OHSS綜合診治課件

卵巢過度刺激綜合征的診斷與治療1精選課件醫(yī)源性疾病：與卵巢刺激（Gn+HCG）有關，總發(fā)生率約20%，中重度發(fā)生率約1~10%。偶見自然妊娠OHSS（葡萄糖，多胎等）。自限性疾?。喝粑慈焉?，及時支持治療，臨床癥狀會在HCG注射日后10—14d自行緩解（但妊娠者可持續(xù)2~3月）臨床表現(xiàn)：胃腸道不適，腹脹，卵巢增大，腹水、胸水，少尿，嚴重時可致死（血栓栓塞，多臟器功能衰竭，循環(huán)衰竭，ARDS）卵巢過度刺激綜合征

（OvarianHyperstimulationSyndrome,OHSS）2精選課件OHSS發(fā)病時間

（Lyons于1994年第一次描述）早發(fā)型：HCG誘導排卵后3-7d（排卵觸發(fā)劑量外源HCG作用）晚發(fā)型：HCG注射12天后發(fā)生（妊娠后內源性HCG作用，特別是多胎）3精選課件血管活性因子（VEGF，IL-6，IL-8，TNF-a）血漿滲入第三間隙組織水腫張力性腹水高凝狀態(tài)低血容量腎臟低灌注量胸水高雌激素ARDS血管通透性增加腹腔筋膜室綜合癥，臟器功能失調卵巢多個黃體組織血液濃縮動靜脈血栓形成胸悶氣急肢體疼痛胸悶氣急少尿腹脹惡心病理生理臨床表現(xiàn)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)4精選課件級別輕度中度重度1腹脹不適21級癥狀加惡心、嘔吐及（或）腹瀉，卵巢增大，直徑5-12cm3輕度癥狀加超聲發(fā)現(xiàn)腹水4重度癥狀加臨床腹水征及（或）胸水或呼吸困難5

