行車事故案例分析

行車事故案例分析蘭州車輛段質(zhì)檢科張斌整理課件第一局部

事規(guī)簡(jiǎn)介整理課件第一局部事規(guī)簡(jiǎn)介一、事故的定義1、鐵路機(jī)車車輛在運(yùn)行過程中，發(fā)生沖突、脫軌、火災(zāi)、爆炸等影響鐵路正常行車的鐵路交通事故。包括影響鐵路正常行車的相關(guān)作業(yè)過程中發(fā)生的事故。2、鐵路機(jī)車車輛在運(yùn)行過程中，與行人、機(jī)動(dòng)車、非機(jī)動(dòng)車、牲畜及其他障礙物相撞的事故。整理課件第一局部事規(guī)簡(jiǎn)介二、適用范圍國(guó)家鐵路、合資鐵路、地方鐵路以及專用鐵路、鐵路專用線等發(fā)生的事故的調(diào)查處理。整理課件第一局部事規(guī)簡(jiǎn)介三、事故等級(jí)特別重大事故重大事故較大事故一般事故一般A類：A1、A2、A3、A4〔含9條〕一般B類：B1、B2、B3、B4〔含7條〕一般C類：共25條一般D類：共21條整理課件第一局部事規(guī)簡(jiǎn)介事故等級(jí)構(gòu)成條件：特別重大30死亡百人傷，1億以上為特別；客脫18貨60，繁忙中斷48。重大10到30死50傷，半到1億為重大；客脫18貨60，沒有中斷這一說；客脫2到18輛，貨脫6到60輛；繁忙中斷24，其它中斷48。

整理課件第一局部事規(guī)簡(jiǎn)介事故等級(jí)構(gòu)成條件：較大3到10死10人傷，1000萬元為較大；客脫2到18輛，貨脫6到60輛；繁忙中斷6以上，其它中斷10以上。

一般3下死亡10下傷，1000萬以下為一般

整理課件第一局部事規(guī)簡(jiǎn)介一般A類：A1.死亡2人；A2.重傷5~10人；A3.經(jīng)濟(jì)損失500萬~1000萬。A4.列車及調(diào)車作業(yè)中發(fā)生沖突、脫軌、火災(zāi)、爆炸、相撞，造成以下后果之一的：〔9條〕A4.1繁忙干線雙線之一線或單線行車中斷3小時(shí)以上6小時(shí)以下，雙線行車中斷2小時(shí)以上6小時(shí)以下。整理課件第一局部事規(guī)簡(jiǎn)介A4.2其他線路雙線之一線或單線行車中斷6小時(shí)以上10小時(shí)以下，雙線行車中斷3小時(shí)以上10小時(shí)以下。A4.3客運(yùn)列車耽誤本列4小時(shí)以上。A4.4客運(yùn)列車脫軌1輛。A4.5客運(yùn)列車中途摘車2輛以上。A4.6客車報(bào)廢1輛或大破2輛以上。A4.7機(jī)車大破1臺(tái)以上。A4.8動(dòng)車組中破1輛以上。A4.9

貨運(yùn)列車脫軌4輛以上6輛以下。整理課件第一局部事規(guī)簡(jiǎn)介一般B類：B1.死亡1人；B2.重傷5人以下；B3.經(jīng)濟(jì)損失100萬~500萬。B4.列車及調(diào)車作業(yè)中發(fā)生沖突、脫軌、火災(zāi)、爆炸、相撞，造成以下后果之一的：〔7條〕B4.1繁忙干線行車中斷1小時(shí)以上。B4.2其他線路行車中斷2小時(shí)以上。整理課件第一局部事規(guī)簡(jiǎn)介

B4.3客運(yùn)列車耽誤本列1小時(shí)以上。B4.4客運(yùn)列車中途摘車1輛。B4.5客車大破1輛。B4.6機(jī)車中破1臺(tái)。B4.7

