《慢性心力衰竭健康教育規(guī)范》

3慢性心力衰竭健康教育規(guī)范本文件規(guī)定了開展慢性心力衰竭健康教育的對象、內(nèi)容、形式、流程和效果評價等。本文件適用于具有慢性心力衰竭疾病診治資質(zhì)的各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、各級疾病預防控制中心及健康教育專業(yè)機構(gòu)。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB50763無障礙設(shè)計規(guī)范WS/T557-2017慢性腎臟病患者膳食指導WS/T429-2013成人糖尿病患者膳食指導3術(shù)語與定義下列術(shù)語與定義適用于本文件3.1慢性心力衰竭ChronicHeartFailure(CHF)多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起一組復雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）等。[來源:中國心力衰竭診斷和治療指南2018]3.2慢性心力衰竭高危人群High-riskGroupsforCHF容易罹患慢性心力衰竭的人群，如高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征、使用心臟毒性藥物史、酗酒史、風濕熱史，心肌病家族史、長期不良生活習慣等人群。[來源:中國心力衰竭診斷和治療指南2018]3.3健康危險因素HealthRisk能使疾病或死亡發(fā)生的可能性增加的因素,或者是能使健康不良后果發(fā)生概率增加的因素。注:主要包括環(huán)境、生物、社會、經(jīng)濟、心理、行為諸因素。3.4健康相關(guān)行為HealthRelatedBehavior人類個體和(或)群體與健康和疾病有關(guān)的行為。注:按行為對行為者自身和他人健康狀況的影響,健康相關(guān)行為可分為促進健康行為和危害健康行為兩大類。3.5健康教育HealthEducation4通過有計劃、有組織、系統(tǒng)的社會教育活動，使人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病，促進健康，提高生活質(zhì)量，并對教育效果作出評價。3.6醫(yī)院健康教育HospitalHealthEducation以健康為中心,以各級各類醫(yī)院為實施主體。為改善患者及其家屬、社區(qū)成員和醫(yī)院職工的健康相關(guān)行為所進行的有組織、有計劃、有目的的教育活動,貫穿于預防、診療、護理、康復、照護、管理等環(huán)節(jié)。3.7社區(qū)健康教育CommunityHealthEducation以社區(qū)為單位,以社區(qū)人群為對象,以促進社區(qū)健康為目標,有組織、有計劃、有評價的健康教育活動和過程。3.8患者健康教育PatientHealthEducation以患者為中心,針對到醫(yī)院接受醫(yī)療保健服務的患者及其家屬所實施的有目的、有計劃、有系統(tǒng)的健康教育活動,其教育目標是針對患者個人的健康狀況和疾病特點,通過健康教育實現(xiàn)疾病控制,促進身心健康,提高生活質(zhì)量。4教育目標慢性心力衰竭患者及高危人群能夠早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療并主動接受治療，自覺地采納有益于改善慢性心力衰竭的知識、信念、行為和生活方式，以消除或減輕影響健康的危險因素，促進患者康復健康，提高生活質(zhì)量。5教育原則健康教育人員要尊重慢性心力衰竭患者及高危人群的主體地位，以患者實際需求為中心，把宣傳教育與咨詢相結(jié)合，提供有效、規(guī)范的健康教育。