急性中毒課件

急性中毒.1掌握急性中毒的診斷和治療原則急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷和主要治療措施常見(jiàn)毒物中毒的特征表現(xiàn)和特異性搶救措施一氧化碳中毒鎮(zhèn)靜催眠劑中毒百草枯中毒講授目的和要求了解熟悉.2烏克蘭總統(tǒng)尤先科二惡英中毒.3昆明氯氣泄漏百人中毒2004年8月25日18時(shí)白色霧氣籠罩昆明電化廠.4

嚴(yán)重食物中毒

2002.9.14，南京江寧湯山200人嚴(yán)重食物中毒.5中毒機(jī)理1.局部的刺激腐蝕作用2.

缺氧3.

麻醉作用4.抑制酶的活性5.干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能6.

受體的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合

.6臨床表現(xiàn):皮膚黏膜表現(xiàn)皮膚口腔黏膜灼傷發(fā)紺黃疸腐蝕性毒物：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿甲醛、甲酚皂溶液灼傷痂皮：硝酸呈黃色鹽酸呈棕色硫酸呈黑色氧合血紅蛋白不足呼吸中樞抑制：麻醉藥、有機(jī)溶劑刺激性氣體引起肺水腫：氯氣、硫化氫高鐵血紅蛋白血癥：亞硝酸鹽、硝基苯四氯化碳毒蕈魚(yú)膽.7中樞麻醉：麻醉藥、催眠藥安定藥、有機(jī)溶劑

窒息性毒物：CO、H2S、氰化物高鐵血紅蛋白生成性毒物：亞硝酸鹽、硝基苯

農(nóng)藥：有機(jī)磷、有機(jī)汞

擬除蟲(chóng)菊酯昏迷神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn).8譫妄阿托品、乙醇、抗組胺藥肌纖維顫動(dòng)

有機(jī)磷、氨基甲酸酯肌麻痹

河豚魚(yú)、箭毒有機(jī)磷、肉毒、蛇毒神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn).9驚厥窒息性毒物；有機(jī)氯殺蟲(chóng)藥、毒鼠藥氟乙酰胺、毒鼠強(qiáng)；異煙肼癱瘓可溶性鋇鹽、三氧化二砷、磷酸三鄰甲苯酯；蛇毒精神失常CO、二硫化碳、酒精、阿托品、抗組胺藥物；成癮藥物戒斷綜合征洋金花、毒蕈神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn).10瞳孔縮?。河袡C(jī)磷殺蟲(chóng)藥、氨基甲酸酯類(lèi)殺蟲(chóng)藥麻醉、鎮(zhèn)靜藥品眼球表現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大：阿托品、莨菪堿類(lèi)曼陀羅類(lèi)植物眼球表現(xiàn)視神經(jīng)炎：甲醇色視：洋地黃（綠黃視）、硫化氫（彩色環(huán)）.11呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)苦杏仁味：酒精、氰化物蒜味：有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥、黃磷、鉈苯酚味：苯酚、甲酚皂溶液呼吸氣味肺水腫呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)嗎啡等毒品、催眠藥中毒、中毒性腦水腫呼吸增快引起酸中毒、腦水腫藥物興奮呼吸中樞的藥物呼吸減慢刺激性氣體、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥百草枯、磷化鋅.12循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)心律失常：抗心律失常藥物β-阻滯劑、鈣拮抗劑地高辛、夾竹桃、烏頭、蟾蜍等興奮迷走神經(jīng)有機(jī)磷和氨基甲酸鹽殺蟲(chóng)劑、擬腎上腺素藥、三環(huán)類(lèi)抗憂郁藥興奮交感神經(jīng)心動(dòng)過(guò)速：阿托品、擬腎上腺素藥、無(wú)氯酚鈉心動(dòng)過(guò)緩：洋地黃、夾竹桃、擬膽堿藥.13循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)心臟驟停：

毒物直接作用于心肌：洋地黃、奎尼丁、氨茶堿、銻劑

缺氧：如窒息性毒物

低鉀血癥:可溶性鋇鹽、棉酚、排鉀性利尿藥休克：

劇烈吐瀉：三氧化二砷中毒

嚴(yán)重的化學(xué)燒傷：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿

毒物抑制血管舒縮導(dǎo)致有效血容量不足心肌損害導(dǎo)致心泵出血的減少.14泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)腎小管壞死：

