住院一體化電子病歷系統(tǒng)建設需求

住院一體化電子病歷系統(tǒng)建設需求一、項目概況通過對醫(yī)院信息系統(tǒng)總體架構進行重構，對標國內(nèi)一流水平，建設新一代一體化智能化臨床醫(yī)護工作站系統(tǒng)，以功能實用、體驗佳、信息充分共享、智慧為升級目標，全面提升臨床使用體驗，讓臨床醫(yī)護滿意。通過醫(yī)院臨床醫(yī)療工作中一系列閉環(huán)流程建設，實現(xiàn)高質量的醫(yī)療安全。通過信息化手段將質控要求貫穿于臨床過程中，實現(xiàn)過程質控的交互管理，全面提升臨床醫(yī)療工作質量，實現(xiàn)醫(yī)療管理智慧化。二、建設項目清單序號系統(tǒng)模塊1一體化住院醫(yī)生站2產(chǎn)科專科病歷系統(tǒng)3口腔科?？撇v系統(tǒng)4兒科專科病歷系統(tǒng)5腫瘤專科病歷系統(tǒng)6中醫(yī)?？撇v系統(tǒng)7臨床路徑8康復治療系統(tǒng)9會診管理系統(tǒng)10移動查房釘釘版11病歷質控系統(tǒng)三、具體技術參數(shù)要求（一）一體化住院醫(yī)生站一體化住院醫(yī)生站主要任務是輔助醫(yī)師處理診斷、處方、檢查、檢驗、治療處置、手術、護理、衛(wèi)生材料以及會診、轉科、出院等信息，查詢患者費用，查詢藥物、檢查、檢驗、醫(yī)保等相關信息，以及完成住院醫(yī)生的住院病歷書寫，電子病案的質量控制、流通管理（歸檔、檢索與借閱管理）、工作量查詢與醫(yī)學、藥學知識查詢、隨診與回訪管理。電子病歷系統(tǒng)通過第三方測試認證，集成模式包括患者標識交叉索引（PIX）、患者統(tǒng)計信息查詢（PDQ）、簡單圖像和數(shù)字化報告（SINR）、跨機構文檔共享（XDS）、預約工作流程（SWF）、獲取顯示信息（RID）。1.一體化支持病歷文書、醫(yī)囑一體化功能，無需登錄兩個系統(tǒng)。2.工作臺支持查看待辦事項、待寫病歷、臨床提示、住院指標等；提供臨床提示信息主要內(nèi)容包括：異常檢驗報告，未讀檢查報告，抗菌藥物超時限提醒，交接班提示；提供當日待完成任務內(nèi)容主要包括：待處理會診，待審批病歷、手術申請、用血申請，出院病人待錄項，病歷質控消息；提供住院指標內(nèi)容主要包括：當月手術總臺數(shù)，當月抗菌藥物使用率、當月抗菌藥物送檢率等，臨床路徑人數(shù)；提供特殊時間提醒內(nèi)容主要包括：今日待行手術、操作，個人會議通知，全院通知等；臨床提示、當日待辦任務、住院指標內(nèi)容可配置。3.患者管理(1)患者信息概覽對患者各項診療數(shù)據(jù)的情況能夠及時醒目的進行提示；患者各項診療數(shù)據(jù)主要內(nèi)容：患者診斷、過敏史、傳染病等重要信息提示，患者各項醫(yī)囑執(zhí)行情況，患者生命體征及專項評分，患者待行手術操作，患者待完成病歷提醒；患者診療數(shù)據(jù)異常情況主要有：異常檢驗報告，未讀檢查報告，抗菌藥物超時限提示，異常生命體征等；患者概覽：患者關鍵事件閉環(huán)，從入院、入科、手術、請假等關鍵事件時間點展示；今日重點，可根據(jù)用戶關注的事項進行配置，系統(tǒng)自動呈現(xiàn)事件信息。(2)床位牌支持病人按醫(yī)生組進行分組管理；支持病人按不同類型統(tǒng)計查詢功能；支持篩選項目可配置功能。統(tǒng)計患者類型有：全部、病危、病重、特級護理、一級護理、二級護理、三級護理、新病人、今日出院、已入臨床路徑、今日手術；支持病人床位牌信息可配置功能。床位牌可配置圖標：護理級別、病情、隔離、新醫(yī)囑，跌倒、ADL、壓瘡、過敏，高、中、低危評估，欠費，新病人、手術。(3)授權病人支持授權病人：支持轉科病人自動授權轉出科室醫(yī)師修改病歷、補充病歷功能；會診病人自動授權會診醫(yī)師查看病歷功能。(4)會診與出院病人支持會診病人（發(fā)起會診與接收會診病人）、出院病人提醒。(5)過敏史關聯(lián)檢查支持系統(tǒng)中患者過敏史關聯(lián)性檢查與變更（一處地方修改，其他地方關聯(lián)變更）。(6)會診管理支持普通會診、急會診、全院大會診（多科會診）的院內(nèi)會診申請及跨機構遠程會診申請功能，會診排班、會診提醒、會診記錄、會診評估功能，支持配套的權限授權及收回處理，并提供完整的會診報表查詢處理；支持未處理會診申請的修改、作廢功能。4.手術管理(1)手術流程支持完整的手術/操作文檔編輯及全閉環(huán)的手術/操作流程控制處理，能夠對手術等級、有創(chuàng)診療技術操作權限管理、重大及新手術審批、手術變更審批進行有效的控制管理；支持未做手術的撤銷功能；支持手術閉環(huán)流程查閱功能。(2)相關文書支持手術相關文書關聯(lián)提醒與補充功能（手術申請單、手術知情同意書、風險評估、術前討論、術前小結、手術記錄、術后首程）；支持麻醉相關文書查閱功能（麻醉訪視、麻醉記錄）。5.用血管理(1)用血流程能夠對不同用血量申請審批，進行有效的控制管理；支持用血的申請撤銷功能；實現(xiàn)當手術申請撤銷時，支持關聯(lián)的手術用血的自動撤銷功能；支持用血閉環(huán)流程查閱功能。(2)相關文書支持用血相關文書關聯(lián)提醒與補充功能（用血申請、用血知情同意、用血記錄）。(3)用血記錄支持對患者本次住院所有用血記錄查閱功能。6.綜合查閱支持查閱臨床數(shù)據(jù)功能，臨床數(shù)據(jù)主要包括：檢查報告，檢驗報告，生命體征，醫(yī)囑，歷史病歷（門診、住院），護理記錄（體溫單、血糖記錄單、護理評估）；支持檢驗、檢查的全閉環(huán)流程跟蹤功能；支持檢驗、檢查報告按時間、按項目查看功能；支持危急值查詢；支持患者綜合DRGS查詢；支持病人費用凍結查詢；支持VTE評估記錄查詢。7.診斷錄入支持基于ICD10診斷名詞庫、院自定義診斷庫的診斷下達模式，能夠完整地錄入初步診斷、入院診斷、修正診斷、補充診斷、術前診斷、病理診斷、出院診斷各種診斷信息；診斷錄入時，提供病人歷史診斷、常用診斷錄入功能；診斷錄入時，提供腫瘤、產(chǎn)科的?？圃\斷錄入功能；診斷錄入時，支持與報卡系統(tǒng)接口。8.病案首頁錄入支持西醫(yī)病案首頁、中醫(yī)病案首頁分模塊錄入，分病人基本信息、診斷信息，手術及操作信息，住院信息，費用信息，以及各省個性化需求的附加信息；支持病案首頁中信息自動導入，包括：患者基本信息、診斷、手術、實施臨床路徑、醫(yī)師護士、費用等。9.病歷文書(1)病歷書寫支持完整規(guī)范的病歷文書錄入，主要病歷內(nèi)容包括：患者首次病程記錄（病史概要、診斷依據(jù)、治療計劃）；入院記錄（主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查）；病程記錄（普通病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、術后病程記錄、診療操作記錄）、手術相關記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、病案首頁。