6基本要求6.1管理要求6.1.1醫(yī)療機構(gòu)應建立健全與健康教育工作相關(guān)的工作流程、工作職責等管理制度。6.1.2慢性心力衰竭健康教育服務內(nèi)容應具有科學性、適用性和時效性，通俗易懂。6.1.3服務全過程中，應密切關(guān)注患者的身體情況，采取措施對突發(fā)事件進行防范和應急處置。6.2人員6.2.1醫(yī)療機構(gòu)應配置與所提供的慢性心力衰竭教育服務內(nèi)容相匹配的服務人員，包括專/兼職健康教育人員和醫(yī)務人員。6.2.2社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)宜聘請與健康教育服務內(nèi)容相應專業(yè)和資質(zhì)的專家、志愿者參與慢性心力衰竭教育服務。6.2.3醫(yī)師、護士應具備與健康教育相匹配的專業(yè)知識，并具有良好的溝通與協(xié)調(diào)能力。6.3場地及應急物資6.3.1醫(yī)療機構(gòu)應配備開展健康教育工作所需的設(shè)施、設(shè)備及宣教材料等。56.3.2社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)宜配備開展健康教育工作所需的設(shè)施、設(shè)備及宣教材料等。6.3.3開展健康咨詢活動和舉辦健康知識講座場地應滿足下列要求：a)采光、通風效果好；b)環(huán)境安全、相對安靜、受外界干擾少；c)安全標識、導向系統(tǒng)標識、無障礙標識等醒目、清晰、規(guī)范；d)無障礙設(shè)施應滿足GB50763的要求。6.3.4開展健康咨詢活動和舉辦健康知識講座的場地宜配備急救包及必備的急救設(shè)備。7教育對象罹患慢性心力衰竭患者、慢性心力衰竭高危人群及其照護者。8教育內(nèi)容患者、照護者及高危人群教育應包括但不限于以下內(nèi)容8.1疾病知識：8.1.1慢性心力衰竭的定義8.1.2病因：冠心病、高血壓和風濕性心臟病等。8.1.3危險因素：感染、心律失常、妊娠與分娩、容量負荷增加、便秘、勞累、緊張、情緒激動、精神壓力過大、環(huán)境和氣候的變化等。8.1.4治療原則：治療原發(fā)疾病、控制危險因素、調(diào)整生活方式、改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量。8.1.5心力衰竭分期及心功能分級：見附錄A8.2飲食/營養(yǎng)教育宜按照居民膳食指南相關(guān)內(nèi)容，遵循食物多樣、合理搭配、營養(yǎng)均衡的原則，定時、定量，增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入?；颊呒案呶Ｈ巳簯望}低脂飲食，酒精性心肌病患者戒酒，肥胖者需減肥，營養(yǎng)不良者需給予營養(yǎng)支持，合并腎功能不全患者參照WS/T557-2017，合并糖尿病患者參照WS/T429-2013。8.3藥物教育應詳細講解藥名、劑量、時間、頻次、用藥目的、不良反應和注意事項等。8.4疾病自我管理教育8.4.1病情監(jiān)測：宜指導患者正確血壓、心率的測量方法。宜每天同一時間、同一條件下測量并記錄體重；宜定期監(jiān)測血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)等。8.4.2容量管理：心力衰竭急性發(fā)作伴容量負荷過重時，應限制鈉攝入<2g/d；輕度或穩(wěn)定期時不主張嚴格限制鈉攝入，終末期心力衰竭患者液體攝入量應控制在1.5～2L/d，也可根據(jù)體重設(shè)定液體攝入量，體重<85kg患者每日攝入液體量為30ml/kg，體重>85kg患者每日攝入液體量為35ml/kg。8.4.3預防感染：每年接種流感疫苗、定期接種肺炎疫苗。