肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療課件

卒中后肩手綜合征的現(xiàn)代康復

shoulder-handsyndrome常州市中醫(yī)醫(yī)院康復科陳勁松副主任醫(yī)師1可編輯課件PPT（一）康復醫(yī)學的相關概念（二）卒中后肩--手綜合征概述（三）肩-手綜合征病因及發(fā)生機制（四）肩-手綜合征的臨床表現(xiàn)（五）肩手綜合征的評定（六）肩-手綜合征的治療（七）肩手綜合征的預防內容目錄2可編輯課件PPT康復醫(yī)學是指應用以物理治療為主的醫(yī)學手段達到預防、恢復或代償患者的功能障礙為目的醫(yī)學分支，是促進病、傷、殘者康復的醫(yī)學學科。其目的是采用醫(yī)學和工程學的措施，使病、傷、殘者的能力和功能恢復到可能達到的最大限度，為他們回歸社會、回歸家庭創(chuàng)造條件。康復醫(yī)學與預防醫(yī)學、臨床治療醫(yī)學、保健醫(yī)學一起被認為是現(xiàn)代醫(yī)學的四大支柱。（一）康復醫(yī)學的基本概念

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醫(yī)學取得巨大進展，疾病譜變化，威脅人類健康并導致死亡的主要為心腦血管病、癌癥和創(chuàng)傷。這些患者除急性期死亡者外，還有很大部分可以存活很長一段時間，同時伴有各種各樣的功能障礙。

康復醫(yī)學的重要性

社會和患者的迫切需求4可編輯課件PPT人口老齡化；工業(yè)與交通日益發(fā)達，殘疾人口不斷增加；文體活動益日發(fā)達，殘疾人口不斷增加。經濟發(fā)達和生活水平提高以后的必然結果康復醫(yī)學的重要性

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肩手綜合征(shoulder-handsyndrome,SHS)：又稱反射性交感神經性營養(yǎng)不良(reflexsympatheticdystrophy,RSD)，以疼痛、水腫、自主神經功能障礙、運動失調及營養(yǎng)改變?yōu)榕R床特點。SHS可以是原發(fā)的，也可由不同因素促發(fā),如輕微的周圍神經損傷及中樞神經障礙、急性卒中和脊髓損傷，內分泌疾病和心肌梗塞都可引起SHS。SHS是腦卒中后偏癱病人常見的并發(fā)癥，它通常影響患側上肢，僅有1/5的病人能夠完全恢復以前的活動。如不予適當治療，將導致肩、手、指的永久性畸形。因此，偏癱病人肩手綜合征的早期診斷與康復治療是腦卒中治療過程中的關鍵之一。

（二）卒中后肩--手綜合征概述6可編輯課件PPT診斷目前對腦卒中后SHS尚無明確的診斷標準，也缺乏特異性和靈敏度均很高的診斷性試驗，現(xiàn)階段SHS的診斷仍主要以臨床表現(xiàn)為基礎。需要進行徹底的病史采集、體格檢查和精神評定。目前引用較多的是Tepperman等1994年提出的SHS臨床診斷標準:①肩部靜止或活動時出現(xiàn)疼痛；②手和腕部水腫③手部血管舒縮功能改變④腕、掌指關節(jié)、指間關節(jié)觸痛

※上述肩和手的癥狀全部出現(xiàn)為臨床確定的SHS,若僅有手部癥狀而肩部不受累或僅出現(xiàn)手部腫脹伴掌指關節(jié)和/或腕部觸痛為臨床可能的SHS。

相關輔助檢查：X光片、三相骨掃描、皮溫、交感神經性皮膚反應(sympatheticskinrespo-nse,SSR)和紅外線遠距離熱成像。7可編輯課件PPT卒中后肩--手綜合征肩--手綜合征：是腦卒中后突發(fā)出現(xiàn)的肩手腫脹疼痛的繼發(fā)性并發(fā)癥。其發(fā)生率約占腦卒中患者的12.5%-70%。常在腦卒中后一至三個月內發(fā)生,最早在發(fā)病后的第3天。發(fā)病年齡大多集中在45～78歲。疼痛將影響患者進行全面的康復，不予以治療，將導致永久性手及手指的畸形。肩—手綜合征8可編輯課件PPT什么是肩手綜合征？肩手綜合征肩痛手腫活動受限9可編輯課件PPT（三）肩手綜合征的病因及發(fā)生機制10可編輯課件PPT

