醫(yī)院培訓(xùn)課件：《創(chuàng)傷失血性休克急診綜合復(fù)蘇救治策略》

創(chuàng)傷失血性休克急診綜合復(fù)蘇救治策略

因?yàn)閲?yán)重創(chuàng)傷休克而死亡的患者，未控制性出血是最主要的因素，也是可以采取措施預(yù)防的死亡原因。有效的抗休克治療措施應(yīng)當(dāng)包括早期準(zhǔn)確的識(shí)別出血的部位，然后設(shè)法將出血量降至最少、恢復(fù)組織灌注，最后達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。創(chuàng)傷所致的活動(dòng)性出血的處理充滿挑戰(zhàn)也存在著爭(zhēng)議

創(chuàng)傷失血性休克活動(dòng)性出血期的首要任務(wù)是—-----------------找到出血部位-------------------休克現(xiàn)場(chǎng)，急診室的緊急評(píng)估皮膚蒼白，冰涼，心率快，說(shuō)明嚴(yán)重失血根據(jù)ATLS流程進(jìn)行緊急傷情評(píng)估是整個(gè)創(chuàng)傷小組的共同任務(wù)，必須強(qiáng)調(diào)時(shí)效性–---要牢記“新的黃金一小時(shí)”理念首次評(píng)估的關(guān)鍵在于要明確出血部位創(chuàng)傷失血性休克活動(dòng)性出血期的確定性救治措施是------------------有效的止血措施

-----------------------有效的止血措施包括手術(shù)與非手術(shù)方法

非手術(shù)方法控制創(chuàng)傷性出血包括止血帶、無(wú)損傷血管鉗臨時(shí)鉗夾、加壓包扎、球囊壓迫、開放創(chuàng)口沙條填塞、骨盆帶包裹等對(duì)于明確出血來(lái)源的失血性休克的創(chuàng)傷患者如果初期復(fù)蘇無(wú)效，立即執(zhí)行控制出血的措施（1B）以最快的速度、最簡(jiǎn)略的手術(shù)方式處理創(chuàng)傷活動(dòng)性出血的損傷控制外科策略是近十年嚴(yán)重創(chuàng)傷綜合救治最大進(jìn)展之一。損傷控制手術(shù)包括創(chuàng)面、腹膜外、腹膜后填塞，使用止血帶、臨時(shí)支架外固定，血管結(jié)扎或臨時(shí)分流，動(dòng)脈造影和栓塞，主動(dòng)脈球囊阻斷等。如果是需要緊急外科手術(shù)止血的患者，應(yīng)盡量減少受傷至手術(shù)的時(shí)間。（1A）損傷控制MDT策略：腹膜外填塞、骨盆帶加壓、床旁支架外固定損傷控制MDT策略：

CTA、VSD、球囊阻斷、造口改道腹主動(dòng)脈球囊阻斷輔助控制出血

經(jīng)皮穿刺腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)

多學(xué)科聯(lián)合應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的大出血頸胸部鋼筋束貫通傷多學(xué)科聯(lián)合搶救入選美國(guó)國(guó)家地理2012年度最佳照片MansonTT

JOrthopTrauma.201024(10)創(chuàng)傷救治新平臺(tái)—雜交手術(shù)室創(chuàng)傷失血性休克活動(dòng)性出血期的首要任務(wù)是—-----------------找到出血部位-------------------創(chuàng)傷失血性休克活動(dòng)性出血期的確定性救治措施是------------------有效的止血措施

-----------------------創(chuàng)傷失血性休克活動(dòng)性出血期的液體復(fù)蘇策略是--------------早期目標(biāo)導(dǎo)向的損傷控制復(fù)蘇

-----------有效的液體復(fù)蘇至少應(yīng)該達(dá)到以下幾個(gè)目的：1)恢復(fù)和維持機(jī)體血管內(nèi)、細(xì)胞內(nèi)和間質(zhì)內(nèi)的液體容積；2)改善器官和組織毛細(xì)血管灌注；3)恢復(fù)和維持正常的氧運(yùn)輸能力；4)預(yù)防炎性介質(zhì)的激活；5)預(yù)防再灌注所引起的細(xì)胞損傷。