8.5癥狀自我評估及處理教育宜指導患者知曉心力衰竭惡化的早期癥狀及處理：出現(xiàn)疲乏、呼吸困難加重，活動耐量下降、靜息心率增加≥15次/分、水腫（尤其下肢）再現(xiàn)或加重、體重增加（3d內(nèi)突然增加2kg以上）時，應調(diào)整利尿劑并及時就診。8.6健康生活方式教育6避免接觸“二手煙”，吸煙者應盡早戒煙，飲酒者應限制每天酒精攝入量：成年男性＜25g，成年女性＜15g；或酒精攝入量每周≤100g。肝腎功能不良、高血壓、心房顫動、懷孕者不應飲酒。保證良好的睡眠，時長宜達6～8h。8.7心理和精神教育應保持良好心態(tài)，學會自我疏導，結(jié)合自身情況參加有益身心健康的社會活動。8.8運動康復教育醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)人員應根據(jù)患者心功能情況及活動耐力制定個體化運動處方，根據(jù)患者運動康復危險分層結(jié)果決策運動中監(jiān)護的要求。穩(wěn)定性心力衰竭患者宜進行規(guī)律的有氧運動，減少久坐，運動過程注意循序漸進；危重癥心衰患者應在專業(yè)人員監(jiān)護狀態(tài)下開展運動康復。8.9居家風險防控和應急教育應開展預防跌倒、壓力性損傷等居家風險防控，心血管事件識別、呼救自救、家庭急救常識等應急教育，家庭成員指導心肺復蘇訓練。8.10隨訪教育宜根據(jù)患者情況制定隨訪頻率：心衰住院患者出院后2～3個月內(nèi)每2周一次,病情穩(wěn)定后改為每1～2個月一次。隨訪內(nèi)容：評估服藥依從性及不良反應；關(guān)注精神心理狀態(tài)；評估病情及癥狀、NYHA心功能分級；必要時行肝腎功能、電解質(zhì)、BNP/NT-proBNP、胸片、超聲心動圖、動態(tài)心電圖等檢驗檢查。9教育形式9.1醫(yī)院健康教育9.1.1門診教育候診時宜采取口頭講解、宣傳欄、黑板報、小冊子、廣播、醫(yī)院視頻健康教育聯(lián)播系統(tǒng)、多媒體投影等形式開展健康教育。9.1.2住院教育住院治療期間應采取患教會、一對一宣教、同伴教育等形式開展教育。9.2社區(qū)健康教育宜設(shè)置健康教育宣傳欄、櫥窗、板報；開展專題講座及健康咨詢活動；編印并發(fā)放資料傳單、手冊等；利用專題宣傳日,例如全國心力衰竭日、世界心臟日等開展社會性宣傳教育和義診活動。9.3“互聯(lián)網(wǎng)+”健康教育宜通過微信、網(wǎng)絡視頻、慢性病綜合管理平臺等多種方式，開展心力衰竭健康教育咨詢與指導。10教育流程10.1需求評估10.1.1宜收集慢性心力衰竭患者及高危人群健康相關(guān)信息，評估慢性心力衰竭患者及高危人群人口學特征、健康相關(guān)行為及影響因素、需求和可利用資源，確定優(yōu)先干預的健康問題及健康危險因素，建立個人健康檔案。10.1.2宜識別慢性心力衰竭患者及高危人群面臨的主要健康問題、危險因素、健康素養(yǎng)水平、不良健康生活方式與行為等，綜合分析評估確定其健康教育需求，參考《慢性心力衰竭患者及高危人群健康教育需求評估表》見附錄B。10.2制定計劃10.2.1宜根據(jù)需求評估結(jié)果，結(jié)合患者的學習特點，有針對性地制定慢性心力衰竭患者及高危人群健康教育計劃，包括內(nèi)容、形式、目標人群、時間、場所、設(shè)施設(shè)備等。10.2.2慢性心力衰竭患者及高危人群健康教育計劃應具有可操作性和可實施性。10.3教育準備710.3.1準備慢性心力衰竭患者及高危人群健康教育內(nèi)容時，應聽取、收集健康教育對象的意見和建議。10.3.2服務開始前，應安排好設(shè)施設(shè)備、場地、授課人員、服務人員、宣傳資料等。10.4教育實施10.4.1應根據(jù)慢性心力衰竭患者及高危人群健康教育計劃，開展健康教育活動。10.4.2活動結(jié)束后，應及時聽取健康教育對象的意見，做好后期回訪工作。