基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓與糖尿病管理

根本公共衛(wèi)生效勞

——高血壓與糖尿病健康管理綦江區(qū)疾病預(yù)防控制中心地慢科編輯ppt一、高血壓/糖尿病患者健康管理總體要求編輯ppt效勞對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者35歲以下診斷明確的高血壓患者也應(yīng)納入管理。效勞內(nèi)容高血壓篩查轄區(qū)內(nèi)35歲及以上居民初診〔每年至少1次〕測量血壓。發(fā)現(xiàn)異常，復(fù)查或轉(zhuǎn)診。建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。原發(fā)性高血壓患者健康管理每年至少４次面對面隨訪，可與患者就診結(jié)合。每年應(yīng)至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。高血壓患者健康管理編輯ppt高血壓高危人群管理建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)，建立高危人群健康管理檔案。高危人群的定義:具有以下1項及1項以上的危險因素，即可視為高危人群〔體檢表中可表達〕：〔1〕血壓測量為高值范圍〔收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg〕；〔2〕超重或肥胖：BMI≥24kg/m2和/或腰圍男男性≥85cm，女性≥80cm；〔3〕高血壓家族史〔一、二級親屬〕；〔4〕長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml且每周飲酒在4次以上〕；〔5〕長期膳食高鹽。編輯ppt按照標準要求，全年至少提供4次面對面隨訪〔每季度至少1次〕和1次健康體檢，年內(nèi)新建檔案患者按照相應(yīng)要求次數(shù)隨訪。居民健康檔案、隨訪表與健康體檢表設(shè)計與記錄符合標準要求，三者相關(guān)個人信息保持一致，無邏輯錯誤。分類干預(yù)符合國家標準要求。