傳統(tǒng)的救治觀念認(rèn)為，失血性休克的液體復(fù)蘇應(yīng)該“早期、足量”，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)，補(bǔ)液量要達(dá)到失血量的2-3倍。休克時(shí)間越長(zhǎng)，程度越嚴(yán)重，需要輸注的液體量就越多，這被稱為充分復(fù)蘇或即刻復(fù)蘇基于對(duì)休克的發(fā)病機(jī)制的研究不斷深入，隨之新的一些復(fù)蘇理念被提出，應(yīng)用于臨床，并取得了較好的效果。此外，液體復(fù)蘇在不同時(shí)期，不同階段，有著不同的策略和救治目的。液體容量復(fù)蘇三階段方案

第一階段：活動(dòng)性出血期主要特點(diǎn)：急性失血/失液治療原則：損傷控制復(fù)蘇第二階段：強(qiáng)制性血管外液體扣押期主要特點(diǎn)：全身毛細(xì)血管通透性增加，大量血管內(nèi)

液體進(jìn)入組織間隙，出現(xiàn)全身水腫，體重增加。治療原則：在心、肺功能耐受情況下，積極復(fù)蘇，維持機(jī)體有足夠的有效循環(huán)血量。不主張輸注過(guò)多的膠體溶液，特別是白蛋白；不主

張大量用利尿劑，出現(xiàn)少尿無(wú)尿關(guān)鍵是補(bǔ)充有效循環(huán)血量。

第三階段：血管再充盈期

此期機(jī)體功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。此期的治療原則是減慢輸液速度，減少輸液量。同時(shí)在心、肺功能監(jiān)護(hù)下可使用利尿劑。

“損傷控制復(fù)蘇”的內(nèi)容

（damagecontrolresuscitation,DCR）允許性低血壓復(fù)蘇；識(shí)別和預(yù)防低體溫；糾正酸中毒；早期立即糾正凝血病。創(chuàng)傷出血患者進(jìn)行允許性低壓復(fù)蘇的目的是為了尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn)，既可適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過(guò)多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。

允許性低血壓復(fù)蘇的目的1、在有活動(dòng)性出血存在的情況下，提升血壓可加重出血；2、液體復(fù)蘇使血壓升高后，可機(jī)械破壞已形成的血凝塊，使已停止的出血重新開始；3、隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴(kuò)張，不利于止血；4、大量補(bǔ)液可以因稀釋凝血因子、降低血液粘稠度，而使出血加重。允許性低血壓復(fù)蘇的依據(jù)允許性低血壓復(fù)蘇的推薦建議1、對(duì)于不伴有腦損傷的創(chuàng)傷患者在初始階段收縮壓應(yīng)達(dá)到80—90mmHg直到出血被控制（1C）2、對(duì)于失血性休克合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷性顱腦損傷(GCS≤8)的創(chuàng)傷患者推薦平均動(dòng)脈壓應(yīng)達(dá)到并維持在≥80mmHg（1C）3、對(duì)于對(duì)液體復(fù)蘇無(wú)效的創(chuàng)傷患者推薦使用縮血管的藥物以達(dá)到目標(biāo)動(dòng)脈壓。（2C）4、對(duì)于存在心力衰竭的患者推薦使用增強(qiáng)心肌收縮力的藥物。（2C）合并創(chuàng)傷失血性休克的多發(fā)傷病人到達(dá)急診室時(shí)發(fā)生核心體溫下降的可達(dá)２／３左右，創(chuàng)傷低溫（核心體溫＜３５℃）特別是＜３４℃時(shí)將顯著增加創(chuàng)傷后并發(fā)癥并降低存活率。

IrelandS,etal.

Resuscitation.Mar2011;82(3):300-306.