氨基糖甙類(lèi)、毒蕈、毒蛇、生魚(yú)膽腎缺血：

產(chǎn)生休克的毒物中毒腎小管堵塞：

血紅蛋白尿和急性腎衰竭：砷化氫中毒及蛇咬

磺胺結(jié)晶.15泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)尿路刺激癥狀及血尿：殺蟲(chóng)脒、氟樂(lè)靈磺胺藥等尿色異常：

藍(lán)：亞甲藍(lán)綠：麝香草酚橘黃：氟樂(lè)靈黃：可引起肝損、黃疸的毒物、呋喃類(lèi)藥物棕→黑：笨胺染料、苯酚、亞硝酸鹽櫻紅→棕紅：安替匹林、可引起血尿及溶血藥物

.16血液系統(tǒng)表現(xiàn)與發(fā)熱溶血性貧血（砷化氫中毒、蝮蛇及蝰蛇咬傷）。白細(xì)胞減少和再生障礙性貧血（氯霉素、抗腫瘤藥、苯中毒以及放射病等）。出血血液凝固障礙（肝素、蝮蛇及蝰蛇咬傷）。發(fā)熱.17實(shí)驗(yàn)室檢查作為輔助診斷毒物定性定量檢查毒物體內(nèi)代謝產(chǎn)物檢查毒物中毒機(jī)理檢查毒物選擇性對(duì)器官損害的機(jī)能檢查.18診斷標(biāo)準(zhǔn)：詢(xún)問(wèn)中毒病史懷疑一氧化碳中毒：了解病人臥室有無(wú)爐火及煙筒？同室人情況懷疑職業(yè)性中毒：詢(xún)問(wèn)職業(yè)、工種、工齡，接觸毒物的種類(lèi)和時(shí)間、環(huán)境條件、防護(hù)措施及是否發(fā)生過(guò)中毒事故對(duì)無(wú)明確接觸史的患者，出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應(yīng)想到中毒的可能懷疑服藥過(guò)量詢(xún)問(wèn)既往有何疾病吃什么藥及藥量等懷疑食物中毒詢(xún)問(wèn)進(jìn)食的種類(lèi)、來(lái)源和同餐人員發(fā)病情況懷疑服毒自殺詢(xún)問(wèn)發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場(chǎng)有無(wú)空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標(biāo)簽等注意.19詢(xún)問(wèn)中毒病史詢(xún)問(wèn)毒物接觸史：毒物種類(lèi)如何中毒中毒時(shí)間和中毒量發(fā)病原因嘔吐物性狀，特殊氣味生活情況、精神狀況發(fā)病地點(diǎn)發(fā)病經(jīng)過(guò)病人職業(yè)既往病史和服藥情況家中藥品有無(wú)缺少.20臨床表現(xiàn)急性發(fā)生、不能用原發(fā)病解釋、不能明確診斷某（類(lèi)）疾病毒物中毒的相對(duì)特征性的臨床表現(xiàn)：

AOPP時(shí)膽堿能危象表現(xiàn)嗎啡中毒時(shí)針尖樣瞳孔+呼吸抑制、紫紺鋇鹽中毒時(shí)低鉀麻痹與心律失常亞硝酸鹽中毒時(shí)全身性紫紺表現(xiàn)氟乙酰胺及毒鼠強(qiáng)中毒時(shí)頻繁抽搐特效解毒治療后能否緩解癥狀

嗎啡中毒-納絡(luò)酮；鋇鹽中毒-補(bǔ)鉀、鎂；亞硝酸鹽中毒--美藍(lán)等實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn).211234有生命危險(xiǎn)

病情嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重且情況不穩(wěn)定

有癥狀但尚穩(wěn)定

癥狀較輕無(wú)癥狀.22治療原則1.

終止毒物接觸2.

緊急復(fù)蘇和對(duì)癥治療3.

清除尚未吸收的毒物

4.

清除已被吸收的毒物5.

解毒藥物治療6.

