醫(yī)院培訓(xùn)課件：《呼吸道傳染病-氧療感控防護(hù)》

呼吸道傳染病-氧療感控防護(hù)常見呼吸道傳染病的傳播途徑

飛沫傳播為主，但需接觸隔離的疾?。盒杉t熱、白喉、流腦、肺鼠疫、SARS飛沫、接觸均可傳播的疾病：炭疽、流感、手足口病、禽流感空氣、飛沫均可傳播的疾?。悍谓Y(jié)核空氣、飛沫、接觸均可傳播的疾?。郝檎?、水痘飛沫傳播：通過咳嗽、打噴嚏、說話等產(chǎn)生的飛沫進(jìn)入易感黏膜表面造成感染。接觸傳播：在接觸感染接觸過的東西后觸碰自己的嘴、鼻或眼睛導(dǎo)致病毒傳播?？諝鈧鞑ィ翰≡w能在長時間遠(yuǎn)距離散播后仍具有傳染性。氣溶膠傳播

氣溶膠又稱氣體分散體系，是固體或液體小質(zhì)點(diǎn)分散并懸浮在氣體介質(zhì)中形成的膠體分散系，大小為0.001-100微米，形象地說可以想象為懸浮在空氣中的膠體“云霧”。

液體的氣溶膠為“霧”，固體的氣溶膠為“霧煙”

正常人一個噴嚏，數(shù)以億計的病毒被呼吸道強(qiáng)勁的壓力噴射出來，大于100微米的飛沫很快就落在1-3米的距離內(nèi)，而氣溶膠卻可以飄在9-10米的空氣中，歷經(jīng)蒸發(fā)、干燥，慢慢蛻變?yōu)楸簧掀ぜ?xì)胞包裹的冠狀病毒微粒，一旦這些彌漫著病毒的“霧氣”濃度足夠高時，就可以角膜等黏膜進(jìn)入體內(nèi)。

第五版診療方案氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。

針對不同傳播途徑的防控方法

空氣傳播（5um以下的粒子隨空氣擴(kuò)散）：結(jié)核、麻疹、水痘硬件設(shè)施：負(fù)壓病房、良好通風(fēng)、N95口罩等

飛沫傳播（5um以上的粒子1m左右擴(kuò)散）：SARS、新冠病毒、流感、手足口病等

飛沫隔離：口罩（醫(yī)務(wù)人員和病人）、社交距離、咳嗽禮儀等

接觸隔離：手衛(wèi)生、環(huán)境消毒等

醫(yī)用防護(hù)口罩：過濾效率：在空氣流量（85+-2）L/min條件下，對空氣動力學(xué)中直徑（0.24+-0.6）um氯化鈉氣溶膠的過濾效率不低于95%，符合N95及以上等級。呼吸氣阻力不超過35mmhg。適用于醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)工作人員對經(jīng)空氣傳播的呼吸道傳染病的防護(hù)，防護(hù)等級高。醫(yī)用外科口罩：過濾效率：在空氣流量（30+-2）L/min條件下，對空氣動力學(xué)中直徑（0.24+-0.06）um氯化鈉氣溶膠的過濾效率不低于30%。細(xì)菌過濾效率：在規(guī)定的條件下對平均顆粒直徑為（3+-0.3）um的金黃色葡萄菌氣溶膠的過濾效率不低于95%。呼吸阻力在過濾效率流量條件下，吸氣阻力49pa，呼氣阻力不超過29.4pa。適用于醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)工作人員的基本防護(hù)，以及在有創(chuàng)操作過程中防止血液、體液和飛濺物傳播的防護(hù)。普通醫(yī)用口罩

一般缺少對顆粒和細(xì)菌的過濾效率要求，或?qū)︻w粒和細(xì)菌的過濾效率要求低于醫(yī)用防護(hù)口罩和醫(yī)用外科口罩。

對致病微生物的防護(hù)作用不確切，可用于普通環(huán)境下的一次性衛(wèi)生護(hù)理，或者致病微生物以外的顆粒如花粉等的阻隔或防護(hù)。

嚴(yán)重急性呼吸道感染（SARI）疾?。ㄈ鏢ARS、MERS、pH1N1等）的部分患者可進(jìn)展為急性呼吸衰竭，19%～32%SARS患者需要住ICU接受呼吸支持治療。呼吸支持技術(shù)是SARI患者最重要的生命支持手段，而呼吸支持相關(guān)設(shè)備與技術(shù)不恰當(dāng)應(yīng)用是導(dǎo)致院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員和非醫(yī)務(wù)人員感染SARI病原菌的重要原因。

