消化系統(tǒng)患兒的護理課件

消化系統(tǒng)疾病患兒的護理

第一節(jié)小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特征特點臨床意義吞咽能力

足月新生兒在出生時已具有較好的吸吮及吞咽功能。早產(chǎn)兒的吸吮和吞咽功能則均較差。嚴(yán)重疾病可影響吸吮反射，使其變的弱而無力。唾液新生兒及嬰幼兒唾液腺不發(fā)達，唾液分泌少．3—4個月時唾液分泌開始增加，5—6個月時分泌明顯增多。3個月以下的小兒唾液中淀粉酶含量低下，不宜喂食淀粉類食物．

特點臨床意義口腔口腔黏膜薄嫩、血管豐富；易受損傷和感染；嬰兒口底淺，不能及時吞咽所分泌的全部唾液，故常發(fā)生生理性流涎。常發(fā)生生理性流涎食管食管下段賁門括約肌發(fā)育不成熟；常發(fā)生胃食管反流；新生兒食管長8—10cm，1歲約12cm，5歲約16cm，學(xué)齡兒童約20—25cm

。插胃管的參考依據(jù)特點臨床意義胃嬰兒胃呈水平位，幽門括約肌發(fā)育良好而貴門括約肌發(fā)育不成熟。易發(fā)生滋奶和嘔吐胃酸和各種消化酶的分泌少且酶活力較低；消化功能較差；新生兒胃容量約為30～60ml，1～3個月時為90～150ml，1歲時為250～300ml；水的排空時間為1.5～2h，母乳為2～3h，牛乳為3～4h胃排空時間隨食物種類不同而異腸腸管相對比成人長，吸收面積相對較大，肌層較薄，粘膜血管豐富．有利于消化吸收。也可引起全身感染、中毒癥狀、變態(tài)反應(yīng)。

腸系膜柔軟而長，固定性差，腸活動度大；直腸較長，黏膜下層固定差，易發(fā)生腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)；直腸肌層發(fā)育不良易發(fā)生脫肛腸乳糖酶活性低易致腹瀉胃—結(jié)腸反射大便次數(shù)多特點臨床意義特點臨床意義肝肝功能不成熟解毒功能差膽汁分泌較少生理性黃疸用藥的劑量和療程應(yīng)慎重脂肪的消化、吸收功能差胰胰脂肪酶和胰蛋白酶的活性均較低胰淀粉酶l歲后始接近成人

對脂肪和蛋白質(zhì)的消化和吸收功能較差健康小兒糞便呈墨綠色、粘稠、無臭味，多在生后12h內(nèi)開始排出胎糞

呈黃色或金黃色、均勻糊狀，偶有細(xì)小乳凝塊，每日排2￣4次，不臭，呈酸性反應(yīng)。母乳兒糞便

呈淡黃色，較干稠成形，含乳凝塊多，每日排1￣2次，較臭，易便秘。人工喂養(yǎng)兒糞便混合喂養(yǎng)兒糞便質(zhì)地較軟，顏色較黃。添加輔食后性狀接近成人

第二節(jié)小兒體液平衡特點和液體療法一、小兒體液平衡的特點細(xì)胞內(nèi)液血漿間質(zhì)液血漿細(xì)胞內(nèi)液（一）體液的總量和分布

細(xì)胞外液年齡細(xì)胞內(nèi)液體液總量血漿間質(zhì)液足月新生兒35637781歲40525702～

14歲4052065

成人40～

45510～

1555～

60

不同年齡小兒體液的分布（占體重的%）（二）體液中電解質(zhì)組成

與成人相似，但生后數(shù)天內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸偏高；血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低。細(xì)胞外液Na+、Cl-、HCO3-Na+占陽離子90%細(xì)胞內(nèi)液K+、HPO42-、蛋白質(zhì)K+占78%一、小兒體液平衡的特點（三）體液和電解質(zhì)的調(diào)節(jié)一、小兒體液平衡的特點