中風

心梗

頸椎病上肢外傷

截癱

肺疾病肩關節(jié)疾病原因不明（1）病因11可編輯課件PPT（2）發(fā)生機制1、末梢神經血管障礙

中樞神經系統(tǒng)損傷直接導致中樞神經致敏，進一步導致神經－－血管功能障礙12可編輯課件PPT☆長時間的患側腕關節(jié)強制性掌屈，肘、關節(jié)被迫處于屈曲位，由于手上的大部分靜脈及淋巴回流都在手背面，腕被迫屈曲時，更加阻礙了手靜脈及淋巴的回流；☆對患側各關節(jié)的過度牽拉，如肩、肘、腕關節(jié)不適當?shù)年P節(jié)活動度訓練等，致使關節(jié)及其周圍結構的損傷，引起無菌性炎癥，出現(xiàn)水腫和疼痛；☆長時間病側手背靜脈輸液，液體滲漏至皮下組織，引起水腫☆病側手傷：患側“忽略癥”，致意外損傷導致水腫。2、偏癱側肢體反復損傷機制（2）發(fā)生機制13可編輯課件PPT體位擺放不當滾針腕關節(jié)異常屈曲肩關節(jié)過度牽拉意外損傷14可編輯課件PPT（四）肩手綜合征臨床表現(xiàn)15可編輯課件PPT肩手綜合征的臨床表現(xiàn)早期疼痛血管功能障礙出汗異常水腫感覺異常營養(yǎng)障礙16可編輯課件PPT

因疼痛較重并發(fā)攣縮，是阻礙康復的重要因素手部肌肉萎縮手指攣縮畸形患手功能永遠喪失

后期17可編輯課件PPT肩手綜合征的分期Ⅰ期Ⅱ期萎縮期Ⅲ期急性期進行性營養(yǎng)不良期18可編輯課件PPT

病人的患側手突然浮腫，并很快使運動范圍明顯受限。水腫主要出現(xiàn)在病側手的背部，包括掌指關節(jié)、拇指及其他四指。皮膚失去皺褶，特別是各關節(jié)。水腫觸及有柔軟感和膨脹感，常終止于腕關節(jié)及其近端。手肌腱被掩蓋而看不出。手的顏色發(fā)生改變，呈橘紅或紫色，特別是手處于下垂狀態(tài)時。水腫表面有微熱及潮濕感。指甲逐步發(fā)生變化，與健手相比表現(xiàn)為蒼白不透明。同時伴病側上肢肩及腕關節(jié)疼痛，關節(jié)活動范圍受限制，特別是前臂被動外旋、腕關節(jié)背屈更為顯著。如做超過腕關節(jié)可活動范圍內的被動屈曲時，病人有明顯疼痛感。指間關節(jié)明顯受限，突出的指骨因水腫而完全看不出。手指外展嚴重受限，使健手指難插入病側手指間，Bobath手抓握困難，近端指間關節(jié)發(fā)硬，因此僅能做稍微屈曲動作，不能完全伸展。被動活動即產生疼痛。臨床表現(xiàn)：第Ⅰ期19可編輯課件PPTⅠ期特點☆肩痛，活動受限，同側手腕、手指腫痛，出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫升高等血管運動性反應。☆手指多呈伸直位，屈曲受限，被動屈曲可引起劇痛?！?/p>

X線可見手部、肩部骨骼有脫鈣表現(xiàn)。

20可編輯課件PPT持續(xù)3-6個月，20%是兩側性。如在癥狀出現(xiàn)時立即治療，常可控制其發(fā)展，并且治愈；如不及時治療很快轉入第Ⅱ期。Ⅰ期特點21可編輯課件PPT

手的癥狀更為明顯，手及手指有明顯的難以忍受的壓痛加重，肩痛及運動障礙，手的水腫減輕，但血管通透性發(fā)生變化，如皮膚濕度增高、發(fā)紅，可見于絕大多數(shù)病人。病側手皮膚、肌肉明顯萎縮，手掌呈爪形，手指攣縮。X線可見病側手骨質疏松樣變化。肉眼可看到在腕骨間區(qū)域的背側中央和掌骨與腕骨結合部出現(xiàn)堅硬隆起。臨床表現(xiàn)：第Ⅱ期22可編輯課件PPT☆肩、手腫脹和自發(fā)疼痛消失，皮膚和手的肌肉有日益顯著的萎縮。☆手指ROM日益受損。