識(shí)別和預(yù)防低體溫1、推薦早期采取措施減少熱量丟失并積極采取措施促進(jìn)低體溫的患者復(fù)溫達(dá)到并維持正常體溫（1C）2、對(duì)于存在創(chuàng)傷性腦損傷而且其他部位的出血以及得到控制的患者推薦低體溫33—35℃治療，并維持≥48h（2C）識(shí)別和預(yù)防低體溫然而與自發(fā)性低體溫不同的是，治療性低體溫卻能通過(guò)各種機(jī)制保護(hù)心腦功能。治療性低體溫能夠顯著提高創(chuàng)傷失血性休克動(dòng)物模型的存活率

PoldermanKH.

CritCareMed.Jul2009;37(7Suppl):S186-202.DenizT,etal.

JInvestSurg.Jan-Feb2009;22(1):22-28.

亞低溫復(fù)蘇的實(shí)驗(yàn)研究

我們的研究：亞低溫限制性液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷失血性休克研究Potentialroleoftherapeutichypothermiainthesalvageoftraumatichemorrhagicshock（accepted）小容量復(fù)蘇

小容量復(fù)蘇為快速輸注小容量高滲鹽溶液（7.2%-7.5%Nacl），以恢復(fù)急性失血性休克患者血液動(dòng)力學(xué)。由于其臨床用量較小，僅需3--4ml/kg，故稱為“小容量復(fù)蘇”。它能夠迅速恢復(fù)循環(huán)血容量、改善心臟循環(huán)功能、減輕組織的水腫、降低顱內(nèi)壓并改善組織和器官的氧供，以及減少休克后并發(fā)癥的發(fā)生，臨床上主要用于急性失血性休克病人的早期容量復(fù)蘇治療。

1、在鈍性傷和創(chuàng)傷性腦損傷的患者推薦早期應(yīng)用高滲液體，但與晶體液和膠體液相比并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)（2B）2、對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的軀干穿透?jìng)颊咄扑]使用高滲液體。（2C）小容量復(fù)蘇

由華盛頓大學(xué)領(lǐng)銜的有北美114家急診醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、385位合作者參與的為時(shí)27個(gè)月的院前復(fù)蘇液體比較研究（被提早終止）表明7.5%生理鹽水（7.5%HS）、7.5%HS+6%右旋糖酐（HSD）、0.9%生理鹽水(NS)對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者28天生存率沒有差異，24h內(nèi)沒有輸血的患者輸注高滲液體死亡率增加。

AnnSurg.2011Mar;253(3):431-41.選擇適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇TraumaticBrainInjuryandHemorrhagicShock:EvaluationofDifferentResuscitationStrategiesinaLargeAnimalModelofCombinedInsultsMassachusettsGeneralHospitalVolume38(1),

July2012,

p49–56After2hofshock,animalswererandomlyassignedtooneofthreeresuscitationgroups(n=5/group):

(a)normalsaline(NS)at165mL/min,(b)Hexat50mL/min,and(c)freshfrozenplasma(FFP)at50mL/min.

VolumesofHexandFFPmatchedtheshedblood,whereasNSwasthreetimesthevolume.Inconclusion,ourdatademonstratethattheadministrationofFFPreducesthesizeofbrainlesionandassociatedswellinginaclinicallyrelevantswinemodelofcombinedTBI+HS.Incontrast,artificialcolloid(Hex)decreasesswellingwithoutreducingtheactualsizeofthebrainlesion.Theprimaryconclusionsinclude1)。。。2)。。。3)avoidanceoflarge-volumecrystalloidresuscitation(ClassIII)Pairsweresubdividedintotwogroupsbasedonthevolumesinfusedpriortohospitalization:group1:0-1500(low),group2:≥2000mL(high)volume.Thehighamountsofintravenousfluidreplacementwasrelatedtoearlytraumaticcoagulopathy,organfailure,andsepsisrate

