1糖尿病伴酮癥酸中毒護理查房

一例糖尿病伴酮癥酸中毒患者的護理查房

2020.02目錄CONTENTS病例介紹糖尿病酮癥酸中毒相關知識治療措施護理診斷與措施健康宣教12345目錄CONTENTS

病例介紹第一部分病例介紹患者情況杜×云，女，46歲

因“口干、多飲10余年，納差、乏力20天”2020-02-2014:13入院

患者10余年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲，診斷“2型糖尿病”，20天前無明顯誘因出現(xiàn)納差、乏力，惡心嘔吐，4天前出現(xiàn)尿頻、尿不盡，下腹部脹痛，今急診末梢血糖:31.1mmol/L。尿常規(guī):酮體3+，葡萄糖2+。血氣分析:PH7.3，PCO226mmHg，PO2119mmHg，SO298%，K+3.5mmol/L，Na+129mmol/L，Lac5.8mmol/L，HCO3-12.8mmol/L。擬“2型糖尿病酮癥酸中毒”收住我科?；颊咚闹×φ＃鼉扇瘴磁疟?，睡眠差。既往史：否認高血壓、冠心病等其他特殊病史患者主訴現(xiàn)病史既往史查體：T36.5℃P:78次/分R:20次/分BP:102/60mmHg神清，腹部膨隆，膀胱區(qū)壓痛，叩診濁音，雙下肢水腫輔助檢查尿常規(guī)：酮體3+，葡萄糖2+血：葡萄糖：31.1mmol/L（正常值：3.9-6.1mmol/L）糖化血紅蛋白：8.5%（正常值：4.27-6.07%）DD二聚體：481ng/mL（正常值：0-232ng/mL）動脈血氣分析：PH：7.3PCO2：26mmHg（正常值：35-45mmHg）PO2：119mmHg（正常值：95-100mmHg）Lac：5.8mmol/L（正常值：0.5-1.7mmol/L）HCO3-：12.8mmol/L（正常值：22-27mmol/L）

彩超：雙腎積水，膀胱充盈，盆腔積液病例介紹查體輔助檢查1、2型糖尿病性酮癥酸中毒2、2型糖尿病性神經(jīng)源性膀胱診斷病例介紹護理評分自理能力評分：29分Morse評分：45分壓傷評分：13分疼痛評分：2分治療經(jīng)過1、02-2014:40入院后予一級護理，低鹽低脂糖尿病飲食，病重，吸氧3L/分，心電監(jiān)測q1h，保留導尿，記24小時尿量，測血糖q1h，0.9&氯化鈉39ml+胰島素40u以0.5ml/h起、依據(jù)血糖調(diào)整，補液糾正脫水及酸中毒，護胃及維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。

17:00血糖控制至16.8mmol/L。

輸液：

500mlNS靜滴st

500mlNS+10mlKcl靜滴st

500mlNS+10mlKcl

靜滴st

500mlGNS+胰島素6U+10mlKcl靜滴st

500mlGNS+胰島素6U+10mlKcl靜滴st

250mlNS+VC2.0g+VB60.2g靜滴st250mlCOAA靜滴st

治療經(jīng)過2、02-2111:12患者訴腹脹明顯、惡心干嘔，大便三日未排，排氣少，腹部CT:腸腔內(nèi)可見積氣及糞石，外科會診后，予開塞露40ml肛塞，禁食、胃復安10mg肌注、達喜1.0g嚼服。

17:00患者血壓下降90/60mmHg左右,考慮與酸中毒脫水及低蛋白血癥有關，予大量補液擴容，糾正脫水,促進酮體排出，予右旋糖酐及白蛋白等膠體液擴容。治療經(jīng)過3、02-2208:00患者仍感乏力，復查血氣分析：PH7.36,K+3.7mmol/l,Na+131mmol/l,Lac6.5mmol/l,HCO3-15.3mmol/l。

09:45白蛋白:21.1g/L，予白蛋白10g靜滴。4、02-2308:22患者現(xiàn)腹部脹痛、惡心干嘔好轉(zhuǎn)，改流質(zhì)飲食。

18:00改測血糖q2h。21:24患者睡眠欠佳,入睡困難,予阿普唑侖0.2mg口服，改善睡眠治療。

治療經(jīng)過5、02-2414:40偶感惡心,無嘔吐,無腹脹痛,流質(zhì)飲食后無明顯惡心嘔吐等不適,睡眠可,大便已排。停病重及心電監(jiān)測。