貨運(yùn)列車脫軌2輛以上4輛以下。

整理課件第一局部事規(guī)簡(jiǎn)介一般C類：有以下情形之一，未構(gòu)成一般B類以上事故的，為一般C類事故：共25條C1．列車沖突。C2．貨運(yùn)列車脫軌。C3．列車火災(zāi)。C4．列車爆炸。C5．列車相撞。C6．向占用區(qū)間發(fā)出列車。C7．向占用線接人列車。C8．未準(zhǔn)備好進(jìn)路接、發(fā)列車。C9．未辦或錯(cuò)辦閉塞發(fā)出列車。

整理課件第一局部事規(guī)簡(jiǎn)介Cl0.列車冒進(jìn)信號(hào)或越過警沖標(biāo)。C11.機(jī)車車輛溜人區(qū)間或站內(nèi)。C12.列車中機(jī)車車輛斷軸，車輪崩裂，制動(dòng)梁、下拉桿、交叉桿等部件脫落。C13.列車運(yùn)行中碰撞輕型車輛、小車、施工機(jī)械、機(jī)具、防護(hù)柵欄等設(shè)備設(shè)施或路料、坍體、落石。C14.接觸網(wǎng)接觸線斷線、倒桿或塌網(wǎng)。C15.關(guān)閉折角塞門發(fā)出列車或運(yùn)行中關(guān)閉折角塞門。C16.列車運(yùn)行中刮壞行車設(shè)備設(shè)施。C17.列車運(yùn)行中設(shè)備設(shè)施、裝載貨物(包括行包、郵件)、裝載加固材料(或裝置)超限(含按超限貨物辦理超過電報(bào)批準(zhǔn)尺寸的)或墜落。

整理課件第一局部事規(guī)簡(jiǎn)介C18．裝載超限貨物的車輛按裝載普通貨物的車輛編人列車。C19．電力機(jī)車、動(dòng)車組帶電進(jìn)人停電區(qū)。C20．錯(cuò)誤向停電區(qū)段的接觸網(wǎng)供電。C21．電氣化區(qū)段攀爬車頂?shù)⒄`列車。C22．客運(yùn)列車別離。C23．發(fā)生沖突、脫軌的機(jī)車車輛未按規(guī)定檢查鑒定編人列車。C24．無調(diào)度命令施工，超范圍施工，超范圍維修作業(yè)。C25．漏發(fā)、錯(cuò)發(fā)、漏傳、錯(cuò)傳調(diào)度命令導(dǎo)致列車超速運(yùn)行。

整理課件第一局部事規(guī)簡(jiǎn)介一般D類：有以下情形之一，未構(gòu)成一般C類以上事故的，為一般D類事故：共21條D1．調(diào)車沖突。D2．調(diào)車脫軌。D3．?dāng)D道岔。D4．調(diào)車相撞。D5．錯(cuò)辦或未及時(shí)辦理信號(hào)致使列車停車。D6．錯(cuò)辦行車憑證發(fā)車或耽誤列車。D8．貨運(yùn)列車別離。D7．調(diào)車作業(yè)碰軋脫軌器、防護(hù)信號(hào)，或未撤防護(hù)信號(hào)動(dòng)車。

整理課件第一局部事規(guī)簡(jiǎn)介D9．施工、檢修、清掃設(shè)備耽誤列車D10．作業(yè)人員違反勞動(dòng)紀(jì)律、作業(yè)紀(jì)律耽誤列車。D11．濫用緊急制動(dòng)閥耽誤列車。D12．擅自發(fā)車、開車、停車、錯(cuò)辦通過或在區(qū)間乘降所錯(cuò)誤通過。D13．列車?yán)F鞋開車。D14．漏發(fā)、錯(cuò)發(fā)、漏傳、錯(cuò)傳調(diào)度命令耽誤列車。D15．錯(cuò)誤操縱、使用行車設(shè)備耽誤列車。