加強(qiáng)呼吸支持技術(shù)的規(guī)范化應(yīng)用以及預(yù)防相關(guān)的院內(nèi)交叉感染是SARI患者呼吸管理的關(guān)鍵。

目前未見針對武漢2019新型冠狀病毒（2019-nCov）肺炎公開發(fā)布的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，但其臨床表現(xiàn)與管理與既往SARI有類同之處，故本文主要根據(jù)既往全球SARI爆發(fā)流行時臨床數(shù)據(jù)，并結(jié)合目前一線工作醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行闡述，供相關(guān)醫(yī)務(wù)及管理人員參考。

一、普通氧療（supplementaloxygentherapy）普通氧療裝置包括鼻導(dǎo)管、普通面罩、文丘里面罩和非重復(fù)呼吸的儲氧面罩等（圖1）。當(dāng)SARI患者出現(xiàn)以下情況時應(yīng)立即考慮氧療：

低氧血癥（PaO2<60mmHg或SpO2<90%）；

呼吸窘迫（呼吸頻率>24次/分）；

低血壓（收縮壓<100mmHg）。初始氧流量設(shè)置為5L/min，隨后滴定氧流量使SpO2維持在94%～98%（孕婦患者至少95%以上），合并慢阻肺等慢性高碳酸血癥病史的患者應(yīng)維持SpO2

在88%～92%。氧療安全收治SARI的病房應(yīng)常規(guī)配備心電監(jiān)護(hù)設(shè)備（或至少備用便攜式氧飽和度儀）和多種普通氧療裝置；當(dāng)患者存在低氧血癥時，盡可能立即給予血?dú)夥治鰴z查以評估低氧程度、通氣功能和酸堿平衡情況；如果患者初始SpO2<85%，應(yīng)首選非重復(fù)呼吸的儲氧面罩（氧流量>12L/min）盡快糾正低氧狀態(tài)；嚴(yán)密監(jiān)測氧療效果（如SpO2、呼吸形式和生命體征等），若1～2小時后無改善或惡化應(yīng)立即更換其他呼吸支持方式?；靖拍畹土髁浚涸O(shè)備提供的氧氣流速低于患者的吸氣流速，患者在吸氣時會有容積不等的空氣被一同吸入，與患者的吸氣流速、潮氣量有關(guān)。（鼻導(dǎo)管鼻塞普通面罩帶儲氣囊面罩）高流量：設(shè)備提供的氧氣流速高于患者的吸氣流速。（文丘里面罩簡易呼吸器）基本概念低濃度：＜35%稱為低濃度氧。較高濃度：35%-50%稱為較高濃度氧。高濃度：＞50%稱為高濃度氧。低流量吸氧裝置優(yōu)點(diǎn)：患者易于接受，較為舒適；實(shí)施較方便缺點(diǎn)：吸入氧濃度不穩(wěn)定，受患者呼吸模式影響指征：1、潮氣量300-700ml，2、呼吸頻率25-30次/分，3、呼吸規(guī)則而穩(wěn)定。提供固定的氧流量FiO2可變患者用力吸氣時,同時吸入部分空氣鼻導(dǎo)管恒定氧流量鼻咽與口咽作為儲氧部位(reservoir)平均容積50ml

相當(dāng)于解剖死腔的1/3鼻導(dǎo)管吸入氧濃度不確定24–32%(吸氧流量1–6lpm)高流量可能引起患者不適導(dǎo)致鼻腔粘膜干燥氧流量>5lpm時,FiO2不再增加。吸氧裝置儲氧部分容量氧流量(lpm)FiO2鼻導(dǎo)管50mL10.21–0.2420.24–0.2830.28–0.3440.34–0.3850.38–0.4260.42–0.46BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801鼻導(dǎo)管鼻導(dǎo)管吸氧裝置儲氧部分容量氧流量(lpm)FiO2鼻導(dǎo)管50mL10.21–0.2420.24–0.2830.28–0.3440.34–0.3850.38–0.4260.42–0.46BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801FiO2=0.21+0.04x氧流量(lpm)???分鐘通氣量與FiO2BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801分鐘通氣量與FiO2BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801

