側動脈搏動存在并不是安全的指標，應結合其他臨床表現(xiàn)進行觀察分析，協(xié)助診斷。以上癥狀和體征并非固定不變。若不及時處理，缺血將繼續(xù)加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮和壞疽，癥狀和體征也將隨之改變。缺血性肌攣縮的五個主要臨床表現(xiàn)，可記成5個“P”，字：(1)由疼痛(pain)轉為無痛。(2)蒼白(pallor)或發(fā)纟甘、大理石花紋等。(3)感覺異常(paresthesia)。(4)麻痹(paralysis)。(5)無脈(pulselessness)。治療

骨筋膜室綜合征一經(jīng)確診，應立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的惟一有效方法。切不可等到出現(xiàn)5“P”體征后才行切開減壓術，從而導致不可逆的缺血性肌攣縮。切開的皮膚一般多因張力過大而不能縫合。可用凡士林紗布松松填塞，外用無菌敷料包好，待消腫后行延期縫合，或應用游離皮片移植閉合傷□。切不可勉強縫合皮膚，失去切開減壓的作用。局部切開減壓后，血循環(huán)獲得改善，大量壞死組織的毒素進入血液循環(huán)，應積極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰竭、心律不齊、休克等嚴重并發(fā)癥，必要時還得行截肢術以搶救生命。&非手術治療及術前護理一般護理：確保室內空氣清新，每日通風2-3次，保持室溫23°C-25°C,紫外線照射20-30min/d，并注意保護眼、皮膚。飲食：給予高熱量、高蛋白、富含維生素的食物。調節(jié)食物的色、香、味，以增進食，手術病人術前禁食12小時，禁飲4小時。體位：一旦確診，應立即松解所有外固定物，將肢體放平，不可抬高，以免使動脈壓降低，促使小動脈關閉而加重組織缺血，并盡量減少患肢活動。術前動態(tài)監(jiān)護：（1）注意觀察疼痛的性質及原因，及時記錄疼痛發(fā)生的時間和程度。鑒別疼痛是原發(fā)傷引起的，還是肌肉缺血而引起的：前者可通過復位和固定使疼痛逐漸減輕，而后者則表現(xiàn)為受累肌肉被動牽拉痛或肢體遠端痛，多表現(xiàn)為靜止時仍存在疼痛。（骨筋膜室綜合征早期多以局部明顯的間隔區(qū)腫脹和不同程度的被動牽拉痛為主要表現(xiàn)，尤其當指（趾）呈屈曲狀態(tài)，被動牽拉指（趾）時，可引起不可忍受的疼痛。）（2）注意觀察皮膚溫度、感覺、活動和末梢血運（肢體遠端脈搏和毛細血管充盈時間）。當受累間隔內肌力減弱、組織腫脹，都會使動脈與皮膚距離增大，脈搏相對減弱。若脈搏真正消失，則可能是血管損傷或晚期骨筋膜室綜合征致動脈閉塞。肢體遠端動脈搏動雖然存在，并不是安全的指標，應結合其他臨床表現(xiàn)進行觀察，綜合分析，若不能及時發(fā)現(xiàn)，就會延誤病情。如出現(xiàn)肢體末梢溫度降低、瘀紫、麻木、痙攣逐漸加重，應立即通知醫(yī)生及時采取相應措施。給予患肢抬高。（3） 完善各項術前檢查和化驗。（4）生命體征觀察。因本征除肢體損傷嚴重外，亦可引起全身的創(chuàng)傷反應，故注意密切觀察生命體征變化，肌肉組織壞死廣泛且嚴重時，可出現(xiàn)血壓下降、脈率增快、心律不齊等反應，應密切觀察，及時記錄病情動態(tài)細微變化出現(xiàn)的時間，并及時報告醫(yī)師，及早發(fā)現(xiàn)，及處理。（5）心理護理。