外科護(hù)理學(xué)課件

外科護(hù)理學(xué)第一單元水、電解質(zhì)、酸堿代謝失調(diào)病人的護(hù)理第一節(jié)正常體液平衡一、水的平衡正常成人24小時(shí)出入水量為2000~2500ml（攝入水：飲水、食物和內(nèi)生水；排出水：呼吸、皮膚蒸發(fā)、尿和糞便）。內(nèi)生水：三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝過(guò)程中生成的水。無(wú)形失水：皮膚蒸發(fā)（500ml）與呼吸（350ml）時(shí)失水，共約850ml。（體溫每升高10C，多失水2~3ml/Kg·24hr；氣管切開(kāi)病人呼吸道多失水約1000ml）二、電解質(zhì)平衡1、鈉：是細(xì)胞外液中主要的陽(yáng)離子，血清濃度為135~145mmol/L平均142mmol/L。其作用：①維持細(xì)胞外液滲透壓，調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量；②維持神經(jīng)-肌肉的興奮性。成人每日需要量為5~9g，主要由腎臟排出。2、鉀：是細(xì)胞內(nèi)液的主要陽(yáng)離子，血清濃度為3.5~5.5mmol/L。腎臟對(duì)鈉的調(diào)節(jié)能力較強(qiáng)。其作用：①參與細(xì)胞代謝；②維持細(xì)胞內(nèi)液滲透壓和酸堿平衡；③增加神經(jīng)肌肉興奮性，對(duì)心肌有抑制作用成人每日需要量為2~3g，主要由腎臟排出，腎臟對(duì)鉀的調(diào)節(jié)能力較弱。三、酸堿平衡正常血pH值為7.35~7.45。三條調(diào)節(jié)途徑為血液緩衝系統(tǒng)、肺和腎臟，其中腎臟是調(diào)節(jié)酸堿平衡的最重要的系統(tǒng)。血液緩衝系統(tǒng)中最主要的緩衝對(duì)為HCO3-/H2CO3，比值為20：1。第二節(jié)水和鈉代謝紊亂的護(hù)理一、高滲性脫水1、病因：①水?dāng)z入不足；②水分排出過(guò)多2、病理；體液丟失以失水為主，細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外移出，造成細(xì)胞內(nèi)脫水重於細(xì)胞外?？估蚣に胤置谠黾樱蛏?、尿比重增高。3、臨床表現(xiàn)：①輕度表現(xiàn)為口渴；②中度表現(xiàn)為脫水征（皮膚彈性差，粘膜乾燥及眼窩內(nèi)陷）；③嚴(yán)重表現(xiàn)為休克及神經(jīng)系統(tǒng)障礙。4、輔助檢查：①血鈉>145mmol/L②尿比重高③血液濃縮（紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞比積均增高）5、治療：去除病因，及時(shí)補(bǔ)液。首先補(bǔ)充5%的葡萄糖，待高滲狀況改善後再補(bǔ)充鹽水。二低滲性脫水1、病因：見(jiàn)於各種慢性失水（反復(fù)嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、長(zhǎng)期使用利尿劑、長(zhǎng)期限制鈉鹽）及只補(bǔ)水未補(bǔ)鈉。2、病理：失鈉多於失水，細(xì)胞外液低滲，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，致細(xì)胞內(nèi)水腫，而細(xì)胞外液進(jìn)一步減少。3、臨床表現(xiàn)：①較早出現(xiàn)周?chē)捜λソ?；②口渴不明顯；③缺鈉癥狀明顯；④尿量早期正常，後期尿量減少，但尿比重低；4、輔助檢查：①血清Na+＜135mmol/L②尿比重＜1.010③血液明顯濃縮。5、①補(bǔ)充血容量；②根據(jù)缺鈉程度補(bǔ)充等滲或高滲鹽水，以糾正低滲狀態(tài)。三、等滲性脫水1、病因：體液丟失水鈉比例相近，如急性失血、失液。這是外科臨床上最常見(jiàn)的體液平衡失調(diào)。2、病理：早期主要細(xì)胞外液丟失，血容量減少；以後可發(fā)展為高或低滲性脫水。3、臨床表現(xiàn)：既有高滲脫水又有低滲脫水的表現(xiàn)。血鈉在正常範(fàn)圍，滲透壓基本正常，可有血液濃縮。4、用等滲液體補(bǔ)充血容量。水中毒水中毒是指機(jī)體攝入水總量超過(guò)排出量,導(dǎo)致水分在體內(nèi)瀦留,引起血漿滲透壓下降和;細(xì)胞外液移向細(xì)胞內(nèi),造成細(xì)胞內(nèi)水腫。1、病因：①腎功能衰竭；②過(guò)多輸入水分或沒(méi)有同時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)；③抗利尿激素分泌過(guò)多。2、病理：細(xì)胞外液增多，迴圈容量增加；滲透壓下降。細(xì)胞外液流向細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞內(nèi)消腫。3、臨床表現(xiàn)：主要為腦水腫，顱內(nèi)壓增高，也可有肺水腫表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查主要為血液稀釋及血鈉＜120mmol/L4、治療原則⑴觀察病情，注意有無(wú)腦水腫和肺水腫。⑵控制水分?jǐn)z入量，每日控制在700～1000ml以下。⑶用脫水劑（20%甘露醇或25%的山梨醇）和利尿劑（呋寒米），也可用5%氯化鈉溶液糾正低滲狀態(tài)。⑷腎衰竭病人進(jìn)行透析療法。第二節(jié)鉀代謝失調(diào)護(hù)理

一、低鉀血癥：血鉀＜3.5mmol/L1、病因：①鉀攝入不足；②排出過(guò)多；③體內(nèi)異常分佈。2、臨床表現(xiàn)：①神經(jīng)-肌肉興奮性下降，出現(xiàn)肌無(wú)力（這是低鉀的早期癥狀），嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)軟癱。中樞神經(jīng)抑制，神志淡漠，嗜睡；②消化系統(tǒng)抑制，出現(xiàn)腹脹、便秘、噁心嘔吐，腸嗚音減弱或消失（麻痹性腸梗阻）；③心肌興奮性增強(qiáng)，心動(dòng)過(guò)速、心律不齊、血壓下降、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心跳驟停3、輔助檢查：①血清鉀＜3·5mmol/L②ECG：T波低平或倒置；ST段壓低；QT間期延長(zhǎng)；出現(xiàn)U波。4、治療：治療原發(fā)病，補(bǔ)鉀（能口服者儘量口服，不能口服時(shí)靜脈補(bǔ)鉀）。5、護(hù)理重點(diǎn)是靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：⑴濃度不高，不超過(guò)0·3%；⑵滴速不快，不超過(guò)60滴/分；⑶總量不高，嚴(yán)重缺鉀時(shí)也不要超過(guò)6～8g；⑷尿暢補(bǔ)鉀，尿量＞40ml/hr。二、高鉀血癥＞5·5mmol/L1、病因：①攝入過(guò)多；②排出過(guò)少（如腎衰）③體內(nèi)異常分佈（溶血、損傷、酸中毒）2、臨床表現(xiàn)：手足麻木，肌無(wú)力甚至軟癱，最嚴(yán)重的是心跳驟停3、輔助檢查：①血鉀＞5·5mmol/L②ECG：T波高尖；寬大畸形的QRS波群；QT、PR間期延長(zhǎng)。4、治療：①去除病因治療原發(fā)??；②降鉀5、護(hù)理措施：⑴停用一切含鉀藥物及食物⑵用10%葡萄糖酸鈣拮抗鉀對(duì)心肌的抑制⑶加速鉀轉(zhuǎn)移：①合成糖和蛋白質(zhì)；②鹼化細(xì)胞外液，促進(jìn)腎小管排鉀⑷排鉀：口服陽(yáng)離子交換樹(shù)脂；透析療法第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)護(hù)理

一、代謝性酸中毒1、病因：①體內(nèi)產(chǎn)酸過(guò)多；②腎排酸減少；③體內(nèi)鹼性物質(zhì)丟失過(guò)多。2、臨床表現(xiàn)：①酸中毒大呼吸：呼吸加深加快（Kussmaul呼吸），有時(shí)呼出氣體中有爛蘋(píng)果味；②面色潮紅，口唇櫻紅色；③乏力、嗜睡，腱反射減弱；④心律不齊、腎功能不全和休克。3、輔助檢查：①血pH值＜7·35；血HCO3-、CO2CP、BE、PoCO2值；②尿呈強(qiáng)酸性。4、治療要點(diǎn)：⑴去除病因；⑵觀察病情；⑶鹼性溶液：首選5%的NaHCO3靜脈滴注，首次先輸入1/2，NaHCO3

（ml）=【27-病人CO2CP值（mmol/L）】×體重（Kg）×0·3⑷補(bǔ)堿注意事項(xiàng)：①靜脈單獨(dú)使用②總量中應(yīng)扣除鹼性液的量③酸中毒糾正後可能會(huì)出現(xiàn)低鉀、低鈣癥狀。代謝性堿中毒1、病因：①鹼性物質(zhì)攝入過(guò)多；②酸性物質(zhì)丟失過(guò)多。2、治療：①去除病因；②糾正堿中毒，輕度的用等滲鹽水，重度的用稀鹽酸；③手足抽搐，用10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈推注。注意低鉀性堿中毒引起的反常性酸性尿:即在低鉀性堿中毒時(shí),腎小管排K+減少,造成K+-Na+交換下降,而H+-Na+增多,引起反常性酸性尿。三、呼吸性酸中毒1、病因：呼吸中樞抑制、呼吸肌麻痹、術(shù)後肺不張、肺炎等，表現(xiàn)為CO2蓄積，H2CO3增高，pH值下降。2、護(hù)理：去除病因，改善通氣功能，必要時(shí)輔助呼吸，嚴(yán)重時(shí)可靜脈點(diǎn)注氨基丁三醇（THAM）（用時(shí)準(zhǔn)備人工呼吸機(jī)）。四、呼吸性堿中毒1、病因：過(guò)度換氣致CO2排出過(guò)多，血中H2CO3減少。2、護(hù)理主要治療原發(fā)病、控制CO2排出、可吸入含5%CO2的O2一、病因與分類(lèi)1、低血容量性2、感染性3、神經(jīng)源性（創(chuàng)傷性）4、過(guò)敏性5、心源性二、病理生理1、微循環(huán)障礙：⑴微循環(huán)收縮期；⑵微循環(huán)舒張期；⑶微循環(huán)衰竭期；2、代謝變化⑴ATP生成減少；⑵激素分泌增加，致高血糖及水鈉瀦留；⑶酸性物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多，代謝性酸中毒；⑷細(xì)胞器破壞細(xì)胞功能受損。