分鐘通氣量與FiO2

氧流量分鐘通氣量FiO26lpm5lpm0.606lpm10lpm0.446lpm20lpm0.32BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801鼻導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)使用方便耐受良好活動自如,方便吃飯及交談缺點(diǎn)分鐘通氣量大的患者很難達(dá)到高的吸入氧濃度(<0.40)不能用于鼻道完全梗阻的患者可能引起頭痛或粘膜干燥容易移位鼻導(dǎo)管:注意事項氧流量最大5–6lpm如需>5lpm,應(yīng)更換其他吸氧裝置可能引起皮膚刺激或破潰避免固定過緊檢查鼻孔或耳廓有無壓迫無需濕化瓶氧流量>4lpm時,使用濕化瓶可使患者感覺舒適普通面罩最常用的吸氧裝置密閉性差,通氣孔較大 利于空氣進(jìn)入儲氧部分(reservoir)FiO2高于鼻導(dǎo)管,但仍不固定。FiO2

0.60若患者為低通氣,CO2可能蓄積在面罩內(nèi),造成高碳酸血癥普通面罩吸氧裝置儲氧部分容量氧流量(lpm)FiO2普通面罩150–250mL5–100.40–0.6060.35–0.4010~0.50<6(重復(fù)吸入死腔內(nèi)氣體)普通面罩優(yōu)點(diǎn)吸入氧濃度略高于鼻導(dǎo)管0.60差別不顯著缺點(diǎn)分鐘通氣量大的患者很難達(dá)到高FiO2保持密閉是提高FiO2的前提影響飲食及交談可能導(dǎo)致皮膚刺激不適于長期使用

普通面罩:注意事項氧流量至少6lpm沖走呼出氣中的CO2防止重復(fù)吸入CO2將面罩覆蓋口,鼻及下巴,并將可彎曲金屬條固定在鼻梁調(diào)整頭上的彈力帶,以利固定并保證患者舒適儲氧面罩(非重復(fù)吸入)=普通面罩+儲氧氣囊儲氧氣囊與面罩之間有單向活瓣面罩上也有單向活瓣一側(cè)vs.兩側(cè)儲氧氣囊面罩(非重復(fù)吸入)吸氧裝置儲氧部分容量氧流量(lpm)FiO2儲氧氣囊面罩750–1250mL非重復(fù)吸入60.6070.7080.8090.80+100.80+儲氧氣囊面罩優(yōu)點(diǎn)更好控制FiO2非插管及機(jī)械通氣條件下提供最高的FiO2短期應(yīng)用有效不會導(dǎo)致粘膜干燥缺點(diǎn)需要密閉可能導(dǎo)致不適可能刺激皮膚影響進(jìn)食及交談無法進(jìn)行霧化治療不應(yīng)長期使用儲氧氣囊面罩:注意事項任何時候儲氣囊必須保持充滿狀態(tài)防止氣囊打折隨時保持氣囊自由膨脹確保氣囊與面罩貼合良好,單向活瓣工作正常

低流量吸氧裝置FiO2可變適用范圍病情穩(wěn)定,呼吸形態(tài)正常分鐘通氣量<10lpm呼吸頻率<20–25bpm潮氣量<700–800ml高流量吸氧裝置提供氧流量大于患者的分鐘通氣量。保證患者所吸入的氧氣不被空氣稀釋FiO2維持恒定麻醉氣囊Bag-mask-valve,anesthesiabag面罩下方裝有一個大的氣囊以儲存氧氣吸氣時,由氣囊提供氧氣,不與空氣混合FiO2固定Venturi面罩-空氣稀釋面罩利用機(jī)械Venturi原理增加面罩的氧氣流量限制進(jìn)入面罩的空氣流量可提供患者M(jìn)V3-4倍無重復(fù)吸入不同種類的venturi面罩FiO224–28%(4lpm)FiO235–40%(8lpm)Venturi面罩吸氧裝置儲氧部分容量氧流量(lpm)FiO2文丘里面罩

3(75面罩內(nèi)的空氣流量)0.24

6(60)0.2812(36)0.40

Venturi面罩優(yōu)點(diǎn)提供恒定的FiO2適用于COPD患者缺點(diǎn)不能提供高的FiO2Venturi面罩:注意事項確保氧流量與Venturi裝置標(biāo)記一致,才能保證FiO2準(zhǔn)確選配不同口徑的氧氣噴嘴、調(diào)節(jié)氧流量及噴嘴周圍空氣側(cè)孔的多少，可精確控制FiO2在24-50%。不使用濕化

2.