整理課件第一局部事規(guī)簡(jiǎn)介D16．使用輕型車輛、小車及施工機(jī)械耽誤列車。D17．應(yīng)安裝列尾裝置而未安裝發(fā)出列車。D18．行包、郵件裝卸作業(yè)耽誤列車。D19．電力機(jī)車、動(dòng)車組錯(cuò)誤進(jìn)入無接觸網(wǎng)線路。D20．列車上工作人員往外拋擲物體造成人員傷害或設(shè)備損壞。D21．行車設(shè)備故障耽誤本列客運(yùn)列車1小時(shí)以上，或耽誤本列貨運(yùn)列車2小時(shí)以上；固定設(shè)備故障延時(shí)影響正常行車2小時(shí)以上(僅指正線)。整理課件第一局部事規(guī)簡(jiǎn)介事故報(bào)告的主要內(nèi)容：(一)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、區(qū)間(線名、公里、米)、線路條件、事故相關(guān)單位和人員。(二)發(fā)生事故的列車種類、車次、機(jī)車型號(hào)、部位、牽引輛數(shù)、噸數(shù)、計(jì)長(zhǎng)及運(yùn)行速度。(三)旅客人數(shù)，傷亡人數(shù)、性別、年齡以及救助情況，是否涉及境外人員傷亡。(四)貨物品名、裝載情況，易燃、易爆等危險(xiǎn)貨物情況。(五)機(jī)車車輛脫軌輛數(shù)、線路設(shè)備損壞程度等情況。(六)對(duì)鐵路行車的影響情況。(七)事故原因的初步判斷，事故發(fā)生后采取的措施及事故控制情況。(八)應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告的其他情況。

整理課件第一局部事規(guī)簡(jiǎn)介事故調(diào)查期限：(一)特別重大事故的調(diào)查期限為60日。(二)重大事故的調(diào)查期限為30日。(三)較大事故的調(diào)查期限為20日。(四)一般事故的調(diào)查期限為10日。事故調(diào)查期限自事故發(fā)生之日起計(jì)算。整理課件第一局部事規(guī)簡(jiǎn)介事故責(zé)任判定：1、事故分為責(zé)任事故和非責(zé)任事故。2、事故責(zé)任：全、主、重、次、同。

整理課件第一局部事規(guī)簡(jiǎn)介承擔(dān)責(zé)任：全部責(zé)任：承擔(dān)事故直接經(jīng)濟(jì)損失費(fèi)用的100％；主要責(zé)任：承擔(dān)損失費(fèi)用的50％以上；重要責(zé)任：承擔(dān)損失費(fèi)用的30％以上、50％以下；次要責(zé)任：承擔(dān)損失費(fèi)用的30％以下。有同等責(zé)任、涉及多家責(zé)任單位承擔(dān)損失費(fèi)用時(shí)，由事故調(diào)查組根據(jù)責(zé)任程度依次確定損失承擔(dān)比例。負(fù)同等責(zé)任的單位，承擔(dān)相同比例的損失費(fèi)用。整理課件第二局部

應(yīng)急處理整理課件第二局部應(yīng)急處理一、列車運(yùn)行中，發(fā)生哪些情況應(yīng)使用緊急制動(dòng)閥？發(fā)現(xiàn)以下危及行車及人身平安時(shí)，1、車輛燃軸或重要部件損壞；2、列車發(fā)生火災(zāi)；3、有人從列車上墜落或線路內(nèi)有人死亡；〔快速旅客列車在不危及本列車運(yùn)行平安時(shí)除外〕4、能判斷司機(jī)不顧停車信號(hào)，列車?yán)^續(xù)運(yùn)行；5、列車無任何信號(hào)指示，進(jìn)入不應(yīng)進(jìn)入的地段或車站；6、其它危及行車和人身平安必須緊急停車時(shí)。

整理課件第二局部應(yīng)急處理二、列車運(yùn)行途中發(fā)生空氣彈簧漏泄故障的處理方法。分析判斷：空氣彈簧漏泄的幾種情況：(1)囊體破損漏氣，有壓力空氣漏出，可用聽聲音及用手觸摸和外觀檢查來確認(rèn)判斷。(2)空氣彈簧上蓋板與膠體問有漏泄，可用聽聲音及用手觸摸和外觀檢查來確認(rèn)判斷。(3)空氣彈簧與搖枕密封膠圈間有漏泄(209HS，CW一2C型轉(zhuǎn)向架易發(fā)生)。整理課件第二局部應(yīng)急處理

