診斷學(xué)課件 疼痛

疼痛

Pain目的與要求一、掌握內(nèi)臟痛、軀體痛、牽涉痛的定義及

臨床意義二、掌握各種疼痛的病因、臨床特點(diǎn)及問(wèn)診

要點(diǎn)三、熟悉各種疼痛的基本概念、發(fā)生機(jī)制2重點(diǎn)、難點(diǎn)與學(xué)習(xí)方法重點(diǎn)：常見(jiàn)疼痛的病因、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)難點(diǎn)：疼痛的發(fā)病機(jī)制學(xué)習(xí)方法：避繁就簡(jiǎn)、先懂后記抓常見(jiàn)病、致命性疾病疼痛特點(diǎn)3內(nèi)容目錄一、疼痛概述二、臨床常見(jiàn)的疼痛（一）頭痛P54（二）胸痛P19（三）腹痛P31（四）腰背痛P40（五）關(guān)節(jié)痛P42三、小結(jié)4一、概述疼痛概念疼痛是各種組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快的主觀感受和情感體驗(yàn)，常伴有情緒反應(yīng)、植物神經(jīng)反應(yīng)和防御反應(yīng)（國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)IASP,1986）

5沒(méi)有什么比疼痛更有感覺(jué)了—薩德侯爵疼痛的生物學(xué)意義保護(hù)作用---“好的”強(qiáng)烈而持久的疼痛“壞的”----休克先天性無(wú)痛癥即遺傳性感覺(jué)和自律神經(jīng)障礙(HSAN)6疼痛的程度按照0~10分給疼痛程度定級(jí)0為無(wú)痛0到3為輕度疼痛4到6為中度疼痛7以上為重度疼痛10為劇痛7疼痛傳導(dǎo)8疼痛分類(lèi)（根據(jù)部位、傳導(dǎo)路徑）皮膚痛定位明確，雙重痛感：先刺痛后燒灼痛深部痛肌肉、肌鍵、筋膜、關(guān)節(jié)痛內(nèi)臟痛軀體性（體腔壁痛）：如胸膜、腹膜真性內(nèi)臟痛：鈍痛、酸痛、燒灼痛或絞痛牽涉痛

referredpain，內(nèi)臟疾病引起疼痛的

同時(shí)在體表某一部位亦發(fā)生痛覺(jué)或痛覺(jué)過(guò)敏區(qū)9發(fā)生機(jī)制軀干四肢的痛覺(jué)傳導(dǎo)通路損傷機(jī)體----釋放致痛物----疼痛感受器（游離神經(jīng)末梢）----脊髓神經(jīng)后根----脊髓丘腦側(cè)束-----大腦皮質(zhì)中央后回-----痛覺(jué)10頭面部痛覺(jué)傳導(dǎo)通路三叉神經(jīng)----三叉神經(jīng)丘腦束----腦橋----大腦皮質(zhì)中央后回----痛覺(jué)11牽涉痛（放射痛）內(nèi)臟病變----交感神經(jīng)----脊髓后根---大腦----疼痛12牽涉痛產(chǎn)生機(jī)制示意圖1.傳導(dǎo)體表感覺(jué)的后角細(xì)胞2.傳導(dǎo)體表和內(nèi)臟感覺(jué)共用的后角細(xì)胞3.傳導(dǎo)內(nèi)臟感覺(jué)的后角細(xì)胞常見(jiàn)內(nèi)臟疾病牽涉痛的部位內(nèi)臟疾病心胃胰肝、膽囊腎闌尾牽涉痛心前區(qū)左上腹右上腹腰部上腹部臍周左肩胛區(qū)、左上臂左肩胛區(qū)右肩胛區(qū)腹股溝區(qū)麥?zhǔn)宵c(diǎn)13疼痛分類(lèi)（根據(jù)性質(zhì)、時(shí)間）性質(zhì)快痛慢痛部位淺表痛（皮膚和黏膜）深部痛（關(guān)節(jié)、內(nèi)臟等）發(fā)病緩急急性（病程在2周，不超過(guò)2月）慢性（病程大于3個(gè)月）14疼痛分類(lèi)（根據(jù)病變性質(zhì)）缺氧：心絞痛、心肌梗死炎癥：急性腸炎肌張力改變腫瘤及侵潤(rùn)組織壞死物理化學(xué)損傷其他：神經(jīng)功能紊亂15臨床分析要點(diǎn)(問(wèn)診要點(diǎn))發(fā)病的特點(diǎn)：年齡、誘發(fā)因素、輕重緩急發(fā)病時(shí)間及規(guī)律部位（范圍）、牽涉痛部位性質(zhì)強(qiáng)度加重、緩解的因素伴隨情況、診治經(jīng)過(guò)既往史、家族史16內(nèi)容目錄一、疼痛概述二、臨床常見(jiàn)的疼痛（一）頭痛P54（二）胸痛P19（三）腹痛P31（四）腰背痛P40（五）關(guān)節(jié)痛P42三、小結(jié)17（一）頭痛headache概念范圍：額、頂、顳及枕的疼痛，眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上19發(fā)病機(jī)制血管因素腦膜刺激牽拉神經(jīng)刺激肌肉收縮五官疾病、頸椎病生化和內(nèi)分泌因素神經(jīng)功能紊亂20病因原發(fā)性頭痛偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛

繼發(fā)性頭痛顱內(nèi)疾病顱外疾病全身性疾病腦神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)面癱21顱內(nèi)病變

1.感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫

2.血管病變：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓、腦栓塞、高血壓腦病、腦供血不足、腦血管畸形

3.占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲(chóng)病

4.顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫

、顱內(nèi)血腫、腦外傷后遺癥

22：顱外病變1.腦神經(jīng)(V.IX.X)和頸神經(jīng)受刺激或擠壓、牽拉2.頸椎病及其他頸部疾病3.眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛4.頭頸部肌肉收縮引起局部缺血23全身性疾病

1.急性感染

2.心血管疾?。焊哐獕?、心力衰竭

3.中毒：鉛、酒精、CO、有機(jī)磷、顛茄中毒

4.其他：中暑、尿毒癥、低血糖、貧血、

紅斑狼瘡、經(jīng)行頭痛等24頭痛的臨床表現(xiàn)、問(wèn)診要點(diǎn)1.發(fā)病情況：起病急緩、病程長(zhǎng)短2.時(shí)間3.頭痛部位：?jiǎn)蝹?cè)、雙側(cè)、前額、枕部、局部、彌漫性4.頭痛的程度：輕、中、重5.頭痛的性質(zhì)：搏動(dòng)性、脹痛、刺痛、電擊樣、燒灼樣、重壓感6.影響頭痛的因素：咳嗽、用力、

體位、藥物7.伴隨情況、毒物接觸史8.既往史、家族史25頭痛的伴隨癥狀

1.同時(shí)伴劇烈嘔吐顱內(nèi)壓增高

2.伴眩暈小腦腫瘤、椎基底A供血不足

3.伴發(fā)熱全身感染性疾病或顱內(nèi)感染

4.慢性進(jìn)行性頭痛伴精神癥狀顱內(nèi)腫瘤

5.慢性頭痛突然加劇伴意識(shí)障礙腦疝

6.伴視力障礙青光眼或腦瘤

7.伴腦膜刺激癥腦膜炎

8.伴癲癇發(fā)作腦血管畸形、腦內(nèi)寄生蟲(chóng)病或腫瘤

9.伴神經(jīng)功能紊亂神經(jīng)功能性頭痛2627內(nèi)容顱內(nèi)感染顱內(nèi)出血顱內(nèi)占位神經(jīng)性、血管性頭痛發(fā)病情況急性起病劇烈、不減慢起病、反復(fù)、長(zhǎng)期反復(fù)、發(fā)作、博動(dòng)性、電擊樣部位全頭深在、彌散局部偏頭痛程度性質(zhì)逐漸加重劇烈輕、中、重劇烈時(shí)間持續(xù)、昏迷持續(xù)晨加劇晚間加劇影響因素咳、噴、轉(zhuǎn)頭俯身加劇顱高壓加劇直立時(shí)減輕不同病因頭痛的鑒別28案例1女，50歲，反復(fù)發(fā)作性頭痛3年，每年發(fā)作2-3次，每次持續(xù)2-5天，每次發(fā)作前均因工作壓力大、加班、睡眠少誘發(fā)頭痛多為局部，顳頂部、耳后、枕后脹痛、搏動(dòng)痛、或是觸電樣疼痛，白天工作時(shí)稍微減輕點(diǎn)，夜間痛，甚至不能入睡夜間疼痛明顯，如果口服止痛藥可以緩解入睡，如果連續(xù)兩天睡眠良好，頭痛可以完全緩解伴有情緒焦慮，工作精力不集中母親也有類(lèi)似情況29問(wèn)題：1.頭痛的特點(diǎn)2.分析病因：起病情況、部位、性質(zhì)、程度、影響因素、伴隨情況、遺傳30（二）胸痛

