ESHESC高血壓指南課件

2013ESH/ESC高血壓指南

1高血壓是全球矚目的公共健康問(wèn)題2013世界衛(wèi)生日主題：控制你的血壓，減少心臟病突發(fā)和卒中風(fēng)險(xiǎn)2010002000300040005000600070008000高血壓位居引起死亡的十大危險(xiǎn)因素之首低體重兒飲酒室內(nèi)煙塵危險(xiǎn)性行為高膽固醇超重和肥胖缺乏體育鍛煉高血糖吸煙血壓升高危險(xiǎn)因素相關(guān)死亡（以千為單位）WHOreports:globalhealthrisks-mortalityandburdenofdiseaseattributabletoselectedmajorrisks2009WHO報(bào)告指出全球約13%的死亡可直接歸因于高血壓3高血壓是心腦血管疾病的首要危險(xiǎn)因素高血壓吸煙酒精攝入水果攝取過(guò)少空氣污染高體重指數(shù)空腹血糖過(guò)高………..不同顏色代表不同疾病心血管和循環(huán)系統(tǒng)疾病糖尿病、泌尿生殖、血液、內(nèi)分泌疾病癌癥傷殘調(diào)整生命年（%）危險(xiǎn)因素《全球疾病負(fù)擔(dān)》研究系列報(bào)告，對(duì)67種危險(xiǎn)因素引起的疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行了比較，高血壓位列首位，其次是吸煙LimSS,etal.Lancet.2012;380(9859):2224-60.4我國(guó)最新高血壓流行病學(xué)研究：

患病率高，知曉率、治療率及控制率低與快速增長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)不相符知曉率42.6%治療率34.1%控制率9.3%WangJ,etal.AmJHypertens.2014Apr3.[Epubaheadofprint]患病率29.6%我國(guó)高血壓患病率高，控制率不理想5控制高血壓是防治心腦血管疾病的關(guān)鍵目前臨床研究一致表明，降壓治療可降低卒中心肌梗死心力衰竭35-40%20%~25%LacklandDT,etal.Stroke.

2014;45(1):315-53.

>50%6一、介紹

診室血壓水平（mmHg）定義和分級(jí)類別收縮壓舒張壓最佳<120和<80正常120-129及/或80-84正常高值130-139及/或85-891級(jí)高血壓140-159及/或90-992級(jí)高血壓160-179及/或100-1093級(jí)高血壓≥180及/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<907血壓水平以外用于危險(xiǎn)分層的其他因素危險(xiǎn)因素：男性年齡（男≥55歲、女≥65歲）吸煙血脂異常：TC＞4.9mmol/L，及/或LDL-C＞3.0mmol/L及/或HDL-C男＜1.0、女＜1.2mmol/L及/或TG＞1.7mmol/L

空腹血糖5.6-6.9mmol/L

糖耐量試驗(yàn)異常肥胖（BMI≥30kg/m2）腹型肥胖（腰圍：男≥102、女≥88cm）早發(fā)冠心病家族史（男＜55、女＜65歲）8血壓水平以外用于危險(xiǎn)分層的其他因素?zé)o癥狀器官損害脈壓（在老年人）≥60mmHgECG左室肥厚UCG左室肥厚（左室質(zhì)量指數(shù)男＞115g/m2、女＞95g/m2）HbA1c>7%頸動(dòng)脈壁增厚（IMT＞0.9mm）或斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度＞10m/s踝臂指數(shù)＜0.9慢性腎病eGFR30～60ml/min/1.73m2（體表面積）、微量蛋白尿（30-300mg/24小時(shí)）或白蛋白肌酐比（30～300mg/g；3.4～34mg/mmol）（最好是晨尿）9血壓水平以外用于危險(xiǎn)分層的其他因素糖尿病兩次重復(fù)測(cè)定空腹GLU≥7.0mmol/L（126mg/dl）、和（或）HbA1c＞7%（53mmol/MOL）、和（或）餐后血糖＞11.0mmol/L（198mg/dL）10血壓水平以外用于危險(xiǎn)分層的其他因素確診的心血管病或腎病腦血管疾?。喝毖宰渲?、腦出血、短暫腦缺血發(fā)作冠心?。盒募」Ｋ?、心絞痛、心臟再血管化（PCI