支持結構化病歷；選擇手術相關病歷模板時，支持關聯(lián)手術申請單功能；選擇用血相關病歷模板時，支持關聯(lián)用血申請單功能；支持病歷書寫時選擇關聯(lián)手術、用血、會診申請單功能；支持開立抗生素時，自動生成抗生素用藥病程記錄；支持病歷書寫時，插入臨床數(shù)據(jù)；支持病歷書寫時，聯(lián)動輸入；支持病歷書寫時，復制粘貼后仍是結構化病歷；支持病歷書寫時，文字可以特殊顏色標記；支持病歷書寫時，選擇引用歷史病歷功能，包括：住院歷史病歷，門診歷史病歷；支持病歷書寫時，插入特殊字符；支持病歷書寫時，選擇矢量圖部位；支持病歷書寫時，插入醫(yī)學表達式，包括常見月經(jīng)史、牙位圖；支持病歷書寫時，插入評分內(nèi)容；支持選擇病歷中內(nèi)容插入到交接班中；書寫入院記錄時，既往史可以從歷史病歷中生成，支持生成文本格式定義；書寫出院記錄時，支持入院診斷與入院記錄中初步診斷同步，出院診斷取病人本次住院的初步診斷，并在此基礎上的修正和補充診斷；最后一次病程自動導入到出院情況中。常用語支持常用語保存、引用、作廢功能；病歷書寫、修改、審核、復制、刪除權限控制；支持病歷中錄入內(nèi)容權限控制（如：入院記錄中修正診斷、補充診斷，只要是主治及以上職稱就能新增，與原病歷是誰寫的無關。修正、補充診斷在轉科后也存在新增情況）；支持病歷書寫權限控制（如：參數(shù)控制手術記錄必須由主刀醫(yī)師或一助書寫；轉科病人，轉入他科后，規(guī)定時限內(nèi)可修改、補充病歷）；支持病歷修改權限控制（如上級醫(yī)生可修改下級醫(yī)生病歷，上級醫(yī)生修改后，則書寫醫(yī)生不能修改該病歷。同級醫(yī)生之間病歷，支持參數(shù)控制是否能修改）；支持病歷審核權限控制，并在審核時輸入工號密碼確認；能夠批量審核（有：實習生、進修生可以書寫病歷，但其書寫的病歷必需經(jīng)上級醫(yī)生審核。上級醫(yī)生對無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)師書寫的病歷進行審核。下級醫(yī)生書寫的上級醫(yī)生查房記錄，需要查房醫(yī)師審核，如：A主任醫(yī)生查房，B主治醫(yī)生書寫，也需要A主任審核。主刀查房記錄、手術記錄，若是非主刀醫(yī)師書寫，需要主刀醫(yī)師審核）；支持參數(shù)設置病歷復制權限控制（病歷復制控制包括：不控制、患者本人、控制字數(shù)；不允許復制到外部、不允許外部復制進來）；支持病歷編輯鎖定控制；并當病歷編輯鎖定解除后，如果當前加載病歷已發(fā)生變化，則申請編輯時需重新加載病歷內(nèi)容；支持病歷刪除權限控制（如非本人病人或上級醫(yī)生，無法刪除該病歷）。(2)病歷內(nèi)容變更提醒支持病歷內(nèi)容變更時提醒。(3)病歷保存支持病歷保存時缺陷校驗提醒；支持病歷保存時，參數(shù)控制病歷大小，大于某值時提醒，超過某值時生成警示任務或禁止保存；支持病歷保存與暫存。暫存病歷不允許打??；支持病歷保存為模板功能。模板另存時，允許設置模板名稱、使用范圍；支持病歷斷網(wǎng)本地保存功能（當網(wǎng)絡斷開時，醫(yī)生保存病歷不成功，則提醒醫(yī)生是否暫存本地）；支持病歷本地自動保存機制（參數(shù)設置病歷自動保存間隔時間、保存地址）；支持病歷斷電、斷網(wǎng)后自動恢復機制（因斷電、斷網(wǎng)原因造成病歷未保存到數(shù)據(jù)庫，則該用戶正常登錄后，打開該病人時，如本地有暫存的病歷，則提醒其有暫存本地的病歷，是否加載，如果是，則直接打開患者，加載該病歷）；支持對病歷修改痕跡查詢。電子病歷生成和讀取通過醫(yī)療衛(wèi)生信息FHIRConnectathon場景測試。(4)病歷簽名支持病歷中，參數(shù)控制醫(yī)生簽名自動綁定當前醫(yī)生。(5)病歷記錄時間支持病歷記錄時間保持不變（病歷中的記錄時間，是病歷新增時的時間，不能隨病歷修改而重新綁定）。(6)病人隱私保護支持病人隱私保護功能，能夠在復制病歷、病歷存為模版、病歷導出時，自動過濾病人隱私信息（低于該元素隱私級別的用戶，無法查看該元素）；實現(xiàn)當?shù)卿浻脩舻陀诓∪穗[私級別時，自動隱藏病人病歷或病歷中某些信息（低于該病人隱私級別的用戶，無法打開該病人）。(7)病歷打印支持病歷打印時，去除所有標識、顏色；并可指定打印頁碼；支持病歷打印中斷后，續(xù)打功能；支持病歷選擇內(nèi)容打印（指定病歷中某塊內(nèi)容進行打印，一般見于入院記錄的診斷續(xù)打）。(8)病歷書寫次數(shù)控制支持病歷書寫次數(shù)控制（如入院記錄、首程、出院記錄只能寫一份）。10.醫(yī)囑管理(1)醫(yī)囑下達支持長期、臨時醫(yī)囑的下達、停止；支持多種類型醫(yī)囑的下達，包括西藥、中成藥、草藥、處置/治療、護理、手術、膳食、囑托類醫(yī)囑內(nèi)容；規(guī)范醫(yī)療機構服務行為，加強行業(yè)清廉建設，嚴禁不正當?shù)慕y(tǒng)方行為，提供醫(yī)院敏感數(shù)據(jù)加密證明材料。支持檢驗申請單的下達，并自動生成檢驗醫(yī)囑；支持檢查申請單的下達，并自動生成檢查醫(yī)囑；支持病區(qū)或術中病理申請的下達（添加標本），并自動生成檢查醫(yī)囑；支持標本的固定、采集；支持病理申請單上的標本合并操作；支持會診申請的下達，并自動生成會診醫(yī)囑；支持手術申請的下達，并自動生成手術醫(yī)囑；支持手術醫(yī)囑的下達，并自動排斥其他醫(yī)囑；支持輸血申請的下達；支持治療申請的下達，并自動生成治療醫(yī)囑；支持草藥醫(yī)囑的特殊下達模式；支持出院醫(yī)囑的特殊下達模式；支持轉科醫(yī)囑下達時，指定轉入科室功能；護士站工作列表中能聯(lián)動顯示轉科列表。支持導尿診療醫(yī)囑：與護士站聯(lián)動（護士站生成執(zhí)行計劃后，可直接進行導管評估）。支持地高辛等藥品醫(yī)囑：護士站自動生成藥物健康宣教任務（開立qd，當日次數(shù)輸入1，生成執(zhí)行計劃）；支持管道醫(yī)囑下達時，指定部位、管道來源，實現(xiàn)護士站聯(lián)動；支持醫(yī)生權限與抗生素、毒麻藥品、特殊藥品的使用權限配置功能；支持對抗菌藥物的使用目的進行管控，支持抗菌藥物越級使用的特殊流程；支持抗菌藥物使用時間設定功能；支持聯(lián)合抗菌藥物醫(yī)囑的下達模式；支持抗菌藥物醫(yī)囑下達完成后，自動生成一份暫存的抗菌藥物病程文書。支持醫(yī)囑的成組或解除組功能；支持下達醫(yī)囑時對病人過敏史的校驗，對有過敏記錄的藥品進行自動提醒；支持下達皮試藥品醫(yī)囑時，修改皮試結果（待測、免試、續(xù)注）；支持皮試藥品醫(yī)囑自動生成臨時醫(yī)囑，自動帶藥品配置功能；支持排斥醫(yī)囑的配置功能；支持TPN醫(yī)囑套餐功能；支持醫(yī)囑下達時醫(yī)保適應癥校驗。(2)醫(yī)囑復制、刪除、撤銷支持醫(yī)囑的復制功能，提供長期醫(yī)囑復制為臨時醫(yī)囑，或臨時醫(yī)囑復制為長期醫(yī)囑的功能；支持已提交但未復核醫(yī)囑的刪除功能；支持臨時已收費但未執(zhí)行的醫(yī)囑的申請撤銷功能；支持長期醫(yī)囑已復核但未執(zhí)行的醫(yī)囑的申請撤銷功能。(3)費用查看支持醫(yī)囑下達時，查看費用功能。(4)知識庫接口支持與合理用藥系統(tǒng)接口，在下達醫(yī)囑時進行用藥合理性校驗。11.危急值消息及處理支持危急值報告提醒功能，檢查檢驗結果出現(xiàn)危急值情況時，系統(tǒng)自動提醒醫(yī)生處理，并給出病歷書寫相應內(nèi)容提醒；支持危急值處理時，開立并導入醫(yī)囑功能。