3、內(nèi)臟器官損害⑴肺：缺氧造成肺間質(zhì)水腫和肺不張，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難（ARDS）；⑵腎：腎血管收縮，缺血，致腎小球?yàn)V過(guò)率下降，加之腎小管壞死，引起ARF；⑶心：由於缺血，酸中毒、高血鉀可引起心功能受損；⑷腦：缺氧和酸中毒引起腦水腫顱內(nèi)高壓；⑸胃腸道粘膜因缺血糜爛，壞死，形成應(yīng)急性潰瘍；⑹肝：缺血缺氧引起肝小葉壞死，肝解毒功能下降，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，黃疸等。三、臨床表現(xiàn)1、休克早期：精神緊張、煩燥；面色蒼白，肢冷，脈細(xì)速，心跳加快，脈壓縮小，尿量減少。2、休克期：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍；皮膚粘膜紫紺，四肢厥冷；脈弱，血壓下降；呼吸急促；尿量進(jìn)一步減少。3、休克晚期：脈搏極弱或無(wú)脈、無(wú)血壓；昏迷；無(wú)尿；全身出血；繼發(fā)MSOF。四、治療要點(diǎn)1、一般急救治療：中凹位，保持呼吸道通暢，吸氧，止血，固定骨折，止痛，保暖等。2、擴(kuò)容（首選平衡液）3、消除病因4、保護(hù)器官功能5、應(yīng)用血管活性藥物6、應(yīng)用激素激素作用有①興奮心?、诮档图?xì)胞膜及血管的通透性③擴(kuò)張周?chē)堍芴岣邫C(jī)體抗炎能力⑤促進(jìn)糖原異生護(hù)理措施1、病情觀察：⑴生命體征，注意休克指數(shù)（脈率/收縮壓mmHg）：用以判斷休克程度，0·5為無(wú)休克，1.0~1.5為休克,大於2.0為嚴(yán)重休克;⑵神志反映腦部務(wù)流灌注情況;⑶皮膚色澤和溫度反映微循環(huán)灌流情況;⑷尿量是觀察有效迴圈血量簡(jiǎn)便而有效的指標(biāo)。成人應(yīng)達(dá)到30ml/hr以上，小兒達(dá)到20ml/hr以上；⑸CVP較血壓更能客觀反映回心血量及心功能情況，可作為調(diào)整輪流速度及量的指標(biāo)；⑹實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治龅取?/p>

一、麻醉的分類(lèi)1、局麻：指麻醉藥物作用於軀體的局部，阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)。椎管內(nèi)麻醉也屬局麻，但習(xí)慣上自成一類(lèi)。2、全麻；指麻醉藥物作用於中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使病人產(chǎn)生暫時(shí)性的意識(shí)喪失，痛覺(jué)反射消失，肌肉鬆弛。二、麻醉前準(zhǔn)備1、方法選擇：⑴淺表小手術(shù)-局部浸潤(rùn)麻醉；⑵上肢較大手術(shù)-臂叢麻醉；⑶頸部手術(shù)-頸叢麻醉；⑷胸壁、腹部，下肢大手術(shù)-硬膜外麻醉；⑸下腹部手術(shù)-腰麻；⑹會(huì)陰肛門(mén)手術(shù)-骶麻；⑺顱腦手術(shù)-全麻⑻胸內(nèi)手術(shù)多用複合麻醉；⑼心臟手術(shù)多用低溫複合麻醉；⑽兒童用基礎(chǔ)麻醉加局麻。2、評(píng)估病人的麻醉耐受力3、心理護(hù)理4、飲食：12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲，目的是為了防止嘔吐物誤吸。5、麻醉前用藥：⑴催眠藥：苯巴比妥鈉⑵抗膽鹼能藥物：阿托品（甲亢、高熱、心動(dòng)過(guò)速病人禁用）；⑶安定鎮(zhèn)靜藥：地西泮；⑷鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱龋ㄓ幸种坪粑饔茫⑦商驵さ?。第二?jié)全身麻醉一、吸入麻醉二、靜脈麻醉1、硫噴妥鈉超短效巴比妥類(lèi)藥物，為快速麻醉誘導(dǎo)劑。2、氯胺酮為分離麻醉劑，痛覺(jué)消失而意識(shí)清醒。3、複合麻醉以多種麻醉藥或麻醉方式配合應(yīng)用，以求達(dá)到麻藥用量少，副作用小，效果好的目的。第三節(jié)椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉可分為腰麻和硬麻一、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉及護(hù)理1、方法：將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔作用於脊神經(jīng)根，使麻醉平面以下區(qū)域麻醉。2、適應(yīng)證：臍以下手術(shù)。3、護(hù)理：⑴觀察病情：術(shù)後觀察生命體征及神志⑵併發(fā)癥及處理：①血壓下降，心動(dòng)過(guò)緩；②呼吸抑制；③頭痛：常見(jiàn)原因有腦脊液外漏引起顱內(nèi)壓降低、穿刺出血、藥物不純對(duì)腦膜的刺激。術(shù)後去枕平臥位6～8小時(shí)，必要時(shí)在硬膜外間隙裏注入等滲鹽水或中右以防止腦脊液外漏。⑶對(duì)癥處理：注意有無(wú)噁心嘔吐、尿?yàn)z留、疼痛等癥。二、硬膜外麻醉護(hù)理1、方法：將局麻藥注入硬膜外間隙阻斷脊神經(jīng)根，引起節(jié)段性麻醉，適用於頸、胸、腹、腰、骶，麻醉範(fàn)圍大，可隨時(shí)加麻藥，不受手術(shù)時(shí)間限制。2、護(hù)理⑴併發(fā)癥：①全脊髓麻醉，這是硬麻最嚴(yán)重的併發(fā)征；②神經(jīng)受損；③穿刺部位血腫或感染。⑵其他護(hù)理同腰麻。第四節(jié)局部麻醉一、常用局麻藥1、酯類(lèi)：普魯卡因、地卡因等，其代謝產(chǎn)物可產(chǎn)生抗原性，可使少數(shù)病人引起過(guò)敏。2、醯胺類(lèi)：常用的有利多卡因，無(wú)抗原性，極少引起過(guò)敏。不用做皮試。二、局麻方法1、表面麻醉2、局部浸潤(rùn)麻醉3、區(qū)域阻滯麻醉4、神經(jīng)幹阻滯麻醉三、局部麻醉藥物中毒1、原因：①濃度過(guò)高；②用量過(guò)大；③吸收過(guò)快；④體質(zhì)過(guò)差；⑤誤入血管；⑥相互作用。2、臨床表現(xiàn)：⑴興奮型（較多）：呼吸急促、心跳加快、血壓升高、煩燥，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)譫妄、驚厥；⑵抑制型（少而重）：呼吸淺慢、脈搏減弱、血壓下降、嗜睡，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。3、治療原則：⑴停藥；⑵保持呼吸道通暢；⑶對(duì)癥處理：①興奮型，安定鎮(zhèn)靜，控制痙攣；②抑制型，吸氧，輔助人工呼吸，升壓藥，心肺復(fù)蘇。4、預(yù)防：主要針對(duì)原因預(yù)防：⑴控制濃度和總量。一次用量普魯卡因不超過(guò)1g，利多卡因不超過(guò)0.4g,地卡因不超過(guò)0.1g;⑵麻醉前用巴比妥類(lèi)藥物；⑶注藥前就回抽；⑷在100ml麻醉藥中加入0.1%腎上腺素0.3ml，減慢麻藥吸收，減少毒性反應(yīng)，減少傷口出血。但指（趾）、陰莖神經(jīng)阻滯、高血壓、心臟病、老年病人忌用。第五節(jié)護(hù)理一、全身麻醉1、麻醉前護(hù)理：⑴術(shù)前禁飲食；⑵麻藥皮試；⑶術(shù)前用藥。2、麻醉後護(hù)理：⑴一般護(hù)理：①體位：去枕平臥頭偏向一側(cè)6～8小時(shí)；②監(jiān)測(cè)生命體征；③保持呼吸道通暢；④防止意外。⑵呼吸系統(tǒng)併發(fā)癥護(hù)理：①呼吸暫停（麻醉過(guò)深）：人工呼吸，吸氧；②呼吸道梗阻：糾正舌根後墜，解除喉痙攣，消除喉頭水腫，及時(shí)清除呼吸道分泌物；③控制肺部感染，術(shù)前兩周戒煙，練習(xí)深呼吸，咳嗽排痰。3、循環(huán)系統(tǒng)併發(fā)癥護(hù)理①血壓下降：其原因有麻醉過(guò)深、麻醉前血容量不足、缺氧、術(shù)中失血失液、內(nèi)臟牽拉等；②心律失常：原因有手術(shù)刺激、缺氧、CO2瀦留、內(nèi)臟牽拉、血容量改變、電解質(zhì)紊亂等；③蘇醒延遲或不醒：與麻醉種類(lèi)、麻醉深淺及有無(wú)迴圈和呼吸併發(fā)癥有關(guān)。針對(duì)上述原因配合醫(yī)生進(jìn)行處理。二、椎管內(nèi)麻醉1、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉⑴一般護(hù)理：禁飲食、皮試及術(shù)前用藥同前，術(shù)後體位是去枕平臥位6～8小時(shí)。監(jiān)測(cè)生命體征等。⑵併發(fā)癥①低血壓：暫停內(nèi)臟牽拉、加快輸液，增加血容量，升壓藥等；②噁心嘔吐：暫停手術(shù)刺激，吸氧；③呼吸抑制：常由麻醉平面過(guò)高引起，給予吸氧，人工呼吸；④頭痛：如前述；⑤尿?yàn)z留處理。2、硬膜外麻醉⑴一般護(hù)理：①術(shù)後平臥4～6小時(shí)，但不必去枕。②監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧，防止併發(fā)征等。⑵併發(fā)癥護(hù)理：①全脊髓麻醉（也是硬麻最嚴(yán)重的併發(fā)癥）：迅速建立人工呼吸迴圈，通常維持90分以上，等藥物作用過(guò)後可恢復(fù)心跳和呼吸；②麻藥毒性反應(yīng)：見(jiàn)局麻藥毒性反應(yīng)防治。③血壓下降可用麻黃堿或間羥胺，心動(dòng)過(guò)緩可用阿托品等藥。三、局麻１、一般護(hù)理：無(wú)特殊２、不良反應(yīng)護(hù)理：①局部不良反應(yīng)，遵循小劑量低濃度，以減少麻藥對(duì)局部的刺激；②全身反應(yīng)：毒性，過(guò)敏反應(yīng)，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥，積極治療。第一節(jié)概述一、病因：損傷、感染、休克等。二、臨床類(lèi)型：1、Ⅰ期速髮型：24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；2、Ⅱ期遲髮型：先一個(gè)器官或系統(tǒng)功能障礙，繼而發(fā)生多個(gè)器官、系統(tǒng)功能障礙。三、預(yù)防：及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期預(yù)防，有效控制病因，盡可能糾正器官功能紊亂。第二節(jié)成人呼吸窘迫綜合征定義：ARDS是一種以進(jìn)行性呼吸困難和難於糾正的低氧血癥為特徵的急性呼吸衰竭，多見(jiàn)於休克晚期，故又稱(chēng)休克肺。一、病因：①吸入有害物；②服用某些藥物；③感染；④肺栓塞；⑤肺損傷；⑥全身疾病。病理：沒(méi)必要掌握二、臨床表現(xiàn)：1、初期：呼吸加快、呼吸費(fèi)力、窘迫感，一般吸氧不能緩解。