16:12患者現(xiàn)可三餐規(guī)律進食,復查尿常規(guī),酮體轉(zhuǎn)陰，停胰島素泵入，改諾和銳早10u中10u晚8u餐前皮下注射。16:13予測三餐前后+睡前血糖。6、02-2508:18改低鹽低脂軟食。糖尿病酮癥酸中毒相關知識第二部分參考文獻：壽成珉，周旦陽，陳惠萍等.胰島素泵在糖尿病酮癥酸中毒中的療效與安全性．《中華全科醫(yī)學》，2017糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：指糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素明顯不足，生糖激素不適當升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等病理改變的征候群，系內(nèi)科常見急癥之一。概念參考文獻：壽成珉，周旦陽，陳惠萍等.胰島素泵在糖尿病酮癥酸中毒中的療效與安全性．《中華全科醫(yī)學》，20171.胰島素絕對缺乏2.胰島素相對缺乏:拮抗胰島素的激素兒茶酚胺、胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇生長激素等)分泌增多什么是酮體?當機體脂肪分解時產(chǎn)生酮體丙酮乙酰乙酸β一羥丁酸在健康人體中，少量的酮體以78%的β-羥丁酸、20%的乙酰乙酸和2%的丙酮的比例存在于血液中。當肝臟內(nèi)酮體產(chǎn)生的速度超過肝外組織利用的速度時，血液酮體增加,可出現(xiàn)酮血癥，過多的酮體從尿液排出形成酮尿。故酮體是脂肪、而非葡萄糖的分解產(chǎn)物。檢測血酮體主要用于篩查、檢測和監(jiān)測1型或有時2型糖尿病的酮癥酸中毒酸性發(fā)病機制參考文獻：古建平，付曉榮，衛(wèi)海燕等.護理干預對2型糖尿病患者治療依從性的影響．《實用醫(yī)學雜志》，2019是DKA的重要誘因，常見的包括呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及皮膚感染，且以冬春季發(fā)病率較高。急性感染又可是DKA的合并癥，與DKA互為因果，形成惡性循環(huán)。急性感染如中斷藥物（尤其是胰島素）治療、藥量不足及抗藥性產(chǎn)生等。近年來，有些患者輕信并無確切療效的治療手段或“藥物”，放棄了科學的公認的正規(guī)治療方案，尤其是1型糖尿病患者，甚至停用了胰島素，更易誘發(fā)DKA。治療不當如飲食過量、過甜（含糖過多）或不足，酗酒，或嘔吐、腹瀉等，均可加重代謝紊亂而誘發(fā)DKA。飲食失控和（或）胃腸道疾病諸如嚴重外傷、麻醉、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或腦血管意外等情況。由于應激造成的升糖激素水平的升高，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的增加，加之飲食失調(diào)，均易誘發(fā)酮癥酸中毒。應激反應病因酮癥酸中毒按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況。輕度實際上是指單純酮癥，并無酸中毒。輕度pH<7.3或碳酸氫根<15mmol/L；中度中度pH<7.2或碳酸氫根<10mmol/L重度則是指酮癥酸中毒伴有昏迷者，或雖無昏迷但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L，后者很容易進入昏迷狀態(tài)。重度pH<7.1或碳酸氫根<5mmol/L臨床表現(xiàn)參考文獻：王儒.糖尿病防治新理念．《中國糖尿病雜志》，2018

DKA代償期，患者表現(xiàn)為原有糖尿病癥狀如多尿、口渴等癥狀加重，明顯乏力，體重減輕。隨DKA病情進展，逐漸出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，乃至不能進食進水。少數(shù)患者尤其是1型糖尿病患兒可有廣泛性急性腹痛，伴腹肌緊張及腸鳴音減弱，易誤診為急腹癥。胃腸道癥狀又稱Kussmaul呼吸，表現(xiàn)為呼吸頻率增快，呼吸深大，由酸中毒所致。當血pH＜7.2時可出現(xiàn)；當血pH＜7.0時則可發(fā)生呼吸中樞受抑制而呼吸麻痹。重度DKA，部分患者呼吸中可有類似爛蘋果味的酮臭味。酸中毒大呼吸和酮臭味中、重度DKA患者常有脫水癥狀和體征。高血糖導致大量滲透性利尿，酸中毒時大量排出細胞外液中的Na，使脫水呈進水性加重。當脫水量達體重的5%時，患者可有脫水征，如皮膚干燥、缺少彈性，眼球及兩頰下陷，眼壓低，舌干而紅。如脫水量超過體重的15%時，則可有循環(huán)衰竭，癥狀包括心率加快、脈搏細弱、血壓及體溫下降等，嚴重者可危及生命。脫水or休克早期表現(xiàn)為精神不振、頭暈頭痛，繼而煩躁不安或嗜睡，逐漸進入昏睡，各種反射由遲鈍甚而消失，終至進入昏迷。嚴重脫水、血漿滲透壓增高、腦細胞脫水及缺氧等對腦組織功能均產(chǎn)生不良影響。意識障礙

