視力矯正醫(yī)療保險

中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司視力矯正醫(yī)療保險條款注冊號：C00001432512022081819551總則第一條合同構成本保險合同（以下簡稱“本合同”）由保險條款、投保單、保險單或其他保險憑證、批單等組成。凡涉及本合同的約定，均應采用書面形式。第二條合同的成立投保人提出保險申請，經(jīng)保險人同意承保，本合同成立。第三條投保人本合同的投保人應為具有完全民事行為能力的被保險人本人或?qū)Ρ槐ｋU人有保險利益的其他人。第四條被保險人滿足保險人要求的青少年及少兒，可作為本合同的被保險人。第五條受益人除本合同另有約定外，本合同保險金的受益人為被保險人本人，監(jiān)護人或法定受益人。保險責任第六條本合同保險責任包括近視加深醫(yī)療保險責任、視網(wǎng)膜脫落保險責任。近視加深醫(yī)療保險責任為必選保險責任，視網(wǎng)膜脫落保險為可選責任，投保人可在投保時選擇一項或多項保險責任，并以保險單載明的為準。（一）近視加深醫(yī)療保險責任在保險期間內(nèi)，被保險人經(jīng)保險人指定眼科醫(yī)療機構診斷其任意一只眼睛屈光度，較被保險人投保時提供的該只眼睛屈光度的增加值達到保單約定增加值或以上的，保險人就被保險人在指定眼科醫(yī)療機構進行矯正治療及配鏡的費用按本項責任約定賠償，賠償費用上限為保單載明的近視加深醫(yī)療保險金額，同時對被保險人的本項保險責任終止。被保險人投保近視加深醫(yī)療保險責任的，需提供投保前30天內(nèi)、投保后60天內(nèi)（均為自然日）的指定眼科醫(yī)療機構的雙眼屈光度檢測報告，并以該檢測報告的測量結果作為計算近視進展的初始值。如投保后提供檢測報告的，則以該檢測報告的測量結果作為計算近視眼進展的初始值。（二）視網(wǎng)膜脫落保險責任在保險期間內(nèi)，被保險人在本項保險責任的等待期后，經(jīng)中華人民共和國境內(nèi)（港、澳、臺地區(qū)除外）合法經(jīng)營的二級及二級以上醫(yī)院的?？漆t(yī)生確診其任意一只眼睛因意外或疾病發(fā)生視網(wǎng)膜脫落的，則保險人按保單載明的視網(wǎng)膜脫落保險金額給付視網(wǎng)膜脫落保險金，對被保險人的本項保險責任終止。除另有約定外，首次投保本項保險責任的等待期為7天（含）。續(xù)保不受此限。責任免除第七條發(fā)生下列情形之一導致保險事故發(fā)生的，保險人不承擔保險金給付責任：（一）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；（二）被保險人自致傷害或自殺；（三）被保險人故意犯罪、拒捕、挑釁或故意行為引發(fā)的打斗而導致視網(wǎng)膜脫落的、直接或間接造成眼鏡受損的；（四）被保險人接受包括美容、整容、整形手術在內(nèi)的任何醫(yī)療行為而造成眼睛的傷害；（五）被保險人從事跳水、潛水、滑水、滑雪、滑冰、攀巖運動、登山、探險活動、駕駛或乘坐滑翔翼、滑翔傘、跳傘、蹦極、柔道、空手道、跆拳道、摔跤、武術比賽、馬術、騎馬、駕駛卡丁車、特技表演、各種車輛表演及車輛競賽、各種職業(yè)性體育活動或表演、各種設有獎金或報酬的運動或表演等高風險運動時導致眼睛的傷害、直接或間接造成眼鏡受損的；（六）任何生物、化學、原子能武器，原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染或輻射；（七）戰(zhàn)爭、軍事沖突、武裝叛亂或暴亂、恐怖襲擊。第八條下列情形，保險人不承擔給付保險金責任：（一）被保險人在投保前曾經(jīng)被確診發(fā)生視網(wǎng)膜脫落的，或在等待期內(nèi)確診視網(wǎng)膜脫落的；（二）被保險人的屈光度增加值低于約定增加值的；（三）被保險人申請理賠時提供的近視進展后的等效屈光度檢驗報告的日期不在保險期間內(nèi)的；（四）在指定眼科醫(yī)療機構及指定眼科醫(yī)療機構的視光中心之外就診的。保險金額第九條保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額。本合同中的近視加深醫(yī)療保險責任和視網(wǎng)膜脫落保險責任的保險金額由投保人、保險人雙方約定，并在本合同中載明，其中近視加深醫(yī)療保險責任單眼保險金額為該項責任保險金額的50%。保險金額一經(jīng)確定，保險期間內(nèi)不能進行變更。保險期間第十條本合同的保險期間為一年，具體以保險單載明的起訖時間為準。保險人義務第十一條提示和說明義務訂立本合同時，保險人會向投保人說明本合同的內(nèi)容。