①無(wú)明顯低氧血癥和紫紺；②無(wú)肺部體征；③無(wú)胸部X線陽(yáng)性徵象。2、進(jìn)展期：呼吸淺促、進(jìn)行性呼吸困難伴發(fā)紺。血氧分壓降到8kPa（60mmHg），出現(xiàn)呼吸性酸中毒。3、末期：明顯呼吸困難，吸氣呈“三凹征”，極度窘迫，深昏迷，血氧分壓降到3.33kPa（25mmHg）,提示呼吸窘迫已達(dá)臨終狀態(tài)。三、輔助檢查：⑴X線：進(jìn)展期肺部陰影；⑵血?dú)夥治觯撼跗谟蠵a有下降趨勢(shì)，進(jìn)展期明顯下降，末期降到3.33kPa。四、治療要點(diǎn)：1、糾正低氧血癥，改善肺功能。2、維持有效迴圈，防止肺水腫。3、治療肺部感染。4、營(yíng)養(yǎng)支持，防止負(fù)氮平衡。五、預(yù)防：去除病因，治療原發(fā)病。術(shù)前肺功能檢查。術(shù)後防止肺部感染。六、護(hù)理評(píng)估省略七、護(hù)理問(wèn)題1、氣體交換受損與肺間質(zhì)水腫，肺泡萎陷有關(guān)。2、心排出量減少與正壓通氣致回心血量不足有關(guān)。3、低效型呼吸形態(tài)與肺順應(yīng)性降低有關(guān)。4、清理呼吸道無(wú)效與人工氣道有關(guān)。5、有感染的危險(xiǎn)與人工氣道及各監(jiān)測(cè)、治療方法有關(guān)。6、焦慮與環(huán)境不能適應(yīng)和不能進(jìn)行語(yǔ)言溝通有關(guān)。7、呼吸機(jī)依賴(lài)與長(zhǎng)期機(jī)械通氣有關(guān)。八、護(hù)理措施1、糾正低氧血癥採(cǎi)用人工呼吸進(jìn)行機(jī)械通氣，行呼氣末正壓通氣（PEEP）。但應(yīng)儘量避免或減輕機(jī)械通氣引起的心輸出量降低、肺損傷和氧中毒等併發(fā)癥。2、維持血容量與預(yù)防肺水腫注意輸液量、速度、種類(lèi)、尿量、CVP。3、抗感染清除呼吸道分泌物，用有效抗生素。4、營(yíng)養(yǎng)支持不能進(jìn)食者靜脈補(bǔ)充，能進(jìn)食後胃腸道補(bǔ)充。5、其他用激素減輕炎癥反應(yīng)，用低右改善微循環(huán)。第三節(jié)急性腎功能衰竭急性腎衰竭（ARF）主要表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿、尿毒癥和水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。病因：腎前性（腎缺血）、腎性（各種原因造成的腎實(shí)質(zhì)損害）、腎後性（尿路梗阻）。臨床表現(xiàn)1、少尿期或無(wú)尿期（7～10天）尿量＜400ml/日，尿比重低，在1.010～1.014。尿含蛋白、紅細(xì)胞、管型。並出現(xiàn)高鉀、酸中毒和水中毒，是少尿期主要的死亡原因。肌酐、尿素氮增高，病人出現(xiàn)噁心嘔吐、頭痛、乏力，出血等癥狀。2、多尿期（2～3周）尿量＞400ml/日，即進(jìn)入多尿期。尿量可多達(dá)3000ml以上。初期仍有氮質(zhì)血癥及高鉀血癥，尿比重為1.005～1.006,後期因大量水分和電解質(zhì)排出，可出現(xiàn)低鈉，低鉀和脫水癥。此階段病人主要死亡原因是低鉀和感染。3、恢復(fù)期尿量和水、電解質(zhì)、酸堿平衡基本恢復(fù)，但1年內(nèi)腎功能尚未完全恢復(fù)，也可轉(zhuǎn)為慢性。三、治療和護(hù)理要點(diǎn)1、治療要點(diǎn)⑴去除病因⑵少尿期治療。①利尿（呋塞米）；②限制水?dāng)z入；③營(yíng)養(yǎng)支持；④鉀平衡；⑤糾正酸中毒；⑥控制感染；⑦透析。⑶多尿期治療前1～2天按少尿期處理。尿量增多後注意水和電解質(zhì)，特別是鉀的平衡。尿量過(guò)多要補(bǔ)充葡萄糖、林格氏液，用量為尿量的1/3～1/2，並給予足夠熱量，蛋白質(zhì)和維生素。⑷恢復(fù)期治療支持，對(duì)癥處理，避免腎損害。2、護(hù)理要點(diǎn)⑴少尿或無(wú)尿期護(hù)理①控制水入量：每日補(bǔ)液量=顯性失水+不顯性失水-內(nèi)生水。補(bǔ)液量恰當(dāng)表現(xiàn)為：體重每日減輕0.5kg，血鈉高於130mmol/L，CVP正常，無(wú)肺水腫、腦水腫及迴圈衰竭。②飲食護(hù)理：少尿期早期禁食蛋白質(zhì)，三天後可以進(jìn)食少量蛋白質(zhì)，通常每日口服40克，不會(huì)加重氮質(zhì)血癥。熱量以糖為主，並攝入適量的維生素。③糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)：重點(diǎn)糾正高鉀和酸中毒。控制含鉀藥物和食物，不輸庫(kù)血。補(bǔ)充鹼性溶液。④預(yù)防感染：消毒隔離，無(wú)菌操作，使用無(wú)腎毒性的抗生素。⑤透析治療：透析適應(yīng)癥：血尿素氮＞25mmol/L、血肌酐＞442umol/L、血鉀＞6.5mmol/L、水中毒、酸中毒難以糾正。方法有血透（高分解代謝ARF），連續(xù)性腎替代治療和腹膜透析（非高分解代謝ARF）。腹透析液量每次1500～2000ml，溫度37～400C，15分鐘內(nèi)滴完，保留20～30分鐘。一、心跳呼吸驟停的原因①心血管疾?。虎诼樽砑笆中g(shù)意外；③水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；④意外事故；⑤中毒、過(guò)敏。以上諸多病因都可導(dǎo)致：①心肌收縮力下降；②冠狀動(dòng)脈灌注減少；③心律失常；④心排出量下降。二、心跳呼吸驟停的類(lèi)型1、心跳停搏（心肌無(wú)收縮活動(dòng)）；2、心室纖顫（心肌不規(guī)則的無(wú)效收縮）；機(jī)-電分離（ECG上有寬大畸形低幅波，心臟卻無(wú)有效收縮）。三、診斷⑴突然神志消失；⑵無(wú)自主呼吸；⑶大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。此時(shí)應(yīng)立即復(fù)蘇。切不可等血壓測(cè)不到、心音消失、瞳孔散大、ECG為一直線時(shí)才作判斷，以免延誤搶救。第二節(jié)心肺復(fù)蘇一、初期復(fù)蘇即現(xiàn)場(chǎng)搶救，人工呼吸加心臟按壓。步驟為A、B、C。1、開(kāi)放氣道（airway）：開(kāi)放氣道是復(fù)蘇的關(guān)鍵。方法：急救者按壓病人前額使頭後仰，頸過(guò)伸，使呼吸道完全伸直，同時(shí)去除病人口鼻腔的異物。2、人工呼吸（breathing）：口對(duì)口人工呼吸是現(xiàn)場(chǎng)急救最有效的方法。搶救者一手托起病人下頜並將病人口張開(kāi),深吸氣後對(duì)緊病人口用力吹氣,開(kāi)始先連續(xù)吹氣3～4口,以後每分鐘均勻吹氣16～20次,要見(jiàn)病人胸廓有明顯起伏為有效。3、人工迴圈（circulating）：分胸外按壓和胸內(nèi)按壓兩種?，F(xiàn)在用胸外按壓。方法：病人仰臥在硬板上，搶救者於病人一側(cè)，以雙掌根相疊，兩臂伸直，按壓病人胸骨下段，使胸骨下陷3～4㎝，頻率為每分鐘80～100次。與人工呼吸配合，每按壓30次，吹兩口氣。即按壓/吹氣為30：2。胸外按壓無(wú)效，或嚴(yán)重胸部損傷，則需胸內(nèi)按壓。復(fù)蘇成功的標(biāo)誌：①有大動(dòng)脈搏動(dòng)；②收縮壓在60mmHg以上；③瞳孔縮?。虎茏辖C消退；⑤恢復(fù)自主呼吸，神志恢復(fù)。

二、二期復(fù)蘇1、復(fù)蘇內(nèi)容：心電監(jiān)護(hù)、進(jìn)一步人工呼吸支持、除顫、起搏、擴(kuò)容及藥物治療。2、應(yīng)用復(fù)蘇物⑴腎上腺素：是心臟復(fù)蘇的首選藥物；⑵阿托品：用於心動(dòng)過(guò)緩；⑶利多卡因：是抗心律失常的首選藥物；⑷碳酸氫鈉：糾正酸中毒；⑸呼吸興奮劑，要在心跳恢復(fù)後使用，以免加重腦缺氧引起中樞衰竭。藥物以靜脈給藥為主，還可氣管內(nèi)、心內(nèi)給藥。3、電除顫是治療室顫的有效方法。第三節(jié)腦復(fù)蘇及復(fù)蘇後處理重點(diǎn)是防治腦水腫一、腦復(fù)蘇及護(hù)理1、降溫：冬眠療法，以減少腦耗氧量。每下降10C，可減少腦耗氧5～6%，降溫前先用輔助藥防止寒戰(zhàn)。體溫降至33～350C。複溫時(shí)先撤物理降溫，後撤藥物降溫。2、脫水：用20%的甘露醇或25%的山梨醇靜脈快速滴注。3、激素：地米、氫可，可減輕腦水腫。4、其他：改善腦細(xì)胞代謝藥物、高壓氧、鎮(zhèn)靜解痙、維護(hù)迴圈，呼吸，肝腎功能。一、圍手術(shù)期的概念術(shù)前、術(shù)中和術(shù)後對(duì)病人的護(hù)理。重點(diǎn)：提高病人心理適應(yīng)能力和對(duì)手術(shù)耐受性；防治併發(fā)癥。二、手術(shù)分類(lèi)1、手術(shù)時(shí)機(jī)分：①擇期手術(shù)；⑵限期手術(shù)；③急癥手術(shù)。2、手術(shù)目的分：①診斷性手術(shù)（淋巴活檢）；②治療性手術(shù)（闌尾切除）；③姑息性手術(shù)（對(duì)晚期惡性腫瘤病人造瘺）④美容手術(shù)（重瞼手術(shù)）。3、細(xì)菌污染程度分：①無(wú)菌手術(shù)（甲狀腺大部切除）；②污染手術(shù)（胃腸道手術(shù)）；③感染手術(shù)（膿腫切開(kāi)引流）。第二節(jié)手術(shù)前病人的護(hù)理一、護(hù)理評(píng)估1、一般資料年齡，性別、職業(yè)等2、生理狀況⑴現(xiàn)病史：發(fā)病時(shí)間、原因、誘因、癥狀、體征和相關(guān)檢查等；⑵既往史、家族史、遺傳史、生育史、過(guò)敏史等3、心理狀況：主要是對(duì)手術(shù)安全性，療效及併發(fā)癥的擔(dān)憂。表現(xiàn)為焦慮、恐懼等。二、護(hù)理措施1、焦慮或恐懼與擔(dān)憂麻醉和手術(shù)效果及預(yù)後或手術(shù)對(duì)工作，學(xué)習(xí)和生活的影響及對(duì)醫(yī)院環(huán)境陌生有關(guān)。2、知識(shí)缺乏與缺乏對(duì)疾病知識(shí)與文化水準(zhǔn)或缺乏健康指導(dǎo)有關(guān)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低於機(jī)體需要量與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入不足或機(jī)體代謝增強(qiáng)有關(guān)。4、體液不足與術(shù)前體液丟失或攝入不足有關(guān)。