選擇適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇1、推薦使用晶體液對(duì)出血低血壓的創(chuàng)傷患者進(jìn)行初始復(fù)蘇（1B）2、對(duì)于有嚴(yán)重顱腦損傷的創(chuàng)傷患者避免使用低滲溶液比如乳酸林格氏液（1C）3、如果膠體液有使用指證，推薦使用嚴(yán)格規(guī)定的劑量應(yīng)在各自處方的劑量范圍之內(nèi)（1B）4、在鈍性傷和創(chuàng)傷性腦損傷的患者推薦早期應(yīng)用高滲液體，但與晶體液和膠體液相比并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)（2B）5、對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的軀干穿透?jìng)颊咄扑]使用高滲液體（2C）熱點(diǎn)：液體復(fù)蘇——晶體還是膠體？

美國(guó)哈弗大學(xué)醫(yī)學(xué)院SydneyBurwell曾預(yù)言：當(dāng)今醫(yī)學(xué)生在學(xué)校學(xué)習(xí)的知識(shí)，至少一半在未來(lái)10年內(nèi)會(huì)被證明是錯(cuò)誤的，但問(wèn)題是，沒有一位教授知道，究竟會(huì)是哪一半。

人工膠體HES——用還是不用？如何正確認(rèn)識(shí)羥乙基淀粉（HES）

HES大量應(yīng)用于臨床，優(yōu)點(diǎn)是能夠維持膠體滲透壓，較快地達(dá)到液體復(fù)蘇的目標(biāo)。爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是能否降低病死率、對(duì)腎功能是否有明顯影響等安全性問(wèn)題。觀點(diǎn)一：液體復(fù)蘇不需要人工膠體

人工膠體——美麗的謊言

2013年3月，BMJ發(fā)表文章Boldt:thegreatpretender(博爾特，“偉大”的造假者)揭露：博爾特80多篇論文均為編造的產(chǎn)物--數(shù)據(jù)完美、未經(jīng)倫理委員會(huì)同意、甚至連臨床試驗(yàn)所需藥品的供應(yīng)商都已多年未供貨！觀點(diǎn)一：液體復(fù)蘇不需要人工膠體

人工膠體——美麗的謊言

2008-2012年，HES并不優(yōu)于晶體液：

NEJM（6S研究、CHEST研究）:

在膿毒癥液體復(fù)蘇中，使用HES200/0.5或130/0.4和乳酸林格氏液或NS，90天病死率無(wú)明顯差異，但HES組腎臟替代治療需求明顯高于乳酸林格氏液或NS組。觀點(diǎn)一：液體復(fù)蘇不需要人工膠體

人工膠體——美麗的謊言2013年，多項(xiàng)研究提示HES具有危害性：BMJ:使用HES進(jìn)行膿毒癥液體復(fù)蘇，不具有臨床優(yōu)勢(shì)；IntensiveCareMed:作為膿毒癥復(fù)蘇液體，HES有害，增加患者病死率，應(yīng)避免使用；JAMA：HES顯著增加重癥患者病死率，增加了患者腎臟替代治療的需求，增加急性腎功能衰竭發(fā)生；CochraneLibrary對(duì)HES的態(tài)度

從多個(gè)RCT研究發(fā)現(xiàn)，沒有證據(jù)表明在外傷和燒傷之后的膿毒癥液體復(fù)蘇治療中，膠體優(yōu)于晶體。膠體沒有帶來(lái)更高的生存率，其價(jià)格卻比晶體昂貴很多，因此我們不知道膠體還有什么理由繼續(xù)在臨床上使用（PMID:17943746）觀點(diǎn)二：液體復(fù)蘇需要人工膠體缺陷的證據(jù)，片面的結(jié)論：

MichaelSander:絕對(duì)使用膠體液和晶體液的復(fù)蘇都不符合生理，是不值得提倡的；

SheldonMagder:6S等試驗(yàn)中超劑量使用HES，且沒有血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，違背了基本的生理學(xué)原理，試驗(yàn)結(jié)果體現(xiàn)的是膠體液比晶體液更大的過(guò)度擴(kuò)容危害；