＜1歲100—160ml1—3歲100—140ml

4—9歲70—110ml10—14歲50—90ml（三）體液和電解質(zhì)的調(diào)節(jié)1.皮膚和肺的調(diào)節(jié)2.消化道調(diào)節(jié)3.腎臟的調(diào)節(jié)二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（一）脫水：指體液總量特別是細(xì)胞外液量的減少，由于水的攝人不足和（或）損失量過多所致。伴有電解質(zhì)的丟失。

１脫水程度：指患病后累積的體液丟失量。

分為輕、中、重三度。

輕度脫水中度脫水重度脫水失水量

＜5%

5-10%

≥10%以上精神

躁動

萎靡或易激惹昏迷

皮膚

稍差差明顯差前囟眼窩平坦凹陷明顯凹陷眼淚稍少較少極少口渴輕中重口腔粘膜

稍干干燥很干尿量

稍少較少極少或無血壓正常正?；驕p低低脈搏正?；蛟隹煸隹旒?xì)、數(shù)四肢正常稍涼厥冷脫水的程度與臨床表現(xiàn)等滲性脫水

(失鈉=失水）

低滲性脫水

(失鈉>失水）

高滲性脫水

(失鈉<失水）

脫水性質(zhì)不同性質(zhì)脫水時細(xì)胞外液的表現(xiàn)正常體液的細(xì)胞外液高滲性脫水等滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水水鈉丟失

失水＝失鈉失鈉＞失水

失水＞失鈉血鈉濃度

130-150mmol/L<130mmol/L>150mmol/L體液喪失

細(xì)胞外液

細(xì)胞外液

細(xì)胞外液

,細(xì)胞內(nèi)液

病史特點

嘔吐,腹瀉,胃營養(yǎng)不良伴慢性

伴有高熱,不顯性失水腸引流,腸瘺,腹瀉,水進入多,出汗多而給水少,鈉鹽

短時期饑餓長期限鹽,燒傷

攝入過多,尿崩癥,脫水劑臨床特點

典型脫水表現(xiàn)易發(fā)生休克,頭

脫水表現(xiàn)輕,皮膚粘膜痛,嗜睡,抽搐，

干燥,煩渴,高熱,煩躁昏迷不安,肌張力高,驚厥發(fā)生率

最多見

次之

少見脫水性質(zhì)（二）電解質(zhì)紊亂

鉀攝入不足消化道失鉀過多腎排鉀過多其他途徑失鉀細(xì)胞內(nèi)外分布異常血清鉀<3.5mmol/L二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鉀血癥（1）病因神經(jīng)肌肉系統(tǒng)興奮性降低，精神萎靡，骨骼肌無力，腱反射遲鈍或消失，呼吸肌麻痹；腹脹、腸鳴音減弱，腸麻痹心肌興奮性增高，心率加快，心律失常、心衰、猝死等；心電圖T波壓低平或倒置，

ST段降低，出現(xiàn)U波等。心血管系統(tǒng)2.臨床表現(xiàn)（3）低鉀的治療原則積極治療原發(fā)病，盡早恢復(fù)正常飲食能口服者盡量口服補充鉀，如氯化鉀0.2～0.3g/kg.d分3次口服不能口服或病情嚴(yán)重者則靜脈補充鉀，10％氯化鉀1—3ml/kg.d，濃度＜

0.3%，均勻分布于全天靜脈中。忌靜推，以免發(fā)生心臟抑制。應(yīng)見尿補鉀或6小時內(nèi)解過小便即可補鉀?？偭康稳霑r間不應(yīng)小于８小時，持續(xù)補鉀4—6日

鉀攝入過多腎臟排鉀減少鉀分布異常血清鉀＞5.5mmol/L高鉀血癥（1）病因心血管系統(tǒng)心肌收縮無力，心音低鈍．心率緩慢，心律失常心電圖的改變早于其他臨床癥狀，首先出現(xiàn)T波高尖．房室傳導(dǎo)阻滯．最終發(fā)生室頤和心臟停跳．興奮性降低