5、有併發(fā)癥的危險(xiǎn)與病人抵抗力低下或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。三、護(hù)理措施1、心理護(hù)理根據(jù)不同病人情況，有針對(duì)性進(jìn)行心理護(hù)理。2、健康指導(dǎo)術(shù)前健康指導(dǎo)可減輕病人的心理負(fù)擔(dān)，使其瞭解有關(guān)疾病和手術(shù)知識(shí)，主動(dòng)配合治療和護(hù)理。3、提高手術(shù)耐受力①營(yíng)養(yǎng)；②休息；③器官功能4、術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備⑴胃腸道準(zhǔn)備：①禁飲食；②灌腸；③大腸手術(shù)腸道準(zhǔn)備。⑵呼吸道準(zhǔn)備：①術(shù)前1～2周戒煙；②祛痰；③練深呼吸。⑶配血⑷藥物皮試（如青黴素、普魯卡因皮試）⑸備皮⑹術(shù)晨護(hù)理①測(cè)T、P、R、BP，如病人出現(xiàn)發(fā)熱、月經(jīng)來(lái)，應(yīng)暫緩手術(shù)；②更換衣物；③根據(jù)手術(shù)不同，遵醫(yī)囑灌腸，插胃管、導(dǎo)尿，術(shù)前用藥；④準(zhǔn)備好帶入手術(shù)室所需物品；⑤病人進(jìn)手術(shù)室後，整理床單位。5、急診手術(shù)前準(zhǔn)備：爭(zhēng)取時(shí)間，做好必需的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備。4、輔助檢查⑴三大常規(guī)；⑵出凝血時(shí)間；⑶血生化檢查（包括肝腎功能，電解質(zhì)，酶學(xué)檢測(cè)；血糖等）；⑷心肺功能測(cè)定；⑸影像學(xué)檢查。第三節(jié)手術(shù)室護(hù)理工作一、概述手術(shù)室配置。室內(nèi)溫度在20～240C，相對(duì)濕度為40%～60%。二、物品準(zhǔn)備及無(wú)菌處理1、布類(lèi)用品；2、敷料類(lèi)；3、器械；4、縫線和縫針；5、引流物。三、手術(shù)人員的準(zhǔn)備1、術(shù)前準(zhǔn)備：換專(zhuān)用手術(shù)衣褲，戴口罩帽子2、洗手消毒、穿手術(shù)衣。四、病人準(zhǔn)備1、手術(shù)體位；2、手術(shù)皮膚消毒。五、手術(shù)配合1、器械護(hù)士：①準(zhǔn)備、傳遞、清點(diǎn)手術(shù)物品；②保證和監(jiān)督手術(shù)的無(wú)菌；③留送切除標(biāo)本；④協(xié)助醫(yī)生搶救病人；⑤術(shù)後整理器械用物。2、巡迴護(hù)士：①準(zhǔn)備手術(shù)物品，術(shù)前術(shù)後和器械護(hù)士一起清點(diǎn)物品；②安置體位；③為病人輸液；④幫助手術(shù)人員穿手術(shù)衣；⑤配合搶救；⑥對(duì)外聯(lián)絡(luò)；⑦術(shù)後協(xié)助包紮傷口；⑧整理手術(shù)室。六、手術(shù)中的無(wú)菌原則1、保持物品無(wú)菌2、正確傳遞器械物品和調(diào)換位置3、保護(hù)皮膚切口4、污染手術(shù)的隔離技術(shù)5、保持潔淨(jìng)效果、減少空氣污染。第四節(jié)手術(shù)後病人的護(hù)理一、護(hù)理評(píng)估瞭解病人術(shù)中採(cǎi)用的麻醉、手術(shù)方式，術(shù)中出血量、失液量、以及輸血輸液情況，以便術(shù)後觀察和護(hù)理。1、心理狀況；2、身體狀況：生命體征、切口及病情變化；3、輔助檢查：瞭解臟器功能恢復(fù)情況。二、護(hù)理問(wèn)題1、病痛；2、體液不足；3、排尿異常；4、知識(shí)缺乏；5、潛在併發(fā)癥。三、護(hù)理措施1、術(shù)後搬動(dòng)病人要平穩(wěn)、保護(hù)手術(shù)部位、輸液管及各種引流管。2、病情觀察⑴生命體征；⑵手術(shù)區(qū)域；⑶各種引流；⑷併發(fā)癥。3、術(shù)後體位：⑴全麻、腰麻、硬麻體位，如前述；⑵頸、胸、腹手術(shù)病人在清醒後取半臥位；⑶顱腦手術(shù)床頭抬高15～300⑷脊柱手術(shù)，臥硬板床。4、飲食和輸液⑴非胃腸道手術(shù)：①局麻或小手術(shù)，無(wú)需限制飲食；②椎管內(nèi)手術(shù)4～6小時(shí)後可進(jìn)流質(zhì)，以後改半流或普食；③全麻病人最好次日進(jìn)食。⑵胃腸道手術(shù)：肛門(mén)排氣後可進(jìn)流質(zhì)，以後改半流或普食。⑶禁食期間給予靜脈補(bǔ)液和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。一、營(yíng)養(yǎng)不良的原因1、進(jìn)食障礙食管癌、幽門(mén)梗阻、腸梗阻、急性腹膜炎等。2、高代謝狀態(tài)多發(fā)性損傷、大面積燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)等部處?kù)陡叽x分解狀態(tài)。3、慢性消耗性疾病腸瘺、、長(zhǎng)期腹瀉、惡性腫瘤、慢性感染。4、其他如短腸綜合征、急性壞死性胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、放化療期間。二、營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)1、消瘦比正常人體重下降15%以上，或短期內(nèi)體重下降過(guò)快。2、貧血3、水腫低蛋白血癥4、其他如毛髮脫落、皮膚乾燥、腹水、無(wú)力、肝腫大、心小等。三、營(yíng)養(yǎng)不良的診斷1、體重體重下降是營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)1年內(nèi)體重下降超過(guò)10%，或3個(gè)月內(nèi)下降超過(guò)5%。2、體重指數(shù)（BMI）BMI=體重（kg）/身高（㎡），＜18.5為消瘦,＞23為肥胖。3、皮褶厚度（TSF）可間接判斷體內(nèi)脂肪量。正常男11.3～13.7㎜,女14.9～18.1㎜4、臂肌圍（AMC）AMC=上擘中點(diǎn)周徑（㎝）－3.14×TSF（㎝）。正常男為22.8～27.8㎝,女20.9～25.5㎝。5、輔助檢查①血漿白蛋白低於35g/L。②血轉(zhuǎn)鐵蛋白低於2.0g/L。③血淋巴細(xì)胞總數(shù)低於2×109/L。④24小時(shí)氮平衡測(cè)試呈負(fù)氮平衡。⑤免疫皮膚試驗(yàn)反應(yīng)低下。第二節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一、適應(yīng)證和禁忌證1、適應(yīng)證：⑴無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，如上消化道炎癥、腫瘤、手術(shù)或燒傷引起吞咽困難的，各種原因造成攝入不足的，顱腦疾患禁忌進(jìn)食的；⑵胃腸道疾?。何改c道瘺，腸道炎性疾病，短腸綜合征，結(jié)腸手術(shù)與診斷準(zhǔn)備等。⑶胃腸道外疾?。耗[瘤放化療，術(shù)前後營(yíng)養(yǎng)支持，肝、腎功能衰竭，或腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)的補(bǔ)充或過(guò)渡。2、禁忌證：⑴胰腺炎發(fā)作期；⑵嚴(yán)重的胃腸道疾病及腹膜炎；⑶近期小腸廣泛切除；⑷吸收不良綜合征；⑸缺乏足夠小腸吸收面積的空腸瘺的；⑹休克；⑺3個(gè)月以內(nèi)的嬰兒；⑻完全性腸梗阻；⑼胃大部分切除後易產(chǎn)生傾倒綜合征的；⑽沒(méi)有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥的。二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑分類(lèi)1、大分子聚合物：⑴自製勻漿：牛奶、豆?jié){、魚(yú)、肉、蔬菜、水果等研碎加水而成；⑵大分子聚合物：含有蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、礦物質(zhì)和水。2、要素飲食：為分子水準(zhǔn)，可不經(jīng)消化直接吸收。胃腸功能只要有吸收功能即可應(yīng)用。3、特殊配方製劑：根據(jù)特殊病人的需要，對(duì)常用字的配方適當(dāng)調(diào)整，加減成分而成。⑴高支鏈氨基酸配方；⑵必需氨基酸配方；⑶組件配方。三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給方法1、供給途徑①經(jīng)口食入；②經(jīng)鼻胃管或胃造口；③經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺。2、輸注方法：⑴分次輸注，適用於胃內(nèi)給養(yǎng)；⑵連續(xù)輸注，適用於腸內(nèi)給養(yǎng)。四、護(hù)理措施1、預(yù)防誤吸①取半臥位；②餵食前回抽胃液，確定導(dǎo)管在胃內(nèi)方可注入；③氣管切開(kāi)病人注食前宜氣囊充氣2～5ml；④注食過(guò)程中注意觀察有無(wú)嗆咳、呼吸困難等誤吸現(xiàn)象；⑤注食1小時(shí)內(nèi)儘量少搬動(dòng)病人。2、保護(hù)粘膜、皮膚每日在口鼻腔塗拭潤(rùn)滑油，造瘺口周?chē)つw保持清潔、乾燥，用鋅氧油。3、營(yíng)養(yǎng)液保持無(wú)菌①在無(wú)菌環(huán)境下配製；②保存於40C以下暫存；③24小時(shí)內(nèi)用完。4、防止胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)併發(fā)癥⑴置管併發(fā)癥：①粘膜損傷②管腔堵塞；⑵胃腸道反應(yīng)：原因有①營(yíng)養(yǎng)液濃度、溫度及速度不當(dāng)；②營(yíng)養(yǎng)液污染；③藥物因素。措施有：①營(yíng)養(yǎng)液由低濃度開(kāi)始，濃度由12%到24%；②量由800ml/d增至2500ml～3000ml/d；③速度由50ml/hr增至120ml/hr；④溫度在38～400C。⑶感染併發(fā)癥：吸入性肺炎。⑷代謝性併發(fā)癥：高/低血糖，電解質(zhì)紊亂。5、餵養(yǎng)管護(hù)理固定、通暢、清潔。第三節(jié)胃腸外營(yíng)養(yǎng)一、適應(yīng)證①胃腸道消化吸收功能障礙；②腹瀉嘔吐嚴(yán)重；③需要胃腸道休息的；④高代謝狀態(tài)；⑤癌癥放化療期間。