由于患肢劇烈疼痛，擔心預后，因此對病人需進行心理安慰，要多與患者交談，給予安慰，消除患者的焦慮、恐懼感；護理操作熟練、準確、動作輕柔，以增加患者的信任感。（6）觀察藥物輸注后的治療效果和不良反應。在病人使用脫水劑期間,應選用較粗血管,確保穿刺針在血管內,防止?jié)B入皮下組織。骨筋膜室綜合征早期，患肢局部組織切開減壓手術處理前，靜脈應用3-5天25%甘露醇250ml，2次/天，地塞米松10mg,1次/天，有利于減輕局部組織水腫。傷口滲出過多引起的低蛋白血癥，給予適當?shù)妮斞蜓獫{、白蛋白。二、術后護理1．做好一般護理工作。確保病室內空氣清新,冬季每日開窗通風3次,并注意患者保暖。夏季除通風并保持23°C-25°C室溫外,每日用紫外線燈照射20-30分鐘,注意保護眼睛和皮膚。2.飲食。加強飲食護理，鼓勵病人多飲水，每日保證1000-2000ml,給予易消化的“三高”飲食，即高蛋白、高熱量、高維生素。合理調配飲食，加強營養(yǎng)，增強體質，促進傷口愈合。3.筋膜切開減壓護理。骨筋膜室綜合征減壓術，其深筋膜保持開放，且傷口滲液較多。手術后除進行一般的護理外，要盡可能減輕病人的痛苦和不適，防止發(fā)生并發(fā)癥，并及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。（1）抬高患肢，保護患肢傷口，用護罩支撐傷口上空以免受碰撞。（2）密切觀察病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓，尿的色及量，及時送檢血、尿常規(guī)及生化檢查，追查結果，以便及時處理。切開減壓后，局部血液循環(huán)得到改善，大量壞死組織的代謝產(chǎn)物和毒素也隨著進入血液循環(huán)，可導致失水、酸中毒、高鉀血癥、腎功能衰竭、休克等嚴重并發(fā)癥。（3）密切觀察滲出物的性質和顏色，該手術一般切口較大，而且多不縫合或不完全縫合，滲液較多，給護理工作帶來了困難。有條件應住單人房間，避免發(fā)生交叉感染，并保持病室內空氣新鮮，清潔。適當?shù)妮斞蜓獫{、白蛋白以預防滲液過多而引起的低蛋白血癥。同時，若條件許可，也可行高壓氧治療。（4）密切觀察尺橈動脈搏動和指端血運，手的感覺，運動功能及皮膚溫度。如發(fā)現(xiàn)手指發(fā)涼、紫紺、麻木或疼痛逐漸加重，應立即通知醫(yī)生，及時采取相應措施。保持肢體功能位。患者在入院后首先指導其保持肢體正確的功能位，最大限度的避免發(fā)生畸形。各肢體功能位分別為①股骨干骨折：保持髖關節(jié)前屈15°-20°，外展15°-20°，外旋5°-10°,成外展中立位。②脛腓骨骨折：保持肢體患肢抬高過心臟，踝關節(jié)趾屈5°-10°。③脛骨平臺骨折：保持膝關節(jié)屈曲5°或伸直。④前臂骨折：保持肘關節(jié)屈曲90。或伸直。⑤踝關節(jié)骨折：趾屈5°-10°。功能鍛煉。術后第一天主要以主動活動為主，被動活動為輔為原則。患肢鍛煉方法主要包括以下5種：①股四頭肌等長等張收縮：50下/次，3次/天。檢查鍛煉方法是否正確，可將雙手放于髕骨兩側并推動髕骨，應不能活動，則股四頭肌堅強有力。②直腿抬高5-10cm，并保持1-5分鐘，3次/天。③負重鍛煉：開始時，踩稱15-20kg，根據(jù)骨折愈合情況逐漸增加力量。④牽引鍛煉：從5kg逐漸加至25kg，3次/周。⑤前臂旋轉練習：旋轉是前臂的主要功能，也是評價尺橈骨骨折治療效果的主要依據(jù)，量力而行。（三）健康教育保持心情舒暢，消除恐懼心理。保持病室空氣清新，冬季晨晚均應開窗通風，每次30分鐘，并注意保暖。夏季除通風并保持23°C-25°