12.交接班記錄支持交班班次設置；病人類型設置（病人類型分：新病人、?？撇∪?、手術病人、危重病人、危急值病人、隔離病人、除上述類型外病人）；支持能夠按不同類型病人，自動檢索出本班次交班病人；能夠自動接班上一班次交接下來的病人；書寫交班記錄時，支持導入臨床數(shù)據(jù)、病程記錄、護理記錄、常用語功能；支持選擇交班模板功能；支持查看歷次交班內(nèi)容。13.醫(yī)療證明支持開立醫(yī)療相關證明；支持查看本次住院所有開立的證明。14.藥物不良反應（第三方對接）在病人出現(xiàn)藥物不良反應的情況下，醫(yī)生可以填寫藥物不良反應事件報卡，并由醫(yī)務科進行審核確認。15.疾病報卡（第三方對接）支持開立疾病報卡，院感報卡。16.待入院查詢支持對預住院患者進行查詢。17.處方打印支持毒麻精與自備藥處方打印。18.字典維護支持成組醫(yī)囑維護；支持短信模板維護；支持囑托常用語維護；19.報表支持住院患者相關報表查詢。（二）產(chǎn)科?？撇v系統(tǒng)根據(jù)產(chǎn)科專科業(yè)務要求，建設符合產(chǎn)科業(yè)務的結構化病歷系統(tǒng)，包括孕產(chǎn)婦建卡、產(chǎn)前隨訪、產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷、五色管理等功能。1.孕產(chǎn)婦建卡對首次就診的孕產(chǎn)婦建立保健冊卡，登記孕產(chǎn)婦的基本信息，包括保健冊號、孕產(chǎn)婦及其丈夫的基本信息、一般情況、家族史、產(chǎn)婦異常孕產(chǎn)史、產(chǎn)婦既往病史等信息，支持對未建冊的孕產(chǎn)婦進行臨時登記，并提供保健冊封面打印功能，便于醫(yī)生進行孕產(chǎn)婦的快速建檔。2.孕產(chǎn)婦產(chǎn)前隨訪孕產(chǎn)婦產(chǎn)前隨訪是基于孕產(chǎn)婦建冊完成之后，用戶對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前復查，產(chǎn)前隨訪又分為首次產(chǎn)前隨訪和其他產(chǎn)前隨訪。首次產(chǎn)前隨訪的內(nèi)容主要包括：首次產(chǎn)前隨訪檢查日期、初檢孕周、末次月經(jīng)（自動判斷預產(chǎn)期）、孕次、產(chǎn)次、孕產(chǎn)史、異常情況、體格檢查、婦科檢查、其他輔助檢查等內(nèi)容。其他產(chǎn)前隨訪內(nèi)容包括：檢查日期、孕周、血壓、體重、宮高、腹圍、胎位、胎心、先露、血糖、水腫、血色素、B超檢查、其他輔助檢查結果等。系統(tǒng)根據(jù)每次產(chǎn)前隨訪中所記錄的孕產(chǎn)婦的當前宮高以及當前孕周等數(shù)據(jù)，生成妊娠周期曲線，妊娠周期曲線異常需發(fā)出警示。在產(chǎn)前隨訪中，需要對孕產(chǎn)婦的體格檢查數(shù)據(jù)，檢驗檢查數(shù)據(jù)等進行高危監(jiān)測，根據(jù)五色高危評估規(guī)則，符合高危條件的，需將孕產(chǎn)婦納入高危管理，并以五色進行識別。3.孕產(chǎn)婦產(chǎn)前篩查孕產(chǎn)婦產(chǎn)前篩查分為一般產(chǎn)前篩查和高通量基因測序，其中一般產(chǎn)前篩查又分為聯(lián)合篩查早期，聯(lián)合篩查中期，中期產(chǎn)前篩查三種類型。系統(tǒng)根據(jù)用戶所提交的不同類型的產(chǎn)前篩查，生成并打印對應的產(chǎn)前篩查申請單，同時生成對應的產(chǎn)前篩查申請記錄。4.孕產(chǎn)婦產(chǎn)前診斷孕產(chǎn)婦產(chǎn)前診斷主要分為產(chǎn)前B超檢查以及產(chǎn)前染色體檢查。系統(tǒng)根據(jù)用戶所提交的不同類型的產(chǎn)前診斷，生成并打印對應的產(chǎn)前診斷申請單，同時生成對應的產(chǎn)前診斷申請記錄。5.孕產(chǎn)婦五色管理在產(chǎn)前隨訪的過程中，需對孕產(chǎn)婦進行五色高危評估，建立五色高危字典，制定五色高危評估規(guī)則，五色主要分為綠、黃、橙、紅、紫，每一種顏色評估都有對應的評估規(guī)則，其中，紫色高危可以與其他四種并存。系統(tǒng)會對用戶在產(chǎn)前隨訪中錄入的孕產(chǎn)婦體格檢查數(shù)據(jù)和輔助檢驗檢查等數(shù)據(jù)，進行五色高危監(jiān)測，符合五色高危條件的將納入五色高危管理，同時，隨訪內(nèi)容會根據(jù)所評估的五色高危等級進行動態(tài)調整。對于五色高危孕產(chǎn)婦，用戶還需對其進行妊娠風險評估分級，評估完成后在高危登記中自動生成一條高危因素記錄。此外，還為用戶提供了高危妊娠轉診申請通道，允許用戶對高危孕產(chǎn)婦進行轉診申請，并生成對應的轉診記錄。6.病歷書寫支持完整規(guī)范的病歷文書錄入，主要病歷內(nèi)容包括：患者首次病程記錄（病史概要、診斷依據(jù)、治療計劃）；入院記錄（主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查）；病程記錄（普通病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、術后病程記錄、診療操作記錄）、手術相關記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、病案首頁。支持結構化病歷；選擇手術相關病歷模板時，支持關聯(lián)手術申請單功能；選擇用血相關病歷模板時，支持關聯(lián)用血申請單功能；支持病歷書寫時選擇關聯(lián)手術、用血、會診申請單功能；支持抗菌藥物記錄時，關聯(lián)抗菌藥物醫(yī)囑功能；支持病歷書寫時，插入臨床數(shù)據(jù)；支持病歷書寫時，聯(lián)動輸入；支持病歷書寫時，復制粘貼后仍是結構化病歷；支持病歷書寫時，文字可以特殊顏色標記；支持病歷書寫時，選擇引用歷史病歷功能，包括：住院歷史病歷，門診歷史病歷；支持病歷書寫時，插入特殊字符；支持病歷書寫時，選擇矢量圖部位；支持病歷書寫時，插入醫(yī)學表達式，包括常見月經(jīng)史、牙位圖；支持病歷書寫時，插入評分內(nèi)容；支持選擇病歷中內(nèi)容插入到交接班中；書寫入院記錄時，既往史可以從歷史病歷中生成，支持生成文本格式定義；書寫出院記錄時，支持入院診斷與入院記錄中初步診斷同步，出院診斷取病人本次住院的初步診斷，并在此基礎上的修正和補充診斷；最后一次病程自動導入到出院情況中。7.常用語支持常用語保存、引用、作廢功能；病歷書寫、修改、審核、復制、刪除權限控制；支持病歷中錄入內(nèi)容權限控制（如：入院記錄中修正診斷、補充診斷，只要是主治及以上職稱就能新增，與原病歷是誰寫的無關。修正、補充診斷在轉科后也存在新增情況）；支持病歷書寫權限控制（如：參數(shù)控制手術記錄必須由主刀醫(yī)師或一助書寫；轉科病人，轉入他科后，規(guī)定時限內(nèi)可修改、補充病歷）；支持病歷修改權限控制（如上級醫(yī)生可修改下級醫(yī)生病歷，上級醫(yī)生修改后，則書寫醫(yī)生不能修改該病歷。同級醫(yī)生之間病歷，支持參數(shù)控制是否能修改）；支持病歷審核權限控制，并在審核時輸入工號密碼確認；能夠批量審核（有：實習生、進修生可以書寫病歷，但其書寫的病歷必需經(jīng)上級醫(yī)生審核。