二、營(yíng)養(yǎng)素及製劑1、葡萄糖供給65%～70%的能量，成人約需4～5g/kg.d2、脂肪供給15%～20%的能量，成人約需1～2g/kg.d3、氨基酸供給10%～15%的能量，成人約需1～1.5g/kg.d4、維生素和礦物質(zhì)維生素C、B水溶性，要靠食物攝取。而維生素A、D、E是脂溶性的。電解質(zhì)補(bǔ)充：鈉、鉀、鈣、磷、鎂等。三、輸入方法：1、全營(yíng)養(yǎng)混合液：多種營(yíng)養(yǎng)液同時(shí)輸入。2、單瓶輸入：各種營(yíng)養(yǎng)液不同時(shí)輸入，已經(jīng)很少使用。四、輸入途徑：1、周?chē)o脈：一般不超過(guò)2周。2、中心靜脈：可長(zhǎng)時(shí)間使用，但併發(fā)癥多。五、併發(fā)癥：1、損傷性併發(fā)癥：氣胸、血胸、空氣栓塞（最嚴(yán)重的併發(fā)癥）、血栓性靜脈炎、2、感染性併發(fā)癥：穿刺部位感染，導(dǎo)管膿毒癥、腸源性感染；3、代謝性併發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、高/低血糖、非酮癥性昏迷等。4、肝膽損傷。六、護(hù)理措施1、保證營(yíng)養(yǎng)液無(wú)菌及單獨(dú)使用，在無(wú)菌環(huán)境下配製，置於40C暫存，24小時(shí)用完。2、控制速度在5mg/kg.min以下。3、高熱時(shí)應(yīng)查明原因並予處理。4、導(dǎo)管護(hù)理：穿刺部位消毒，更換敷料；保持導(dǎo)管通暢，用肝素；一旦發(fā)生感染應(yīng)通知醫(yī)生拔管，同時(shí)作細(xì)菌培養(yǎng)。一、分類(lèi)非特異性感染、特異性感染二、病因感染條件有：1、細(xì)菌入侵；2、入侵門(mén)戶；3、機(jī)體抵抗力下降。三、病理生理：1、感染後可引起局部炎癥反應(yīng)和全身中毒癥狀。2、感染轉(zhuǎn)歸：⑴局限；⑵擴(kuò)散；⑶慢性。四、臨床表現(xiàn)1、局部癥狀紅、腫、熱、痛及功能障礙。2、全身癥狀輕者，無(wú)全身癥狀；嚴(yán)重者有發(fā)熱、出汗、頭痛、乏力、脈速、食欲減退等全身中毒癥狀。嚴(yán)重者還可出現(xiàn)相應(yīng)的器官功能障礙。五、輔助檢查1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，中性粒細(xì)胞比例，嚴(yán)重者有中毒顆粒。2、細(xì)菌培養(yǎng)：血液或分泌物培養(yǎng)。陽(yáng)性者應(yīng)常規(guī)作藥敏試驗(yàn)。六、治療原則輕度感染以局部治療為主；輕重感染用抗生素；膿腫形成後應(yīng)儘早切開(kāi)引流。第二節(jié)淺表軟組織的化膿性感染

一、癤1、病因：癤是單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。多由金葡菌引起的。2、表現(xiàn)：紅腫熱痛的小硬結(jié)，結(jié)節(jié)中央有黃白色膿栓，破潰後膿液流出，炎癥消退。面部“危險(xiǎn)三角區(qū)”的癤禁忌擠壓，以免引起顱內(nèi)海綿竇炎。3、治療：早期局部用碘酊塗擦，或用外敷魚(yú)石脂軟膏。形成膿腫時(shí)應(yīng)儘早切開(kāi)引流。二、癰1、病因：癰是多個(gè)相鄰毛囊及其所屬皮脂腺及汗腺的急性化膿性感染，多發(fā)生在頸項(xiàng)及背部，多由金葡菌引起。2、臨床表現(xiàn)：初起局部一片隆起的暗紅色浸潤(rùn)區(qū)，質(zhì)地堅(jiān)韌，邊界不清，以後中央有多個(gè)膿栓，破潰後病灶呈蜂窩狀；全身中毒癥狀明顯。3、全身抗炎，局部早期外敷，化膿後切開(kāi)引流，清除壞死組織，術(shù)後加強(qiáng)換藥。三、急性蜂窩織炎1、病因：急性蜂窩織炎是發(fā)生在疏鬆結(jié)締組織的急性化膿性感染，致病菌多為化膿性鏈球菌。2、臨床表現(xiàn)：表淺的，局部紅、腫、熱、痛，中央暗紅色，與周?chē)Ｆつw境界不清，壓痛明顯。深部的表現(xiàn)為水腫和深壓痛。全身中毒癥狀嚴(yán)重。發(fā)生在口底及頸部的，可引起喉頭水腫和氣管壓迫而致窒息。3、治療要點(diǎn)：早期抬高患肢，制動(dòng)，藥物外敷、理療，全身使用抗生素。形成膿腫後及時(shí)切開(kāi)引流。四、急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎1、細(xì)菌經(jīng)皮膚破損處侵入淋巴管，引起淋巴管炎並擴(kuò)散到淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)炎。致病菌多為化膿性鏈球菌。2、臨床表現(xiàn)：淺部急性淋巴管炎表現(xiàn)為“紅線”，質(zhì)硬而壓痛；深部表現(xiàn)為肢體腫脹。淋巴結(jié)炎，表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，可化膿引起蜂窩織炎。全身中毒癥狀明顯。3、治療：局部制動(dòng)，抬高患肢、局部藥物外敷；淋巴結(jié)化膿形成膿腫後，切開(kāi)引流。全身使用抗生素。第三節(jié)手部急性化膿性感染一、甲溝炎1、病因：指甲溝及其周?chē)撔愿腥?，由輕微外傷或撕倒刺引起，多為金葡菌感染。2、甲溝一側(cè)皮下組織紅、腫、痛，也可蔓延至對(duì)側(cè)，還可形成甲下膿腫。3、治療：早期熱敷，或把手指浸泡在70%的乙醇中；膿腫形成後切開(kāi)引流；甲下膿腫行拔甲術(shù)。二、膿性指頭炎1、病因：末節(jié)指頭刺傷引起的急性感染。2、臨床表現(xiàn)：患指疼痛，手下垂時(shí)加重，腫脹，繼之可出現(xiàn)搏動(dòng)性疼痛，伴全身中毒癥狀。嚴(yán)重併發(fā)癥是指骨壞死和骨髓炎。3、治療：早期患肢抬高，70%乙醇浸泡，抗生素。在出現(xiàn)搏動(dòng)性疼痛時(shí)切開(kāi)解壓，以防指骨壞死和骨髓炎。三、護(hù)理1、制動(dòng)，抬高患肢，以消除腫脹，緩解疼痛。2、用止痛劑。3、手部感染適時(shí)切開(kāi)引流。4、有效使用抗生素。5、換藥。6、久治不愈的傷口要查找原因，及時(shí)處理。7、健康教育：⑴恢復(fù)期手部功能鍛煉；⑵平時(shí)注意手的保護(hù)。第四節(jié)全身感染病原菌侵入人體血液迴圈，生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素，引起全身中毒癥狀。一、病因：嚴(yán)重創(chuàng)傷、局部感染擴(kuò)散、靜脈內(nèi)置管等。二、病理：病原菌、內(nèi)、外毒素及炎性介質(zhì)引起全身中毒癥狀。嚴(yán)重時(shí)可引起MODS及休克等。三、臨床表現(xiàn)1、一般表現(xiàn)：起病急,發(fā)展快,有寒戰(zhàn)、高熱，脈搏加快，呼吸急促，噁心嘔吐，煩燥、譫妄、昏迷等中毒癥狀。有的伴有肝脾腫大。嚴(yán)重者出現(xiàn)休克及MODS。實(shí)驗(yàn)室檢查：貧血、白細(xì)胞增高，核左移，中毒顆粒，電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，肝腎功能損害。2、特殊表現(xiàn)：①革蘭氏陽(yáng)性菌膿毒癥：可無(wú)寒戰(zhàn)，呈稽留熱，馳張熱。病人面色潮紅，四肢溫暖，有譫妄和昏迷，休克出現(xiàn)較晚，可有轉(zhuǎn)移性膿腫，有心肌損害。②革蘭氏陰性菌膿毒癥：呈間歇熱，嚴(yán)重時(shí)體溫不升或下降。病人四肢發(fā)冷，發(fā)紺，少尿或無(wú)尿，休克發(fā)生比較早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。③真菌性膿毒癥：突然起病，寒戰(zhàn)，高熱，病情迅速惡化，周?chē)蟪暑?lèi)白反應(yīng)。四、輔助檢查：貧血、白細(xì)胞增高，核左移，中毒顆粒，電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，肝腎功能損害。血培養(yǎng)陽(yáng)性及藥敏試驗(yàn)。五、治療：處理原發(fā)病灶，有效抗生素運(yùn)用，全身支持，對(duì)癥處理，防治併發(fā)癥。六、護(hù)理評(píng)估：如前述。七、護(hù)理問(wèn)題：1、體溫過(guò)高2、潛在併發(fā)癥：感染性休克，水電解質(zhì)代謝紊亂，MODS3、焦慮八、護(hù)理措施：密切觀察病情；注意有無(wú)併發(fā)癥的發(fā)生。協(xié)助醫(yī)生處理原發(fā)病灶，加強(qiáng)手術(shù)前後護(hù)理。維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。及時(shí)建立靜脈通道，進(jìn)行抗休克護(hù)理。遵醫(yī)囑使用抗生素（早期、足量、聯(lián)合、有效；抗生素在病人癥狀控制，體溫正常後再使用1～2周）及糖皮質(zhì)激素。支持治療（補(bǔ)液，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，小量多次輸新鮮血）。對(duì)癥處理（降溫、鎮(zhèn)痛等）。第五節(jié)破傷風(fēng)一、病因：破傷風(fēng)桿菌是厭氧梭狀芽孢桿菌，通過(guò)皮膚傷口進(jìn)入人體，產(chǎn)生痙攣毒素和溶血毒素。前者與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)結(jié)合，引起橫紋肌持續(xù)性收縮和陣發(fā)性痙攣，而溶血毒素則可引起局部組織壞死和心肌損害。引起破傷風(fēng)的條件是：①破傷風(fēng)桿菌；②小而深的傷口；③機(jī)體抵抗力下降。二、病理生理：痙攣素與脊髓前角細(xì)胞和腦幹運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核結(jié)合，引起肌肉收縮和痙攣。三、臨床表現(xiàn)⑴潛伏期：6～10天，最短小於24小時(shí)，最長(zhǎng)數(shù)十年。此期越短，癥狀越重，死亡率越高。⑵前驅(qū)期：通常在24小時(shí)，病人有乏力，頭痛，咀嚼肌緊張，全身肌肉酸痛等。⑶發(fā)作期：表現(xiàn)為全身肌肉持續(xù)性收縮（抽搐）。全身肌肉收縮的順序?yàn)椋壕捉兰?、表情肌、頸項(xiàng)肌、胸腹肌、四肢肌。抽搐可在輕微的刺激，如聲、光等刺激下即可發(fā)作。病人神志清楚?？蓙惆l(fā)窒息（為最主要的死亡原因）；損傷（如骨折）；水、電、酸堿失衡；感染（肺、泌尿系統(tǒng)）等。四、治療：消除毒素；中和游離毒素；解除痙攣（治療的中心環(huán)節(jié)）；預(yù)防併發(fā)癥。