防止并發(fā)癥.23終止毒物接觸脫去污染衣物清洗接觸皮膚撤離中毒場(chǎng)所.24緊急復(fù)蘇和對(duì)癥治療心肺復(fù)蘇對(duì)癥支持生命支持液體復(fù)蘇.25清除尚未吸收毒物清除胃內(nèi)毒物結(jié)合胃腸內(nèi)殘留毒物機(jī)械動(dòng)力排出腸內(nèi)毒物胃腸內(nèi)毒物清除體表和眼、口腔大量清水清洗胃腸內(nèi)毒物清除.26清除胃腸內(nèi)毒物洗胃：口服毒物1h時(shí)內(nèi)洗胃，效果最好，6h內(nèi)均要求洗胃方法：左側(cè)臥位，大號(hào)胃管經(jīng)口插入，確定胃內(nèi)，注水250ml/次，反復(fù)至洗胃液清澈無(wú)味，總量8-10L

洗胃并發(fā)癥：誤吸、窒息、胃或食道穿孔、胃管打結(jié)

驚厥、昏迷、需要呼吸支持的病人，必須行氣管插管后再洗胃.27洗胃液選擇及注意事項(xiàng)洗胃液常見(jiàn)毒物注意事項(xiàng)牛奶、蛋清、植物油腐蝕性毒物液體石蠟汽油、煤油、甲醇等口服液體石蠟后再用清水洗胃10%活性炭懸液河豚、生物堿及其他多種毒物1︰5000高錳酸鉀鎮(zhèn)靜催眠藥、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥、氰化物等對(duì)硫磷中毒禁用2%碳酸氫鈉有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥、苯、汞等敵百蟲(chóng)及強(qiáng)酸中毒禁用10%氫氧化鎂懸液硝酸、鹽酸、硫酸等3%~5%醋酸、食醋 氫氧化鈉、氫氧化鉀等生理鹽水砷、硝酸銀等石灰水上清液氟化鈉、氟乙酰胺等5%~10%硫代硫酸鈉氰化物、汞、砷等0.3%過(guò)氧化氫阿片類(lèi)、氰化物、高錳酸鉀等.28清除胃腸內(nèi)毒物吸附和排出胃腸道內(nèi)的毒物活性炭：

１ｇ／ｋｇ，吸附；多次使用，導(dǎo)瀉劑與活性炭調(diào)勻后口服，或洗胃后從胃管注入機(jī)械動(dòng)力方式排出腸內(nèi)毒物導(dǎo)瀉：50%的硫酸鎂溶液100ml/20%甘露醇250ml口服全腸灌洗（ＷＢＩ）：聚乙二醇平衡液從胃管注入，2L，直到肛門(mén)排出液清澈為止.29清除已被吸收的毒物利尿供氧血液凈化.30血液凈化血液透析一般在12h內(nèi)進(jìn)行，中分子量較小，非脂溶性毒物：苯巴比妥、水楊酸類(lèi)血液灌流最常用的中毒搶救措施，吸附脂溶性或與蛋白）、百草枯血漿置換質(zhì)結(jié)合的化學(xué)物：巴比妥（短效、長(zhǎng)效清除游離的或與血漿蛋白結(jié)合的毒物，特別是生物毒血液濾過(guò).31急性中毒嚴(yán)重并發(fā)癥治療中毒性腦水腫中毒性腎功能衰竭中毒性肺水腫急性中毒性肝炎對(duì)癥治療幫助危重病人度過(guò)險(xiǎn)關(guān)脫水藥物、降溫和冬眠療法，腎上腺皮質(zhì)激素、高壓氧、保護(hù)腦細(xì)胞藥物等由急性溶血致腎衰者，靜滴低分子右旋糖酐，應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液。解除血管痙攣，增加腎血流量必要時(shí)透析治法增加肺泡氣體交換，減少滲出、糾正缺氧。激素、氣管解痙藥、抗感染、利尿劑等急性中毒性肝炎：臥床休息，供足熱量，積極解毒和保肝治療.32有機(jī)磷農(nóng)藥中毒.33理化性質(zhì)油狀或結(jié)晶狀劑型:有乳劑、油劑和粉劑色:淡黃至棕色蒜味難溶于水(敵百蟲(chóng)除外)遇堿性物質(zhì)能迅速分解破壞.34毒性分類(lèi)劇毒類(lèi)LD50<10mg/Kg