血壓控制達標收縮壓＜140mmHg并舒張壓＜90mmHg高血壓患者標準管理要求編輯ppt編輯ppt〔1〕測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和〔或〕舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況，可以采用隨隨訪的方式，但需記錄隨訪的情況?！?〕假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥。編輯ppt〔3〕測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕。〔4〕詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。〔5〕了解患者服藥情況?！?〕評估高血壓患者的危險分層。根據(jù)高血壓患者的血壓分級，結(jié)合心血管病的危險因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等高血壓患者預(yù)后的影響因素，確定危險因素量化估計預(yù)后危險分層，將危險量化為低危、中危、高危和很高危四層。編輯ppt對血壓控制滿意〔收縮壓<140且舒張壓<90mmHg〕、無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間。對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪〔可隨訪，但要記錄隨訪的情況〕。對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況〔可隨訪，但要記錄隨訪的情況〕。對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。高血壓患者標準管理要求—分類干預(yù)編輯ppt對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。高血壓患者每年的健康體檢必做工程包括血、尿常規(guī)，肝腎功能，血糖，血脂，有條件的地區(qū)建議增加眼底檢查、心電圖、大便潛血、Ｂ超、K〔鉀〕、Na〔鈉〕檢查、認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。具體內(nèi)容參照?城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理效勞標準?健康體檢表。高血壓患者標準管理要求—健康體檢編輯ppt1．社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件，符合以下條件之一的患者，應(yīng)由基層醫(yī)療衛(wèi)生效勞機構(gòu)轉(zhuǎn)出，進入綜合醫(yī)院進行診斷和治療：〔1〕合并嚴重的臨床情況或靶器官的損害；〔2〕患者年齡小于30歲且血壓水平達3級；〔3〕疑心繼發(fā)性高血壓的患者；〔4〕妊娠和哺乳期婦女；〔5〕可能有“白大衣高血壓〞的存在，需明確診斷者；〔6〕因診斷或調(diào)整治療方案需要到上級醫(yī)院進一步檢查。2．社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件：〔1〕規(guī)律藥物治療2—3個月，降壓效果不滿意者；〔2〕血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；〔3〕血壓波動較大，臨床處理有困難者；〔4〕隨訪過程中發(fā)現(xiàn)新的嚴重臨床情況或靶器官損害；〔5〕患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反響或并發(fā)癥；〔6〕重度高血壓〔收縮壓≥180mmHg，和/或舒張壓≥110mmHg〕的患者；〔7〕高血壓危象，應(yīng)就近做緊急處理，將血壓降至160／100mmHg或在原血壓根底上降低20%—25%后盡快轉(zhuǎn)診；〔8〕其他難于處理的情況。高血壓患者標準管理要求—轉(zhuǎn)診編輯ppt3.轉(zhuǎn)入條件：綜合醫(yī)院應(yīng)判斷同時符合以下情況的患者，填寫綜合醫(yī)院高血壓患者轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)，由社區(qū)醫(yī)生對患者進行長期隨訪和管理?！?〕診斷明確；〔2〕治療方案確定；〔3〕血壓和伴隨的臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定。4．轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入都應(yīng)有相應(yīng)的記錄表，完善相關(guān)的記錄，并作為健康檔案的資料存入高血壓患者健康管理檔案中。高血壓患者標準管理要求—轉(zhuǎn)診編輯pptCompanyLogoⅡ型糖尿病患者健康管理根據(jù)?Ⅱ型糖尿病患者管理效勞標準?，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上Ⅱ型糖尿病患者進行標準管理。〔1〕Ⅱ型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問?！?〕為確診的Ⅱ型糖尿病患者建立健康檔案。編輯ppt糖尿病的診斷標準一、確診病例1、具有典型病癥(“三多一少〞)，空腹血糖≥126mg/dl(7.0mmol/L)或餐后血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)；2、沒有典型病癥，僅空腹血糖≥126mg/dl(7.0mmol/L)或餐后血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)，應(yīng)在非同日重復(fù)測定一次，仍達以上值者，可確診為糖尿病。3、沒有典型病癥，僅空腹血糖≥126mg/dl(7.0mmol/L)或餐后血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)，糖耐量試驗2小時血糖(OGTT)≥126mg/dl(7.0mmol/L)者，可確診為糖尿病。二、幾點本卷須知1、Ⅱ型糖尿病好發(fā)于35歲以上人群，尤以60以上老年人為高危人群。2、使用簡易血糖測定儀，無論哪個品牌，都必須用化學(xué)法測定作比照。