上級醫(yī)生對無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)師書寫的病歷進行審核。下級醫(yī)生書寫的上級醫(yī)生查房記錄，需要查房醫(yī)師審核，如：A主任醫(yī)生查房，B主治醫(yī)生書寫，也需要A主任審核。主刀查房記錄、手術記錄，若是非主刀醫(yī)師書寫，需要主刀醫(yī)師審核）；支持參數(shù)設置病歷復制權限控制（病歷復制控制包括：不控制、患者本人、控制字數(shù)；不允許復制到外部、不允許外部復制進來）；支持病歷編輯鎖定控制；并當病歷編輯鎖定解除后，如果當前加載病歷已發(fā)生變化，則申請編輯時需重新加載病歷內(nèi)容；支持病歷刪除權限控制（如非本人病人或上級醫(yī)生，無法刪除該病歷）。8.病歷內(nèi)容變更提醒支持病歷內(nèi)容變更時提醒。9.病歷保存支持病歷保存時缺陷校驗提醒；支持病歷保存時，參數(shù)控制病歷大小，大于某值時提醒，超過某值時生成警示任務或禁止保存；支持病歷保存與暫存。暫存病歷不允許打??；支持病歷保存為模板功能。模板另存時，允許設置模板名稱、使用范圍；支持病歷斷網(wǎng)本地保存功能（當網(wǎng)絡斷開時，醫(yī)生保存病歷不成功，則提醒醫(yī)生是否暫存本地）；支持病歷本地自動保存機制（參數(shù)設置病歷自動保存間隔時間、保存地址）；支持病歷斷電、斷網(wǎng)后自動恢復機制（因斷電、斷網(wǎng)原因造成病歷未保存到數(shù)據(jù)庫，則該用戶正常登錄后，打開該病人時，如本地有暫存的病歷，則提醒其有暫存本地的病歷，是否加載，如果是，則直接打開患者，加載該病歷）；支持對病歷修改痕跡查詢。10.病歷簽名支持病歷中，參數(shù)控制醫(yī)生簽名自動綁定當前醫(yī)生。11.病歷記錄時間支持病歷記錄時間保持不變（病歷中的記錄時間，是病歷新增時的時間，不能隨病歷修改而重新綁定）。12.病人隱私保護支持病人隱私保護功能，能夠在復制病歷、病歷存為模版、病歷導出時，自動過濾病人隱私信息（低于該元素隱私級別的用戶，無法查看該元素）；實現(xiàn)當?shù)卿浻脩舻陀诓∪穗[私級別時，自動隱藏病人病歷或病歷中某些信息（低于該病人隱私級別的用戶，無法打開該病人）。13.病歷打印支持病歷打印時，去除所有標識、顏色；并可指定打印頁碼；支持病歷打印中斷后，續(xù)打功能；支持病歷選擇內(nèi)容打?。ㄖ付úv中某塊內(nèi)容進行打印，一般見于入院記錄的診斷續(xù)打）。14.病歷書寫次數(shù)控制支持病歷書寫次數(shù)控制（如入院記錄、首程、出院記錄只能寫一份）。（三）口腔科專科病歷系統(tǒng)1.口腔?？铺厣糠种С诸M面外科、種植科、修復科、牙周科以及通用門診病歷書寫。支持病歷模板管理，模板導入導出。支持常用語的維護和選擇。支持牙位圖輸入。支持歷史就診記錄查看。支持正畸科病歷續(xù)打。2.病歷書寫支持完整規(guī)范的病歷文書錄入，主要病歷內(nèi)容包括：患者首次病程記錄（病史概要、診斷依據(jù)、治療計劃）；入院記錄（主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查）；病程記錄（普通病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、術后病程記錄、診療操作記錄）、手術相關記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、病案首頁。支持結構化病歷；選擇手術相關病歷模板時，支持關聯(lián)手術申請單功能；選擇用血相關病歷模板時，支持關聯(lián)用血申請單功能；支持病歷書寫時選擇關聯(lián)手術、用血、會診申請單功能；支持抗菌藥物記錄時，關聯(lián)抗菌藥物醫(yī)囑功能；支持病歷書寫時，插入臨床數(shù)據(jù)；支持病歷書寫時，聯(lián)動輸入；支持病歷書寫時，復制粘貼后仍是結構化病歷；支持病歷書寫時，文字可以特殊顏色標記；支持病歷書寫時，選擇引用歷史病歷功能，包括：住院歷史病歷，門診歷史病歷；支持病歷書寫時，插入特殊字符；支持病歷書寫時，選擇矢量圖部位；支持病歷書寫時，插入醫(yī)學表達式，包括常見月經(jīng)史、牙位圖；支持病歷書寫時，插入評分內(nèi)容；支持選擇病歷中內(nèi)容插入到交接班中；書寫入院記錄時，既往史可以從歷史病歷中生成，支持生成文本格式定義；書寫出院記錄時，支持入院診斷與入院記錄中初步診斷同步，出院診斷取病人本次住院的初步診斷，并在此基礎上的修正和補充診斷；最后一次病程自動導入到出院情況中。3.常用語支持常用語保存、引用、作廢功能；病歷書寫、修改、審核、復制、刪除權限控制；支持病歷中錄入內(nèi)容權限控制（如：入院記錄中修正診斷、補充診斷，只要是主治及以上職稱就能新增，與原病歷是誰寫的無關。修正、補充診斷在轉科后也存在新增情況）；支持病歷書寫權限控制（如：參數(shù)控制手術記錄必須由主刀醫(yī)師或一助書寫；轉科病人，轉入他科后，規(guī)定時限內(nèi)可修改、補充病歷）；支持病歷修改權限控制（如上級醫(yī)生可修改下級醫(yī)生病歷，上級醫(yī)生修改后，則書寫醫(yī)生不能修改該病歷。同級醫(yī)生之間病歷，支持參數(shù)控制是否能修改）；支持病歷審核權限控制，并在審核時輸入工號密碼確認；能夠批量審核（有：實習生、進修生可以書寫病歷，但其書寫的病歷必需經(jīng)上級醫(yī)生審核。上級醫(yī)生對無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)師書寫的病歷進行審核。下級醫(yī)生書寫的上級醫(yī)生查房記錄，需要查房醫(yī)師審核，如：A主任醫(yī)生查房，B主治醫(yī)生書寫，也需要A主任審核。主刀查房記錄、手術記錄，若是非主刀醫(yī)師書寫，需要主刀醫(yī)師審核）；支持參數(shù)設置病歷復制權限控制（病歷復制控制包括：不控制、患者本人、控制字數(shù)；不允許復制到外部、不允許外部復制進來）；支持病歷編輯鎖定控制；并當病歷編輯鎖定解除后，如果當前加載病歷已發(fā)生變化，則申請編輯時需重新加載病歷內(nèi)容；支持病歷刪除權限控制（如非本人病人或上級醫(yī)生，無法刪除該病歷）。4.病歷內(nèi)容變更提醒支持病歷內(nèi)容變更時提醒。5.病歷保存支持病歷保存時缺陷校驗提醒；支持病歷保存時，參數(shù)控制病歷大小，大于某值時提醒，超過某值時生成警示任務或禁止保存；支持病歷保存與暫存。暫存病歷不允許打印；支持病歷保存為模板功能。模板另存時，允許設置模板名稱、使用范圍；支持病歷斷網(wǎng)本地保存功能（當網(wǎng)絡斷開時，醫(yī)生保存病歷不成功，則提醒醫(yī)生是否暫存本地）；支持病歷本地自動保存機制（參數(shù)設置病歷自動保存間隔時間、保存地址）；支持病歷斷電、斷網(wǎng)后自動恢復機制（因斷電、斷網(wǎng)原因造成病歷未保存到數(shù)據(jù)庫，則該用戶正常登錄后，打開該病人時，如本地有暫存的病歷，則提醒其有暫存本地的病歷，是否加載，如果是，則直接打開患者，加載該病歷）；支持對病歷修改痕跡查詢。6.病歷簽名支持病歷中，參數(shù)控制醫(yī)生簽名自動綁定當前醫(yī)生。7.病歷記錄時間支持病歷記錄時間保持不變（病歷中的記錄時間，是病歷新增時的時間，不能隨病歷修改而重新綁定）。