治療措施第三部分輸液要盡早進行通常用生理鹽水如無心力衰竭2小時內(nèi)輸入1000~2000ml第一個24小時輸液總量4000~5000ml嚴重失水者可達6000~8000ml如有休克和低血壓，應加輸膠體對年老和心臟病患者，應注意輸液速度及量，防止發(fā)生肺水腫清醒患者應鼓勵多飲水。補液小劑量胰島素

生理鹽水加胰島素(另開一路)

胰島素劑量:0.05~0.1u/kg/h或(1~10u/h)胰島素治療血糖快速、穩(wěn)定下降而不發(fā)生低血糖為準則。血糖下降幅度超過治療前血糖水平30%，繼續(xù)按原劑量滴注;血糖下降幅度小于治療前血糖水平30%,胰島素劑量加倍。2.治療過程中，每1~2h查血糖、電解質(zhì)、尿糖、尿酮等。胰島素治療注意事項參考文獻：范麗鳳.護理教育干預對糖尿病足預防的效果研究．《中國協(xié)和醫(yī)科大學;北京協(xié)和醫(yī)學院;中國醫(yī)學科學院;清華大學醫(yī)學部》，20163.當血糖降至13.9mmol/L左右改輸葡萄糖液加胰島素。理由:(1)可防止低血糖的發(fā)生;(2)防止血糖下降過快引起血漿滲透壓的急劇改變;(3)有利于抑制脂肪的進一步分解和酮體的生成;(4)胰島素和葡萄糖同時滴注有助于胰島素依賴性組織對葡萄糖利用的恢復。胰島素治療注意事項胰島素治療注意事項4.可依據(jù)病人血糖情況調(diào)整葡萄糖:胰島素之比，一般為2~4:1(即每2~4g葡萄糖+1u胰島素)。5.當血糖下降至11.1mmol/L左右、尿酮消失、病人能進食,改為皮下注射胰島素。參考文獻：賈偉平，陸菊明等.中國2型糖尿病防治指南(2017年版)．《中國實用內(nèi)科雜志》，2018鉀應及時補充(病人幾乎都有不同程度缺鉀)堿盡量不補血pH<6.9，CO2CP<4.5~6.7mmol/L，并有深大呼吸時，給予小劑量補堿治療補堿后應及時復查血氣分析糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡糾正酸中毒補堿過早、過多、過濃的不良后果:*

快速補堿后，血pH升高，CSFpH仍低,已發(fā)生腦水腫*補堿過多過快，不利于氧合血紅蛋白釋放氧，導致組織缺氧*快速補堿后，已引起低鈣血癥*必如pH<7.1，HCO3-<5mmol/L,可考慮輸?shù)葷B碳酸氫鈉，5%NaHC0384ml,注射用水加至200m1=1.25%NaHCO3*不宜輸乳酸鈉溶液防治誘因和并發(fā)癥注意預防和治療休克、感染、心力衰竭、腎功能衰竭、腦水腫等護理診斷與措施第四部分主要護理診斷與措施1、體液不足：與血糖升高、酮體增高有關。（02-2014:40）

護理措施:

遵醫(yī)囑快速補液，糾正脫水和血容量不足，改善周圍循環(huán)和腎功能不足。迅速開放兩條靜脈通路，補液速度先快后慢，迅速補充血容量。嚴格記錄24小時出入量，定時記錄尿液的量及顏色，見尿補鉀。遵醫(yī)囑監(jiān)測血生化常規(guī)，定期化驗腎功能+電解質(zhì)。護理評價:血糖下降，酮體轉(zhuǎn)陰。（02-2416:12）

主要護理診斷與措施2、電解質(zhì)紊亂：與酸堿平衡失調(diào)有關。（02-2014:40）

護理措施:

嚴格記錄24小時出入量，定時記錄尿液的量及顏色，見尿補鉀。遵醫(yī)囑用藥，及時糾正電解質(zhì)紊亂。遵醫(yī)囑監(jiān)測血生化常規(guī)，定期化驗腎功能+電解質(zhì)。護理評價:電解質(zhì)平衡，血糖下降，酮體轉(zhuǎn)陰。（02-2416:12）