3、首次測定血糖含量正常，如既往有糖尿病史，測定時仍然使用糖尿病治療藥物，仍要作糖尿病管理。4、凡不符合Ⅱ型糖尿病診斷標準而作為糖尿病管理的不計算糖尿病管理的人數(shù)。Ⅱ型糖尿病患者健康管理編輯ppt具有以下1項及1項以上的危險因素，即可視為高危人群〔體檢表中表達〕：(1)年齡≥40歲;(2)超重或肥胖：體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕≥24Kg/m2和/或腰圍：男≥90cm，女≥85cm;(3)有糖尿病家族史者〔雙親或同胞中有糖尿病患者〕;(4)糖耐量受損〔IGT〕或空腹血糖受損〔IFG〕者;(5)血脂異常者;(6)有糖尿病或/和心腦血管病變;(7)有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大兒〔≥4Kg〕者。Ⅱ型糖尿病高危人群定義編輯ppt空腹血糖控制達標值為＜7.0mmol/L按照標準要求，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪和1次健康體檢。年內(nèi)新建檔案患者按照要求次數(shù)隨訪居民健康檔案、隨訪表與健康體檢表設(shè)計與記錄符合標準要求，三者相關(guān)個人信息保持一致，無邏輯錯誤。分類干預(yù)符合國家標準要求。Ⅱ型糖尿病患者標準管理要求編輯pptⅡ型糖尿病患者標準管理要求—隨訪評估對確診的Ⅱ型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪〔要求是每季度一次隨訪與空腹血糖檢測〕?！?〕測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速〔心率超過100次/分鐘〕；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況〔可隨訪并記錄隨訪的相關(guān)信息〕。編輯ppt〔2〕假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥?！?〕測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕，檢查足背動脈搏動?！?〕詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等?！?〕了解患者服藥情況。Ⅱ型糖尿病患者標準管理要求—隨訪評估編輯pptⅡ型糖尿病患者標準管理要求—分類干預(yù)〔1〕對血糖控制滿意〔空腹血糖值<7.0mmol/L〕，無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪?！?〕對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意〔空腹血糖值≥7.0mmol/L〕或藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪(可隨訪并記錄隨訪的相關(guān)信息)?！?〕對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況(可隨訪并記錄隨訪的相關(guān)信息)?！?〕對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。編輯pptⅡ型糖尿病患者標準管理要求—健康體檢對確診的Ⅱ型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。輔助檢測必須包括血/尿常規(guī)、血糖、血脂、眼底檢查、肝功能、腎功能等，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、心電圖、大便潛血、腹部Ｂ超和認知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。具體內(nèi)容參照健康體檢表。編輯pptⅡ型糖尿病患者標準管理要求—轉(zhuǎn)診與會診1.立即轉(zhuǎn)診的條件：〔1〕新診斷的Ⅰ型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反復(fù)嘔吐的患者；〔2〕糖尿病伴發(fā)嚴重感染的患者；〔3〕糖尿病患者發(fā)生足潰瘍感染、壞死或壞疽；〔4〕視力突然喪失，視網(wǎng)膜前或玻璃體出血，視網(wǎng)膜剝離或發(fā)生虹膜炎的糖尿病患者應(yīng)該讓眼科醫(yī)生檢查；〔5〕合并糖尿病急性并發(fā)癥。2．普通轉(zhuǎn)診的條件：〔1〕伴有妊娠或準備妊娠的Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病患者；〔2〕發(fā)生腎臟損害的糖尿病患者；〔3〕發(fā)生威脅視力的視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者應(yīng)該讓眼科醫(yī)生檢查；〔4〕病情穩(wěn)定，按照隨訪要求到綜合性醫(yī)院做相關(guān)的檢查和治療。編輯ppt3．會診是指基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)請專家會診〔包括咨詢〕。糖尿病發(fā)生以下情況的可能需要請專家會診，必要時轉(zhuǎn)診?！?〕需要開始胰島素治療的Ⅱ型糖尿病患者；〔2〕屢次出現(xiàn)的低血糖癥；〔3〕血糖控制欠佳；〔4〕發(fā)生持續(xù)白蛋白尿的糖尿病患者；〔5〕高血壓；〔6〕血脂異常；〔7〕難治性的痛性神經(jīng)病變；〔8〕勃起功能障礙；〔9〕肌萎縮；〔10〕服用降糖藥物后出現(xiàn)不能解釋或不能處理的不良反響。4.轉(zhuǎn)入條件綜合醫(yī)院應(yīng)判斷同時符合以下情況的患者，填寫綜合醫(yī)院糖尿病患者轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)，由社區(qū)醫(yī)生對患者進行長期隨訪和管理?！?〕診斷明確，治療方案確定，血糖及病情控制穩(wěn)定的患者；〔2〕患者要求，兩級醫(yī)療機構(gòu)都同意的其他類患者。5．轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入的患者均應(yīng)填寫轉(zhuǎn)診記錄單，并做好相關(guān)的隨訪記錄。編輯ppt二、各類表格填寫要求編輯ppt性

