醫(yī)院培訓(xùn)課件：《循證之旅：通過(guò)知識(shí)改變護(hù)理》

Evidence-based

nursing

journey

Change

nursing

through

knowledge

循證之旅：通過(guò)知識(shí)改變護(hù)理

RNAORegisteredNurses'AssociationofOntario

BPSOBPSRNAORegisteredNurses'AssociationofOntario其主要致力于循證護(hù)理指南的制定、實(shí)施、評(píng)價(jià)和傳播。他們的理念是通過(guò)知識(shí)改變護(hù)理。最佳實(shí)踐指南（BPGs）是RNAO的標(biāo)志性項(xiàng)目，現(xiàn)有42個(gè)臨床實(shí)踐指南、12個(gè)系統(tǒng)和健康工作環(huán)境指南、2個(gè)執(zhí)行工具包。

BPG(最佳實(shí)踐指南)TheRegisteredNursesAssociationofOntario(RNAO)definesBPGSassystematicallydeveloped,evidence-basedstatementsthatincluderecommendationsfornursesandheinterprofessionalteam,administrators,educator,spolicymakersandpatientsandtheirfamiliestoimpfoveoutcomesonspecificclinical,systemandhealthyworkenvironmenttopics-(Grinspun&Bajnok,2018)目的HowdoseRNAOdevelopBPGs?20092010201120122013選擇最佳實(shí)踐指南主題形成建議召集形成多學(xué)科專家組結(jié)合系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)和專家組意見(jiàn)起草指南，專家組、外部股東及專業(yè)編輯會(huì)評(píng)審指南草案發(fā)表進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)Whatisasystematicreview?

系統(tǒng)評(píng)價(jià)就是全面收集全世界所有有關(guān)研究,對(duì)所有納入的研究逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià),聯(lián)合所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià),必要時(shí)進(jìn)行Meta分析(一種定量合成的統(tǒng)計(jì)方法),得出綜合結(jié)論(有效、無(wú)效、應(yīng)進(jìn)一步研究),提供盡可能減少偏倚,接近真實(shí)的科學(xué)證據(jù)WhatisTraionalreview?

是對(duì)某一個(gè)領(lǐng)域、某一個(gè)專業(yè)或某一個(gè)方向的課題、問(wèn)題或研究專題搜集大量資料，通過(guò)分析、閱讀、整理、提煉出本領(lǐng)域的最新進(jìn)展，學(xué)術(shù)見(jiàn)解或建議，做出綜合性介紹和闡述的一種學(xué)術(shù)論文。WhatstepsdoesRNAOtaketoconductasystematicreview?1、咨詢健康科學(xué)圖書(shū)館管理員2、兩位獨(dú)立專家篩選文章3、通讀文章，確定文章滿足納入標(biāo)準(zhǔn)4、從納入文章中獲取重要信息5、每篇文章用性度工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估6、總結(jié)研究結(jié)果及證據(jù)確定性給專家組形成建議Whatarelevelofevidence?美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組(U.S.PreventiveServicesTaskForce)的分級(jí)方法，可以用于評(píng)價(jià)治療或篩查的證據(jù)質(zhì)量:I級(jí)證據(jù)：自至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中獲得的證據(jù)；*II-1級(jí)證據(jù)：自設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中獲得的證據(jù)；*II-2級(jí)證據(jù)：來(lái)自設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究(最好是多中心研究)的證據(jù)；*II-3級(jí)證據(jù)：自多個(gè)帶有或不帶有干預(yù)的時(shí)間序列研究得出的證據(jù)。非對(duì)照試驗(yàn)中得出的差異極為明顯的結(jié)果有時(shí)也可作為這一等級(jí)的證據(jù)；*III級(jí)證據(jù)：來(lái)自臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告的權(quán)威意見(jiàn)。10A級(jí)證據(jù)：具有一致性的、在不同群體中得到驗(yàn)證的隨機(jī)對(duì)照臨床研究、隊(duì)列研究、全或無(wú)結(jié)論式研究、臨床決策規(guī)則；B級(jí)證據(jù)：具有一致性的回顧性隊(duì)列研究、前瞻性隊(duì)列研究、生態(tài)性研究、結(jié)果研究、病例對(duì)照研究，或是A級(jí)證據(jù)的外推得出的結(jié)論；C級(jí)證據(jù)：病例序列研究或B級(jí)證據(jù)外推得出的結(jié)論D級(jí)證據(jù)：沒(méi)有關(guān)鍵性評(píng)價(jià)的專家意見(jiàn)，或是基于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究得出的證據(jù)。牛津循證醫(yī)學(xué)中心(OxfordCentreforEvidence-based11為什么學(xué)習(xí)循證護(hù)理