3、低效型呼吸形態(tài)(深大呼吸)：與酮癥酸中毒有關。（02-2014:40）

護理措施:將患者安置在安靜臥室，臥床休息吸氧，專人守護。迅速建立靜脈通路，雙管補液。記錄尿量，以判斷輸液量及速度是否合適。評估意識變化及有無頭痛、噴射狀嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。護理評價：呼吸平穩(wěn)。（02-2309:00）主要護理診斷與措施4、活動無耐力：與嚴重代謝障礙、蛋白質(zhì)分解增加有關。（02-2014:40）

護理措施:下床活動要有人攙扶，防止體位性低血壓。創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，增進病人的食欲。對病人及家屬講解保持充足攝入量的重要性，鼓勵多進食。給予高蛋白、高熱量、高維生素、清淡易消化的飲食。護理評價:可獨自下床活動，活動耐力增加。（02-2416:50）主要護理診斷與措施5、知識缺乏：缺乏糖尿病的預防和自我護理的知識。（02-2015:10）

護理措施:了解患者對糖尿病了解情況?；颊呒凹覍偻瑫r教學。選擇圖文并茂的宣傳手冊。講解糖尿病相關知識。護理評價：患者對糖尿病的預防和自我護理知識有一定的了解。（02-2210:30）主要護理診斷與措施6、有并發(fā)低血糖的危險：與持續(xù)靜滴胰島素有關（02-2014:40）

護理措施:密切觀察病情注意血糖監(jiān)測，尿糖和尿酮體等，持續(xù)小劑量泵入普通胰島素，做好記錄。定時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化及時調(diào)整胰島素的速度，加強巡視，注意詢問患者有無心慌、頭暈、冷汗等低血糖的癥狀出現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。護理評價:血糖穩(wěn)定，停止泵入，未發(fā)生低血糖（02-2416:12）主要護理診斷與措施7、有墜床跌倒的風險：與疾病引起雙下肢無力、水腫有關（02-2014:40）

護理措施:一覽表與床頭掛“預防跌倒”與“預防墜床”的警示標識。病歷上有記錄，提示患者有跌倒的危險性。評估患者的認知、感覺及活動能力，做好記錄。向患者交代如需要協(xié)助，可使用呼叫儀求助床兩邊要加床欄。指導患者選擇適當?shù)男樱滓植?、防滑?/p>

護理評價：雙下肢無力感交前好轉(zhuǎn)，可協(xié)助下床活動。（02-2417:40）

主要護理診斷與措施8、焦慮：擔心疾病預后有關（02-2108:40）

護理措施:給予患者心理護理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心.家屬多安慰、鼓勵患者。護理評價：患者焦慮情緒緩解。（02-2311:40）主要護理診斷與措施

健康宣教第五部分1、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受風寒外邪的侵襲，防止感染。注意飲食衛(wèi)生，平時可進行輕體力活動鍛煉，增強體質(zhì)，預防感冒。2、合理的飲食控制，繼續(xù)糖尿病飲食，禁食高糖食品及高脂肪食品，飲食定時定量，有規(guī)律，可多吃綠葉蔬菜，豆類以及低脂肪、富含蛋白質(zhì)食物，忌食甜點、辛辣刺激性食物、煙酒等。特別是使用降糖藥或胰島素治療的患者更應注意，謹防因飲食攝入不當而引起低血糖的發(fā)生。健康宣教3、平時注意多飲水，尤其夏季，不可人為限制飲水量。4、保持良好情緒，指導家屬配合患者調(diào)節(jié)情緒，防止精神刺激及情緒劇烈波動。5、按醫(yī)囑每1-2周復診1次，不可自行停藥或減量。當伴隨其他急癥或出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥狀時，應到醫(yī)院檢測尿酮體是否陽性，有無糖尿病酮癥的發(fā)生，以便及時得到治療。6、如感身體不適，即使就醫(yī)不可隨便用藥，以免延誤病情。鼓勵病人增強抗病的信心，從被動治療變主動治療。健康宣教糖尿病酮癥酸中毒救護流程圖病情判斷急查血糖、血酮體、電解質(zhì)、尿素氮、血氣分析保持呼吸道通暢，吸氧迅速糾正失水以改善微循環(huán)與腎功能發(fā)生休克或低血壓者補充膠體液迅速補充胰島素：糾正電解質(zhì)及酸堿失衡積極防治并發(fā)癥，嚴密觀察生命體征的變化1、患者絕對安靜臥床，吸氧，加強營養(yǎng)支