別0未知的性別

1男

2女

9未說明的性別

□出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍

2非戶籍

□民

族1漢族

2少數(shù)民族

□血

型1A型

2B型

3O型

4AB型

5不詳

/RH陰性：1否

2是

3不詳

□/□文化程度1文盲及半文盲

2小學(xué)

3初中

4高中/技校/中專

5大學(xué)?？萍耙陨?/p>

6不詳

□職

業(yè)1國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責(zé)人

2專業(yè)技術(shù)人員

3辦事人員和有關(guān)人員

4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員

5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員

6生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員

7軍人

8不便分類的其他從業(yè)人員

□婚姻狀況1未婚

2已婚

3喪偶

4離婚

5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

3新型農(nóng)村合作醫(yī)療

4貧困救助

5商業(yè)醫(yī)療保險

6全公費

7全自費

8其他

□/□/□藥物過敏史1無

有：2青霉素

3磺胺

4鏈霉素

5其他

□/□/□/□暴露史1無

有：2化學(xué)品

3毒物

4射線

□/□/□既往史疾病1無

2高血壓

3糖尿病

4冠心病

5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤

7腦卒中

8重性精神疾病9結(jié)核病

10肝炎

11其他法定傳染病

12職業(yè)病

13其他

□確診時間

年

月/□

確診時間

年

月/□確診時間

年月□確診時間

年

月/□

確診時間

年

月/□確診時間

年月手術(shù)1無

2有：名稱1

時間

/名稱2

時間

□

外傷1無

2有：名稱1

時間

/名稱2

時間

□輸血

1無

2有：原因1

時間

/原因2

時間

□個人根本信息表姓名：編號□□□-□□□□□編輯ppt家族史父

親□/□/□/□/□/□

母

親□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子

女□/□/□/□/□/□

1無

2高血壓

3糖尿病

4冠心病

5慢性阻塞性肺疾病

6惡性腫瘤

7腦卒中8重性精神疾病

9結(jié)核病

10肝炎

11先天畸形

12其他遺傳病史（遺傳性疾病或有遺傳傾向的疾病））1無

2有：疾病名稱

□殘疾情況1無殘疾

2視力殘疾

3聽力殘疾

4言語殘疾

5肢體殘疾

6智力殘疾

7精神殘疾

8其他殘疾

□/□/□/□/□/□生活環(huán)境（農(nóng)村居民）*廚房排風(fēng)設(shè)施1無

2油煙機

3換氣扇

4煙囪□燃料類型1液化氣

2煤

3天然氣

4沼氣

5柴火

6其他□飲水1自來水

2經(jīng)凈化過濾的水

3井水

4河湖水

5塘水

6其他□廁所1衛(wèi)生廁所

2一格或二格糞池式

3馬桶

4露天糞坑

5簡易棚廁□禽畜欄1單設(shè)

2室內(nèi)

3室外□編輯ppt〔一〕體檢表填寫說明1．本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查，要求健康檔案、體檢表與隨訪表作為一套完整的資料進行歸檔，并及時錄入信息平臺建立電子檔案。2．表中帶有*號的工程，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費檢查工程，不同重點人群的免費檢查工程按照各專項效勞標準的要求執(zhí)行。3．一般狀況血壓：首次體檢需測量雙側(cè)血壓?！布僭O(shè)當(dāng)年體檢了兩次及以上，第二次及以上只需測量一側(cè)血壓即可，一般情況下應(yīng)測量左側(cè)血壓〕。體質(zhì)指數(shù)=體重〔kg〕/身高的平方〔m2〕?！哺鶕?jù)體質(zhì)指數(shù)判斷低體重、正常體重、超重與肥胖，BMI指數(shù)BMI<18.5是低體重；在18.5到23.9之間為正常，24到27.9之間為超重，大于等于28為肥胖?！尘庉媝pt體檢日期2014年

月

日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢

查

項

目癥狀1無癥狀

2頭痛

3頭暈

4心悸

5胸悶

6胸痛

7慢性咳嗽

8咳痰

9呼吸困難

10多飲11多尿

12體重下降

13乏力

14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘

20腹瀉21惡心嘔吐22眼花

23耳鳴

24乳房脹痛

25其他

（填寫順序保證一個單位一致就可以）□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體

溫℃脈

率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血

壓左側(cè)130/80mmHg右側(cè)/mmHg身

高cm體

重kg腰

圍cm體質(zhì)指數(shù)（）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評估*（65歲及以上老年人）1滿意