Ⅱ期特點23可編輯課件PPT平均持續(xù)3-6個月，預后不良，為了把障礙減少到最低程度，必須積極治療。Ⅱ期特點24可編輯課件PPT

水腫完全消失，疼痛也完全消失，但手的活動能力永久喪失，形成固定的有特征性的畸形手。腕屈曲偏向尺側，背屈受限制，掌骨背側隆起、固定、無水腫，前臂外旋受限，拇指和示指間部分萎縮、無彈性，遠端及近端的指間關節(jié)固定于輕度屈曲位，即使能屈曲也是在很小程度內，手掌呈扁平，拇指和小指顯著萎縮，壓痛及血管運動性變化也消失。臨床表現(xiàn)：第Ⅲ期25可編輯課件PPT☆手部皮膚肌肉萎縮顯著，手指完全攣縮?！頧線上有廣泛的骨腐蝕，已無可能恢復。

Ⅲ期特點26可編輯課件PPT第Ⅲ期是不可逆的終末階段。病側手完全廢用，成為終身殘廢。Ⅲ期特點27可編輯課件PPT（五）肩手綜合征的評定1.關節(jié)活動度評定2.肌力評定（0-5級）3.感覺功能評定4.疼痛評定5.綜合評估：外觀、皮溫、血液循環(huán)狀態(tài)、運動功能、感覺功能等28可編輯課件PPT包括淺感覺、深感覺、復合感覺。檢查時患者的反應有：a.正常；b.消失；

c.減低或減退；感覺功能評定29可編輯課件PPT

疼痛評定1）視覺模擬評分法（VAS)2）口述分級評分法3）數(shù)字評分法4）疼痛圖30可編輯課件PPT（六）肩手綜合征的治療31可編輯課件PPT

將患肢抬高，防止患手長時間處于下垂位；維持腕關節(jié)于背屈位，可采用上翹夾板固定腕關節(jié)。臥位時，將上肢平放，遠端抬高與心臟平齊，手指放開，半握空拳，可置一圓形物體于手掌中。此姿勢可促靜脈血的回流。各種體位擺放均應避免腕屈曲?！?、體位擺放：良肢位擺放，防止肩和手的損傷32可編輯課件PPT即以一根粗約1－2毫米的長繩，對患肢手指、手掌、手背作向心性纏繞，至腕關節(jié)以上，隨后立即除去繞線。反復進行可減輕水腫，促進周圍血管收縮舒張自行調節(jié)機能。

◆2、壓迫性向心纏繞：33可編輯課件PPT

即冰與水按2∶1比例混合，同健手共同浸入混合水中，并使整個手掌浸在水中，時間以健手能耐受為度，反復3—5次，每天做2—3次，兩次浸泡之間有短暫的間隔。此法在早期非常有效。本法可消腫、止痛并解痙。但應注意避免凍傷和血壓升高。

◆3、冰水浸泡法34可編輯課件PPT

即先把患手10—15分鐘，每日三次。以促進末梢血管收縮舒張調節(jié)的能力浸泡在冷水中5—10分鐘，然后在浸泡在溫熱水。

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4、冷熱水交替法35可編輯課件PPT

治療疼痛性疾病有良好的治療效果。主要阻滯交感神經興奮性，使血漿去甲腎上腺素和P物質含量降低。星狀神經節(jié)由下頸交感神經節(jié)和T1交感交感神經節(jié)融合而成，位于C7和T1之間前外側，支配頭、頸和上肢。阻滯時患者平臥，肩下墊一薄枕取頸極度后仰臥位，在環(huán)狀軟骨平面摸清第6頸椎橫突，術者用二手指將胸鎖乳突肌撥向外側，同時避開了頸內動靜脈，用7號針在環(huán)狀軟骨外側垂直進針，觸及第六頸椎橫突，將針后退0.3-0.5cm,回抽無血，注入0.25%布比卡因或1%利多卡因（均含腎上腺素10mL),藥液可借彌散作用阻滯星狀神經節(jié)。注藥后同側出現(xiàn)霍納綜合癥（眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內陷，同側額部或胸壁無汗或少汗）和手指溫度增高，說明阻滯有效。◆

5、星狀神經節(jié)阻滯治療36可編輯課件PPT（1）改善循環(huán)，消除消腫。（2）皮膚及肌肉同時被刺激，通過肌內效貼增加了皮膚與肌肉的間隙，直接減輕了皮下痛覺感受器的刺激達到減輕疼痛的作用。（3）改善ROM◆6、肌內效貼技術37可編輯課件PPT卒中后上肢腫脹的淋巴引流貼布