對本合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。第十二條保險單和保險憑證本合同成立后，保險人將向投保人簽發(fā)保險單或其他保險憑證。第十三條保險金的給付義務保險人收到被保險人或受益人的給付保險金的請求后，應當及時作出是否屬于保險責任的核定；情形復雜的，應當在三十日內(nèi)作出核定，但保險合同另有約定的除外。保險人將核定結果通知被保險人或受益人；對屬于保險責任的，在與被保險人或受益人達成給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償保險金義務。保險合同對給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行給付保險金的義務。保險人依照前款約定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人或受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。保險人自收到給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其給付的數(shù)額不能確定的，應當根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險人最終確定給付的數(shù)額后，支付相應的差額。保險人認為被保險人或受益人提供的有關索賠的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人或受益人補充提供。投保人、被保險人義務第十四條如實告知義務投保人應如實填寫投保單并回答保險人提出的詢問，履行如實告知義務。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除合同。前款規(guī)定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，但應當退還保險費。保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔給付保險金的責任。第十五條交費義務除另有約定外，投保人應當在本合同成立時交清保險費。保險費交清前，本合同不生效，對保險費交清前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔保險責任。第十六條被保險人有義務向保險人提供保險人要求的所有被保險人醫(yī)療報告、記錄及相關資料。若為處理本合同相關事宜，經(jīng)保險人要求，被保險人應當授權許可保險人取得被保險人完整全面的醫(yī)療病例，并同意在保險人指定的眼科醫(yī)療機構進行眼科復查。第十七條變更批注在保險期間內(nèi)，投保人需變更保險合同內(nèi)容的，應以書面形式向保險人提出申請。保險人同意后出具批單，并在本合同中批注。第十八條保險事故通知義務投保人、被保險人或者保險金受益人知道保險事故發(fā)生后，應當及時通知保險人，并書面說明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過和損失情況。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔給付保險金責任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生的除外。上述約定，不包括因不可抗力而導致的遲延。賠償處理第十九條被保險人在指定眼科醫(yī)療機構接受治療或配鏡等其他承保范圍內(nèi)產(chǎn)生的費用，受保險人委托，該醫(yī)療機構向被保險人收取與保險人根據(jù)本合同本應向保險金申請人給付的保險金數(shù)額對應的費用，并為被保險人開具發(fā)票，用于向保險人進行理賠；保險人已承擔相應費用的，保險金申請人不得就此向保險人申請保險金。其他情形，保險期限已滿的，在保險期滿后30天內(nèi)主動進行視力復查，如發(fā)現(xiàn)增長度數(shù)達到理賠要求，應在保險期滿后30天內(nèi)進行報案。第二十條保險金的申請保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應提供如下材料。保險金申請人未能提供有關材料的，導致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。若保險金申請人委托他人申請保險金的，還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。