所有上述癥狀加血容量減少、血液濃縮、血粘度增加、凝血異常、腎灌注減少、腎功能減退Golan分類法5精選課件重度極重度不同程度卵巢增大不同程度卵巢增大大量腹水和（或）腹水張力性腹水和（或）胸水紅細胞壓積>45%或較基礎值增加30%以上紅細胞壓積>55%白細胞計數(shù)>15*10^3/ul白細胞計數(shù)>25*10^3/ul少尿少尿肌酐1.0-1.5mg/dl肌酐>1.6mg/dl肌酐清除率>50ml/min肌酐清除率<50ml/min肝功能異常腎功能異常全身水腫血管栓塞，成人型呼吸窘迫綜合征Navot重度與極重度分類6精選課件2003年美國生殖醫(yī)學醫(yī)師協(xié)會推薦分類：MildWorseningSerious：腹部疼痛伴有以下任一或更多情況：體重迅速增加，張力性腹水，血液動力學不穩(wěn)定，呼吸受迫，進行性少尿，實驗室異常：HCT>45%,白細胞計數(shù)>15000，鈉濃度<135，鉀離子濃度>5.0；肝酶升高；血清肌酐升高1.2mg/dL重癥病人需住院治療。7精選課件OHSS高危因素(Navot)年輕（<35歲）PCOS身材瘦小高E2:5000pg/ml（14580pmol/ml）高卵泡數(shù):＞15~20個妊娠狀態(tài)黃體期hCG維持OHSS病史★★★★★8精選課件治療治療目的/原則：糾正病理進程，緩解癥狀，防范并發(fā)癥嚴密監(jiān)測三大要點液體支持胸腹水處理血栓預防9精選課件嚴密監(jiān)測主訴：是否胸悶氣急、四肢疼痛、腹痛等每日記錄24h出入量、測腹圍、體重B超觀察胸水/腹水情況測定肝腎功能、血液濃縮情況、凝血功能必要時X線檢查和血氧含量測定排查肺梗塞，肺栓塞。血HCG檢查明確妊娠與否腹水和疼痛可能會掩蓋附件扭轉，卵巢破裂，急性腹腔內出血。10精選課件液體管理擴容：保持膠體滲透壓，糾正低血容量和少尿重度OHSS入院時低血容量狀態(tài)，先給予1000ml生理鹽水靜滴如腎臟反應良好，尿量50ml以上，繼續(xù)給予低分子右旋糖苷：125-150ml/h如腎臟反應不良，改用白蛋白：25%白蛋白100~200ml/d血漿要密切監(jiān)測紅細胞比容、尿量的變化電解質平衡慎用含鉀液體、平衡液糾正低鈣11精選課件關于少尿OHSS中，少尿的原因是低血容量。正確治療：補充血容量不要首先使用速尿，以免加重血液濃縮！當HCT<38%，血液動力學穩(wěn)定情況下，20mg速尿與膠體一起應用可以動員第三間隙液體。12精選課件胸腹水處理腹水：適時腹腔穿刺指征：呼吸困難腹脹明顯腎功能受損（大量腹水可影響腎靜脈回流）放液時注意心率、血壓，如穩(wěn)定一次可放液＞3000ml置管？（中心靜脈導管腹腔留置）腹水超濾回輸？胸水：放腹水后，胸腔積液癥狀可改善，必要時胸腔穿刺13精選課件改善血管通透性/膜穩(wěn)定性前列腺素拮抗劑（吲哚美辛）：妊娠者禁用？糖皮質激素（強的松龍5mgtid）：減少毛細血管滲出。妊娠者？抗組胺藥物（撲爾敏）？：H-1受體阻斷劑，有助維持膜穩(wěn)定性，有研究認為有過敏反應史者與OHSS發(fā)生有關，有待進一步研究14精選課件血栓預防肝素應用高凝傾向，血栓形成高危因素者：預防性用低分子肝素鈣：4100IU/bid未妊娠患者至OHSS緩解后，妊娠婦女建議至妊娠３個月，或者更長。保持足夠血容量鼓勵活動，彈力襪注意監(jiān)測：癥狀、體征、血凝、B超等15精選課件其他肝功能異常：護肝，糾正低蛋白血癥腎功能異常：改善腎灌注，維持尿量（800-1000ml/d）腎衰者，補充血容量前提下，多巴胺5mg/kg.min擴張腎血管皮神經(jīng)炎：改善靜脈回流，對癥支持會陰水腫：硫酸鎂濕敷；腹腔穿刺后，降低腹腔內壓，改善靜脈回流可緩解水腫16精選課件新藥物—GnRHant顯著的溶黃體作用，取卵后3天開始應用能減少OHSS發(fā)生概率。已出現(xiàn)重度OHSS癥狀者：移植囊胚同時應用GnRHant和外源性補充E、P并未減少妊娠率和增加流產(chǎn)率，同時OHSS緩解17精選課件妊娠合并OHSS的處理黃體支持治療：避免使用HCG多胎妊娠必要時應及時減胎對極嚴重的OHSS患者，應采用人工流產(chǎn)終止妊娠。18精選課件OHSS并發(fā)卵巢/附件扭轉重在預防，避免劇烈體位變動嚴密監(jiān)測腹痛主訴，及時診斷，腔鏡手術19精選課件預防1.小心選擇超排卵的對象，警惕可能發(fā)生過度刺激征的高危因素。2.如考慮仍有發(fā)生OHSS的風險，可考慮不注射HCG，直接取卵，行卵細胞體外成熟（IVM）。3.全胚冷凍。4.單囊胚移植（子宮內膜更加同步）。20精選課件4.加強排卵誘發(fā)過程雌二醇水平和B超監(jiān)測，及時調整促性腺激素的用量，因為OHSS總是在注射HCG之后3-7天出現(xiàn)的，對可能發(fā)生嚴重卵巢過度刺激綜合征者應停止或者延遲注射HCG。

Coasting療法：當血清E2水平大于2500-6000pg/ml，20-30%的主導卵泡直徑在15-18mm，總卵泡數(shù)大于20-30個時，停用Gn，此時應每天監(jiān)測E2和卵泡直徑，當E2值下降到3000-4000pg/ml時（一般2-3天），即開始注射HCG。Coasting開始太早，會導致E2水平降得過低，導致最后只能取到低質量的卵子，影響臨床妊娠結局，開始時間太遲，大卵泡分泌的血管內皮生長因子等血管活性物質已生成，不能很好的預防或降低OHSS的發(fā)生。21精選課件拮抗劑方案自然LH峰：自然LH峰分為3個時相，上升14h左右，平臺14h左右，下降約20h左右，總共持續(xù)約48h。HCG誘發(fā)排卵：HCG在體內半衰期約32-33h，在20h左右達最高濃度，肌注8d后仍能檢測到，使用后7-10天仍可支持黃體。GnRHa誘發(fā)排卵：GnRHa競爭結合GnRH受體，誘發(fā)內源性LH和FSH峰。5h可達峰值，持續(xù)時間一般約為24h。22精選課件拮抗劑方案