8.病人隱私保護支持病人隱私保護功能，能夠在復制病歷、病歷存為模版、病歷導出時，自動過濾病人隱私信息（低于該元素隱私級別的用戶，無法查看該元素）；實現(xiàn)當?shù)卿浻脩舻陀诓∪穗[私級別時，自動隱藏病人病歷或病歷中某些信息（低于該病人隱私級別的用戶，無法打開該病人）。9.病歷打印支持病歷打印時，去除所有標識、顏色；并可指定打印頁碼；支持病歷打印中斷后，續(xù)打功能；支持病歷選擇內(nèi)容打?。ㄖ付úv中某塊內(nèi)容進行打印，一般見于入院記錄的診斷續(xù)打）。10.病歷書寫次數(shù)控制支持病歷書寫次數(shù)控制（如入院記錄、首程、出院記錄只能寫一份）。（四）兒科?？撇v系統(tǒng)1.兒科?？铺厣糠种С謨嚎茖？崎T診病歷書寫。支持病歷模板管理，模板導入導出。支持常用語的維護和選擇。支持個人史的錄入。支持歷史就診記錄查看。2.病歷書寫支持完整規(guī)范的病歷文書錄入，主要病歷內(nèi)容包括：患者首次病程記錄（病史概要、診斷依據(jù)、治療計劃）；入院記錄（主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查）；病程記錄（普通病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、術后病程記錄、診療操作記錄）、手術相關記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、病案首頁。支持結構化病歷；選擇手術相關病歷模板時，支持關聯(lián)手術申請單功能；選擇用血相關病歷模板時，支持關聯(lián)用血申請單功能；支持病歷書寫時選擇關聯(lián)手術、用血、會診申請單功能；支持抗菌藥物記錄時，關聯(lián)抗菌藥物醫(yī)囑功能；支持病歷書寫時，插入臨床數(shù)據(jù)；支持病歷書寫時，聯(lián)動輸入；支持病歷書寫時，復制粘貼后仍是結構化病歷；支持病歷書寫時，文字可以特殊顏色標記；支持病歷書寫時，選擇引用歷史病歷功能，包括：住院歷史病歷，門診歷史病歷；支持病歷書寫時，插入特殊字符；支持病歷書寫時，選擇矢量圖部位；支持病歷書寫時，插入醫(yī)學表達式，包括常見月經(jīng)史、牙位圖；支持病歷書寫時，插入評分內(nèi)容；支持選擇病歷中內(nèi)容插入到交接班中；書寫入院記錄時，既往史可以從歷史病歷中生成，支持生成文本格式定義；書寫出院記錄時，支持入院診斷與入院記錄中初步診斷同步，出院診斷取病人本次住院的初步診斷，并在此基礎上的修正和補充診斷；最后一次病程自動導入到出院情況中。3.常用語支持常用語保存、引用、作廢功能；病歷書寫、修改、審核、復制、刪除權限控制；支持病歷中錄入內(nèi)容權限控制（如：入院記錄中修正診斷、補充診斷，只要是主治及以上職稱就能新增，與原病歷是誰寫的無關。修正、補充診斷在轉科后也存在新增情況）；支持病歷書寫權限控制（如：參數(shù)控制手術記錄必須由主刀醫(yī)師或一助書寫；轉科病人，轉入他科后，規(guī)定時限內(nèi)可修改、補充病歷）；支持病歷修改權限控制（如上級醫(yī)生可修改下級醫(yī)生病歷，上級醫(yī)生修改后，則書寫醫(yī)生不能修改該病歷。同級醫(yī)生之間病歷，支持參數(shù)控制是否能修改）；支持病歷審核權限控制，并在審核時輸入工號密碼確認；能夠批量審核（有：實習生、進修生可以書寫病歷，但其書寫的病歷必需經(jīng)上級醫(yī)生審核。上級醫(yī)生對無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)師書寫的病歷進行審核。下級醫(yī)生書寫的上級醫(yī)生查房記錄，需要查房醫(yī)師審核，如：A主任醫(yī)生查房，B主治醫(yī)生書寫，也需要A主任審核。主刀查房記錄、手術記錄，若是非主刀醫(yī)師書寫，需要主刀醫(yī)師審核）；支持參數(shù)設置病歷復制權限控制（病歷復制控制包括：不控制、患者本人、控制字數(shù)；不允許復制到外部、不允許外部復制進來）；支持病歷編輯鎖定控制；并當病歷編輯鎖定解除后，如果當前加載病歷已發(fā)生變化，則申請編輯時需重新加載病歷內(nèi)容；支持病歷刪除權限控制（如非本人病人或上級醫(yī)生，無法刪除該病歷）。4.病歷內(nèi)容變更提醒支持病歷內(nèi)容變更時提醒。5.病歷保存支持病歷保存時缺陷校驗提醒；支持病歷保存時，參數(shù)控制病歷大小，大于某值時提醒，超過某值時生成警示任務或禁止保存；支持病歷保存與暫存。暫存病歷不允許打??；支持病歷保存為模板功能。模板另存時，允許設置模板名稱、使用范圍；支持病歷斷網(wǎng)本地保存功能（當網(wǎng)絡斷開時，醫(yī)生保存病歷不成功，則提醒醫(yī)生是否暫存本地）；支持病歷本地自動保存機制（參數(shù)設置病歷自動保存間隔時間、保存地址）；支持病歷斷電、斷網(wǎng)后自動恢復機制（因斷電、斷網(wǎng)原因造成病歷未保存到數(shù)據(jù)庫，則該用戶正常登錄后，打開該病人時，如本地有暫存的病歷，則提醒其有暫存本地的病歷，是否加載，如果是，則直接打開患者，加載該病歷）；支持對病歷修改痕跡查詢。6.病歷簽名支持病歷中，參數(shù)控制醫(yī)生簽名自動綁定當前醫(yī)生。7.病歷記錄時間支持病歷記錄時間保持不變（病歷中的記錄時間，是病歷新增時的時間，不能隨病歷修改而重新綁定）。8.病人隱私保護支持病人隱私保護功能，能夠在復制病歷、病歷存為模版、病歷導出時，自動過濾病人隱私信息（低于該元素隱私級別的用戶，無法查看該元素）；實現(xiàn)當?shù)卿浻脩舻陀诓∪穗[私級別時，自動隱藏病人病歷或病歷中某些信息（低于該病人隱私級別的用戶，無法打開該病人）。9.病歷打印支持病歷打印時，去除所有標識、顏色；并可指定打印頁碼；支持病歷打印中斷后，續(xù)打功能；支持病歷選擇內(nèi)容打印（指定病歷中某塊內(nèi)容進行打印，一般見于入院記錄的診斷續(xù)打）。10.病歷書寫次數(shù)控制支持病歷書寫次數(shù)控制（如入院記錄、首程、出院記錄只能寫一份）。（五）腫瘤?？撇v系統(tǒng)1.腫瘤?？铺厣糠种С帜[瘤專科門診病歷書寫。支持病歷模板管理，模板導入導出。支持常用語的維護和選擇。支持個人史的錄入。支持歷史就診記錄查看。2.病歷書寫支持完整規(guī)范的病歷文書錄入，主要病歷內(nèi)容包括：患者首次病程記錄（病史概要、診斷依據(jù)、治療計劃）；入院記錄（主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查）；病程記錄（普通病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、術后病程記錄、診療操作記錄）、手術相關記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、病案首頁。