處理方法：(1)運(yùn)行中發(fā)生空氣彈簧微量漏泄時(shí)，在不影響正常制動(dòng)的情況下，可一次運(yùn)行到終點(diǎn)站進(jìn)行處理。(2)如果空氣彈簧膠囊破損漏泄量較大，且影響正常制動(dòng)時(shí)(司機(jī)有反映時(shí))，可先行關(guān)閉通往該轉(zhuǎn)向架空氣彈簧的管路上的截?cái)嗳T，同時(shí)注意車鉤互差及車體傾斜情況，如果正?？梢韵匏僭?20km／h以下運(yùn)行。(3)如果造成車體傾斜過限，需將另一只空氣彈簧的壓力空氣排除。如果對(duì)正常制動(dòng)仍有影響或互鉤差過限，應(yīng)關(guān)閉副風(fēng)缸與儲(chǔ)風(fēng)缸之間的截?cái)嗳T，同時(shí)將本車全部空氣彈簧的壓力空氣排出。空氣彈簧排風(fēng)后，要通知司機(jī)限速120km／h以下運(yùn)行。整理課件第二局部應(yīng)急處理三、列車運(yùn)行途中支管破損故障的處理方法。處理方法：(1)損壞的支管在截?cái)嗳T以外(制動(dòng)缸側(cè))，可關(guān)閉截?cái)嗳T，排除副風(fēng)缸(工作風(fēng)缸)的余風(fēng)，繼續(xù)運(yùn)行(未拆下的管系要用鐵絲捆綁)。(2)損壞的支管在截?cái)嗳T以內(nèi)(主管側(cè))，可將支管一端卸下，同時(shí)卸下截?cái)嗳T和可以利用的短節(jié)，將其安裝在主管三通上，以便能關(guān)門繼續(xù)運(yùn)行。(3)如果備用主、支管兩用膠管、軟鋁皮和管卡子時(shí)，可用其捆綁牢固，繼續(xù)運(yùn)行，并預(yù)報(bào)前方列檢所。(4)如果支管頭端絲扣折斷，可用鉸錐、尖鏟、方鐵等工具，將其剔出后，用短管和塞門裝好，關(guān)門運(yùn)行。(5)如遇一輛車有兩套104(或F8)制動(dòng)機(jī)時(shí)，可只關(guān)閉一套制動(dòng)機(jī)。(6)如果列車尾部一輛支管損壞，不能關(guān)閉截?cái)嗳T時(shí)，可將前輛車的截?cái)嗳T關(guān)閉，卸下支管移裝該車上繼續(xù)運(yùn)行。整理課件第二局部應(yīng)急處理(7)本卷須知a．處理故障時(shí)，必須安插防護(hù)號(hào)志，并和司機(jī)、運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)取得聯(lián)系。b．拆裝管系，要先關(guān)門排風(fēng)。c．故障處理完閉，要會(huì)同司機(jī)、運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)進(jìn)行制動(dòng)機(jī)試驗(yàn)。d．到乘后，要詳細(xì)交“車統(tǒng)181〞，并寫一份原始材料(包括事故發(fā)生的車次、車號(hào)、位數(shù)、故障名稱、時(shí)間、地點(diǎn)、相關(guān)人員證明書等)交值班室。e．將破損品帶回車間。f．預(yù)報(bào)前方列檢所，以便徹底處理。整理課件第二局部應(yīng)急處理四、列車運(yùn)行途中發(fā)生抱閘的處理方法。(1)立即使用車上緩解閥，切斷制動(dòng)缸進(jìn)風(fēng)通路，排出制動(dòng)缸風(fēng)壓，使抱閘車輛緩解，繼續(xù)運(yùn)行到前方停車站處理。(2)如因抱閘而停車時(shí)，車輛乘務(wù)員應(yīng)會(huì)同司機(jī)、運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)進(jìn)行制動(dòng)機(jī)試驗(yàn)，試驗(yàn)確認(rèn)為制動(dòng)機(jī)故障時(shí)，應(yīng)關(guān)閉該車截?cái)嗳T，排除工作風(fēng)缸(副風(fēng)缸)風(fēng)壓，并檢查輪軸局部無后，方可運(yùn)行。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)輪對(duì)或其他故障時(shí)，應(yīng)按規(guī)定妥善處理。整理課件第二局部應(yīng)急處理(3)因車輛抱閘故障未做制動(dòng)機(jī)實(shí)驗(yàn)而關(guān)門運(yùn)行的，車輛乘務(wù)長(zhǎng)應(yīng)將抱閘車輛的情況預(yù)報(bào)給前方列檢所，當(dāng)列車到達(dá)前方列檢所時(shí)，由列檢人員組織試風(fēng)，消除故障。(4)如果列車尾部車輛發(fā)生制動(dòng)機(jī)故障不能關(guān)門時(shí)，可將列車中部裝有同類型的分配閥與尾部車輛分配閥互換，將中部換閥的車輛做關(guān)門處理，并預(yù)報(bào)前方站列檢所處理。(5)列車運(yùn)行途中發(fā)生抱閘故障時(shí)，應(yīng)做詳細(xì)記錄，到乘后向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。