如甲拌磷對(duì)硫磷（1605、一掃光)高毒類(lèi)LD5010-100mg/Kg

如甲胺磷氧化樂(lè)果、敵敵畏等。中度毒類(lèi)LD50100-1000mg/Kg

如樂(lè)果、敵百蟲(chóng)等。低毒類(lèi)LD501000-5000mg/Kg

如辛硫磷（肟硫磷、腈硫磷）、氯硫磷等。.35中毒機(jī)制——乙酰膽堿（Ach）乙酰膽堿中樞神經(jīng)系統(tǒng)周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)（膽堿能纖維）膽堿能神經(jīng)元毒蕈堿受體（M受體）煙堿受體（N受體）副交感節(jié)后纖維交感節(jié)后纖維(少數(shù))突觸后膜運(yùn)動(dòng)終板膜.36中毒機(jī)制——膽堿能纖維興奮副交感節(jié)后纖維交感節(jié)后纖維(少數(shù))突觸后膜運(yùn)動(dòng)終板膜腺體分泌增加：唾液腺淚腺、支氣管平滑肌收縮：支氣管、胃腸道、膀胱逼尿肌、虹膜括約肌等心臟抑制：心動(dòng)過(guò)緩骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭、先興奮：肌顫后麻痹：肌無(wú)力、肌麻痹、呼吸困難、呼吸抑制

汗腺分泌增加骨骼肌血管舒張.37中毒機(jī)制——膽堿酯酶(AChE)AChEACHAChEACH乙?；疉ChE膽堿AChE乙酸.38乙酰膽堿酯酶磷酰化膽堿酯酶有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒機(jī)制.39中毒機(jī)制磷?；憠A酯酶P++CHECHE乙酰膽堿APOO毒覃堿樣、煙堿樣中樞神經(jīng)系統(tǒng)●乙酰膽堿酯酶的抑制●乙酰膽堿蓄積●膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制.40臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象（acutecholinergiccrisis)毒覃堿樣(muscarinicsigns)煙堿樣(nicotinicsigns)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中間綜合癥遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病

.41遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病有機(jī)磷中毒癥狀消失后2-3周發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端。.42中間綜合癥（中間期無(wú)力綜合癥，intermediatesyndrome,IMS）少數(shù)病人在急性膽堿能危象緩解之后和遲發(fā)神經(jīng)病變之前，多發(fā)生急性中毒后24~96h，突然發(fā)生死亡，稱(chēng)“中間綜合癥”。.43中間綜合癥.44樂(lè)果或馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)后，在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至出現(xiàn)肺水腫或突然死亡。與殘留有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥重新吸收解毒藥物過(guò)早停用“反跳”現(xiàn)象.45IMS與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒“反跳”的鑒別表-------------------------------------------------------------------------------項(xiàng)目IMS“反跳”-------------------------------------------------------------------------------發(fā)病時(shí)間2～7天2～8天臨床特征急性膽堿能危象消失后突發(fā)急性膽堿能危象后重新肌無(wú)力或麻痹為主出現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的表現(xiàn)，無(wú)神經(jīng)麻痹現(xiàn)象神經(jīng)肌電圖高頻率持續(xù)刺激神經(jīng)肌肉反應(yīng)波幅無(wú)異常變化進(jìn)行性遞減阿托品治療無(wú)效或療效不定有效恢復(fù)期2～32天1～6天農(nóng)藥品種樂(lè)果、氧化樂(lè)果、倍硫磷、久效磷、樂(lè)果、甲胺磷、敵敵畏等敵敵畏等病因不明確繼續(xù)吸收，農(nóng)藥種類(lèi)不同，阿托品及復(fù)能劑停用過(guò)早或減量過(guò)快，輸液不當(dāng)及體內(nèi)嚴(yán)重?fù)p害等--------------------------------------------------------------------------------.46

IMS與“OPIDP”的鑒別表

-------------------------------------------------------------------------------項(xiàng)目IMS“遲發(fā)性神經(jīng)病”-------------------------------------------------------------------------------發(fā)病時(shí)間：2～7天2～3周受罹部位：肢體肌肉近端遠(yuǎn)端頸部肌肉+-

顱神經(jīng)+-

呼吸肌+-神經(jīng)肌電圖：高頻率持續(xù)刺激神經(jīng)肌肉失神經(jīng)電位反應(yīng)波幅進(jìn)行性遞減恢復(fù)期：2～32天6～12月農(nóng)藥品種：樂(lè)果、氧化樂(lè)果、倍硫磷、敵百蟲(chóng)、甲胺磷、溴苯磷等久效磷、敵敵畏等--------------------------------------------------------------------------------.47實(shí)驗(yàn)室檢查全血膽堿酯酶活力測(cè)定OP測(cè)定尿中OP分解產(chǎn)物測(cè)定實(shí)驗(yàn)室檢查.48接觸史典型癥狀和體征（M、N、CNS）