chestpain

31概念范圍：上起頸根部，下至膈肌，四周以胸壁為界32發(fā)生機(jī)制缺氧、炎癥、肌張力----感覺(jué)神經(jīng)有肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維支配心臟和主動(dòng)脈的交感神經(jīng)支配氣管和支氣管的迷走神經(jīng)膈神經(jīng)的感覺(jué)纖維33病因1.胸壁疾?。簬畎捳睢⒗唛g神經(jīng)炎2.循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒慕g痛、急性心梗、急性心包炎、主動(dòng)脈夾層3.呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、自發(fā)性氣胸、肺癌、肺栓塞4.縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、脾梗塞、過(guò)度換氣綜合征34胸痛的臨床表現(xiàn)、問(wèn)診要點(diǎn)1.發(fā)病年齡:青壯年、老年人2.時(shí)間：急性、慢性3.胸痛部位:胸壁胸廓、肋骨、胸內(nèi)臟器、神經(jīng)病變4.胸痛性質(zhì):肋間神經(jīng)痛呈灼痛或刺痛；食管炎多呈燒灼感；

心絞痛呈壓榨性伴瀕死感，主動(dòng)脈夾層5.牽涉痛：心絞痛6.影響胸痛因素：勞累、精神緊張、咳嗽、深呼吸、藥物、體位7.伴隨癥狀8.既往史、家族史35心絞痛牽涉痛3660%10-15%25-30%DeBakeyIDeBakeyIIDeBakeyIIIStanfordAStanfordBAD分型示意圖37胸痛的伴隨癥狀1.胸痛伴吞咽困難者：食道疾病2.伴有咳嗽或咯血者：肺炎、肺結(jié)核或肺癌3.伴呼吸困難者：大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、胸腔積液、肺栓塞4、面色蒼白、大汗、休克：心梗、大塊肺栓塞、夾層動(dòng)脈瘤38案例275歲，女，2014年開(kāi)始常常提到胸口不舒服，好像是吃飯后不舒服以后常常在走路著急、上天橋或飽餐后，前胸部脹痛，巴掌大區(qū)域，伴左側(cè)肩部脹痛持續(xù)幾分鐘休息后緩解，含服復(fù)方丹參滴丸可以立即緩解伴有胸悶、乏力高脂血癥、高血壓、父親有心梗病史39問(wèn)題:1.病人疼痛特點(diǎn)2.可能的病因40（三）腹痛abdominalpain41概述腹痛（abdominalpain)是指由于各種原因的腹腔內(nèi)、外臟器的疾病引起的疼痛42病變性質(zhì)包括：炎癥、腫瘤、出血、梗塞、梗阻、穿孔、創(chuàng)傷及功能障礙等臨床分為急性與慢性腹痛，屬于外科范圍的急性腹痛稱(chēng)為“急腹癥”43發(fā)病機(jī)制內(nèi)臟性腹痛疼痛部位不確切疼痛感覺(jué)模糊伴自主神經(jīng)興奮癥狀，如惡心、嘔吐、出汗等軀體性腹痛定位準(zhǔn)確，可在一側(cè)劇烈腹肌強(qiáng)直咳嗽、體位改變加重44牽涉痛定位準(zhǔn)確，可在一側(cè)劇烈腹肌緊張壓痛感覺(jué)過(guò)敏45發(fā)病機(jī)制急性腹痛病因1、胃腸道穿孔2、腹腔器官急性炎癥：如急性胃炎、腸炎、闌尾炎3、空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：如腸梗阻、急性胃擴(kuò)張4、臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、肝脾破裂5、腹腔內(nèi)血管阻塞：腸系膜動(dòng)脈栓塞、門(mén)靜脈栓塞6、胸腔疾病所致的腹部牽涉性疼痛：肺炎、急性心肌梗死7、全身疾病所致的腹痛：腹型過(guò)敏性紫癜、尿毒癥46腹痛的臨床表現(xiàn)誘發(fā)因素：飲食，如暴飲暴食可誘發(fā)急性胰腺炎；體位，如胃下垂者長(zhǎng)時(shí)間站立位出現(xiàn)上腹痛

外力、手術(shù)史、排便發(fā)病時(shí)間及規(guī)律：飽餐后腹痛部位：原發(fā)病部位+牽涉痛，如：闌尾炎腹痛性質(zhì)及程度：急性腹痛發(fā)病急驟、疼痛劇烈、可呈