2基本滿意

3說不清楚

4不太滿意

5不滿意□老年人生活自理能力自我評估*1可自理（0～3分）

2輕度依賴（4～8分）3中度依賴（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分

□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分

□健康體檢表編輯ppt老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱〔如鉛筆、卡車、書〕，請您立刻重復(fù)〞。過1分鐘后請其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表〞檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎〞或“你的情緒怎么樣〞。如答復(fù)“是〞或“我想不是十分好〞，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表〞檢查。4．生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式(如散步、快步走、跳舞、登山、騎自行車等)。吸煙情況：“從不吸煙者〞不必填寫“日吸煙量〞、“開始吸煙年齡〞、“戒煙年齡〞等。日吸煙量為過去一年內(nèi)全年平均日吸煙量，后面的隨訪表中填寫相同。編輯ppt飲酒情況：“從不飲酒者〞不必填寫其他有關(guān)飲酒情況工程?！叭诊嬀屏卡晳?yīng)折合相當(dāng)于白酒(≥42度)“××兩〞。白酒1兩折合葡萄酒3兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。日飲酒量為過去一年內(nèi)全年平均日飲酒量，以每月有1次飲酒那么為“偶爾〞飲酒，如只是在春節(jié)等特殊的節(jié)日喝一點酒可以視為不飲酒，后面的隨訪表中填寫相同。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。職業(yè)病危險因素接觸史：指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的接觸情況。如有，需填寫具體粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的名稱或填不詳5．臟器功能編輯ppt生活方式體育鍛煉（城市居民休閑性的主動鍛煉）鍛煉頻率1每天

2每周一次以上

3偶爾

4不鍛煉□每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡

2葷食為主

3素食為主

4嗜鹽

5嗜油

6嗜糖□/□/□吸煙情況（不能誘導(dǎo)式地督導(dǎo)考核）吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙

3吸煙

□日吸煙量平均

支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況（“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。）飲酒頻率1從不

2偶爾

3經(jīng)常

4每天□

日飲酒量平均

兩是否戒酒1未戒酒

2已戒酒，戒酒年齡：

歲□開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是

2否

□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒

4黃酒５其他

□/□/□/□職業(yè)病危害因素接觸史1無

2有（工種

從業(yè)時間

年）

毒物種類

粉塵

防護措施1無

2有

放射物質(zhì)

防護措施1無

2有

物理因素

防護措施1無

2有

化學(xué)物質(zhì)

防護措施1無

2有

其他

防護措施1無

2有

□□□□□編輯ppt6．查體如有異常請在橫線上具體說明，如可觸及的淋巴結(jié)部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。眼底：如果有異常，具體描述異常結(jié)果。建議有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特別是針對高血壓或糖尿病患者〔糖尿病患者每年應(yīng)檢查一次眼底〕。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。乳腺：檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式〔未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式〕，如有異常情況請具體描述。陰道記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體記錄位置、大小、質(zhì)地、活動度；有無壓痛等。附件記錄有無塊物、增厚或壓痛；假設(shè)捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；外表光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。編輯ppt7．輔助檢查該工程根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。老年人，高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免費輔助檢查工程按照各專項標準要求執(zhí)行。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血〞可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“－〞，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“＋〞、“＋＋〞、“＋＋＋〞或“＋＋＋＋〞，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計量單位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結(jié)果假設(shè)有異常，請具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查工程以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他〞一欄。8．中醫(yī)體質(zhì)辨識該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。體質(zhì)辨識方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會公布的?中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標準?進行測評。編輯ppt臟器功能口

腔口唇

1紅潤

2蒼白

3發(fā)紺

4皸裂

5皰疹齒列

1正常

2缺齒

3齲齒

4義齒(假牙)

咽部

1無充血

2充血3淋巴濾泡增生□□□視

力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）聽

力1聽見

2聽不清或無法聽見□運動功能1可順利完成

2無法獨立完成其中任何一個動作□查體

眼

底*（糖尿病病人應(yīng)檢查）1正常

2異常

□

皮

膚1正常

2 潮紅

3蒼白

4 發(fā)紺

5黃染

6色素沉著

7其他

□鞏

膜1正常

2黃染

3充血

4其他

□淋巴結(jié)1未觸及

2鎖骨上

3腋窩

4其他

□

肺桶狀胸：1否2是□編輯ppt查體肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常

2異常

□羅

音：1無

2干羅音

3濕羅音

4其他

□心

臟心率

次/分鐘

心律：1齊

2不齊

3絕對不齊雜音：1無

2有

□□腹

部壓痛：1無

2有

包塊：1無

2有

肝大：1無

2有

脾大：1無

2有

移動性濁音：1無

2有

□□□□□下肢水腫1無

2單側(cè)