或CABG）心力衰竭，包括射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭癥狀性下肢動(dòng)脈疾病慢性腎病eGFR＜30ml（min?1.73m2）（體表面積）、蛋白尿（＞300mg/24h）進(jìn)展性視網(wǎng)膜病變：出血或滲出、視乳頭水腫

11高血壓和總體心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓(mm/Hg)其它風(fēng)險(xiǎn)因素，OD或疾病正常高值SBP130-139或DBP85-891級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素低危中危中-高危高?！?危險(xiǎn)因素低-中危中-高危高危高危OD，3期CKD或DM中-高危高危高危高-極高危癥狀性CVD、≥4期CKD或DM伴OD極高危極高危極高危極高危12二、診斷評(píng)估確定高血壓的診斷；尋找繼發(fā)性高血壓的原因；評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)、器官損害和伴隨的臨床情況。這需要測(cè)量血壓、病史詢問(wèn)（包括家族史）、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和進(jìn)一步診斷性試驗(yàn)。131血壓測(cè)量

診室血壓測(cè)量測(cè)定前患者應(yīng)坐位休息3～5分鐘；至少測(cè)定兩次，間隔1～2分鐘，如果兩次測(cè)量數(shù)值相差很大，應(yīng)增加測(cè)量次數(shù)；合并心律失常，尤其是心房顫動(dòng)的患者，應(yīng)重復(fù)測(cè)量以改善精確度；使用標(biāo)準(zhǔn)氣囊（寬12～13cm，長(zhǎng)35cm），上臂圍32cm應(yīng)使用大號(hào)袖帶，上臂較瘦的應(yīng)使用小號(hào)的袖帶；無(wú)論患者體位如何，袖帶應(yīng)與心臟同水平；采用聽(tīng)診法時(shí)，使用柯氏第I音和第V音（消失音）分別作為SBP和DBP；第一次應(yīng)測(cè)量雙側(cè)上臂血壓以發(fā)現(xiàn)不同，以后測(cè)量采用血壓較高一側(cè)；在老年人、合并糖尿病或其他可能有易發(fā)生體位性低血壓者第一次測(cè)量血壓時(shí)，應(yīng)測(cè)定站立后1分鐘和3分鐘的血壓；應(yīng)在測(cè)量?jī)纱巫谎獕汉鬁y(cè)量心率（觸診脈搏至少30秒）14診室外血壓測(cè)量?jī)?yōu)勢(shì)：供提大量醫(yī)療環(huán)境以外的血壓，代表更真實(shí)的血壓包括：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）、家庭血壓監(jiān)測(cè)（HBPM）原則和評(píng)價(jià)：充分講解測(cè)量方法，自測(cè)血壓需要醫(yī)生給予培訓(xùn)診室外血壓可重復(fù)性在24小時(shí)、白天、夜間血壓平均值是最好的，衍生出的指標(biāo)可重復(fù)性較差

ABPM和HBPM對(duì)于血壓狀況和危險(xiǎn)因素提供不同信息，兩者互為補(bǔ)充，不可代替診室血壓較ABPM和HBPM高設(shè)備需要維護(hù)，6個(gè)月定期矯正動(dòng)態(tài)血壓的預(yù)后意義強(qiáng)于診室血壓，夜間血壓的預(yù)后意義強(qiáng)于白天血壓，夜間/白天血壓比值是臨床心血管事件預(yù)測(cè)因子HBPM相對(duì)于ABPM可提供更長(zhǎng)的時(shí)間數(shù)據(jù)，反應(yīng)幾天的血壓變異。對(duì)于心血管疾病死亡率以及發(fā)病率的預(yù)測(cè)意義都好于診室血壓。

15不同血壓測(cè)量方法的高血壓的定義類別SBP（mmHg）DBP(mmHg)診室血壓≥140和/或≥90動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)