淋巴引流貼布體位：前臂掌側-腕背伸，前臂背側-腕屈曲；上臂掌側-上肢伸直位外展后伸，上臂背側-肩關節(jié)屈曲90°，肘關節(jié)屈曲

90°。

形狀：四爪形。

貼法：前臂引流貼固定于肱骨內側髁后上方，上臂固定于鎖骨下窩、腋下，尾端以自然拉力包繞腫脹區(qū)域。38可編輯課件PPT※淋巴系統(tǒng)障礙可以引起水腫※原發(fā)性、繼發(fā)性※繼發(fā)性淋巴水腫大部分是由于淋巴管阻塞引起◆

7、淋巴引流技術39可編輯課件PPT上肢淋巴液回流滑車上淋巴結腋窩淋巴結群40可編輯課件PPT

早期應適當應用肩固定帶，以防止肩關節(jié)脫位，并應防止肩關節(jié)的過度牽拉?！?、固定：夾板固定和肩固定帶的應用41可編輯課件PPT

醫(yī)生左手或者其他身體部位促使病人有節(jié)律地活動相關關節(jié)和肌肉(帶負荷或者不帶負荷),或者病人自己有意識地反復活動與病痛有關的相關關節(jié)和肌肉,這些活動有利于缺血組織的血流再灌注，良好的血液循環(huán)是組織細胞獲得充足的氧和營養(yǎng)物質并排出代謝產物的基本保證,再灌注（Reperfusion）是體外或者周邊組織中的血液再次進入缺血組織，恢復或增進局部血液循環(huán)的過程?！?、浮針療法（第二現(xiàn)場學說、再灌注理論、患肌理論）42可編輯課件PPT

結締組織形成血管、淋巴管以及神經、動脈和靜脈的通路，內分泌和外分泌通路均由結締組織形成，因此，在代謝過程中，筋膜起非常重要的作用。因為筋膜決定器官的外形（如肝臟），形成包含酶和激素的囊泡（膽囊、淋巴結），筋膜的張力影響器官的功能。◆10、肌筋膜理論與觸發(fā)點技術43可編輯課件PPT筋膜是作為一個系統(tǒng)而存在的，它是一個連續(xù)不斷的系統(tǒng)，從最深層的骨骼到皮下。它是一種包裹身體的材料，構成身體的外形，并保持適當?shù)淖藙?。肌肉是懸掛?00多個由筋膜組成的袋子里。肌肉纖維從來也沒有附著在骨頭上，只是包裹肌肉的內層筋膜和骨膜融合的。肌筋膜理論44可編輯課件PPT☆肌肉能量技術（MET）：是針對軟組織、肌肉、骨骼系統(tǒng)紊亂，以軟組織整骨療法為載體，由操作者精確控制方向和施力大小，通過患者的主動參與、利用肌肉等長收縮抗阻的方法，用以改善肌肉骨骼系統(tǒng)功能和減輕疼痛的一類操作技術。☆肌肉能量技術（MET）的基本技術包括：等長收縮后放松（PIR）、收縮放松（CR）、交互抑制（RI）、收縮放松對抗收縮（CRAC）等。◆11、肌肉能量技術45可編輯課件PPT

無論卒中是因風、火、痰、瘀。還是元氣虛弱。當其發(fā)生后，人體正氣必遭戕伐．正不勝邪，“氣血運行失調，氣行則血行”，正氣虛則血運不利，瘀血阻于脈絡；血瘀則氣行失暢，血瘀氣滯，脈道不利，二者相瓦影響，以致營衛(wèi)氣血不達四末，筋脈、骨骼、肌肉失養(yǎng)而表現(xiàn)偏癱側肩、肘、腕疼痛腫脹，皮膚干燥(或潮濕)、發(fā)涼、發(fā)紫，大肉盡脫，攣縮，活動受限等癥狀。肩手綜合征辨證早期痰瘀阻絡、氣虛血瘀。后期氣血雙虧、肝、腎不足。目前針灸治療療效確切，在針灸治療應以多選用活血通絡的穴位為主，如天泉穴、肩髃、肩髎、尺澤等，頭、體針結合，并適當選用電針加強其作用。任正強,王坤,皮艷.針灸康復治療肩手綜合征研究進展,河北中醫(yī)[J].,2003,31(3),470-471.◆