3雙側(cè)不對稱

4雙側(cè)對稱

□足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失

□肛門指診*1未及異常

2觸痛

3包塊

4前列腺異常

5其他

□乳

腺*1未見異常

2乳房切除

3異常泌乳4乳腺包塊

5其他

□/□/□/□婦科*（注意性別的問題）外陰1未見異常

2異常

□陰道1未見異常

2異常

□宮頸1未見異常

2異常

□宮體1未見異常

2異常

□附件1未見異常

2異常

□其

他*輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常規(guī)*尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他____________________________________編輯ppt輔助檢查（要求有檢查報告單據(jù)）空腹血糖*_________________mmol/L或

___________________mg/dL心電圖*1正常

2異常

□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性

2陽性

□糖化血紅蛋白*

%乙型肝炎表面抗原*1陰性

2陽性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶

U/L白蛋白

g/L總膽紅素

μmol/L結(jié)合膽紅素

μmol/L腎功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L血

脂*總膽固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇

mmol/L胸部X線片*1正常

2異常

□B超*1正常

2異常

□宮頸涂片*1正常

2異常

□其

他*中醫(yī)體質(zhì)辨識*平和質(zhì)1是

2基本是

□氣虛質(zhì)1是

2傾向是□陽虛質(zhì)1是

2傾向是□陰虛質(zhì)1是

2傾向是□痰濕質(zhì)1是

2傾向是□濕熱質(zhì)1是

2傾向是□血瘀質(zhì)1是

2傾向是□氣郁質(zhì)1是

2傾向是□特秉質(zhì)1是

2傾向是□編輯ppt9．現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远囗椷x擇，本欄內(nèi)容老年人健康管理年度體檢時不需填寫，確診的高血壓、糖尿病等未在可選項中的應(yīng)填寫在其它系統(tǒng)疾病中，并注明疾病。10．住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。11．主要用藥情況〔老年人健康管理年度體檢時不需填寫“服藥依從性〞一欄〕：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名〔通用名〕而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律〞為按醫(yī)囑服藥，“間斷〞為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量缺乏，“不服藥〞即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。編輯ppt12．非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準確。13.健康評價:有異常，應(yīng)注明異常的明確診斷的疾病或異常情況，如高血壓、高血脂、糖尿病、痛風(fēng)、腦卒中,應(yīng)采用標準的醫(yī)學(xué)診斷術(shù)語，對于在輔助檢查中發(fā)現(xiàn)不能明確診斷的異常情況需說明并建議復(fù)查，在復(fù)查后將結(jié)果在此處寫明，健康評價應(yīng)結(jié)合既往疾病史如已經(jīng)診斷的高血壓或糖尿病在健康評價處仍然要寫高血壓、糖尿病等影響現(xiàn)有健康的疾病。14.健康指導(dǎo):對于明確診斷的慢性病患者如高血壓、糖尿病、腫瘤、腦卒中等選擇納入慢性病患者健康管理；對于有慢性病高危因素的人群如超重、肥胖、高血脂、血壓高值、糖耐量受損、吸煙等慢性病高危人群建議在后面寫納入慢性病高危人群健康管理；對于體檢中發(fā)現(xiàn)異常的應(yīng)選擇建議復(fù)查；對于體檢未發(fā)現(xiàn)任何異常的建議定期體檢；對于需要轉(zhuǎn)診的選擇建議轉(zhuǎn)診。編輯ppt15.危險因素控制:應(yīng)根據(jù)前面的生活方式、體檢的結(jié)果來選擇需要控制的危險因素，減體重的目標應(yīng)建議設(shè)定為健康的體重目標，對于65歲以上的老年人可以選擇建議接種疫苗如流感疫苗或肺炎疫苗，如果有其它的危險因素在備注中寫明，危險因素控制一定要與前面的生活方式、健康評價、健康指導(dǎo)等符合邏輯，防止前后矛盾。減體重目標是最終體重到達的數(shù)值。編輯ppt現(xiàn)存主要健康問題（指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。）腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)

2缺血性卒中

3腦出血

4蛛網(wǎng)膜下腔出血

5短暫性腦缺血發(fā)作

6其他

□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)

2糖尿病腎病

3腎功能衰竭

4急性腎炎

5慢性腎炎

6其他

□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)