白晝血壓≥135和/或≥85

夜間血壓≥120和/或≥70

24小時(shí)≥130和/或≥80家庭血壓≥135和/或≥85162病史

個(gè)人史和家族史1.高血壓的持續(xù)時(shí)間和既往血壓水平，包括家測(cè)血壓2.繼發(fā)性高血壓:

a)慢性腎病家族史(多囊腎)

b)腎病、尿路感染、血尿史及濫用止痛藥史(腎實(shí)質(zhì)疾病)

c)特殊藥物/物質(zhì)攝入，如口服避孕藥、甘草、甘鉑酸、縮血管滴鼻劑、可卡因、安非他明、糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和環(huán)孢素d)反復(fù)發(fā)作出汗、頭痛、焦慮和心悸(嗜鉻細(xì)胞瘤)

e)發(fā)作肌無(wú)力和手足搐搐(醛固酮增多癥)

f)提示甲狀腺疾病的癥狀173.危險(xiǎn)因素

a)高血壓和心血管疾病的家族史和個(gè)人史

b)血脂異常的家族史和個(gè)人史c)糖尿病的家族史和個(gè)人史(藥物治療、血糖水平、多尿)

d)吸煙e)飲食習(xí)慣

f)近期體重改變;肥胖

g)體育鍛煉數(shù)量

h)打鼾;睡眠呼吸暫停(也包括從他人處得到的信息)

i)低出生體重184.器官損害和心血管疾病的病史和癥狀

a)腦和眼:頭痛、眩暈、視力損傷、短暫腦缺血發(fā)作、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)缺失、卒中、頸動(dòng)脈再血管化b)心臟:胸痛、氣短、踝部水腫、心肌梗死、再血管化、暈厥、心悸、心律失常病史，特別是心房顫動(dòng)

c)腎臟:口渴、多尿、夜尿、血尿

d)周圍動(dòng)脈:肢端發(fā)冷、間歇跛行、無(wú)痛行走距離、周圍動(dòng)脈再血管化

e)打鼾、慢性肺病或睡眠呼吸暫停史

f)認(rèn)知功能障礙19

5.高血壓治療

a)目前服用的降壓藥物b)既往服用的降壓藥物c)治療依從性好或差的證據(jù)d)藥物有效性和不良反應(yīng)202病史

體格檢查提示繼發(fā)性高血壓的體征:

Gushing綜合征的特征神經(jīng)纖維瘤病的皮膚特征(嗜鉻細(xì)胞瘤)觸診腎臟增大(多囊腎)聽(tīng)診腹部雜音(腎血管性高血壓)聽(tīng)診心前區(qū)或胸部雜音(主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈疾病、上膚動(dòng)脈疾病)股動(dòng)脈脈搏消失或延遲，股動(dòng)脈血壓低于同時(shí)測(cè)定的上臂血壓(主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈疾病、下膚動(dòng)脈疾病)雙上臂血壓差(主動(dòng)脈縮窄、鎖骨下動(dòng)脈狹窄)21體格檢查器官損害的體征:

腦:運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)缺失視網(wǎng)膜:眼底異常心臟:心率、第三或第四心音、心臟雜音、心律失常、心尖搏動(dòng)的位置、肺部啰音、周圍水腫周圍動(dòng)脈:脈搏缺失、減弱或不對(duì)稱、肢端發(fā)冷、缺血性皮膚病變頸動(dòng)脈:收縮期雜音肥胖的證據(jù):體重和身高計(jì)算BMI(kg/m2)站位腰圍:下肋緣與髂嵴上緣中點(diǎn)水平22實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查

HB和(或)紅細(xì)胞壓積

GLU血清TC.LDL-C.HDL-C空腹血清甘油三酯血鉀、血鈉血尿酸血肌酐(估算GFR)尿檢:鏡檢、試條測(cè)定尿蛋白、測(cè)定微量白蛋白尿12導(dǎo)聯(lián)心電圖基于病史、體檢和常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)的額外檢查:

HbAlc（如果GLU>5.6mmol/L(102mg/d1)或有糖尿病病史）定量測(cè)定尿蛋白(如試條測(cè)定尿蛋白陽(yáng)性);尿鉀、尿鈉濃度及比值

23實(shí)驗(yàn)室檢查

超聲心動(dòng)圖心律失常者動(dòng)態(tài)心電圖檢查頸動(dòng)脈超聲周圍動(dòng)脈和腹部超聲脈搏波傳導(dǎo)速度踝臂指數(shù)眼底鏡擴(kuò)大評(píng)估(大多數(shù)專家的選擇):進(jìn)一步尋找腦、心、腎和血管損傷，尤其是頑固性高血壓或有并發(fā)癥的高血壓病史、體檢或常規(guī)檢查及額外檢查提示繼發(fā)性高血壓時(shí)，進(jìn)一步尋找證據(jù)24三、治療方法何時(shí)啟用藥物治療？25新指南