因處理故障造成晚點(diǎn)，應(yīng)盡早向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。整理課件第二局部應(yīng)急處理五、試風(fēng)時(shí)發(fā)現(xiàn)制動(dòng)管系漏泄過限故障的處理方法。分析判斷：機(jī)車自動(dòng)制動(dòng)閥放在運(yùn)轉(zhuǎn)位后向制動(dòng)管充風(fēng)，到達(dá)定壓600kPa后對(duì)列車制動(dòng)機(jī)進(jìn)行機(jī)能試驗(yàn)，在制動(dòng)保壓(最大有效減壓量)狀態(tài)下，列車制動(dòng)主管的壓力每分鐘漏泄不得超過20kPa，假設(shè)列車尾部壓力表壓力下降達(dá)每分鐘20kPa以上時(shí)，為漏風(fēng)現(xiàn)象。(1)當(dāng)確認(rèn)為漏風(fēng)時(shí)，應(yīng)要求司機(jī)充風(fēng)，到達(dá)定壓后，再次施行制動(dòng)保壓(最大有效減壓量)，然后詳細(xì)檢查制動(dòng)管系、軟管連接處，并應(yīng)檢查104閥或F8閥排風(fēng)口，安裝座膠墊、各風(fēng)缸、緩解閥等處是否漏風(fēng)。(2)為了便于確定位置，可以從列車尾部向前局部段查找，即關(guān)閉某輛車折角塞門后，看該段車輛制動(dòng)管風(fēng)壓下降量，逐步縮小范圍，最后確認(rèn)漏風(fēng)車輛、漏風(fēng)位置。整理課件第二局部應(yīng)急處理(3)車輛總風(fēng)管系漏風(fēng)時(shí)，應(yīng)詳細(xì)檢查總風(fēng)管系、空氣彈簧及管系、高度調(diào)整閥、差壓閥、塞拉門管系、供風(fēng)閥、沖便閥及其管系是否漏風(fēng)，為了便于確定位置，也可采用分段查找的方法。處理方法：(1)確認(rèn)漏風(fēng)處所后，應(yīng)立即徹底處理，該更換的一定要更換，以防途中抱閘。(2)經(jīng)處理后，要檢查確認(rèn)符合標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)閉的折角塞門要翻開。(3)要進(jìn)行制動(dòng)機(jī)全部試驗(yàn)。(4)空氣彈簧漏風(fēng)時(shí)，應(yīng)通知司機(jī)限速120km／h以下運(yùn)行。整理課件第二局部應(yīng)急處理六、列車試風(fēng)緩解時(shí)發(fā)現(xiàn)編組中有車輛不緩解的處理方法。分析判斷：(1)試風(fēng)時(shí)如發(fā)現(xiàn)充風(fēng)緩解時(shí)制動(dòng)機(jī)不緩解，列檢人員應(yīng)先拉動(dòng)緩解閥，如三通閥或分配閥排風(fēng)口開始排風(fēng)，制動(dòng)缸活塞縮回，可以判斷為三通閥或分配閥故障，進(jìn)行更換處理。(2)拉動(dòng)緩解閥，三通閥或分配閥排風(fēng)后，但制動(dòng)缸活塞不縮回，可判斷為制動(dòng)缸故障，進(jìn)行檢查處理。(3)拉動(dòng)緩解閥，三通閥或分配閥排風(fēng)后，制動(dòng)缸活塞也縮回，但閘瓦仍緊報(bào)車輪，那么根底制動(dòng)裝置卡死。如判斷為根底制動(dòng)裝置故障或有人擰緊人力制動(dòng)機(jī)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行處理或送松開人力制動(dòng)機(jī)。整理課件第二局部應(yīng)急處理七、運(yùn)行途中因制動(dòng)后引起全列不緩解的處理方法。(1)制動(dòng)后不緩解，大多系列車制動(dòng)主管過壓使副風(fēng)缸超壓造成。車輛乘務(wù)員應(yīng)及時(shí)向運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)了解列車在制動(dòng)前的風(fēng)壓情況，如列車在動(dòng)車前，制動(dòng)主管風(fēng)壓超過定壓那么為司機(jī)操縱不當(dāng)或機(jī)車給風(fēng)閥故障。(2)假設(shè)司機(jī)調(diào)整壓力或給風(fēng)閥處理后仍不緩解，那么應(yīng)會(huì)同司機(jī)、運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)等對(duì)列車進(jìn)行逐輛排風(fēng)，然后進(jìn)行制動(dòng)機(jī)試驗(yàn)，確認(rèn)良好后開車。(3)如機(jī)車故障引起不緩解，應(yīng)向司機(jī)、運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)取得證明，并記錄司機(jī)姓名、機(jī)車型號(hào)、號(hào)碼、運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)姓名。整理課件第三局部