神經(jīng)肌肉2.臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)惡心、嘔吐、腹痛（3）高鉀的治療原則積極治療原發(fā)病，停用含鉀的藥物和食物。提供足夠的能量。可使用鈣劑、碳酸氫鈉、速尿等。病情嚴(yán)重者可用陽離子交換樹脂或透析。（三）酸堿平衡紊亂正常人體液的pH在7.35～7.45pH﹤7.30為酸中毒，pH﹥7.45為堿中毒正常［HCO3－］/［H2CO3］的比例為20／1

血氣分析正常指標(biāo)

pH

HCO3－

PaCO2BECO2CP7.35～7.4522～27

35～45

±318-27mmol/LmmHgmmol/L1.代謝性酸中毒（1）病因①體內(nèi)堿性物質(zhì)大量丟失。②酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過多或排出障礙。③攝入酸性物質(zhì)過多。④靜脈輸入過多的不含【HCO3-】的含鈉液。(2）臨床表現(xiàn)

根據(jù)二氧化碳結(jié)合力（CO2Cp)分輕度：18～13mmol/L中度：13～8mmol/L重度：<9mmol/L輕度酸中毒僅有呼吸稍快重度酸中毒表現(xiàn)為呼吸深而有力，口唇蒼白或紫紺，惡心，嘔吐，心率增快，煩躁不安進而昏睡、昏迷pH<7.20時，心率轉(zhuǎn)慢，心肌收縮無力，心輸出量減少致低血壓，心力衰竭和窒顫可促發(fā)心律失常酸中毒糾正后，使原有低鈣血癥的患兒可能發(fā)生手足搐搦或驚厥新生兒和小嬰兒呼吸改變常不典型，往往僅有精神萎靡、拒食和面色蒼白等臨床表現(xiàn)代謝性酸中毒的治療治療原發(fā)病補充堿性液體（NaHC03）①5％碳酸氫鈉（或11.2％乳酸鈉）mI二（22一測得的Co2Cpmmol/L)×0.5×體重(kg）÷0.6（或l)②

按5%碳酸氫鈉5ml/kg可提高CO2CP5mmol/L進行計算。得出計算結(jié)果后，先給總需要量的1/2，必要時可間隔2～4小時重復(fù)使用。三、液體療法目的：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。在靜脈補液實施的過程中需做到

（補液原則）：三定：定量、定性、定速三先：先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢兩補：見尿補鉀、驚跳補鈣補充液體的方法：口服補液法靜脈補液法

液體的補充：累積損失量繼續(xù)丟失量生理需要量（一）補充累積損失量

輕度脫水90～120ml/kg1.補液量中度脫水120～150ml/kg

重度脫水150～180ml/kg

低滲性脫水→補2/3張含鈉液2.補液成份等滲性脫水→補1/2張含鈉液高滲性脫水→補1/3～1/5張含鈉液

（一）補充累積損失量3．補液速度：累積損失里應(yīng)在開始輸液的8—12h補足，對重度脫水者．應(yīng)快速輸人2：1等張含鈉液（2份生理鹽水加1份1.4％碳酸氫鈉）20ml/kg，于30—60min內(nèi)靜脈推注和快速滴入，總量不超過300ml，以擴充血容量.

（二）補充繼續(xù)損失量1．補液量一般按每天10—40ml/kg計算．2．補液種類一般常用1/3—1/2張含鈉液．3．補液速度于補充累積損失量完成后的12—16h內(nèi)均勻滴入。（三）供給生理需要量小兒每日生理需要量為60—80ml/kg一般給予1/5—l/4含鈉液能口服者盡量口服，不能口服者于24h內(nèi)靜脈緩慢滴人．定量（ml/kg/日）定性（張力）定速（h）累積損失輕度中度重度等滲低滲高滲８～１２（約為總量的１／２）30~5050~100100~1201/22/31/3繼續(xù)損失１０～4０１／２～１／３１４～１６（約為余量的１／２）生理需要６０～８０１／4～１／５總量輕度脫水９０～１２０中度脫水１２０～１５０重度脫水１５０～１８０非電解質(zhì)溶液常用5％或10％葡萄糖溶液。前者為等滲液后者為高滲液，但可看作是無張液。