2心肌梗死

3心絞痛

4冠狀動脈血運重建

5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛

7其他

□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn)

2夾層動脈瘤

3動脈閉塞性疾病

4其他

□/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)

2視網(wǎng)膜出血或滲出

3視乳頭水腫

4白內(nèi)障5其他

□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)

2有

□其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)

2有

高血壓、糖尿病

□住院治療情況住院史（如無就直接寫無）入/出院日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號//家

庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號//編輯ppt現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作

主要用藥情況（如無就直接寫無）藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機構(gòu)123健康評價1體檢無異常

□2有異常

異常1

異常2

異常3

異常4

健康指導(dǎo)

1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診4其它（納入慢性病高危人群管理、建議定期體檢）□/□/□/□危險因素控制：

□/□/□/□/□/□

1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標

）

6建議接種疫苗（老年人與慢性病患者建議接種）

7其他

（如果是超重或肥胖也應(yīng)填寫飲食鍛煉）

編輯ppt

16.老年人健康管理必須的三個環(huán)節(jié)是健康體檢、健康評價、健康指導(dǎo)，健康體檢中輔助檢查的內(nèi)容可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐那闆r增加相應(yīng)的內(nèi)容，但必須包括血壓、血糖、血脂的檢測，而其它的檢測可以選擇性地開展，建議各基層醫(yī)療機構(gòu)可以設(shè)計健康體檢與健康指導(dǎo)告之書，以書面的形式通知老年人，明確告之體檢的結(jié)果，提出有針對性的健康指導(dǎo)意見。編輯ppt身高：162cm體重：78kg腰圍：86cm空腹血糖：7.8mmol/L收縮壓：162mmHg舒張壓：105mmHg體檢結(jié)果感謝您參加一年一度的健康體檢，通過此次體檢，你的健康狀況:肥胖、高血壓、糖尿病。溫馨提示：健康指導(dǎo)你患有高血壓與糖尿病，你應(yīng)注意以下幾個方面:1、了解糖尿病的防治知識，如什么是糖尿病，其癥狀、體征、常見并發(fā)癥以及危險因素，提倡健康的行為，如合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡。

2、糖尿病合并高血壓在防治中既有共性也有其特殊性。不但要嚴格控制血糖，還要嚴格控制血壓。建議您到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)建立健康檔案，自覺接受社區(qū)醫(yī)生給予的慢病防治指導(dǎo)。

3、制定合理健康的平衡飲食十分重要，尤其對肥胖者應(yīng)給以低脂肪，低飽和脂肪酸，高纖維和低熱量飲食要求在保證基本熱量攝入的前提下，保證合理的營養(yǎng)供給。建議您每日攝入熱量應(yīng)在【940】至【970】千卡（您可在本系統(tǒng)“食物熱量查詢”中去換算食物熱量）。

4、運動可以鞏固飲食的治療效果，還可以加速血液循環(huán)，有助于血壓血脂的控制，提高胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，減輕體重，改善心肺功能。建議您每日活動量應(yīng)不低于【71】千卡（您可在本系統(tǒng)“運動量查詢”中去計算運動方式的卡路里），或每天行走不低于【1500】步，或遵醫(yī)囑。

5、在上述非藥物治療的基礎(chǔ)上應(yīng)積極進行降壓藥物治療，同時根據(jù)空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白情況服用合適的降糖藥物，不宜聽信別人隨便服用藥物，醫(yī)師指導(dǎo)下服藥，并定期復(fù)診。