支持結構化病歷；選擇手術相關病歷模板時，支持關聯(lián)手術申請單功能；選擇用血相關病歷模板時，支持關聯(lián)用血申請單功能；支持病歷書寫時選擇關聯(lián)手術、用血、會診申請單功能；支持抗菌藥物記錄時，關聯(lián)抗菌藥物醫(yī)囑功能；支持病歷書寫時，插入臨床數(shù)據(jù)；支持病歷書寫時，聯(lián)動輸入；支持病歷書寫時，復制粘貼后仍是結構化病歷；支持病歷書寫時，文字可以特殊顏色標記；支持病歷書寫時，選擇引用歷史病歷功能，包括：住院歷史病歷，門診歷史病歷；支持病歷書寫時，插入特殊字符；支持病歷書寫時，選擇矢量圖部位；支持病歷書寫時，插入醫(yī)學表達式，包括常見月經(jīng)史、牙位圖；支持病歷書寫時，插入評分內(nèi)容；支持選擇病歷中內(nèi)容插入到交接班中；書寫入院記錄時，既往史可以從歷史病歷中生成，支持生成文本格式定義；書寫出院記錄時，支持入院診斷與入院記錄中初步診斷同步，出院診斷取病人本次住院的初步診斷，并在此基礎上的修正和補充診斷；最后一次病程自動導入到出院情況中。3.常用語支持常用語保存、引用、作廢功能。病歷書寫、修改、審核、復制、刪除權限控制。支持病歷中錄入內(nèi)容權限控制（如：入院記錄中修正診斷、補充診斷，只要是主治及以上職稱就能新增，與原病歷是誰寫的無關。修正、補充診斷在轉科后也存在新增情況）；支持病歷書寫權限控制（如：參數(shù)控制手術記錄必須由主刀醫(yī)師或一助書寫；轉科病人，轉入他科后，規(guī)定時限內(nèi)可修改、補充病歷）；支持病歷修改權限控制（如上級醫(yī)生可修改下級醫(yī)生病歷，上級醫(yī)生修改后，則書寫醫(yī)生不能修改該病歷。同級醫(yī)生之間病歷，支持參數(shù)控制是否能修改）；支持病歷審核權限控制，并在審核時輸入工號密碼確認；能夠批量審核（有：實習生、進修生可以書寫病歷，但其書寫的病歷必需經(jīng)上級醫(yī)生審核。上級醫(yī)生對無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)師書寫的病歷進行審核。下級醫(yī)生書寫的上級醫(yī)生查房記錄，需要查房醫(yī)師審核，如：A主任醫(yī)生查房，B主治醫(yī)生書寫，也需要A主任審核。主刀查房記錄、手術記錄，若是非主刀醫(yī)師書寫，需要主刀醫(yī)師審核）；支持參數(shù)設置病歷復制權限控制（病歷復制控制包括：不控制、患者本人、控制字數(shù)；不允許復制到外部、不允許外部復制進來）；支持病歷編輯鎖定控制；并當病歷編輯鎖定解除后，如果當前加載病歷已發(fā)生變化，則申請編輯時需重新加載病歷內(nèi)容；支持病歷刪除權限控制（如非本人病人或上級醫(yī)生，無法刪除該病歷）。4.病歷內(nèi)容變更提醒支持病歷內(nèi)容變更時提醒。5.病歷保存支持病歷保存時缺陷校驗提醒；支持病歷保存時，參數(shù)控制病歷大小，大于某值時提醒，超過某值時生成警示任務或禁止保存；支持病歷保存與暫存。暫存病歷不允許打??；支持病歷保存為模板功能。模板另存時，允許設置模板名稱、使用范圍；支持病歷斷網(wǎng)本地保存功能（當網(wǎng)絡斷開時，醫(yī)生保存病歷不成功，則提醒醫(yī)生是否暫存本地）；支持病歷本地自動保存機制（參數(shù)設置病歷自動保存間隔時間、保存地址）；支持病歷斷電、斷網(wǎng)后自動恢復機制（因斷電、斷網(wǎng)原因造成病歷未保存到數(shù)據(jù)庫，則該用戶正常登錄后，打開該病人時，如本地有暫存的病歷，則提醒其有暫存本地的病歷，是否加載，如果是，則直接打開患者，加載該病歷）；支持對病歷修改痕跡查詢。6.病歷簽名支持病歷中，參數(shù)控制醫(yī)生簽名自動綁定當前醫(yī)生。7.病歷記錄時間支持病歷記錄時間保持不變（病歷中的記錄時間，是病歷新增時的時間，不能隨病歷修改而重新綁定）。8.病人隱私保護支持病人隱私保護功能，能夠在復制病歷、病歷存為模版、病歷導出時，自動過濾病人隱私信息（低于該元素隱私級別的用戶，無法查看該元素）；實現(xiàn)當?shù)卿浻脩舻陀诓∪穗[私級別時，自動隱藏病人病歷或病歷中某些信息（低于該病人隱私級別的用戶，無法打開該病人）。9.病歷打印支持病歷打印時，去除所有標識、顏色；并可指定打印頁碼；支持病歷打印中斷后，續(xù)打功能；支持病歷選擇內(nèi)容打?。ㄖ付úv中某塊內(nèi)容進行打印，一般見于入院記錄的診斷續(xù)打）。10.病歷書寫次數(shù)控制支持病歷書寫次數(shù)控制（如入院記錄、首程、出院記錄只能寫一份）。（六）中醫(yī)?？撇v系統(tǒng)根據(jù)國家《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，強化現(xiàn)代中醫(yī)診療的基本功，制定符合要求的中醫(yī)門診病歷標準格式和處方管理功能。1.中醫(yī)結構化病歷支持中醫(yī)四診管理，支持望、聞、問、切自定義結構化病歷，具備錄入控制；支持患者的發(fā)病節(jié)氣錄入，支持根據(jù)日期自動換算發(fā)病節(jié)氣；支持根據(jù)中醫(yī)診斷進行證型、治則治法錄入。2.中草藥處方管理支持中草藥標準化處方錄入，包括藥品名稱、劑量、單位、單價、等級、煎法等；支持特殊用法，煎藥方式錄入；支持君臣佐使理論；支持普通方、膏方不同處方單錄入；支持囑托錄入；支持配伍禁忌管理，支持十八反十九畏提示。3.病歷書寫支持完整規(guī)范的病歷文書錄入，主要病歷內(nèi)容包括：患者首次病程記錄（病史概要、診斷依據(jù)、治療計劃）；入院記錄（主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查）；病程記錄（普通病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、術后病程記錄、診療操作記錄）、手術相關記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、病案首頁。支持結構化病歷；選擇手術相關病歷模板時，支持關聯(lián)手術申請單功能；選擇用血相關病歷模板時，支持關聯(lián)用血申請單功能；支持病歷書寫時選擇關聯(lián)手術、用血、會診申請單功能；支持抗菌藥物記錄時，關聯(lián)抗菌藥物醫(yī)囑功能；支持病歷書寫時，插入臨床數(shù)據(jù)；支持病歷書寫時，聯(lián)動輸入；支持病歷書寫時，復制粘貼后仍是結構化病歷；支持病歷書寫時，文字可以特殊顏色標記；支持病歷書寫時，選擇引用歷史病歷功能，包括：住院歷史病歷，門診歷史病歷；支持病歷書寫時，插入特殊字符；支持病歷書寫時，選擇矢量圖部位；支持病歷書寫時，插入醫(yī)學表達式，包括常見月經(jīng)史、牙位圖；支持病歷書寫時，插入評分內(nèi)容；支持選擇病歷中內(nèi)容插入到交接班中；書寫入院記錄時，既往史可以從歷史病歷中生成，支持生成文本格式定義；書寫出院記錄時，支持入院診斷與入院記錄中初步診斷同步，出院診斷取病人本次住院的初步診斷，并在此基礎上的修正和補充診斷；最后一次病程自動導入到出院情況中。4.常用語支持常用語保存、引用、作廢功能。病歷書寫、修改、審核、復制、刪除權限控制。支持病歷中錄入內(nèi)容權限控制（如：入院記錄中修正診斷、補充診斷，只要是主治及以上職稱就能新增，與原病歷是誰寫的無關。修正、補充診斷在轉科后也存在新增情況）；支持病歷書寫權限控制（如：參數(shù)控制手術記錄必須由主刀醫(yī)師或一助書寫；轉科病人，轉入他科后，規(guī)定時限內(nèi)可修改、補充病歷）；支持病歷修改權限控制（如上級醫(yī)生可修改下級醫(yī)生病歷，上級醫(yī)生修改后，則書寫醫(yī)生不能修改該病歷。