電解質(zhì)溶液

生理鹽水（0.9％氯化鈉溶液）等張液，含Na＋和Cl－

各154mmol／L。

10％氯化鈉：高濃度電解質(zhì)溶液，

3％氯化鈉溶液用于糾正低鈉血癥

堿性溶液

5％碳酸氫鈉

高張液等張液濃度1.4％

11.2％乳酸鈉

高張液等張液濃度1.87％液體療法常用溶液四、小兒液體療法的護理特點氯化鉀溶液：

常用有10%氯化鉀和15%氯化鉀溶液兩種，均不能直接應(yīng)用，須稀釋成0.2%—0.3％溶液靜脈點滴

不同混合液的組成

溶液張力鹽：糖：堿2:1等張含鈉液等張2:0:14:3:2液2/3張4:3:22:3:1液?張2:3:11:1液?張1:11:4液1/5張1:42:6:1液1/3張2:6:1注：鹽為0.9%NaCl，糖為5~10%GS，堿為1.4%NaHCO3

幾種常用混合溶液的簡易配制溶液種類5％或10％葡萄糖（ml）10％氯化鈉(ml)5％碳酸氫鈉（ml）滲透壓或張力2:1含鈉液5003047等張1:1含鈉液50020－1/2張1:2含鈉液50015－1/3張1:4含鈉液50010－1/5張2:3:1含鈉液50015241/2張4:3:2含鈉液50020332/3張10%NACL15ml5%NAHCO324ml2.試問在5%葡萄糖液500毫升中分別加入多少毫升10%NACL和5%NAHCO3

可配成2:3:1液？計算步驟1.2:3:1液按容積比分成6份,每份毫升數(shù)

500/6=832.10%氯化鈉的毫升數(shù)

169*0.9%/10%=15.23.5%碳酸氫鈉的毫升數(shù)

83*1.4%/5%=23.24ORS（口服補液鹽）成分：葡萄糖13.5g，氯化鈉2.6g，氯化鉀1.5g，二水枸櫞酸三鈉2.9g（二水枸櫞酸三鈉可用碳酸氫鈉2.5g替代）

張力：（加水至1000ml）2/3張;適用于能口服且脫水不嚴(yán)重的患兒．

補液階段認(rèn)真觀察病情的內(nèi)容(1）注意觀察生命體征(2）觀察脫水情況(3）觀察酸中毒表現(xiàn)(4）觀察低血鉀表現(xiàn)(5）觀察低血鈣表現(xiàn)：

第三節(jié)腹瀉病腹瀉病是由多種病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多以及大便性狀改變?yōu)樘攸c的一組消化道綜合征。6個月至2歲間的嬰幼兒發(fā)病率高。其中夏秋季發(fā)病率最高。（一）易感因素簡述嬰幼兒易患腹瀉的因素。1．消化系統(tǒng)發(fā)育特點