10.4.3活動結(jié)束后，應整理保存相關(guān)健康教育資料，包括文字資料、圖片、影音文件等。宜參考《健康教育活動記錄表》見附錄C。11效果評價11.1評價方式11.1.1內(nèi)部評價宜開展健康教育效果評估，采用查閱資料、現(xiàn)場旁聽、綜合測評等方式。跟蹤觀察慢性心力衰竭患者的健康觀念、態(tài)度、知識與技能、生活方式與行為、疾病自我管理能力、健康狀況及健康結(jié)局等變化情況，全面、客觀評估健康教育效果，提供循證和決策依據(jù)。11.1.2外部評價宜定期對服務內(nèi)容、服務形式、服務滿意度與投訴處理情況等進行評價，接受慢性心力衰竭患者及高危人群及其家屬、監(jiān)護人或照護者的監(jiān)督。宜按《慢性心力衰竭健康教育宣教滿意度測評表》要求進行，見附錄D。11.1.3結(jié)果應用宜將評價結(jié)果用于各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、各級疾病預防控制中心及健康教育專業(yè)機構(gòu)或社區(qū)組織對宣教效果的自評，促使宣教人員或宣教組織發(fā)現(xiàn)不足、總結(jié)經(jīng)驗、不斷改進。同時，評價結(jié)果宜作為衛(wèi)生行政部門評價相應機構(gòu)健康教育工作情況的參考依據(jù)。8表A.1紐約心臟協(xié)會心功能分級分級癥狀Ⅰ活動不受限。日常體力活動不引起明顯的氣促、疲乏或心悸Ⅱ活動輕度受限。休息時無癥狀,日?；顒涌梢鹈黠@的氣促、疲乏或心悸Ⅲ活動明顯受限。休息時可無癥狀,輕于日?；顒蛹匆痫@著的氣促疲乏、心悸Ⅳ休息時也有癥狀,任何體力活動均會引起不適。如無需靜脈給藥,可在室內(nèi)或床邊活動者為IVa級;不能下床并需靜脈給藥支持者為IVb級階段A（前心力衰竭階段）患者為心力衰竭的高危人群,無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，無心力衰竭癥狀和/或體征高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征、使用心臟毒性藥物史、酗酒史、風濕熱史，心肌病家族史等階段B患者已發(fā)展成器質(zhì)性心臟病,但從左心室肥厚陳舊性心肌梗死無癥狀的（前臨床心力衰竭階段）無心力衰竭癥狀和/或體征心臟瓣膜病等階段C患者有器質(zhì)性心臟病,既往或目前器質(zhì)性心臟病患者伴運動耐下降(呼（臨床心力衰竭階段）有心力衰竭癥狀和/或體征吸竭困難疲乏)和液體留階段D患者器質(zhì)性心臟病不斷進展，雖經(jīng)因心力衰竭反復住院，且不能安全出（難治性末期心力衰竭積極的內(nèi)科治療,休息時仍有癥狀,院者需要長期靜脈用藥者;等待心臟階段）且需要特殊干預移植者；心臟機械輔助置者科治療表B慢性心力衰竭健康教育需求評估表項目具體內(nèi)容評估結(jié)果評估健康教育對象的社會人口學特征性別、年齡、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟收入、居住方式等評估健康教育對象現(xiàn)存的主要健康問題基礎(chǔ)疾病、高危因素等評估健康教育對象健康相關(guān)行為及影響因素1.健康相關(guān)行為（如飲食、運動習慣等）2.不良健康行為的影響因素（社會文化、風俗習慣、健康觀念等）評估健康教育對象健康需求1.疾病知識2.飲食/營養(yǎng)教育3.藥物教育4.疾病自我管理教育5.癥狀自我評估及處理教育6.健康生活方式教育7.心理和精神教育8.運動康復教育9.居家風險防控和應急教育10.隨訪教育評估可利用資源1.師資資源評估2.設(shè)備、設(shè)施、場地評估3.健康教育資料評估4.其他支持性資源評估健康教育形式傾向評估健康教育對象傾向于何種健康教育形式活動時間：活動主題：活動地點：□本單位□其它場所工作人員數(shù)量：人（其中醫(yī)務人員人）活動形式