腰穿患者需要去枕平臥位6-8小時(shí)預(yù)防頭痛？心導(dǎo)管手術(shù)是否要備皮？嬰兒躺著睡好還是趴著睡好？思考：目前我們所采取的各項(xiàng)護(hù)理措施科學(xué)嗎？合理嗎？為什么學(xué)習(xí)循證護(hù)理

腰穿患者需要去枕平臥位6-8小時(shí)預(yù)防頭痛？心導(dǎo)管手術(shù)是否要備皮？嬰兒躺著睡好還是趴著睡好？思考：如何將最新的護(hù)理科研研究運(yùn)用到護(hù)理臨床實(shí)踐中？證據(jù)顯示

腦卒中患者吞咽困難識(shí)別與循證護(hù)理實(shí)踐研究

國(guó)內(nèi)外指南的查閱Find:中國(guó)的指南專家共識(shí)或翻譯國(guó)外、尚無(wú)系統(tǒng)、科學(xué)的本土化的指南：各地機(jī)構(gòu)缺乏統(tǒng)的識(shí)別與管理方案：臨味實(shí)踐指南中相關(guān)推薦之間的具體卻尚不清楚國(guó)外：循證實(shí)踐臨床指南

研究?jī)?nèi)容1．描述并分析卒中后吞咽困難患者識(shí)別與管理的臨床實(shí)踐現(xiàn)況，了解證據(jù)與臨床實(shí)踐之間的差距2．通過(guò)指南本土化后在臨床的實(shí)施，最終提高卒中后吞咽困難患者的護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范護(hù)理操作，營(yíng)造良好的循證實(shí)踐文化氛圍。

團(tuán)隊(duì)成立項(xiàng)目的成功實(shí)施：循證護(hù)理人員＋臨床醫(yī)護(hù)人員（至關(guān)重要）

獲取證據(jù)

檢索策略：資料的來(lái)源：主要相關(guān)指南網(wǎng)站：NCC、SIGN、NICE、MZGG、RANO、NHMRC、TheCampbellCollaboration、中國(guó)醫(yī)脈通指南網(wǎng)、中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)庫(kù)：TRIPDatabase、CochraneLibrary、Pubmed、CNKI、萬(wàn)方、維普、CMB交又搜素引擎，：Scisearch2評(píng)估

檢素詞：采用主題詞和自由詞相結(jié)合中文檢索詞：腦卒中、腦中風(fēng)、腦梗死、腦梗塞、腦栓塞、腦血管意外、腦出血、腦血管疾病、吞咽困難、吞咽障礙、咽下困難、臨床實(shí)踐指南、最佳實(shí)踐指南

英文檢索詞為

Stroke:cerebralapoplexy；cerebrovascularaccident:cerebrovasculardisorders；cerebrovasculardisease:cerebrovascularcerebrals;infrats:isch?emis;hemorrhage;haemorrhage:haematoma:hematoma:cerebralinfarction::braininfraction;dysphagia;impairedswallowing;clinicalpracticeguideline:CPG:bestpracticeguideline:evidence-based評(píng)估文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1）發(fā)表或出版時(shí)間在20102015年問(wèn)的指南2）指南信息完整，包括名稱、簡(jiǎn)介、日錄、內(nèi)容、參考文獻(xiàn)等詳細(xì)信總3）指南中包含卒中后吞咽困難識(shí)別與管理的相關(guān)內(nèi)容。4）對(duì)于已修訂或更新的指南，納入最新版5）中、英文發(fā)表6）指南是通過(guò)系統(tǒng)的檢素評(píng)價(jià)日前可獲得的最佳證據(jù)，并結(jié)合臨床形成推薦意見(jiàn)，有證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和（或）拉薦強(qiáng)調(diào)的指南。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)1）直接翻譯的國(guó)外指南及重復(fù)的指南2）臨床實(shí)踐指南相關(guān)新聞、征訂、摘要、指南解讀評(píng)估