6、糖尿病、高血壓往往合并有高脂血癥，可在醫(yī)師指導(dǎo)下服用降脂藥物，減少心腦血管病的發(fā)生。溫馨提示醫(yī)生簽字本次隨訪日期下次隨訪日期隨訪次數(shù)健康體檢結(jié)果告之書編號：345姓名：張某某性別：女年齡：**：檔案號：編輯ppt〔二〕高血壓隨訪表填寫說明隨訪表為高血壓患者在接受隨訪效勞時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標準的健康體檢表。更新患者的信息，各單位可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐那闆r建立隨訪患者信息登記薄，以及時記錄患者的信息。各單位可以在隨訪表中添加隨訪效勞對象簽字一欄，以佐證隨訪的真實性。隨訪方式，規(guī)定的四次隨訪中不能有隨訪，對于轉(zhuǎn)診或分級管理中的要求每一個月隨訪的可以隨訪，并記錄隨訪信息。病癥：“其他〞欄僅填寫與高血壓相關(guān)的病癥。編輯ppt體征：體質(zhì)指數(shù)=體重〔kg〕/身高的平方〔m2〕，體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(建議的目標值要符合邏輯，可到達的預(yù)期值，而不是理想的體質(zhì)指數(shù)值)。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌曇粰?。體質(zhì)指數(shù)應(yīng)控制在24以下。初步目標為3-6個月體重應(yīng)降低5%-10%。超重/肥胖者應(yīng)控制體重，肥胖者應(yīng)當(dāng)積極減重。減重的速度可因人而異：3-6個月減重3-5公斤；6-12個月減重5公斤以上，或接近正常體重?！捌渌暀趦H填寫與高血壓相關(guān)的體征。編輯ppt生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0〞，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支〞，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支〞〔推薦的吸煙量〕。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0〞，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩〞，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩〞(推薦飲酒量)。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒3兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒3兩。建議每日飲酒量應(yīng)為少量，男性飲酒精不超過30克，即葡萄酒小于100-150毫升〔2-3兩〕，或啤酒小于250-500毫升〔半斤-1斤〕，或白酒小于25-50毫升〔0.5-1兩〕；女性那么減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。WHO對酒的新建議是：酒，越少越好。編輯ppt運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次〞。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)到達的目標。運動頻度一般要求每周3-5次，每次持續(xù)30-60分鐘即可，可根據(jù)運動者身體狀況和所選擇的運動種類以及氣候條件等而定，如果患者的運動量到達每日推薦量，橫線下填寫當(dāng)前的運動量即可，如果運動量缺乏，要求填寫推薦的最小頻率與時間，如每周5次，每次30-60分鐘，要根據(jù)運動方式來推薦量，并且要循序漸進。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重〞之一上劃“√〞分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽情況。攝鹽輕是指每人每日鹽攝入量低于6克，中是指6-9克，重是指9克以上。編輯ppt心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行的輔助檢查結(jié)果，如果做了輔助檢查就填寫。服藥依從性：“規(guī)律〞為按醫(yī)囑服藥，“間斷〞為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量缺乏，“不服藥〞即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。編輯ppt藥物不良反響：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反響，具體描述哪種藥物，何種不良反響。隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“□〞中填上相應(yīng)的數(shù)字。“控制滿意〞意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意〞意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反響〞意為存在藥物不良反響、“并發(fā)癥〞意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。隨訪分類要與后面的藥物治療相結(jié)合，如果患者既未采取非藥物治療，也未服用藥物，但血壓控制滿意，這種情況存在作假的嫌疑，應(yīng)如實填寫。編輯ppt用藥情況：如是首次診斷的患者，根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量，對于既往確診接受治療的患者，填寫當(dāng)前患者使用的藥名、用量與用法，如果患者采取非藥物治療，在空白處要標明非藥物治療，在前面的生活方式指導(dǎo)上要表達出來。轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因，轉(zhuǎn)診后要有相應(yīng)的隨訪記錄，如果轉(zhuǎn)診后患者不愿意再接受隨訪，需要說明。下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。編輯ppt〔三〕糖尿病隨訪表填寫說明隨訪表為Ⅱ型糖尿病患者在接受隨訪效勞時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫居民健康檔案的健康體檢表。隨訪方式，規(guī)定的四次隨訪中不能有隨訪，對于轉(zhuǎn)診或分級管理中的要求每一個月隨訪的可以隨訪，并記錄隨訪信息。病癥：“其他〞欄僅填寫與糖尿病相關(guān)的病癥。體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(建議的目標值要符合邏輯，可到達的預(yù)期值，而不是理想的體質(zhì)指數(shù)值)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。體質(zhì)指數(shù)應(yīng)控制在24以下。初步目標為3-6個月體重應(yīng)降低5%-10%。