起始降壓治療推薦

建議推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)2級(jí)和3級(jí)高血壓：無(wú)論心血管危險(xiǎn)水平如何，建議在改善生活方式幾周后或同時(shí)立即開(kāi)始藥物治療IA1級(jí)高血壓：如果由于靶器官損害，糖尿病，CVD或CKD而導(dǎo)致心血管危險(xiǎn)分層為高危以上，也建議使用藥物降低血壓，IB1級(jí)高血壓：低危到中危的1患者，如果幾次重復(fù)測(cè)量后血壓仍然在這一范圍或者是經(jīng)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量后是升高的，而且經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的生活方式改善后仍然較高，也推薦開(kāi)始藥物治療IIaB老年高血壓患者：當(dāng)SBP≥160mmHg時(shí)即推薦進(jìn)行藥物治療IA老年高血壓患者：如果能夠耐受，SBP在140–159mmHg之間的老年患者(至少是小于80歲時(shí))，也應(yīng)該開(kāi)始藥物治療IIbC正常高值的高血壓：除非有足夠需要的證據(jù)，正常高值的高血壓患者，不建議進(jìn)行藥物治療IIIA如缺乏證據(jù)，也不推薦對(duì)肱動(dòng)脈SBP單純升高的年青患者及進(jìn)行藥物治療，但這類患者應(yīng)密切進(jìn)行生活方式改善IIIA26新指南高血壓患者的降壓目標(biāo)建議

建議推薦強(qiáng)度推薦類別SBP目標(biāo)<140mmHg

a)低到中危患者IB

b)合并糖尿病IA

c)既往有卒中或短暫腦缺血發(fā)作IIaBd)合并冠心病IIaBe)合并糖尿病或非糖尿病慢性腎病IIaBSBP≥160mmHg的80歲以下的老年入目標(biāo)SBP140-150mmHg

IA80歲以下健康老年入可以考慮將血壓降至140mmHg以下，但身體IIbC虛弱者目標(biāo)血壓以患者能夠耐受為宜SBP≥160mmHg的80歲以上的老年入，如果身體和精神狀態(tài)良好，IB推薦目標(biāo)SBP140-150mmHgDBP的靶目標(biāo)值通常為<90mmHg,糖尿病患者為<85mmHgIA

27治療策略生活方式改善建議（適合所有高血壓）推薦推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)

(基于降壓或減少危險(xiǎn)因素)(基于結(jié)局事件)限鹽每日5一6gIAB酒精消耗:男性每日IAB不超過(guò)乙醇20-30g，女性不超過(guò)10一20g增加蔬菜、水果和低脂飲食數(shù)量IAB減重:BMI小于25kg/m2IAB腰圍男性<102cm女性<88cm規(guī)律鍛煉:至少中度運(yùn)動(dòng)每周5一7IAB天，每天至少30分鐘建議并幫助所有吸煙者戒煙IAB28降壓藥物的選擇2013版(包括2003和2007版)指南的結(jié)論降壓治療的主要收益來(lái)自于血壓降低本身，并且在很大程度上是獨(dú)立于所選擇的藥物盡管薈萃分析的結(jié)果偶爾聲稱某種藥物對(duì)某一結(jié)果的優(yōu)越性，這在很大程度上是由于入選的研究的偏倚造成的。最大的薈萃分析并沒(méi)有顯示不同藥物種類差異在臨床上的相關(guān)性。目前的指南進(jìn)一步確認(rèn)一下五大類降壓藥物，無(wú)論是單獨(dú)使用還是某種情況下與其他藥物聯(lián)合使用，都適合于高血壓的初始和維持治療利尿劑(噻嗪類/氯噻酮/吲噠帕胺)β受體阻滯劑鈣拮抗劑ACEIARBJournalofHypertension2013,31:1281–135729治療策略和降壓藥物選擇的建議推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)利尿劑