（一）近視加深醫(yī)療保險金1、保險金給付申請書；2、保險單或其他保險憑據(jù);3、申請人的有效身份證件;4、保險人指定眼科醫(yī)療機構出具的被保險人雙眼屈光度檢驗報告；5、申請人的收款賬戶，包括不限于銀行卡號、開戶行信息等；6、保險人要求的其他與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關的其他證明和資料。（二）視網(wǎng)膜脫落保險金1、保險金給付申請書；2、保險單或其他保險憑據(jù)；3、申請人的有效身份證件；4、支持索賠的全部賬單、證明、信息和證據(jù)，包括但不限于醫(yī)院出具的病歷資料（加蓋醫(yī)院病歷專用章）、醫(yī)學診斷書、檢查報告、手術證明、出院小結、醫(yī)療費用明細單據(jù)等。5、申請人的收款賬戶，包括不限于銀行卡號、開戶行信息等；6、保險人要求的其他與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關的其他證明和資料。爭議處理和法律適用第二十一條合同的爭議處理和法律適用因履行本合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險合同載明的仲裁機構仲裁；保險合同未載明仲裁機構且爭議發(fā)生后未達成仲裁協(xié)議的，依法向人民法院起訴。與本合同有關的以及履行本合同產(chǎn)生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括香港、澳門及臺灣地區(qū)法律）。第二十二條訴訟時效期間保險金申請人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。其他事項第二十三條合同的解除在本合同成立后，投保人可以書面形式通知保險人解除合同，但保險人已根據(jù)本合同的約定給付保險金的除外。投保人解除本合同時，應提供下列證明文件和資料：（一）保險合同解除申請書；（二）保險單或其他保險憑據(jù)；（三）保險費交付憑證；（四）投保人身份證明。投保人要求解除本合同，自保險人接到保險合同解除申請書之日次日零時起，本合同的效力終止。保險人收到上述證明文件和資料之日起30日內(nèi)退還保險單的現(xiàn)金價值。第二十四條效力終止發(fā)生以下情況之一時，本合同效力即時終止：1、保險期間屆滿；2、被保險人身故；3、因本合同其他條款所約定的情況而終止效力。第二十五條本產(chǎn)品為不保證續(xù)保產(chǎn)品。保險期間屆滿，投保人需要重新向保險人申請投保本產(chǎn)品，并經(jīng)保險人同意，繳納保險費，獲得新的保險合同。投保人重新申請投保時，保險人有權根據(jù)被保險人的年齡及眼睛健康狀況重新核定承保條件。釋義一、保險人指中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司。二、周歲以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎計算的實足年齡。三、屈光度屈光度是屈光力的大小單位，以D表示，屈光度=球鏡+1/2柱鏡。一般眼鏡常使用度數(shù)來表示屈光度，以屈光度D的數(shù)值乘以100就是度數(shù)，近視眼鏡的屈光力以“-”表示，例如：-1.00D等于近視眼鏡（凹透鏡）的100度。等效屈光度近視眼鏡度數(shù)-1.00D100度-2.00D200度-3.00D300度-4.00D400度-5.00D500度-6.00D600度-7.00D700度-8.00D800度-9.00D900度-10.00D1000度四、指定醫(yī)療機構是指由保險人指定的、具有合法開展眼科診療資質(zhì)的眼科醫(yī)療機構。該機構不支持通過公費醫(yī)療、基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險獲得的醫(yī)療費用補償。五、眼科驗光師指使用驗光儀器及輔助設備，對眼睛進行視力檢查和屈光度檢測，并開具矯正處方的人員。驗光師應當同時滿足以下資格條件：（一）具有人力資源和社會保障部頒發(fā)的、有效的《國家職業(yè)資格證書》，或同等效力的國家行政部門頒發(fā)的、有效的資格證書；（二）具有高級驗光員或以上國家職業(yè)資格等級。六、?？漆t(yī)生?？漆t(yī)生應當同時滿足以下四項資格條件：（1）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；（2）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關部門登記注冊；（3）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；（4）在二級或者二級以上醫(yī)院的相應科室從事臨