2．機體防御機能差3．人工喂養(yǎng)一、病因和分類

病毒輪狀病毒感染因素腸道內(nèi)細(xì)菌大腸桿菌腹瀉真菌白色念珠菌寄生蟲腸道外發(fā)熱、使用抗生素

飲食因素非感染因素氣候因素糖類分解吸收障礙腸粘膜上皮細(xì)胞脫落，絨毛變短腸道內(nèi)乳酸↑腸道內(nèi)鈉、葡萄糖↑雙糖酶活性↓水樣瀉鈉葡萄糖載體的偶聯(lián)轉(zhuǎn)運障礙鈉、葡萄糖吸收障礙回吸收水電解質(zhì)能力↓病毒性腸炎發(fā)病機制腸滲透壓↑病毒顆粒小腸粘膜帶有微絨毛的上皮細(xì)胞腸毒素不耐熱腸毒素耐熱腸毒素腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶CGMP↑CAMP↑Na+Cl-H2O吸收↓小腸液↑分泌性腹瀉侵襲腸粘膜充血、水腫、滲出、潰瘍發(fā)病機制痢疾樣滲出性腹瀉細(xì)菌性腸炎胃內(nèi)食物積滯，胃酸少，腸道下段細(xì)菌上移繁殖腸內(nèi)滲透壓↑細(xì)菌、毒性產(chǎn)物滲透性腹瀉分解產(chǎn)生短鏈有機酸門脈系統(tǒng)進入血循環(huán)非感染性腹瀉發(fā)病機制中毒癥狀(內(nèi)源性感染)飲食不當(dāng)三、臨床表現(xiàn)根據(jù)病程腹瀉病分為：急性腹瀉?。?周以內(nèi)；遷延性腹瀉病:2周—2個月；慢性腹瀉?。?個月以上。1.輕型胃腸道癥狀

一般無脫水全身中毒癥狀

2.重型水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂胃腸道癥狀重

全身中毒癥狀幾種常見腸炎的臨床特點

1.輪狀病毒腸炎（秋季腹瀉）好發(fā)于秋季，見于6～12個月的嬰幼兒。

臨床表現(xiàn)：潛伏期1～3天，起病急，常伴有發(fā)熱和上感癥狀，胃腸道表現(xiàn)，大便次數(shù)多、量多，呈黃色或淡黃色，水樣或蛋花樣，無腥臭味，常并發(fā)脫水、酸中毒。大便鏡檢偶有少量白細(xì)胞。

病程：自限性疾病，約3～8天自行恢復(fù)。大便特點輪狀病毒腸炎黃色水樣或蛋花湯樣，無腥臭味致病性和產(chǎn)毒性大腸埃希菌腸炎蛋花湯樣或水樣、含有粘液、膿血侵襲性大腸埃希菌腸炎大便呈粘液膿血便，有腥臭味出血性大腸埃希菌腸炎由黃色水樣后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味金黃色葡萄球菌腸炎暗綠色似海水樣，含粘液和偽膜，空腸彎曲菌腸炎膿血便真菌性腸炎稀黃，泡沫較多，可見豆腐渣樣細(xì)塊大便特點輪狀病毒腸炎黃色水樣或蛋花湯樣，無腥臭味侵襲性細(xì)菌性腸炎大便呈粘液膿血便，有腥臭味空腸彎曲菌腸炎

膿血便鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎深綠色鉆液膿便或白色膠凍樣便，有特殊臭味。產(chǎn)毒性大腸埃希菌腸炎蛋花湯樣或水樣、含有粘液、膿血出血性大腸埃希菌腸炎由黃色水樣后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味金黃色葡萄球菌腸炎暗綠色似海水樣，含粘液。偽膜性小腸結(jié)腸炎黃綠色水樣便，可有偽膜排出真菌性腸炎稀黃，泡沫較多，可見豆腐渣樣細(xì)塊

4.遷延性腹瀉和慢性腹瀉

表現(xiàn)

為腹瀉遷延不愈，病情反復(fù)，大便次數(shù)和性質(zhì)不穩(wěn)定，嚴(yán)重時可出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂。

5.生理性腹瀉

多見于6個月以下的嬰兒。

原因：小腸乳糖酶相對不足，或由于母乳中前列腺素E2含量較高所致。

表現(xiàn)：外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，大便一直保持每日4～5次甚至5～6次，小兒一般情況好，體重增加正常，添加輔食后大便次數(shù)減少逐漸轉(zhuǎn)為正常。1．血常規(guī)

2.大便檢查

判斷病因、明確病原。3.血液生化檢查了解脫水性質(zhì)，有無電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失衡的程度和性質(zhì)輔助檢查1.調(diào)整飲食2.糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡3.控制感染4.預(yù)防并發(fā)癥治療要點

低于機體需要量與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝人量不足有關(guān)。

與頻繁大便刺激件部皮膚有關(guān)。

有皮膚完整性受損的危險營養(yǎng)失調(diào)

體液不足與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