院感防控

（1）氧療裝置易被患者氣道內(nèi)分泌物及其氣溶膠污染，接觸氧療裝置時應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行個人防護(hù)；

（2）氧療裝置必須一次性單人使用，若有痰液、血漬污染應(yīng)立即更換；

（3）不能使用霧化裝置對進(jìn)行普通氧療時的患者行氣道濕化治療；

（4）普通氧療時盡可能不進(jìn)行吸入氣體的濕化，以免增加氣溶膠的產(chǎn)生，尤其當(dāng)流量超過6L/min時濕化瓶內(nèi)易產(chǎn)生氣溶膠；

（5）鼻導(dǎo)管吸氧時應(yīng)囑患者佩戴外科口罩。二、經(jīng)鼻高流量氧療（highflownasalcannula,HFNC）1.

臨床指征與操作HFNC是一種新型呼吸支持方式，氣體流量最大可調(diào)至60～80L/min，F(xiàn)iO2

0.21～1.0可調(diào)。

與普通氧療相比，HFNC能夠降低低氧性呼吸衰竭患者的氣管插管率和病死率。當(dāng)普通氧療裝置不能糾正低氧血癥、不耐受無創(chuàng)正壓通氣或出現(xiàn)以下情況時可以選擇HFNC治療：輕中度低氧血癥(100mmHg≤PaO2/FiO2

<300mmHg)；

無緊急氣管插管指征；

生命體征相對穩(wěn)定；

對伴有輕度通氣功能障礙（pH≥7.3）患者可以謹(jǐn)慎應(yīng)用，但要做好隨時更換為無創(chuàng)或有創(chuàng)正壓通氣的準(zhǔn)備。應(yīng)用HFNC治療后應(yīng)嚴(yán)密（1～2小時）監(jiān)測療效反應(yīng)，若持續(xù)出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時更換為無創(chuàng)或有創(chuàng)正壓通氣：呼吸頻率>35次/分；

SpO2<88%～90%；

胸腹矛盾呼吸或（和）持續(xù)輔助呼吸肌肉活動；

pH<7.35；

PaCO2>45mmHg。HFNC具體操作可參見中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會和中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會在2019年聯(lián)合發(fā)表的《成人經(jīng)鼻高流量濕化氧療臨床規(guī)范應(yīng)用專家共識》。經(jīng)鼻高流量氧療結(jié)構(gòu)特點(diǎn)1氣體的空氧混合部分：將空氣和氧氣按預(yù)設(shè)氧濃度在渦輪前進(jìn)行混合2氣體的加溫濕化部分：空氧混合后的氣體加溫濕化3氣體的輸送部分：以恒定的流速和溫度輸送氣體。經(jīng)鼻高流量生理學(xué)機(jī)制1PEEP效應(yīng)：HFNC通過輸送高流速氣體方式，維持一定水平PEEP，維持肺泡開放，促進(jìn)呼氣末肺容積的增加，有利于呼氣末肺泡復(fù)張和氣血交換。研究顯示：HFNC流量每增加10L/min，患者咽腔PEEP增加0.5-1cmH2O。流量增加到60L/min時，閉口女性受試者咽腔PEEP可到8.7cmH2O，男性5.4cmH2O；張口女性PEEP可到3.1cmH2O，男性2.6cmH2O。2生理死腔沖刷效應(yīng)：HFNC通過為患者提供恒定的、可調(diào)節(jié)的高流量空氧混合氣體，沖刷患者呼氣末殘留在鼻腔、口腔及咽部的解剖無效腔的氣體，可明顯減少患者下一次吸氣時的CO2的含量。研究發(fā)現(xiàn)，

CO2清除率與HFNC的氣體流速和佩戴時間直接相關(guān)。3維持粘液纖毛清除系統(tǒng)功能：HFNC主要關(guān)注相對精確恒溫和恒濕的高流量氧療，更符合人體生理情況下呼吸道的氣體溫度和濕度，降低醫(yī)用干冷氣體對上下呼吸道黏液纖毛系統(tǒng)功能和黏膜的影響。與普通氧療相比，使用HFNC可以明顯降低患者鼻、口、咽喉干燥評分，有助于稀釋痰液和排痰，修復(fù)和維持人呼吸道上皮細(xì)胞和纖毛結(jié)構(gòu)和功能，提高患者舒適度，降低呼吸道感染的發(fā)生率。4降低上氣道阻力和呼吸功：鼻咽腔通過提供較大表面積對吸入氣體進(jìn)行濕化和溫化，但同時吸入氣體之間的摩擦對氣流產(chǎn)生明顯阻力。HFNC可提供滿足患者吸氣流速需求、恒溫恒濕的高流量氣體，在吸氣時患者不需要用力吸氣也不需要對吸入氣體進(jìn)行溫化濕化所需的代謝消耗，減少患者呼吸做功。與常規(guī)氧療輸出低流量氧氣方式相比，HFNC能提供符合或超過患者所需要的吸氣峰流速，減少吸氣時空氣的稀釋作用，使吸入氧氣濃度不受患者呼吸頻率、吸氣流速、呼吸形態(tài)等因素的影響，為患者提供精確穩(wěn)定的吸氧濃度，有利于改善氧和，呼吸更舒適，自主用力呼吸減弱，加之PEEP作用，呼吸功會隨之降低。經(jīng)鼻高流量氧療