12、針灸及中醫(yī)中藥治療46可編輯課件PPT

臧淦榮等[4]對105例腦卒中后肩手綜合征患者使用黃芪注射液，發(fā)現(xiàn)治療組肢體疼痛視覺模擬評分系統(tǒng)（VAS）評分和運動功能Fugl-Meyer評分有效率為90.9%，結果表明黃芪桂枝活絡湯聯(lián)合康復訓練可緩解腦卒中后肩手綜合征患者的疼痛等癥狀，改善肢體活動功能。

臧淦榮,李惠惠.黃芪桂枝活絡湯聯(lián)合康復訓練治療腦卒中后肩手綜合征臨床觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志,2015,49(5):55-57.47可編輯課件PPT

中醫(yī)學認為，腦卒中后肩手綜合征屬于“痿證”、“經筋病”范疇。其基本病機為氣虛血瘀、脈絡痹阻肢體關節(jié)，故治療應以益氣活血、通絡止痛為法。劉玉霞采用補陽還五湯加味內服治療肩手綜合征，根據患者情況加減，8周后顯示臨床效果較好。方藥：黃芪30g當歸15g川芎15g地龍10g赤芍10g桃仁10g紅花10g川牛膝10g劉玉霞.補陽還五湯加味治療肩-手綜合征257例[J].新中醫(yī),2006,38(4):76.48可編輯課件PPT

高震用中藥配合康復療法治療腦卒中后肩手綜合征，治療組在康復治療基礎上給予下瘀血湯加味治療，方藥：生大黃10g（后下）地鱉蟲10g水蛭3g桃仁10g膽南星10g桂枝5g絲瓜絡30g炒白芍20g炙甘草6g陰虛明顯加麥冬、玄參，氣虛明顯加炙黃芪、黨參，痛劇加徐長卿、延胡索，結果顯示治療組總有效率95.0%。有作者分別采用針灸療法的不同穴位治療肩手綜合征，均取得較好的療效[17-19]。高震.中藥配合康復療法治療腦卒中后肩手綜合征療效觀察[J].實用中醫(yī)藥雜志,2008,24(1):6.49可編輯課件PPT

朱宏勛等應用中藥泡洗，每劑煎取藥液約500ml，對患側上肢進行泡洗，藥液溫度為38~40℃，每次泡洗時間為45min，每劑藥液可反復加熱使用2~3次，泡洗10d后，卒中后肩手綜合征患者的上肢疼痛及腫脹明顯緩解。中藥方劑：紅花30ｇ生川烏10ｇ生草烏10ｇ當歸10ｇ川芎10ｇ桑枝30ｇ桂枝30ｇ

朱宏勛,鄒憶懷.中藥泡洗治療腦卒中后肩－手綜合征的臨床療效觀察[J].中國康復醫(yī)學雜志,2008,23(9):845-846.50可編輯課件PPT

。51可編輯課件PPT

其他中醫(yī)中藥技術：中藥熏洗治療、中藥熱奄包治療、中藥熱敷治療、推拿按摩、中醫(yī)養(yǎng)生保健操及傳統(tǒng)功法如八段錦等等。52可編輯課件PPT☆利用運動覺、姿勢感覺等刺激，增強有關神經肌肉反應，促進相應肌肉收縮；☆利用牽張、關節(jié)壓縮、牽引和施加阻力等本體感覺刺激，促進功能恢復；

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12、神經肌肉本體感覺促進技術

(proprioceptiveneuromuscularfacilitation，PNF技術)53可編輯課件PPT主動運動

讓患者上肢保持上舉，并結合有主動功能的肌肉進行鍛煉。被動運動治療師在不引起患者疼痛的范圍內做上肢的運動，以利于患肢的靜脈回流。注：患手腫脹時被動活動寧少勿多。水腫消退，疼痛減輕后，關節(jié)活動度很快會恢復?！?3、運動療法54可編輯課件PPT

交感神經切斷術：通過外科手術的方法切斷或切除一定部位的交感神經，能夠有效地治療某些疾病。14、高位胸交感神經切斷術55可編輯課件PPT

◆15、中頻電脈沖治療應用頻率為1000～100,000Hz的脈沖電流治療疾病的方法，稱為中頻電療法。鎮(zhèn)痛作用

中頻電療作用的局部，皮膚痛閾明顯增高，臨床上有良好的鎮(zhèn)痛作用。尤其是低頻調制的中頻電作用最明顯。其鎮(zhèn)痛作用即時止痛及后續(xù)止痛作用。促進血液循環(huán)

中頻電流，特別是50～100Hz的低頻調制中頻電流，有明顯的