(噻嗪類，氯噻酮和吲噠帕胺)，β阻滯劑，CCB，ARB，無(wú)論是單獨(dú)使用還是某種情況下與其他藥物聯(lián)合使用，都適合于高血壓的初始和維持治療IA在特定的條件下應(yīng)該考慮優(yōu)先選擇某些藥物，因?yàn)檫@些藥物在研究的特定條件下被使用，或者是能顯著改善某種類型的靶器官損害IIaC對(duì)于血壓顯著升高的患者或者是心血管危險(xiǎn)高危以上的患者，（應(yīng)該）可以考慮起始應(yīng)用兩種藥物聯(lián)合治療IIbC不推薦兩種RAS阻斷劑的聯(lián)合使用IIIA其他藥物的聯(lián)合也應(yīng)該考慮，因?yàn)橛锌赡軐?duì)于降低血壓有益。但是，應(yīng)該優(yōu)先推薦在臨床研究中被成功使用的藥物聯(lián)合IIaC推薦優(yōu)先可以推薦和優(yōu)先使用兩種藥物固定劑量的單片復(fù)方制劑，因?yàn)闇p少每日服藥數(shù)量可改善依從性，尤其是而目前高血壓患者的依從性是較低的IIbB治療策略和降壓藥物的選擇JournalofHypertension2013,31:1281–135730反對(duì)以優(yōu)先順序?qū)祲核幬镞M(jìn)行分類降壓治療獲益的主要機(jī)制是血壓降低本身所有類別的降壓藥物都有自己的優(yōu)勢(shì)，也都有自己的使用禁忌所有試圖對(duì)降壓藥物的使用進(jìn)行的排序都沒(méi)有證據(jù)的支持優(yōu)先建議選擇某種降壓藥物僅僅是基于以下的情況-在特定條件下的臨床研究中使用-對(duì)改善靶器官損害和危險(xiǎn)因素有明顯益處-副作用(以及停止用藥的風(fēng)險(xiǎn))JournalofHypertension2013,31:1281–135731在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物臨床癥狀優(yōu)先選擇的藥物無(wú)癥狀性靶器官損害

左心室肥厚ACEI,CCB,ARB

無(wú)癥狀性動(dòng)脈硬化CCB,ACEI

微量白蛋白尿ACEI,ARB

腎功能不全ACEI,ARB臨床心血管事件

既往卒中任何可有效降壓的藥物

既往心肌梗死BB,ACEI,ARB

心絞痛BB,CCB

心衰Diuretic,BB,ACEI,ARB,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

主動(dòng)脈瘤BB

預(yù)防房顫ARB,ACEI,BBor鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

房顫的心室率控制BB,非二氫吡啶類CCB

ESRD/蛋白尿ACEI,ARB

外周動(dòng)脈疾病ACEI,CCB其他

ISH(老年人)Diuretic,CCB

代謝綜合征ACEI,

ARB,CCB

糖尿病ACEI,ARB

妊娠Methyldopa,BB,CCB

黑人Diuretic,CCB32清晨：一天中血壓最高的時(shí)段納入20例未經(jīng)治療的原發(fā)性高血壓患者，記錄24小時(shí)血壓情況高血壓患者血壓日變化節(jié)律：6點(diǎn)起始快速上升，10點(diǎn)達(dá)到高峰，隨后逐漸下降，凌晨3點(diǎn)是最低谷Lancet1978;311:795–7331~6.美國(guó)FDA網(wǎng)站的藥品說(shuō)明書:半衰期>30h，

真正長(zhǎng)效控制清晨血壓6h613h3常見(jiàn)RAASi半衰期6-9h511~15h212h4>30h134有證據(jù)支持其療效強(qiáng)于單用其中任何一種成分每種藥物均被證實(shí)可改善患者遠(yuǎn)期心血管預(yù)后選用作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合使用，不同藥物之間的降壓作用相加或協(xié)同，以保證其降壓幅度明顯超出單藥治療耐受性好，機(jī)制互補(bǔ)降低不良反應(yīng)EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新指南強(qiáng)調(diào)

確定聯(lián)合治療方案時(shí)應(yīng)遵循的原則35新指南對(duì)于優(yōu)選聯(lián)合方案的推薦噻嗪類利尿劑ARB類β受體阻滯劑其他抗高血壓藥ACEI類鈣通道阻滯劑