氣體加溫加濕的優(yōu)勢

改善舒適程度和耐受性

加速分泌物的移動和清除

減少呼吸的代謝消耗

最大程度減少空氣對吸入氧濃度的稀釋

增加呼吸效率（開放氣道、減少死腔、改善通氣、允許開放氣道時漏氣）PEEP效應(yīng)

EELV效應(yīng)

解剖死腔沖洗效應(yīng)

為什么加溫加濕

醫(yī)用氣體典型的室內(nèi)空氣肺部溫度15C2237相對濕度2%35%100%絕對濕度0.3mg/L7mg/L44mg/L增大氣體流量后的濕化

等溫飽和邊界isothermicsaturationboundary，ISB

吸入氣體達(dá)到37C，100%相對濕度的點(diǎn)

在隆突下4-5cmISB下移

分鐘通氣量增加

渦流

吸入干冷氣體

人工氣道HFNC和NPPV的異同點(diǎn)HFNC和NPPV在治療原理上存在許多相似之處。從工作原理上看，都是電動渦輪機(jī)驅(qū)動形成高速氣流，通過電磁閥實(shí)現(xiàn)流量可控，氣流均可加溫加濕，都是傳統(tǒng)意義上的正壓通氣，能夠維持一定水平的PEEP，實(shí)現(xiàn)氣道開放，減少死腔，改善通氣，且允許開放氣道發(fā)生漏氣。HFNC和NPPV的不同點(diǎn)見表HFNC和NPPV的不同適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：1、輕~中度Ⅰ型呼吸衰竭（100mmHg≤PaO2/FiO2＜300mmHg）2、輕度呼吸窘迫（RR＞24次/分）3、輕度通氣功能障礙（PH≥7.3）4、對傳統(tǒng)氧療或無創(chuàng)正壓通氣不耐受或有禁忌癥者適應(yīng)癥與禁忌癥相對禁忌癥：1、重度Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2/FiO2＜100mmHg）。2、通氣功能障礙（PH＜7.30）3、矛盾呼吸4、氣道保護(hù)能力差，有誤吸高危風(fēng)險。5、血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要應(yīng)用血管活性藥物6、面部或上呼吸道手術(shù)不能佩戴HFNC者7、鼻腔嚴(yán)重堵塞8、HFNC不耐受。適應(yīng)癥與禁忌癥絕對禁忌癥：1、心跳呼吸驟停，需要急氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣2、自主呼吸微弱、昏迷3、急重度Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2/FiO2＜60mmHg）4、通氣功能障礙（PH＜7.25）。HFNC氧療時機(jī)拔管后HFNC氧療時機(jī)HFNC參數(shù)設(shè)置1、Ⅰ型呼吸衰竭：氣體流量初始設(shè)置30~40L/min，滴定FiO2維持SPO2在92%~96%，結(jié)合血?dú)夥治鰟討B(tài)調(diào)整；若沒有達(dá)到氧合目標(biāo)，可以逐漸增加吸氣流量和提高FiO2最高至100%；溫度設(shè)置范圍31~37℃，依據(jù)患者舒適性、耐受度和痰液粘稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)。2、Ⅱ型呼吸衰竭：氣體流量初始設(shè)置20~30L/min，根據(jù)患者耐受性和依從性調(diào)節(jié)，如果患者CO2潴留明顯，流量可設(shè)置為45~55L/min甚至更高，達(dá)到患者能耐受的最大流量；滴定FiO2維持SPO2在88%~92%，結(jié)合血?dú)夥治鰟討B(tài)調(diào)整，溫度設(shè)置范圍31~37℃，依據(jù)患者舒適性、耐受度和痰液粘稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)。HFNC撤離標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)病控制后逐漸降低HFNC參數(shù)，如果達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)即可考慮撤離：1、HFNC：吸氣流量＜20L/min，2、FiO2＜30%。使用中注意事項1、上機(jī)前說明治療目的取得患者配合，建議臥位或頭高位（＞20度）2、選擇合適型號鼻塞，建議選取小于鼻孔內(nèi)徑50%的鼻導(dǎo)管3、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、呼吸形式運(yùn)動及血?dú)夥治龅淖兓?，及時調(diào)整4、張口呼吸患者需囑其配合閉口呼吸，不能配合者且不伴有二氧化碳潴留，可應(yīng)用轉(zhuǎn)接頭將鼻塞轉(zhuǎn)變?yōu)楸?面罩方式進(jìn)行氧療5、舌后墜伴HFNC效果不佳者，給予口咽通氣道打開上氣道，后將HFNC鼻塞與口咽通氣道開口處連通，如不能改善，可考慮無創(chuàng)通氣其他呼吸支持方式。使用中注意事項6、避免濕化過度或濕化不足，密切觀察氣道分泌物性狀變化，按需吸痰，防止痰堵窒息等緊急事件的發(fā)生7、注意管路積水現(xiàn)象并及時處理，警惕誤入氣道引起嗆咳和誤吸，保持患者鼻塞位置高度高于機(jī)器和管路水平，一旦報警，應(yīng)及時處理管路冷凝水