一、病因⑴機(jī)械性；⑵物理性；⑶化學(xué)性；⑷生物性。二、創(chuàng)傷分類(lèi)1、皮膚完整性2、致傷因素3、部位4、傷情輕、中、重。三、病理生理1、局部反應(yīng)：⑴組織結(jié)構(gòu)破壞；⑵功能障礙；⑶創(chuàng)傷性炎癥。2、全身反應(yīng)：⑴發(fā)熱，T一般不超過(guò)38.50C，高熱則考慮感染和中樞性高熱，⑵應(yīng)激反應(yīng)；⑶分解代謝加速。四、創(chuàng)傷修復(fù)1、修復(fù)過(guò)程：⑴纖纖蛋白充填期；⑵細(xì)胞增生期；⑶組織塑形期。2、傷口癒合類(lèi)型：⑴一期癒合（以同類(lèi)細(xì)胞為主）；⑵二期癒合（以纖維組織為主）五、臨床表現(xiàn)1、局部表現(xiàn)：①疼痛、②腫脹、③瘀血瘀斑、④功能障礙。開(kāi)放性損傷有傷口出血或臟器組織脫出。2、全身表現(xiàn)：⑴生命體征變化；⑵組織器官受損；⑶其他。3、併發(fā)癥：創(chuàng)傷可造成諸如感染、休克、MODS等各種併發(fā)癥。六、輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)；肝腎功能；血電解質(zhì)和血?dú)夥治觥?、穿刺和導(dǎo)管檢查：如胸腹腔穿刺、導(dǎo)尿管膀胱、CVP等。3、影像學(xué)檢查：X線、B超、CT、MRI。4、其他監(jiān)護(hù)儀等。七、治療1、全身治療：抗休克、保護(hù)器官功能、營(yíng)養(yǎng)、防治感染等。2、局部治療：⑴閉合性損傷：如無(wú)內(nèi)臟合併傷，局部和對(duì)癥處理；如有臟器損傷，應(yīng)儘快處理。⑵開(kāi)放性損傷：及早清創(chuàng)；發(fā)生感染者，應(yīng)抗炎，換藥。八、護(hù)理問(wèn)題：1、疼痛；2、組織完整性受損；3、體液不足；4、焦慮；5、潛在併發(fā)癥（休克、擠壓綜合征、MODS、感染等）。九、護(hù)理措施1、急救：⑴搶救生命：首先處理的情況有：心跳驟停、窒息、活動(dòng)性大出血、張力性或開(kāi)放性氣胸。⑵判斷傷情：全面而突出重點(diǎn)。⑶保持呼吸道通暢。⑷止血。⑸抗休克。⑹固定骨折。⑺包紮傷口。2、軟組織閉合性創(chuàng)傷護(hù)理：①觀察病情；②抬高患肢，消除腫痛；③局部早期冷敷，24小時(shí)後熱敷，血腫大的可抽吸後加壓包紮；④功能鍛煉。3、軟組織開(kāi)放性損傷：清創(chuàng)。4、術(shù)後護(hù)理：⑴觀察病情：①有無(wú)活動(dòng)性出血；②有無(wú)傷口感染；③末梢血液迴圈。⑵支持治療：①注意體液平衡；②補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，包括輸血。⑶抗感染。⑷心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒。⑸功能鍛煉。5、深部組織或器官損傷護(hù)理：應(yīng)局部處理同時(shí)儘快作相關(guān)專(zhuān)科處理。第二節(jié)燒傷燒傷的原因：⑴熱力燒傷、⑵物理燒傷、⑶化學(xué)燒傷一、病理生理1、局部可表現(xiàn)為：紅斑、水泡、焦痂。2、全身表現(xiàn)⑴休克期：大面積燒傷後48小時(shí)內(nèi)血漿大量滲出，6～8最快，24小時(shí)達(dá)高峰，48小時(shí)開(kāi)始回吸收。⑵感染期：48小時(shí)後，滲液開(kāi)始回吸收，創(chuàng)面細(xì)菌毒素和其他有害物質(zhì)被重吸收到血，引起創(chuàng)面膿毒癥。⑶修復(fù)期：燒傷後組織修復(fù)視燒傷程度而異。二、臨床表現(xiàn)燒傷程度取決於面積和深度1、面積估計(jì)：（1）九分法（3，3，3；5，6，7；13，13，會(huì)陰1；5，7，13，21。）；（2）手掌法（病人手五指併攏占面積的1%）。2、深度估計(jì)：三度四分法Ⅰ度（表皮層）：紅斑，疼痛，3～5天後癒合。淺Ⅱ度（真皮淺層）：薄壁大水泡，基底紅，疼痛最劇烈。2周癒合，有色素沉著。深度（真皮深層）厚壁小水泡，基底蒼白，疼痛不敏感，有拔毛痛，3～4周癒合，有瘢痕。Ⅲ度燒傷（焦痂）全層皮膚可深達(dá)骨骼，無(wú)痛覺(jué)、無(wú)水泡、蠟白，質(zhì)如皮革，2～3周脫痂，需要植皮。3、傷情估計(jì)：⑴按面積估計(jì)，成人Ⅱ度≤15%，Ⅲ度≤5%為小面積燒傷。⑵按嚴(yán)重程度分：輕度（總面積≤9%）；中度（總面積在10%～29%或Ⅲ度≤10%）；重度（總面積30%～49%或Ⅲ度10%～19%；或有休克、呼吸道燒傷、較重的複合傷）；特重度（總面積≥50%或Ⅲ度≥20%，或已有嚴(yán)重併發(fā)癥的）三、治療要點(diǎn)小面積燒傷門(mén)診清創(chuàng)，包紮。大面積燒傷給予①抗休克；②正理創(chuàng)面；③防治併發(fā)癥。四、護(hù)理措施1、現(xiàn)場(chǎng)急救⑴脫離致熱源；⑵保護(hù)創(chuàng)面；⑶預(yù)防休克；⑷保持呼吸道通暢；⑸安全轉(zhuǎn)運(yùn)（在休克基本控制後）2、創(chuàng)面護(hù)理⑴早期清創(chuàng)：順序?yàn)轭^部-四肢-胸腹-背部-會(huì)陰部；⑵包紮療法護(hù)理創(chuàng)面敷一層油紗布，外面覆蓋3㎝厚的無(wú)菌敷料。注意：肢端血運(yùn)、有無(wú)感染。⑶暴露療法護(hù)理：適用於頭頸部、會(huì)陰部、大面積燒傷或傷後嚴(yán)重感染病人。措施①塗磺胺嘧啶銀霜②吸附滲出液③用翻身床④無(wú)菌操作。⑷焦痂：保持乾燥，塗碘酊。脫痂後及時(shí)植皮。⑸特殊部位燒傷：做好眼、耳、鼻護(hù)理。呼吸道燒傷要儘早做好氣管切開(kāi)，並做好切開(kāi)後護(hù)理。會(huì)陰部保持清潔乾燥，防止污染創(chuàng)面。3、休克期護(hù)理：補(bǔ)液、恢復(fù)有效迴圈血量⑴補(bǔ)液量：第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量=燒傷面積×體重（kg）×1.5ml+日需量（2000ml）;第二個(gè)24小時(shí)晶體和膠體液量減半,日需量不變。⑵液體種類(lèi)：電解質(zhì)和膠體液比為2：1，面積＞50%，則為1：1。晶體液以平衡鹽溶液為主，膠體液以血漿為首選，日需量用5%或10%葡萄糖溶液。⑶液體分配：第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)晶體、膠體液的一半，另一半在後16小時(shí)補(bǔ)充。日需量24小時(shí)平均分配。⑷補(bǔ)液有效的指標(biāo)：①成人尿量＞30ml/h，有血紅蛋白尿者，應(yīng)＞50ml/h；②收縮壓＞12kPa（90mmHg）;③脈搏＜120次/分;④心音強(qiáng)有力;⑤四肢溫暖;⑥CVP正常。⑶一、分類(lèi)：良性、惡性、臨界性二、病因：綜合因素三、病理：1、發(fā)生：癌前病變、位癌、浸潤(rùn)癌。2、分化：高分化、中分化、低分化。3、轉(zhuǎn)移：直接轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移。四、臨床表現(xiàn)1、局部表現(xiàn)：⑴腫塊，是最早也是最突出的表現(xiàn)。⑵疼痛：良性腫瘤壓迫神經(jīng)或惡性腫瘤晚期。⑶潰瘍：⑷出血。2、全身癥狀：良性及惡性腫瘤早期無(wú)全身癥狀，惡性腫瘤中晚期可出現(xiàn)消耗，中毒癥狀及惡液質(zhì)。3、輔助檢查：⑴影像學(xué)檢查：X線、CT、超聲波、MRI、放射性核素；⑵內(nèi)鏡檢查；⑶病理學(xué)檢查：是目前確診最可靠的方法；⑷實(shí)驗(yàn)室檢查：①免疫學(xué)檢查：AFP、CEA；②酶學(xué)檢查：AKP等；③三大常規(guī)檢查。五、腫瘤分期1、早、中、晚期2、TNM分期：T為腫瘤，N為淋巴結(jié)，M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。六、治療要點(diǎn)以手術(shù)為主的綜合治療。1、手術(shù)：是最有效的治療方法。方法有根治術(shù)，姑息術(shù)。2、放療：腫瘤對(duì)放療的敏感性分為三類(lèi)：①高度敏感：淋巴及造血系統(tǒng)，性腺，骨髓瘤；②中度敏感：食道癌，鼻咽癌、乳癌、肺癌、宮頸癌；③低度敏感：胃腸道腫瘤、軟組織及骨肉瘤。3、化療：①細(xì)胞毒類(lèi)（氮芥、環(huán)磷醯胺）；②抗代謝類(lèi)（5-FU）；③抗生素類(lèi)（MMC）；④生物鹼類(lèi)（長(zhǎng)春新堿）；⑤激素類(lèi)（潑尼松、丙睪）；⑥其他（順鉑）4、其他療法5、評(píng)價(jià)療效①5年生存率：治療5年後仍生存的百分率；②5年治癒率：治療5年後未復(fù)發(fā)的百分率。七、三級(jí)預(yù)防1、一級(jí)預(yù)防：病因預(yù)防（最積極）；2、二級(jí)預(yù)防：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療、；3、三級(jí)預(yù)防：對(duì)患者①對(duì)癥治療、②減輕痛苦、③改善生存品質(zhì)、④預(yù)防併發(fā)癥、⑤康復(fù)鍛煉。一、病理：甲亢分三類(lèi)：原性甲亢、繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤。二、臨床表現(xiàn)：1、甲狀腺：腫大，震顫，血管雜音。2、神經(jīng)精神：性情急躁，失眠，多語(yǔ)，記憶力減退。3、心血管系統(tǒng)：心跳加快，心率＞100次/分心悸，胸悶，心律不齊，脈壓增大，可出現(xiàn)心衰。其中心率和脈壓可作為判斷病情的重要標(biāo)誌4、消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，消瘦5、肌無(wú)力，手震顫。6、內(nèi)分泌紊亂：女性月經(jīng)失調(diào)，男性陽(yáng)萎。7、眼部：突眼癥狀。甲狀腺明顯腫大或胸骨後甲狀腺腫，可引起壓迫癥狀：氣管壓迫，引起呼吸困難；食管壓迫，引起吞咽困難；喉返神經(jīng)壓迫可引起聲音嘶?。唤桓猩窠?jīng)壓迫可引起霍納氏綜合征（患側(cè)眼球內(nèi)陷，瞳孔縮小，眼瞼下垂，同側(cè)面部無(wú)汗）。三、輔助檢查：1、BMR%=（脈率+脈壓）－111（在晨起、安靜、空腹下測(cè)定）正常為+10%；+20%～30%為輕度；30%～60%為中度；＞60%為重度。2、攝碘試驗(yàn)：正常24小時(shí)攝取123I量為人體總量的30%～40%，如果2小時(shí)攝123I超過(guò)25%，24小時(shí)超過(guò)50%，攝123I高峰提前，都表示甲亢。3、T3、T4測(cè)定：T3、T4均增高，但T3出現(xiàn)早，所以較為敏感。4、B超、X線瞭解甲狀腺腫大情況。喉鏡可發(fā)現(xiàn)聲帶功能。一、病因：①乳汁淤積；②皮膚破損；③細(xì)菌入侵。二、表現(xiàn)：1、全身中毒癥狀；2、局部紅腫熱痛，乳房腫大，發(fā)硬。形成膿腫後局部變軟。三、輔助檢查：1、白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞增多；2、穿刺抽到膿液。四、治療1、患乳停止哺乳，吸淨(jìng)乳汁。2、早期熱敷或用藥外敷。3、全身使用抗生素。4、膿腫切開(kāi)引流。五、護(hù)理措施1、預(yù)防：①