同級醫(yī)生之間病歷，支持參數(shù)控制是否能修改）；支持病歷審核權限控制，并在審核時輸入工號密碼確認；能夠批量審核（有：實習生、進修生可以書寫病歷，但其書寫的病歷必需經(jīng)上級醫(yī)生審核。上級醫(yī)生對無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)師書寫的病歷進行審核。下級醫(yī)生書寫的上級醫(yī)生查房記錄，需要查房醫(yī)師審核，如：A主任醫(yī)生查房，B主治醫(yī)生書寫，也需要A主任審核。主刀查房記錄、手術記錄，若是非主刀醫(yī)師書寫，需要主刀醫(yī)師審核）；支持參數(shù)設置病歷復制權限控制（病歷復制控制包括：不控制、患者本人、控制字數(shù)；不允許復制到外部、不允許外部復制進來）；支持病歷編輯鎖定控制；并當病歷編輯鎖定解除后，如果當前加載病歷已發(fā)生變化，則申請編輯時需重新加載病歷內(nèi)容；支持病歷刪除權限控制（如非本人病人或上級醫(yī)生，無法刪除該病歷）。5.病歷內(nèi)容變更提醒支持病歷內(nèi)容變更時提醒。6.病歷保存支持病歷保存時缺陷校驗提醒；支持病歷保存時，參數(shù)控制病歷大小，大于某值時提醒，超過某值時生成警示任務或禁止保存；支持病歷保存與暫存。暫存病歷不允許打印；支持病歷保存為模板功能。模板另存時，允許設置模板名稱、使用范圍；支持病歷斷網(wǎng)本地保存功能（當網(wǎng)絡斷開時，醫(yī)生保存病歷不成功，則提醒醫(yī)生是否暫存本地）；支持病歷本地自動保存機制（參數(shù)設置病歷自動保存間隔時間、保存地址）；支持病歷斷電、斷網(wǎng)后自動恢復機制（因斷電、斷網(wǎng)原因造成病歷未保存到數(shù)據(jù)庫，則該用戶正常登錄后，打開該病人時，如本地有暫存的病歷，則提醒其有暫存本地的病歷，是否加載，如果是，則直接打開患者，加載該病歷）；支持對病歷修改痕跡查詢。7.病歷簽名支持病歷中，參數(shù)控制醫(yī)生簽名自動綁定當前醫(yī)生。8.病歷記錄時間支持病歷記錄時間保持不變（病歷中的記錄時間，是病歷新增時的時間，不能隨病歷修改而重新綁定）。9.病人隱私保護支持病人隱私保護功能，能夠在復制病歷、病歷存為模版、病歷導出時，自動過濾病人隱私信息（低于該元素隱私級別的用戶，無法查看該元素）；實現(xiàn)當?shù)卿浻脩舻陀诓∪穗[私級別時，自動隱藏病人病歷或病歷中某些信息（低于該病人隱私級別的用戶，無法打開該病人）。10.病歷打印支持病歷打印時，去除所有標識、顏色；并可指定打印頁碼；支持病歷打印中斷后，續(xù)打功能；支持病歷選擇內(nèi)容打?。ㄖ付úv中某塊內(nèi)容進行打印，一般見于入院記錄的診斷續(xù)打）。11.病歷書寫次數(shù)控制支持病歷書寫次數(shù)控制（如入院記錄、首程、出院記錄只能寫一份）。為保障產(chǎn)品符合醫(yī)療信息互操作標準，應具有醫(yī)療衛(wèi)生信息FHIRConnectathon測試通過證書，全部通過13個場景測試（電子病歷生成和讀取、電子病歷共享交換、臨床輔助診療、患者、就診、檢查申請、檢查報告、院內(nèi)檢驗報告、院外檢驗報告、預約、手術、用藥醫(yī)囑、術語）。（七）臨床路徑臨床路徑系統(tǒng)實現(xiàn)對醫(yī)院臨床路徑標準化管理，支持各類路徑（支路徑、子路徑）、和變異類型維護，支持項目一鍵替換，同時支持一體化路徑導入、變異監(jiān)管及出入徑管理，擁有完善的分析查詢功能，并充分融合臨床業(yè)務系統(tǒng)，實現(xiàn)與醫(yī)囑系統(tǒng)的一體化整合。病種管理支持病種與對應疾病列表顯示已維護的病種與疾病列表；支持新增病種與疾病種類、作廢病種、修改病種及對應疾病種類。路徑維護支持對已經(jīng)維護好的病種新增臨床路徑，新增臨床路徑時，支持填寫參考費用以及項目階段的自定義設置；支持修改、作廢、復制已經(jīng)維護的臨床路徑。管理者還可審核已經(jīng)提交的臨床路徑，只有被審核通過的臨床路徑才能啟用。支持某個臨床路徑中階段和項目的增加、刪除和修改，路徑中項目支持的類型有藥品、檢查、檢驗和手術。替換項目維護替換項目列表：支持顯示有效的替換項目。新增替換項目：支持新增替換項目的名稱及藥品；支持藥品多選，及首藥設置。作廢替換項目：支持作廢項目。變異原因列表：支持所有有效變異原因的顯示。新增變異原因：支持新增變異原因。刪除變異原因：支持刪除變異原因?；颊叱鋈霃焦芾碇С峙R床醫(yī)生對符合臨床路徑的患者入徑，只需在床位牌右鍵操作即可。支持臨床醫(yī)生可對已入徑患者導入臨床路徑醫(yī)囑，導入后的臨床路徑醫(yī)囑可在醫(yī)囑管理中查看。同時支持臨床路徑階段的調整、臨床路徑項目篩選、項目調整。支持當患者符合子路徑的次診斷時，允許導入子路徑醫(yī)囑。支持對已入徑的患者中途異常出徑并錄入異常出徑原因。當患者完成全部臨床路徑階段的項目，臨床醫(yī)生可對患者正常出徑。臨床路徑統(tǒng)計支持通過數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計與臨床路徑相關的指標：出入徑人數(shù)、各科室路徑實施情況、變異率、按病種付費病種數(shù)等。（八）康復治療系統(tǒng)1.治療開單治療項目開單是在門診接診過程中，提供醫(yī)生為患者開立的治療或操作類項目的功能。支持推拿等治療項目的檢索及開立；支持從模板組套中導入治療項目；支持從歷史診療記錄中導入治療項目。2.治療登記執(zhí)行醫(yī)生為患者開立治療項目，患者完成支付后需要到治療科室完成治療。治療師需要為患者登記并預約，在治療后還需要填寫對應的治療記錄及治療情況；3.治療師排班支持為治療科室內(nèi)的醫(yī)生進行每周排班及每日號源限制；支持一鍵復用排班計劃。4.治療登記支持讀卡獲取治療患者信息及患者治療項目信息，為患者登記治療。5.治療執(zhí)行支持為患者預約治療時間及治療師；支持治療師在每次執(zhí)行后對執(zhí)行時間及治療情況的記錄；支持查看患者歷史治療內(nèi)容及執(zhí)行情況。6.治療查詢支持查詢?nèi)恐委煹幕颊?，及患者最近的治療時間、治療醫(yī)生及治療剩余次數(shù)等信息的查看；支持通過時間、治療師、患者姓名等條件篩選。7.治療評估支持通過表單進行治療評估；支持查看歷次評估情況。8.治療列表支持在治療列表查詢待執(zhí)行和已經(jīng)結束治療的患者。9.治療執(zhí)行支持治療執(zhí)行登記，記錄治療的開始結束時間和執(zhí)行人信息，并記錄執(zhí)行次數(shù)。10.治療評估支持進行治療評估，可自定義不同治療類型的評估文書模板；支持查詢評估記錄。11.費用錄入支持患者在治療室產(chǎn)生的格外的費用進行錄入；對于門診患者支持治療室結算；對于住院患者支持住院掛賬。12.預約支持治療師對患者進行治療預約、取消預約；支持按照人員、設備進行治療預約。13.退費支持門診患者中止治療退費操作。14.基礎管理支持不同類型設備新增、報修、查詢；支持治療設備關聯(lián)治療室、治療組，明確治療設備的歸屬；支持維護設備治療時間段，包括上午、下午多個時間段；支持一周設備治療排班；支持治療室新增、編輯、作廢；支持治療室所在地址維護，方便治療預約導診單明確治療位置；支持新增多個治療組，以及治療組成員新增、編輯、刪除等；支持對康復醫(yī)學治療項目進行維護，包括：治療方式、治療類型、執(zhí)行時長、治療方案維護等；支持對治療組成員排班；支持對治療組周排班、月排班，以及排班的復制；支持治療組排班模板維護及使用。