8、如患者無法耐受異常高溫，應(yīng)停機(jī)檢測，避免灼傷氣道

9、

建議最低流量最好不小于15L/min10、注意調(diào)節(jié)鼻塞固定松緊，避免固定帶過緊引起顏面部皮膚損傷11、如出現(xiàn)機(jī)器報警及機(jī)器報錯情況，及時處理并記錄報錯代碼提供廠家售后，避免報錯機(jī)器繼續(xù)使用感染與控制1、HFNC消毒連接儀器自帶的消毒回路進(jìn)行儀器內(nèi)部消毒即可2、儀器的表面應(yīng)用75%酒精或0.1%有效氯進(jìn)行擦拭消毒3、HFNC鼻導(dǎo)管、濕化罐及管路為一次性物品，按醫(yī)療垃圾丟棄4、HFNC的空氣過濾片應(yīng)定期更換，建議3個月或1000h更換一次2.院感防控

（1）HFNC治療應(yīng)使用一次性的高流量鼻塞和管路，單人使用；

（2）使用中囑患者盡可能閉口呼吸，佩戴外科口罩；

（3）回路中有冷凝水時，應(yīng)及時清理，避免高流量氣體導(dǎo)致氣溶膠的產(chǎn)生以及冷凝水進(jìn)入鼻腔刺激患者嗆咳；

（4）最近證據(jù)顯示HFNC治療時呼氣氣體分散距離很有限，空氣傳播風(fēng)險低。但HFNC與鼻塞連接不緊密會顯著增加呼出氣體的分散距離（從172mm增加至620mm），因此，應(yīng)注意正確安裝和佩戴高流量鼻塞（圖3）；圖3

HFNC與鼻塞連接處

A顯示連接不緊密，

B為正確連接方式三、無創(chuàng)正壓通氣（non-invasivepositivepressureventilation,NPPV）1.臨床指征與操作NPPV可降低氣管插管率，因而理論上能夠降低醫(yī)務(wù)人員在為SARI患者行氣管插管和人工氣道管理中的感染風(fēng)險，是一種較為理想的SARI患者呼吸支持方式。

NPPV治療SARI（如SARS、MERS、pH1N1等）的療效證據(jù)較少，且NPPV治療低氧性呼吸衰竭的整體失敗率較高（約50%），目前指南未對NPPV治療低氧性呼吸衰竭做出推薦意見，因此，NPPV不能作為糾正SARI患者呼吸衰竭的一線治療手段。

國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)顯示，對于經(jīng)過嚴(yán)格選擇

早期輕度（PaO2/FiO2>200mmHg）低氧性呼吸衰竭的SARI（SARS）患者，NPPV能夠避免氣管插管的發(fā)生，建議可以短時（1～2小時）試用NPPV，病情無改善時應(yīng)立即氣管插管；

早期識別NPPV治療低氧性呼吸衰竭失敗的高危因素（表1）能夠提高NPPV治療SARI的安全性。

2.院感防控NPPV在使用中可能導(dǎo)致氣溶膠傳播，體外模擬實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)NPPV會導(dǎo)致患者1米范圍內(nèi)呼出氣體氣溶膠的擴(kuò)散，而且隨著漏氣量的增加和吸氣壓力的增高，擴(kuò)散范圍亦會擴(kuò)大。