養(yǎng)成良好哺乳習(xí)慣；③清潔乳頭；②糾正內(nèi)陷；④防止皮膚破損。2、炎癥護(hù)理：①一般護(hù)理：休息、營(yíng)養(yǎng)、乳罩托起乳房以減輕疼痛；②患乳停止哺乳；③局部處理；④抗炎治療；⑤降溫⑥膿腫切開(kāi)引流護(hù)理：保持引流通暢，換藥;⑦乳瘺者口服己烯雌酚或炒麥芽終止乳汁分泌。第二節(jié)乳腺癌一、病因：不清二、病理：1、分型：分為浸潤(rùn)癌和非浸潤(rùn)癌。2、轉(zhuǎn)移途徑：⑴直接轉(zhuǎn)移；⑵淋巴轉(zhuǎn)移；⑶血運(yùn)轉(zhuǎn)移。三、臨床表現(xiàn)1、乳房腫塊是首發(fā)癥狀，多在外上象限。2、皮膚改變：①“酒窩征”；②橘皮樣變；3、乳頭位置改變。4、腋下淋巴結(jié)腫大5、特殊乳癌：炎性乳癌、乳頭濕疹性癌四、分期：0期：TisN0M0；Ⅰ期T1N0M0；Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0；Ⅲ期：T0～2N2M0，T3N1～2M0，T4任何NM0，任何TN3M0；Ⅳ期：包括M1的任何TN。五、鑒別診斷：1、乳房纖維瘤；2、乳房囊性增生??；3、乳管內(nèi)乳頭狀瘤。六、治療：1、手術(shù)：①根治術(shù)；②擴(kuò)大根治術(shù)；③改良根治術(shù)；④單純切除術(shù)。2、放療3、化療4、內(nèi)分泌治療5、其他：免疫，中醫(yī)中藥。一、病因：1、腹壁強(qiáng)度降低：①先天因素；②後天因素。2、腹內(nèi)壓增高二、病理解剖：1、疝環(huán)；2、疝囊；3、疝內(nèi)容物；4、疝外被蓋。三、臨床分類(lèi)：

1、易複性疝；2、難複性疝；3、嵌頓性疝；4、絞窄性疝。第二節(jié)腹股溝疝

斜疝1、年齡：兒童與青壯年2、突出途徑：經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)入陰囊3、疝塊外形：梨形4、回納後壓住深環(huán)：腫塊不突出5、與腹壁下A關(guān)係：疝囊頸在A外側(cè)6、嵌頓機(jī)會(huì)：較多

直疝老年由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊。半球形，基底較寬疝塊仍突出疝囊頸在腹壁下A內(nèi)側(cè)較少

治療要點(diǎn)1、非手術(shù)治療：半歲以下嬰幼兒可暫不手術(shù)，用棉束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)；年老體弱或不能手術(shù)者，可用疝帶壓迫疝環(huán)。2、手術(shù)治療：⑴單純高位結(jié)紮；⑵疝修補(bǔ)；⑶疝成形。3、嵌頓疝應(yīng)儘早（在未出現(xiàn)絞窄前）手法複位。具體複位手法是醫(yī)生的事。4、絞窄疝：立即手術(shù)。第三節(jié)股疝一、臨床表現(xiàn)多見(jiàn)於中年產(chǎn)婦。最易發(fā)生嵌頓和絞窄。常伴急性腸梗阻表現(xiàn)。二、治療一旦確診應(yīng)儘早手術(shù)。第四節(jié)護(hù)理一、術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理2、消除引起腹內(nèi)壓增高的因素。3、備皮4、灌腸5、嵌頓和絞窄性疝術(shù)前。除一般護(hù)理外，要輸液、抗感染、胃腸減壓。一、病因1、繼發(fā)性腹膜炎⑴腹腔臟器穿孔，破裂；⑵腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散；⑶腸內(nèi)細(xì)菌2、原發(fā)性腹膜炎⑴呼吸道感染；⑵盆腔感染；⑶泌尿系統(tǒng)感染；⑷腸壁通透性增加。二、病理1、炎癥局限形成局限性腹膜炎或膿腫。2、體液平衡失調(diào)。3、腸梗阻表現(xiàn)。4、嚴(yán)重感染可引起休克，MODS。三、臨床表現(xiàn)1、腹痛是最主要的癥狀，腹痛最早出現(xiàn)和最明顯的單位，是原發(fā)病灶所在部位。2、噁心、嘔吐早期是反射性的，後期是溢出性的。3、感染中毒癥狀4、腹部體征⑴視診：腹式呼吸減弱；⑵觸診：腹膜刺激征；壓痛最明顯的部位，常是原發(fā)病灶部位。⑶叩診：鼓音、肝濁音界消失、移動(dòng)性濁音；⑷腸嗚音減弱或消失。⑸直腸指檢：直腸前壁飽滿，有觸痛。四、輔助檢查1、血常規(guī)2、腹部X線：腸梗阻徵象、氣腹徵象。3、B超：積液征4、診斷性穿刺或腹腔灌洗五、治療1、非手術(shù)治療：適用於：①病情輕，②時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，③炎癥局限④原發(fā)性腹膜炎。措施：①半臥位；②禁食；③胃腸減壓；④輸液；⑤抗生素；⑥止痛（診斷不明者禁用嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛劑）、降溫、吸氧等對(duì)癥處理。2、手術(shù)治療：①處理原發(fā)病灶；②清理腹腔；③充分引流。第二節(jié)腹腔膿腫一、膈下膿腫：全身中毒癥狀重，上腹痛明顯，有膈肌刺激征。B超、CT及穿刺可明確診斷。治療穿刺或手術(shù)切開(kāi)引流。二、盆腔膿腫：全身中毒癥狀輕。以直腸或膀胱刺激征為主要表現(xiàn)。直腸指檢和B超可診斷。治療手術(shù)引流。三、腸間膿腫：有全身中毒癥狀，主要表現(xiàn)為粘梗阻連性腸。一、分類(lèi)：開(kāi)放性和閉合性損傷。注意有無(wú)合併內(nèi)臟損傷。二、病因：致傷因素很多。常見(jiàn)的內(nèi)臟損傷有脾、腎、肝、胃、結(jié)腸等。胰腺、十二指腸、直腸位置深，發(fā)生率低。三、臨床表現(xiàn)1、單純腹壁損傷：疼痛腫脹，壓痛，皮下淤血等。2、實(shí)質(zhì)性臟器損傷：主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血。血容量下降所致的休克表現(xiàn)。脾破裂出血，腹膜刺激征不明顯，而肝，胰等損傷腹膜刺激征較明顯。3、空腔臟器損傷；主要表現(xiàn)為腹膜刺激征。其次是氣腹和麻痹性腸梗阻表現(xiàn)。感染嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克。四、輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查：⑴實(shí)質(zhì)性臟器破裂：因失血致紅系減少；⑵空腔臟器破裂：感染致白細(xì)胞增高；⑶胰腺損傷可致血、尿澱粉酶增高。2、X線：膈下游離氣體和腸麻痹徵象。3、B超、CT可顯示腹腔損傷情況。4、診斷性穿刺或腹腔灌洗：見(jiàn)前述。五、治療先處理危急情況，內(nèi)臟脫出不能強(qiáng)行回納腹腔，以免引起腹腔污染。1、非手術(shù)治療：適用於診斷不明或傷情較輕的實(shí)質(zhì)性損傷。但應(yīng)密切病情。包括：①擴(kuò)容；②儘量不要搬運(yùn)病人；③禁用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑；④抗炎；⑤禁食。2、手術(shù)治療：剖腹探查。一、病因1、胃酸分泌過(guò)多2、胃粘膜屏障損害3、幽門(mén)螺桿菌4、其他：精神、神經(jīng)因素，應(yīng)激狀態(tài)，遺傳因素。二、臨床表現(xiàn)1、節(jié)律性、週期性疼痛：十二指腸潰瘍空腹痛。胃潰瘍餐後痛。2、其他：噁心、嘔吐、返酸。三、輔助檢查：1、X線，潰瘍龕影；2、胃鏡（最可靠的檢查方法）3、胃液分析4、大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性表示潰瘍活動(dòng)性出血。四、常見(jiàn)併發(fā)癥：1、穿孔2、出血3、瘢痕性幽門(mén)梗阻4、胃潰瘍癌變。五、手術(shù)適應(yīng)癥：上述併發(fā)癥加內(nèi)科正規(guī)治療無(wú)效。六、手術(shù)方式1、胃大部切除術(shù)：畢羅氏Ⅰ式；畢羅氏Ⅱ式2、迷走神經(jīng)切除術(shù)：神經(jīng)幹切除、選擇性迷切、高選迷切。七、護(hù)理問(wèn)題1、疼痛2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)3、有體液不足的危險(xiǎn)4、潛在併發(fā)癥：出血、感染、吻合口瘺、梗阻、傾倒綜合征等。八、護(hù)理措施1、術(shù)前護(hù)理⑴心理護(hù)理；⑵改善營(yíng)養(yǎng)狀況；⑶穿孔護(hù)理：同腹膜炎；⑷消化道出血：平臥位，鎮(zhèn)靜，擴(kuò)容，止血，嚴(yán)密觀察病情（神志、血壓、脈搏、尿量及嘔血便血等）。如有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即手術(shù)。⑸幽門(mén)梗阻：糾正體液失衡，洗胃。⑹術(shù)前晚灌腸，術(shù)晨插胃管。⑺做迷切術(shù)前做胃酸測(cè)定。2、術(shù)後護(hù)理⑴一般護(hù)理：①病情觀察；②胃腸減壓；③半臥位，早期活動(dòng)；④飲食：拔除胃管後當(dāng)日可少量飲水，每次60ml/2小時(shí)。如噁心嘔吐，次日可進(jìn)流質(zhì)，5～6天後進(jìn)半流質(zhì)。10天後進(jìn)軟食。少量多餐；少食產(chǎn)氣類(lèi)食物；忌生、硬、冷、辛辣等刺激性食物。⑵併發(fā)癥護(hù)理：①胃出血：術(shù)後胃液正常為暗紅色，量不超過(guò)300ml。如量大，色鮮紅，或嘔血，黑便應(yīng)考慮胃出血。給予止血、擴(kuò)容或手術(shù)處理。②十二指腸殘端破裂：表現(xiàn)為右上腹疼痛和腹膜刺激征。立即手術(shù)引流。③胃腸吻合口瘺：手術(shù)修補(bǔ)。④術(shù)後梗阻：吻合口梗阻；輸入段梗阻；輸出段梗阻。禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液，無(wú)效手術(shù)處理。⑤傾倒綜合征：進(jìn)食後出現(xiàn)腹脹，噁心嘔吐；心悸，大汗，面色蒼白、乏力。儘量做到少食多餐，少食過(guò)甜，過(guò)鹹、過(guò)濃的高滲性流質(zhì)。餐後平臥10～20分鐘。