案例分析整理課件第三局部案例分析6.21西安站T118次旅客列車車輛牽引拉桿斷裂事故

整理課件第三局部案例分析一、事故概況2021年6月21日21時(shí)06分，T118次旅客列車〔西安機(jī)務(wù)段司機(jī)金鑫、左建杰，機(jī)車號(hào)：SS7E0030,蘭州機(jī)務(wù)段配屬，運(yùn)行區(qū)段：蘭州至上海，編組16輛，蘭州車輛段配屬，總重874t，運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)：鄭州鄭局客運(yùn)段郭乃迎〕由西安站7道開車越過出戰(zhàn)信號(hào)機(jī)后，因車輛

整理課件第三局部案例分析一、事故概況乘務(wù)長(zhǎng)劉軍懷在西安站技檢作業(yè)時(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)次8位YW25K671372二位轉(zhuǎn)向架四位縱向牽引拉桿螺紋固定端焊縫開焊脫開，立即通知運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)呼叫司機(jī)緊急停車，退回西安站7道處理，22點(diǎn)09分開車，耽誤本列1小時(shí)03分。

整理課件第三局部案例分析二、事故原因1、YW25K671372車輛于2021年12月在唐山軌道客車有限責(zé)任公司進(jìn)行A4修時(shí)，作業(yè)人員嚴(yán)重違反?關(guān)于提速客車轉(zhuǎn)向架整改措施的通知?〔運(yùn)裝客車﹝2002﹞139號(hào)〕中“運(yùn)用中的209HS轉(zhuǎn)向架牽引拉桿不得使用空心結(jié)構(gòu)，在A4修時(shí)全部更換為40Gr整體牽引拉桿〞規(guī)定的技術(shù)要求，未更換該車四位空心牽引拉桿，是導(dǎo)致本起事故的主要原因。