因此WHO認(rèn)為NPPV是病房內(nèi)產(chǎn)生氣溶膠傳播的重要方式之一。但目前在臨床研究中未發(fā)現(xiàn)床旁操作NPPV增加醫(yī)務(wù)人員感染SARI病原菌的風(fēng)險，NPPV面罩可能還會減少患者咳嗽時氣溶膠的排出；近期研究顯示，在NPPV連接方式佩戴良好情況下，NPPV是一種低風(fēng)險的空氣傳播途徑。因此，NPPV是否會增加SARI院感風(fēng)險，目前仍不明確。NPPV治療時仍需要嚴(yán)格控制醫(yī)療環(huán)境，并時刻警惕和監(jiān)測醫(yī)務(wù)人員的感染風(fēng)險。NPPV時院感主要防控措施如表2。圖4無創(chuàng)正壓通氣時細(xì)菌/病毒過濾器的安裝位置（位于面罩與呼氣閥之間）圖5無創(chuàng)正壓通氣常見的連接方式（A鼻罩；B口鼻面罩；C全臉面罩；D頭盔）

（NEnglJMed2015;372:e30）四、有創(chuàng)正壓通氣（invasivepositivepressureventilation，IPPV）1.

臨床指征與操作SARI可導(dǎo)致ARDS。如果上述呼吸支持方式均難以糾正SARI患者呼吸衰竭，出現(xiàn)進(jìn)行性加重的低氧血癥、呼吸困難或窘迫癥狀，或者出現(xiàn)二氧化碳潴留（PaCO2>45mmHg），或者血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，應(yīng)立即考慮早期氣管插管和有創(chuàng)正壓通氣。有創(chuàng)機(jī)械通氣的具體管理策略可以參見國內(nèi)外制定的ARDS機(jī)械通氣指南。（1）小潮氣量通氣

強(qiáng)烈推薦使用小潮氣量（4-8ml/kg理想公斤體重）和低平臺壓通氣（<30cmH2O）改善ARDS患者預(yù)后[16,21]。初始潮氣量可以設(shè)置6ml/kg，如果存在通氣不足情況，可以適當(dāng)增加潮氣量至8ml/kg，但同時保證平臺壓低于30cmH2O。為降低肺容積傷的發(fā)生，可以采用“允許性高碳酸血癥”策略，盡可能降低潮氣量，保證pH>7.25即可。雖然目前認(rèn)為驅(qū)動壓（平臺壓-呼氣末正壓）與ARDS患者預(yù)后密切相關(guān)[22]，但未有對照性研究證實(shí)最佳的目標(biāo)驅(qū)動壓，目前認(rèn)為應(yīng)盡可能低于13.5cmH2O。如果自主呼吸過強(qiáng)導(dǎo)致潮氣量過大（>8ml/kg），可以適當(dāng)增加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量，甚至短時間使用肌松劑[23]。（2）呼氣末正壓（PEEP）

目前認(rèn)為高水平PEEP（>12cmH2O）不能改善整體ARDS患者的病死率，但可能有益于中重度ARDS患者[24]，如何個體化設(shè)置PEEP最佳目前仍不明確。建議根據(jù)肺的可復(fù)張性調(diào)節(jié)PEEP水平[16,25-27]，若患者出現(xiàn)了下列情況之一，即可認(rèn)為肺可復(fù)張性高：①PaO2/FiO2在PEEP5cmH2O時＜150mmHg；②PEEP由5cmH2O增加至15cmH2O20min后，患者出現(xiàn)兩種或以上的下述情況：PaO2增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性增加和死腔量降低。對于肺泡可復(fù)張性較差的患者，建議給予低水平PEEP設(shè)置；相反，應(yīng)給予高水平PEEP設(shè)置。（3）俯臥位通氣

對于常規(guī)通氣參數(shù)調(diào)節(jié)未能改善氧合的重度ARDS患者（PFR<100mmHg），尤其病變呈不均一性分布時，推薦常規(guī)實(shí)施俯臥位通氣，且俯臥位通氣時間至少大于12小時。（4）肌松藥物

對于中重度ARDS患者（PFR<150mmHg），目前認(rèn)為不必常規(guī)給予肌松劑治療。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀和人機(jī)不協(xié)調(diào)、呼吸驅(qū)動過強(qiáng)導(dǎo)致難以實(shí)施小潮氣量通氣、難治性低氧血癥或高碳酸血癥時可以考慮使用肌松劑。（5）肺復(fù)張手法

肺復(fù)張手法（RM）主要應(yīng)用難治性低氧血癥患者的補(bǔ)救措施，不能常規(guī)應(yīng)用于ARDS患者；過高水平RM（最大氣道壓60cmH2O，2min）會惡化ARDS患者預(yù)后，尤其對于存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者。

（6）高頻振蕩通氣

目前證實(shí)高頻振蕩通氣（HFOV）不能常規(guī)應(yīng)用于ARDS患者，而且HFOV可能會導(dǎo)致病房內(nèi)氣溶膠的污染。若常規(guī)正壓通氣不能維持氧合，又無條件行ECMO，可考慮給予HFOV。

2.