第二節(jié)胃癌一、臨床表現(xiàn)早期無(wú)特異性癥狀，類(lèi)似胃潰瘍或慢性胃炎。進(jìn)展期有上腹痛，消瘦，貧血等癥。晚期有轉(zhuǎn)移癥狀和惡液質(zhì)表現(xiàn)。二、輔助檢查1、X線2、胃鏡（是診斷胃癌最有價(jià)值的輔助檢查）3、胃液細(xì)胞學(xué)三、治療手術(shù)、化療一、病因病理1、病因：⑴闌尾腔梗阻；⑵細(xì)菌入侵；⑶胃腸功能紊亂。2、病理：⑴單純性闌尾炎；⑵化膿性闌尾炎；⑶壞疽性闌尾炎；⑷闌尾周?chē)撃[。轉(zhuǎn)歸：⑴炎癥消退；⑵轉(zhuǎn)為慢性或局限性膿腫；⑶炎癥擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎，門(mén)靜脈炎，感染性休克。二、臨床表現(xiàn)1、癥狀⑴轉(zhuǎn)移性右下腹痛；⑵胃腸道癥狀；⑶全身癥狀：早期體溫都不高，壞疽性闌尾炎，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱。門(mén)靜脈炎可出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱和黃疸2、體征⑴右下腹壓痛是急性闌尾炎最重要的體征。⑵腹膜刺激征。⑶右下腹包塊。三、輔助檢查1、腰大肌試驗(yàn)2、結(jié)腸充氣試驗(yàn)3、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)4、直腸指檢四、治療急性闌尾炎儘早手術(shù)。單純性闌尾炎保守治療；闌尾周?chē)撃[先保守，3個(gè)月後手術(shù)。五、護(hù)理措施1、非手術(shù)護(hù)理：同腹膜炎護(hù)理。2、手術(shù)後護(hù)理⑴半臥位。⑵6小時(shí)後進(jìn)食流質(zhì)。以後逐漸恢復(fù)飲食。⑶早期活動(dòng)，以防止腸粘連。⑷抗感染。⑸併發(fā)癥觀察和護(hù)理①腹腔出血：內(nèi)出血表現(xiàn)或引流出血性物。擴(kuò)容，準(zhǔn)備手術(shù)。②切口感染：為最常見(jiàn)的併發(fā)癥：切口換藥，抗生素。③腹腔膿腫：見(jiàn)前述。④粘連性腸梗阻：機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)。保守治療。見(jiàn)後。⑤糞瘺：抗炎等保守治療。第三節(jié)腸梗阻

一、分類(lèi)：1、按病因分：①機(jī)械性（最常見(jiàn)）；②動(dòng)力性；③血運(yùn)性。2、按腸壁血運(yùn)分：①單純性；②絞窄性。3、按梗阻部位：高位，低位4、按梗阻程度：完全性，不完全性。二、病理：1、局部改變：梗阻以上；腸管變性壞死。2、全身變化：水電失衡；中毒癥狀；MODS。三、臨床表現(xiàn)1、癥狀⑴腹痛；⑵腹脹；⑶嘔吐；⑷肛門(mén)停止排便排氣。2、體征⑴腹部：①視診：腹脹，腸形，腸蠕動(dòng)波；②觸診：?jiǎn)渭冃阅c梗阻僅有壓痛，無(wú)腹膜刺激征，絞窄性腸梗阻有腹膜刺激征；③叩診：絞窄性有移動(dòng)性雜音；④聽(tīng)診：機(jī)械性腸梗阻腸鳴音亢進(jìn)，麻痹性腸梗阻腸鳴音減弱或消失。⑵全身：?jiǎn)渭冃阅c梗阻無(wú)全身表現(xiàn)，嚴(yán)重者可有脫水，感染和休克表現(xiàn)。四、輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：紅系在脫水時(shí)升高；白細(xì)胞在感染時(shí)升高。電解質(zhì)紊亂等。2、X線：腸袢擴(kuò)張，氣液平面。五、治療要點(diǎn)1、一般治療：禁食，胃腸減壓，糾正體液失衡，抗感染，對(duì)癥處理。2、解除梗阻：非手術(shù)和手術(shù)療法。六、護(hù)理問(wèn)題1、病痛2、體液不足3、潛在併發(fā)癥七、護(hù)理措施1、非手術(shù)護(hù)理⑴禁食，胃腸減壓。⑵休息，半臥位。⑶病情觀察：①全身情況，尤其是生命體征；②腹部情況；③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化。⑷嘔吐護(hù)理：①防止誤吸；②清理嘔吐物，口腔護(hù)理；③觀察嘔吐物的量和性狀。⑸用藥護(hù)理①抗生素；②抗膽鹼藥；③診斷未明確前禁用嗎啡類(lèi)強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑。2、手術(shù)護(hù)理⑴病情觀察①全身情況；②腹部情況；③切口；④引流。⑵半臥位。⑶禁食，胃腸減壓，等肛門(mén)排氣後恢復(fù)飲食。⑷抗生素。⑸早期下床活動(dòng)。八、常見(jiàn)的機(jī)械性腸梗阻1、粘連性腸梗阻：常由腹腔手術(shù)，炎癥，出血，創(chuàng)傷等引起。多保守治療。2、腸套疊：⑴嬰幼兒型:陣發(fā)性腹痛,果醬樣大便,蠟?zāi)c形腫塊。早期可通過(guò)空氣灌腸複位，無(wú)效或超過(guò)48小時(shí)，手術(shù)探查。⑵成人型：成人型多見(jiàn)於結(jié)腸腫瘤。3、腸扭轉(zhuǎn)：⑴小腸扭轉(zhuǎn)：多見(jiàn)於青壯年，多為飽餐後劇烈活動(dòng)或突然的體位改變。表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇，不對(duì)稱(chēng)性腹脹。⑵乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：多見(jiàn)於老年人，習(xí)慣性便秘，乙狀結(jié)腸庸長(zhǎng)。腹絞痛，腹脹明顯，嘔吐不明顯。可試插肛管，無(wú)效則手術(shù)治療。4、蛔蟲(chóng)性腸梗阻：成團(tuán)的蛔蟲(chóng)引起機(jī)械性腸梗阻。表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛，索條狀腫塊。多用非手術(shù)治療：包括解痙止痛，禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液，驅(qū)蟲(chóng)等。第四節(jié)大腸癌一、病因病理1、病因：⑴家族性息肉?。虎聘咧?，高蛋白飲食；⑶其他：癌前病變。2、病理：多為腺癌，其次為粘液癌和未分化癌。轉(zhuǎn)移途徑為4條常規(guī)途徑。二、臨床表現(xiàn)1、結(jié)腸癌：⑴排便習(xí)慣和糞便性狀改變。⑵腹痛。⑶晚期出現(xiàn)腸梗阻以左半結(jié)腸為多。⑷腹部腫塊。2、直腸癌：⑴直腸刺激征；⑵膿血便；⑶糞便變細(xì)和不全性腸梗阻表現(xiàn)；⑷晚期：①侵犯膀胱；②侵犯骶叢神經(jīng)；③腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移。三、輔助檢查1、直腸指檢：為直腸癌首選檢查方法。2、大便潛血試驗(yàn)：陽(yáng)性。、3、內(nèi)鏡：直腸鏡，乙狀結(jié)腸鏡，纖維結(jié)腸鏡等在直視下觀察腫瘤情況，並可取組織做病理檢驗(yàn)。為診斷大腸癌最可靠的方法。4、影像學(xué)檢查：①鋇灌腸；②B超；③CT。5、CEA：評(píng)估預(yù)後和復(fù)發(fā)情況。四、治療原則1、手術(shù)治療：⑴根治術(shù)：結(jié)腸癌有右半結(jié)腸切除、左半結(jié)腸切除、橫結(jié)腸切除、乙狀結(jié)腸切除。直腸癌有Dixon、Miles手術(shù)。⑵姑息術(shù)：①造瘺；②捷徑五、護(hù)理問(wèn)題1、焦慮、悲觀2、自我形象紊亂3、知識(shí)缺乏4、潛在併發(fā)癥六、護(hù)理措施1、術(shù)前護(hù)理⑴心理護(hù)理⑵營(yíng)養(yǎng)⑶腸道準(zhǔn)備：①術(shù)前2～3日流質(zhì)飲食；②清潔灌腸；③服用腸道抗生素。2、術(shù)後護(hù)理⑴病情觀察：生命體征、切口、引流液、排便情況。⑵半臥位。⑶飲食：禁食，胃腸減壓，肛門(mén)排氣或結(jié)腸造口開(kāi)放後進(jìn)食流質(zhì)，逐漸改半流質(zhì)，直至普食。⑷遵醫(yī)囑使用抗生素。⑸骶前引流管護(hù)理。一、痔1、病因病理：⑴解剖因素：①直腸上靜脈是門(mén)靜脈最低點(diǎn)；②門(mén)靜脈無(wú)靜脈瓣；③靜脈周?chē)M織對(duì)靜脈的支持不力；④靜脈穿行肌肉受阻。⑵腹內(nèi)壓增高。⑶其他因素①靜脈周?chē)祝虎诰植拷M織萎縮使靜脈擴(kuò)張；③飲食刺激。2、臨床表現(xiàn)⑴內(nèi)痔：①一期：無(wú)痛性出血，無(wú)痔核突出；②二期：出血，有痔核突出，可自行回納；③三期：幾無(wú)出血，痔核突出，不能自行回納。⑵外痔：通常無(wú)明顯癥狀。如形成血栓性外痔時(shí)，可引起劇痛。⑶混合痔：兼有內(nèi)、外痔表現(xiàn)。3、治療：⑴一般治療；多飲水，進(jìn)食纖維食物，保持大便通暢；溫水坐浴，促進(jìn)血液迴圈；局部消炎；有痔核突出者，儘快回納；血栓性外痔局部熱敷，消炎止痛。⑵注射硬化劑⑶冷凍療法⑷手術(shù)療法：結(jié)紮，套紮，痔核切除，外痔剝離術(shù)肛裂是肛管皮膚全層裂開(kāi)所形成的慢性潰瘍1、病因病理：①長(zhǎng)期便秘史；②肛管後正中線處薄弱，所受糞便衝擊壓力大；③齒狀線周?chē)装Y。2、臨床表現(xiàn)⑴疼痛：馬鞍型疼痛。⑵出血：少量、幹性、痛性出血。⑶便秘：因疼痛便秘，而便秘加重疼痛。⑷局部檢查：①前哨痔、②潰瘍裂隙、③肛乳頭肥大。合稱(chēng)為肛裂三聯(lián)征3、治療：⑴一般治療：①保持排便通暢；②溫水坐浴；③封閉療法；④擴(kuò)肛。⑵手術(shù)切除肛管潰瘍。三、直腸肛管周?chē)撃[1、病因病理：肛竇炎引起。膿腫可分為；①肛門(mén)周?chē)撃[；②坐骨肛管間隙膿腫；③骨盆直腸間隙膿腫。2、臨床表現(xiàn)：⑴肛門(mén)周?chē)撃[：最常見(jiàn)。全身癥狀不明顯；局部紅、腫、熱、痛、波動(dòng)感明顯。⑵坐骨肛管間隙膿腫：初期局部體征不明顯，但可表現(xiàn)為脹痛，裏急後重，排尿困難。全身中毒癥狀明顯。⑶骨盆直腸間隙膿腫：早期就有全身感染中毒癥狀，局部有排尿困難，裏急後重。3、治療⑴非手術(shù)：①早期抗生素應(yīng)用；②局部熱敷；③溫水坐??；④保持大便通暢。⑵手術(shù)：膿腫形成後應(yīng)立即切開(kāi)引流。