整理課件第三局部案例分析二、事故原因2、YW25K671372車輛于蘭州車輛段實(shí)施A2修時(shí)，作業(yè)人員未按規(guī)定認(rèn)真檢查轉(zhuǎn)向架配件安裝技術(shù)狀態(tài)，未發(fā)現(xiàn)該車違反?關(guān)于提速客車轉(zhuǎn)向架整改措施的通知?〔運(yùn)裝客車﹝2002﹞139號(hào)〕中“運(yùn)用中的209HS轉(zhuǎn)向架牽引拉桿不得使用空心結(jié)構(gòu)，在A4修時(shí)全部更換為40Gr整體牽引拉桿〞規(guī)定的技術(shù)要求，裝用的4個(gè)牽引拉桿有一個(gè)為空心結(jié)構(gòu)，且該車輛前后長(zhǎng)時(shí)間在蘭州入庫進(jìn)行庫檢作業(yè)，但庫檢作業(yè)人員始終未發(fā)現(xiàn)該車違規(guī)裝用空心結(jié)構(gòu)拉桿，以致該車輛裝用違規(guī)配件長(zhǎng)期上線運(yùn)行，是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的又一主要原因。

整理課件第三局部案例分析二、事故原因3、專業(yè)技術(shù)管理滯后，技術(shù)規(guī)章管理缺位。車輛處下發(fā)的?廠修客車取送及質(zhì)量交接管理方法?〔輛客﹝2021﹞100號(hào)〕蘭州車輛段下發(fā)的?客車廠段修質(zhì)量交接管理方法?〔蘭輛技﹝2021﹞30號(hào)〕均未將?規(guī)定?之要求納入。

整理課件第三局部案例分析二、事故原因轉(zhuǎn)向架A2修作業(yè)指導(dǎo)書未按照?規(guī)定?中“運(yùn)用中的209HS轉(zhuǎn)向架牽引拉桿不得使用空心結(jié)構(gòu)〞的要求，對(duì)209HS轉(zhuǎn)向架牽引拉桿選配標(biāo)準(zhǔn)作出明確規(guī)定，更沒有對(duì)209HS轉(zhuǎn)向架嚴(yán)禁裝用空心牽引拉桿從作業(yè)過程控制方面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)提示。整理課件第三局部案例分析二、事故原因庫檢、乘務(wù)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及作業(yè)指導(dǎo)書中也未將?規(guī)定?之要求納入。以上是本起事故管理方面的主要原因。

整理課件第三局部案例分析二、事故原因4、檢修過程控制、交車驗(yàn)收環(huán)節(jié)失控。YW25K671372車輛實(shí)施A2級(jí)修程時(shí)，修竣運(yùn)用轉(zhuǎn)向架檢修過程中，定檢、運(yùn)用質(zhì)檢員層層失控、漏檢，沒有發(fā)現(xiàn)209HS轉(zhuǎn)向架A4修時(shí)違規(guī)裝用空心牽引拉桿，是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的又一主要管理原因。整理課件第三局部案例分析三、事故性質(zhì)和責(zé)任定性：根據(jù)?鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)那么?第十四條規(guī)定，構(gòu)成鐵路交通一般C12事故。定責(zé)：唐客——————主要責(zé)任蘭州車輛段———同等主要責(zé)任西安車輛段———重要責(zé)任

整理課件第三局部案例分析三、事故性質(zhì)和責(zé)任段內(nèi)定責(zé)：定檢車間——————主要責(zé)任質(zhì)檢科———————同等主要責(zé)任技術(shù)科———————同等主要〔管理〕責(zé)任庫檢車間——————重要責(zé)任平安科———————次要責(zé)任職教科———————次要責(zé)任整理課件第三局部案例分析四、整改措施1、吸取事故教訓(xùn)，深化平安大檢查。平安管理根底管理