專(zhuān)項(xiàng)化驗(yàn)檢查阿托品實(shí)驗(yàn)性治療特殊大蒜臭氣味診斷依據(jù)診斷和鑒別診斷.49急性中毒程度分級(jí)輕度M樣（主要）和CNS癥狀ChE活力50%～70%出現(xiàn)肌顫（N樣癥狀+M樣癥狀）ChE活力30%~50%N樣+M樣有肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和腦水腫ChE活力30%以下輕度中毒中度中毒重度中毒.50混配農(nóng)藥中毒是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題。診斷主要根據(jù)：病史：毒物瓶、商標(biāo)臨床表現(xiàn)及體征：毒檢結(jié)果易與有機(jī)磷農(nóng)藥混配的農(nóng)藥氨基甲酸酯類(lèi)、擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)有機(jī)氮類(lèi)等。注意.51病例1患者，女，36歲，因與丈夫爭(zhēng)吵后，自服甲氨磷3口，神志不清1小時(shí)入院。查體：淺昏迷，大汗，雙瞳孔直徑1mm，對(duì)稱(chēng)等圓，對(duì)光反射遲鈍，紫紺，面色蒼白，呼吸急促，31次/分，雙肺聞及廣泛濕啰音，心率67次/分，律齊。腹部無(wú)明顯陽(yáng)性體征，雙下腓腸肌伴有肌顫，全身聞及大蒜味。.52病例2患者，男，26歲，因與戀愛(ài)問(wèn)題，自服1605，50ml，神志不清半小時(shí)，擬有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒入院。經(jīng)搶救治療4天后，突然呼吸心跳驟停。.53AOPP急救治療主要環(huán)節(jié)1.

清除毒物：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、皮膚洗消2.

阻斷乙酰膽堿對(duì)受體的作用：抗膽堿能藥物3.

使“中毒酶”復(fù)能：復(fù)能劑4.

對(duì)抗中毒癥狀：對(duì)癥治療藥物.54迅速清除毒物阻止未吸收毒物繼續(xù)吸收

脫去－污染衣服清洗：皮膚毛發(fā)指甲反復(fù)洗胃胃管灌入活性炭

(50～100克活性炭與

200～400毫升水制成的混懸液)

鹽類(lèi)瀉劑（硫酸鎂等）導(dǎo)瀉.55血液凈化治療

血液灌流（麗珠樹(shù)脂罐）的適應(yīng)癥為：①服毒量較大、血中游離的有機(jī)磷農(nóng)藥含量較高；②重度中毒合并腎功能不全；③治療中抗毒藥物如阿托品過(guò)量致嚴(yán)重中毒,而一般常規(guī)治療無(wú)效。.56血液凈化治療血液灌流（麗珠樹(shù)脂罐）的適應(yīng)癥為：①服毒量較大、血中游離的有機(jī)磷農(nóng)藥含量較高；②重度中毒合并腎功能不全；③治療中抗毒藥物如阿托品過(guò)量致嚴(yán)重中毒,而一般常規(guī)治療無(wú)效。.57.58特殊解毒藥的應(yīng)用抗膽堿能藥ChE復(fù)能劑早期足量聯(lián)合重復(fù).59阿托品劑量和用法

阿托品

輕度中毒

中度中毒

重度中毒

首劑2~4mg肌注，必要時(shí)1~2h后再用1次5~10mg靜脈注射，以后每半小時(shí)1~2mg靜脈注射1次，10~20mg靜脈注射，以后每2~5mg，10~30分鐘靜脈注射1次

阿托品化后0.5mg皮下注射每4~6小時(shí)1次0.5~1mg皮下注射每4~6小時(shí)1次0.5~1mg皮下注射每2~6小時(shí)1次.60阿托品化阿托品化的主要指標(biāo)口干、皮膚干燥、面色潮紅心率在100次/分左右體溫略高(37.3～37.5℃)小躁動(dòng).61阿托品過(guò)量或中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀：譫妄、狂躁、兩手抓空、胡言亂語(yǔ)、幻聽(tīng)幻視、時(shí)空定向障礙甚至昏迷；心率>120次/分；體溫38～40℃；瞳孔明顯散大；肺羅音復(fù)現(xiàn)；面色由紅變白；阿托品減量或停藥后癥狀好轉(zhuǎn)。

.62阿托品中毒與重度AOPP的鑒別要點(diǎn)表.63鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）的應(yīng)用新型抗膽堿藥:具有中樞抗MR和抗NR作用；選擇性作用于M1、