DanielChappell:對(duì)人工膠體的評(píng)價(jià)應(yīng)著眼于短期的復(fù)蘇效果，而不是60天或90天病死率觀點(diǎn)二：液體復(fù)蘇需要人工膠體

應(yīng)揚(yáng)長(zhǎng)避短，而非因噎廢食：

新型人工膠體三代羥乙基淀粉的超適應(yīng)證、大劑量使用同樣會(huì)引起凝血功能障礙、腎功能損傷等并發(fā)癥。強(qiáng)調(diào)藥物的正確使用才是發(fā)揮藥物良好效果的基本前提。觀點(diǎn)二：液體復(fù)蘇需要人工膠體

美國(guó)戰(zhàn)傷救治策略（TCCC）雖經(jīng)多次更新，但始終堅(jiān)持將HES作為一線甚至唯一的復(fù)蘇液體。參與討論的創(chuàng)傷專家的意見是：關(guān)于創(chuàng)傷治療的研究應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注早期治療的功效（例如血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)）和有效性(患者在下一階段治療中依然存活)，而非30天生存率。觀點(diǎn)二：液體復(fù)蘇需要人工膠體

2013年8月《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》—關(guān)注外科液體治療：

新HES不會(huì)退出復(fù)蘇舞臺(tái)，膠體使用方法需要改進(jìn)：認(rèn)為HES在復(fù)蘇上具有達(dá)標(biāo)快、使用液體量少（每日極量20ml/kg）、維持時(shí)間長(zhǎng)等固有優(yōu)勢(shì)；

早期目標(biāo)導(dǎo)向容量治療EGDT的關(guān)鍵是維穩(wěn)。

HES130/0.4可能是通過(guò)物理作用和生物化學(xué)作用的雙重途徑共同作用于機(jī)體，從而有效改善毛細(xì)血管滲漏。

推薦測(cè)量血清乳酸水平或堿剩余作為對(duì)出血和休克的程度進(jìn)行估計(jì)和檢測(cè)的敏感指標(biāo)。（1B）糾正酸中毒早期立即糾正凝血病1、推薦盡早檢測(cè)凝血功能和盡早采取措施維持正常凝血功能。（1C）2、推薦常規(guī)檢查創(chuàng)傷后凝血功能障礙，早期、重復(fù)、聯(lián)合的對(duì)PT、APTT、纖維蛋白原、血小板進(jìn)行檢測(cè)。（1C）3、推薦使用血栓彈力圖有助于進(jìn)一步的了解凝血功能障礙的特征并指導(dǎo)止血治療。（1C）

由40個(gè)國(guó)家274家醫(yī)院558位合作者參與、納入20211名成人創(chuàng)傷患者的氨甲環(huán)酸（Tranexamicacid）國(guó)際性研究(CRASH-2)初步表明，創(chuàng)傷后早期（傷后1h內(nèi)）應(yīng)用氨甲環(huán)酸（loadingdose1gover10minfollowedbyinfusionof1gover8h)可以顯著降低創(chuàng)傷死亡率或出血所致的死亡率，傷后1-3h仍然有效，＞3h使用無(wú)效甚至?xí)黾铀劳雎?。Lancet.2010Jul3;376(9734):23-32Lancet.2011Mar26;377(9771):1096-101massivetransfusionprotocol

建立和實(shí)施大量輸血的治療方案MTP，早期積極使用血漿、血小板、纖維蛋白原等DatacollectedinTheAlfredTraumaRegistryovera6yearperiodwerereviewed.Includedpatientsweresub-groupedbyahighFFP:PRBCratio(≥1:2)inthefirst4handcomparedtopatientsreceivingalowerratio.Therewasnosignificantdifferenceinmortalitybetweenthetwogroups(p=0.80),andtheFFP:PRBCratiowasnotsignificantlyassociatedwithmortality,ICUlengthofstayor