（九）會診管理系統(tǒng)會診管理系統(tǒng)為醫(yī)院病人進行會診提供一套方便快捷的解決方案，能夠較好的替代原來人工模式會診管理，實現(xiàn)會診管理信息化。滿足不同的病人會診場景，包括：單科會診、多科會診、院外會診。1.會診排班支持按照科室進行會診人員排班；支持按照專業(yè)小組進行人員排班。2.會診申請支持單科會診、多科會診、院外會診；支持同時邀請多科室進行會診；支持醫(yī)務科審核，及邀請外院醫(yī)生專家；支持病情概要中自動獲取本次診斷的現(xiàn)病史內(nèi)容；支持在病情概要中導入生命特征、醫(yī)囑數(shù)據(jù)。3.會診接收支持被邀請醫(yī)生進行會診申請接收、拒絕，并填寫拒絕理由；支持會診醫(yī)生查看患者信息；支持被邀請醫(yī)生進行會診意見填寫；支持指定醫(yī)生填寫會診意見，其他醫(yī)生進行審核，對于有不同意見的，該醫(yī)生需要重新填寫會診意見并發(fā)起審核；支持會診意見提交。4.會診關閉支持會診發(fā)起者關閉會診，會診關閉后，會診意見不允許修改，患者授權自動取消；支持會診意見退回，退回后會診醫(yī)師可繼續(xù)修改會診意見。5.會診記錄支持不同類型的會診，支持生成一份暫存的會診記錄文書。6.會診統(tǒng)計支持按照科室進行會診統(tǒng)計；支持按照個人進行會診統(tǒng)計。（十）移動查房釘釘版醫(yī)生移動查房服務醫(yī)護人員手機端應用是面向醫(yī)護人員的移動互聯(lián)網(wǎng)應用，實現(xiàn)醫(yī)療業(yè)務系統(tǒng)的互聯(lián)網(wǎng)化，與醫(yī)院業(yè)務系統(tǒng)無縫銜接，深度切入臨床醫(yī)療活動，連接院內(nèi)傳統(tǒng)信息系統(tǒng)、醫(yī)院集成平臺、醫(yī)生和第三方醫(yī)療機構，將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院落到實處。1.危急值處理結合醫(yī)院的危急值系統(tǒng)，接收危急值并發(fā)出危急值的提醒警告及在線確認處理操作。系統(tǒng)首頁自動發(fā)出危急值提醒，提示醫(yī)生盡快處理，醫(yī)生可點擊查看危急值詳情，進行確認處理，并填寫處理意見。2.抗生素審批完成抗生素醫(yī)囑使用的消息通知及在線審批。支持接收his系統(tǒng)提交的抗生素審批單，系統(tǒng)首頁自動發(fā)出需要審批的消息通知，審批醫(yī)生可在線查看醫(yī)囑詳情并完成審批通過或拒絕的操作。3.住院患者列表支持通過科室、本人、本組等篩選項進行篩選，同時支持病人姓名搜索查詢；列表項內(nèi)容包括病人姓名、年齡、醫(yī)生姓名、入院天數(shù)、床位號、疾病名稱等。4.住院患者摘要支持查看醫(yī)生管理的病人信息，如：病人姓名、年齡、床位號、診斷疾病名稱、醫(yī)生姓名、入院天數(shù)，產(chǎn)生費用、最新體征信息（體溫、脈搏、呼吸率等），最近體檢、檢查數(shù)據(jù)等。5.患者檢驗查詢支持查看患者檢驗歷史記錄信息，包括送檢時間、報告時間、項目名稱、結果、參考值等。6.患者檢查查詢支持查看患者檢查歷史記錄信息，包括送檢時間、報告時間、項目名稱、檢查所見描述、診斷結果等。7.患者體征查詢支持查看患者體征歷史記錄信息，包括體溫、脈搏、呼吸、血糖等。8.患者醫(yī)囑查詢支持查看患者長期、臨時醫(yī)囑信息，可篩選已停、未停、藥品、診療等類別進行查詢。9.患者病程查詢支持查看患者病程記錄信息，包括病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見等相關信息。10.醫(yī)生個人簡介支持查看醫(yī)生姓名、職稱、擅長醫(yī)學技能簡介等。11.醫(yī)生工作情況統(tǒng)計支持查看患者住院天數(shù)、費用，今日入院、出院、總患者數(shù)量統(tǒng)計等。12.醫(yī)學工具提供常用醫(yī)學工具，方便醫(yī)生必要時使用，節(jié)省時間，常用工具如：血容量、體表面積、標準體重等等。13.模塊權限統(tǒng)一管理各類模塊功能的用戶查看使用權限。14.用戶管理平臺管理員可以通過本功能，統(tǒng)一管理醫(yī)院各個賬號的用戶信息，包括角色、密碼、聯(lián)系方式等信息。15.首頁配置首頁展示哪些內(nèi)容以及排版的配置管理。16.基礎數(shù)據(jù)維護包括各模塊展示功能及排版的配置，以及各類功能對應的參數(shù)、醫(yī)學工具資料等內(nèi)容的配置管理。（十一）病歷質控系統(tǒng)病歷質控系統(tǒng)需要對病案首頁、入院記錄、病程記錄、談話記錄、手術記錄、出院記錄、知情同意書、醫(yī)囑單八大文書類型實現(xiàn)全面的覆蓋，主要解決病歷的完整性問題、及時性問題、一致性問題、合規(guī)性問題，提供超過200項質檢點，包含書寫缺失（完整性）、時間提醒（及時性）、不同板塊內(nèi)容填寫是否一致（一致性）、內(nèi)容填寫是否符合醫(yī)學規(guī)范（合規(guī)性）等，其中涉及到機器閱讀的質檢點超過50項。在病歷產(chǎn)生和歸檔流程中，智能病歷質檢系統(tǒng)可以和醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)匹配。臨床醫(yī)生書寫病歷時，可通過自然語義處理技術將病歷文本結構化，結合醫(yī)學知識，參與判斷病歷書寫的完整性和正確性，發(fā)現(xiàn)問題彈出質疑并糾正。醫(yī)生病歷書寫完畢后，在EMR內(nèi)歸檔，打印病歷送至質檢科后，質檢科憑借質檢系統(tǒng)快速對病歷進行檢查和統(tǒng)計分析。發(fā)現(xiàn)有問題的病歷后，質檢科批注之后駁回。通過數(shù)據(jù)中臺，可以對電子病歷數(shù)據(jù)進行完整的事中管理、事后管理和統(tǒng)計分析。不影響現(xiàn)有的病歷質檢流程，保證最終的病歷質量。1.業(yè)務系統(tǒng)整合支持與病區(qū)醫(yī)生站實現(xiàn)整合，對有時效性要求未書寫的病歷進行提示。支持與電子病歷系統(tǒng)整合，書寫病歷時根據(jù)完整性進行校驗；支持內(nèi)涵質控，可根據(jù)患者信息和病歷上下文設置規(guī)則進行提示。2.院級質控(1)生成質控任務支持質管員選擇任務月份的院級質控病歷，包括：歸檔病歷、運行病歷；支持提醒每個任務月份質控計劃數(shù)、已生成質控病歷數(shù)；各科室每個任務月份質控病歷任務計劃數(shù)、已生成質控病歷數(shù)；支持根據(jù)出院日期、入院日期、歸檔日期篩選歸檔病歷、運行病歷；支持調整病歷篩選規(guī)則做?？瀑|控，并按篩選分值從高到低推送候選病歷。(2)分配質控任務分配任務時，支持顯示院級質控員內(nèi)外科和質控任務數(shù)；支持設置內(nèi)科院級質控員只能質控內(nèi)科，外科院級質控員只能質控外科的規(guī)則；支持規(guī)避院級質控員和質控病歷為同一科室的情況；支持自動分配和手工分配兩種模式；支持提醒各質控員已分配任務數(shù)；對未完成質控的病歷，支持質管員重新分配院級質控員；可批量調整。(3)病歷質控支持院級質控員質控病歷，有自動評分、手動評分兩種模式；手工質控時，支持添加批注、添加截圖，