刀割樣、絞痛、銳痛等

47急性腹痛的伴隨癥狀腹痛伴發(fā)熱：急性感染如急性膽道感染、肝膿腫腹痛伴黃疸：膽道疾病、胰腺疾病腹痛伴休克：腹腔臟器破裂（肝、脾破裂、異位妊娠破裂）腹痛伴嘔吐：上消化道疾病、幽門(mén)梗阻腹痛伴血尿：泌尿系結(jié)石腹痛伴腹瀉：腸道急性炎癥48三種絞痛的鑒別表疼痛類(lèi)別疼痛的部位其他特點(diǎn)腸絞痛多位于臍周、下腹部惡心、嘔吐、腹瀉、便秘膽絞痛位于右上腹，放射至右肩與右肩胛黃疸、發(fā)熱、Murphy征陽(yáng)性腎絞痛位于腰部并向下放射達(dá)于腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)尿頻、尿急、血尿、蛋白尿49慢性腹痛的病因1、腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥：慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、結(jié)核性腹膜炎2、消化性潰瘍：十二指腸、胃潰瘍3、腹內(nèi)臟器包膜張力增加：實(shí)質(zhì)性臟器腫脹--肝炎4、腫瘤壓迫與浸潤(rùn)：胃癌、大腸癌、肝癌5、胃腸神經(jīng)功能紊亂：腸易激綜合癥6、中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥50慢性腹痛的臨床特點(diǎn)發(fā)病經(jīng)過(guò)：起病緩慢，病程長(zhǎng)，或?yàn)榧毙云鸩『蟾雇催w延不愈或間歇性發(fā)作腹痛部位：如胃、十二指腸疾病疼痛多在上腹部，小腸疾病

痛在臍部或臍周腹痛性質(zhì)：發(fā)病隱襲，常為隱痛、鈍痛或脹痛等，慢性周期

性、節(jié)律性上腹部燒灼痛、鈍痛常提示消化性

潰瘍腹痛與體位的關(guān)系：胃下垂者長(zhǎng)時(shí)間站立位可出現(xiàn)上腹痛51急、慢性腹痛病因部位急性慢性腹壁組織外傷、膿腫、皰疹腹膜急性腹膜炎慢性腹膜炎消化性潰瘍、TB臟器腹腔平滑肌痙攣、梗阻實(shí)質(zhì)性臟器的腫大、包膜牽張臟器以及周?chē)难装Y慢性腹腔平滑肌痙攣、梗阻慢性實(shí)質(zhì)性臟器的腫大、包膜牽張慢性臟器以及周?chē)难装Y腫瘤血管病變痙攣、梗阻、硬化牽涉痛胸腔疾病全身疾病尿毒癥、酸中毒、鉛中毒尿毒癥、酸中毒、鉛中毒功能性病變胃腸神經(jīng)功能紊亂52臨床表現(xiàn)、問(wèn)診要點(diǎn)起病情況、腹痛與年齡、性別、職業(yè)時(shí)間及規(guī)律部位性質(zhì)嚴(yán)重程度誘發(fā)和影響因素伴隨癥狀、治療經(jīng)過(guò)既往史53慢性腹痛的伴隨癥狀伴發(fā)熱：慢性炎癥如膿腫、惡性腫瘤伴嘔吐：胃炎、胃癌伴腹瀉：慢性腸炎、肝炎伴消化道出血：胃癌、消化性潰瘍伴反酸、噯氣：消化性潰瘍、胃食管反流病54（四）腰背痛lumbodorsalgia55病因脊柱炎癥、椎間盤(pán)突出、外傷、腫瘤、畸形脊柱旁軟組織腰肌勞損脊柱旁神經(jīng)神經(jīng)根的壓迫及炎癥內(nèi)臟疾病胃十二指腸、腎、胰、盆腔病變56臨床特點(diǎn)骨關(guān)節(jié)疼痛骨膜最敏感，肌肉對(duì)缺血最敏感臟器的病變主要是各種牽涉痛神經(jīng)根的疼痛主要由神經(jīng)根受壓迫所致，炎癥也可引起肌肉痛主要由痙攣、出血所致57腰椎間盤(pán)突出58伴隨癥狀畸形活動(dòng)受限低熱內(nèi)臟器官病變的癥狀59（五）關(guān)節(jié)痛arthralgia60急性關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)腫脹周?chē)浗M織急性炎癥慢性關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)囊肥厚與骨質(zhì)增