院感防控

既往SARI數(shù)據(jù)顯示，10%～30%SARI患者需要進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣，而這是導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員感染SARI病原菌的最常見的操作，氣道分泌物的氣溶膠或飛沫傳播是最重要的途徑。因此，對于有創(chuàng)正壓通氣的SARI患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)更加關(guān)注SARI相關(guān)的院感防控措施和及時加深對SARI疾病的認(rèn)識。與氣管插管和有創(chuàng)正壓通氣相關(guān)的院感防控措施見表3。

圖7使用簡易呼吸器時細(xì)菌/病毒過濾器的位置（圖中箭頭為過濾器位置）圖8動力型空氣凈化裝置（powerairpurifyingrespirator,PAPR）

a佩戴者前面；b佩戴者后面為電池、HEPA過濾器以及輸送純凈氣體至頭罩的管路[4]

霧化治療氣溶膠吸入療法氣溶膠：懸浮于空氣中微小的固體或液體顆粒霧化吸入療法：是用霧化的裝置將藥物（溶液或粉末）分散成微小的霧滴或微粒，使其懸浮于氣體中，并進(jìn)入呼吸道及肺內(nèi)，達(dá)到清潔氣道，濕化氣道，局部治療（解痙、消炎、祛痰）及全身治療的目的。

治療優(yōu)勢：通過呼吸道給與藥物優(yōu)于全身性用藥藥物通過霧化方式產(chǎn)生療效更快

相同療效下所需劑量更低霧化顆粒直徑與沉降大于五微米—鼻咽部被捕獲2-5微米：下呼吸道1-3微米：肺遠(yuǎn)端分布并到達(dá)肺實(shí)質(zhì)小于1微米：呼氣相隨呼氣排出不產(chǎn)生任何效應(yīng)影響霧化穩(wěn)定性的主要因素保持水滴本身的穩(wěn)定性是霧化治療的前提

水滴顆粒的體積及性質(zhì)，顆粒的濃度，空氣濕度呼吸的類型

霧滴在肺內(nèi)的沉積多少與吸入氣體的體積量正相關(guān)而與通氣頻率呈負(fù)相關(guān)，深吸氣屏氣，迅速呼氣。霧粒釋放的速度噴射霧化器，超聲霧化器氣流符合，患者氣道的病理生理狀態(tài)霧粒的藥代動力學(xué)因素

小氣道占肺總面積的80%（55cm2/70cm2）藥物必須被輸送到雙側(cè)大小氣道才能控制氣道炎癥吸入藥物的沉積

口咽部的沉積94%

肺部的沉積4%

呼出1%霧化器類型選擇小劑量霧化器（SVN)噴射霧化器：高速氣流是氣液混合而產(chǎn)生霧化顆粒2μm～4μm沉降率10%超聲霧化器：電能轉(zhuǎn)換為超高頻電動震動，產(chǎn)生霧化顆粒3.7μm～10.5μm沉降率2%～12%振動篩孔霧化器：電流作為動力，使液體通過篩孔產(chǎn)生氣霧壓力定量吸入器（pMDI）便攜式藥物輸送裝置干粉吸入器（DPI）（內(nèi)置藥物）患者吸氣驅(qū)動，干粉性市場輸送的器物裝置

霧化吸入的輔助裝置

行人工氣道機(jī)械通氣的患者，在距離患者氣管內(nèi)管30cm處放置霧化發(fā)生裝置可增加氣溶膠在肺內(nèi)的沉積。（呼吸機(jī)送氣管道起著積累氣溶膠微粒的儲霧器的作用）噴射霧化器實(shí)物圖片超聲霧化器實(shí)物圖片振動篩孔霧化器壓力震動元件帥孔片振蕩洗滌器霧化器分類與肺內(nèi)沉降率霧化器比較：機(jī)械通氣時各種常用霧化裝置產(chǎn)生的氣溶膠顆粒肺部沉降率＜10%噴射霧化器：顆粒直徑2μm～4μm沉降率10%超聲霧化器：顆粒直徑3.7μm～10.5μm；沉降率：2%～12%

震動篩孔霧化器：顆粒直徑3μm-5μm；沉降率10-25%參考文獻(xiàn)SARI的呼吸支持：臨床指針與院感防控夏金根

詹慶元

中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

程真順

武漢大學(xué)中南醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

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