指南質(zhì)量評(píng)價(jià)指南評(píng)價(jià)：AGREE工具中國(guó)尚無(wú)自己制定的指南，納入指南均來(lái)自國(guó)外，指南實(shí)用性評(píng)價(jià)：指南適用性評(píng)價(jià)

專家會(huì)議法形成專家會(huì)議討論稿專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：從事神經(jīng)內(nèi)科臨床治療、臨床康復(fù)、臨床護(hù)理、臨床管理、臨床行政管理和循證護(hù)理等工作領(lǐng)域盡可能納入不同工作年限及職稱利益相關(guān)者評(píng)估研究對(duì)象北京中醫(yī)藥大學(xué)某附屬醫(yī)院腦病科某病房為審查對(duì)象全體護(hù)士、腦卒中患者、科室流流程、規(guī)范、制度、設(shè)備資源等示意圖研究對(duì)象護(hù)士具有護(hù)士資格證、從事護(hù)理工作，自愿參加本研究患者診斷標(biāo)準(zhǔn)<<2010年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南>>，<<血血性腦血管病治療指南>>示意圖資料收集方法及工具1、制定臨床護(hù)士實(shí)踐水平調(diào)查問(wèn)卷2、護(hù)理人員腦卒中患者吞咽功能識(shí)別與管理相關(guān)知識(shí)測(cè)試Find:臨床實(shí)踐狀況不容樂(lè)觀，明確了阻礙因素與促進(jìn)因素腦卒中患者吞咽困難篩查表腦卒中患者吞咽困難監(jiān)測(cè)及護(hù)理記錄表腦卒中患者吞咽困難識(shí)別管理健康手冊(cè)示意圖科室指南試點(diǎn)應(yīng)用及評(píng)價(jià)1、確定過(guò)程、結(jié)構(gòu)、結(jié)局指標(biāo)、評(píng)價(jià)2、影響因素、證據(jù)的更新、質(zhì)量控制吞咽困難篩查時(shí)間，（24-12h）工具(洼田飲水試驗(yàn)-SSA)SSA篩查表格，SSA評(píng)估說(shuō)明，SSA操作考核標(biāo)準(zhǔn)，吞咽功能臨床評(píng)估表，吞咽困難的分級(jí)管理辦法，修訂舊版的知識(shí)手冊(cè)和患者健康管理手冊(cè)，制定吞咽功能困難宣傳單和健康教育宣傳單示意圖RNAO最佳實(shí)踐指南應(yīng)用糖尿病足的管理疼痛最佳實(shí)踐指南的臨床應(yīng)用以患者為中心的學(xué)習(xí)東直門醫(yī)院RNAO最佳實(shí)踐指南應(yīng)用身體約束循證實(shí)踐

中日友好醫(yī)院指南實(shí)施

人員職責(zé)分工孫育紅指導(dǎo)指南實(shí)施申艷玲指南實(shí)施的監(jiān)督，組織利益相關(guān)者對(duì)指南中的推薦意見(jiàn)進(jìn)行篩選保晶對(duì)指南進(jìn)行本土化，并進(jìn)行促進(jìn)阻礙因素分析，并制定行動(dòng)方案劉寶NQuIRE系統(tǒng)數(shù)據(jù)的收集匯總王海妍指南實(shí)施過(guò)程的科研設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)視頻會(huì)議匯報(bào)指南實(shí)施進(jìn)展王晶負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士進(jìn)行教育培訓(xùn)王雛龍數(shù)據(jù)收集（基線數(shù)據(jù)、結(jié)局評(píng)價(jià)），監(jiān)督指南的實(shí)施李海水?dāng)?shù)據(jù)收集（基線數(shù)據(jù)、結(jié)局評(píng)價(jià)），監(jiān)督指南的實(shí)施劉穎娜數(shù)據(jù)收集（基線數(shù)據(jù)、結(jié)局評(píng)價(jià)），監(jiān)督指南的實(shí)施張平數(shù)據(jù)收集（基線數(shù)據(jù)、結(jié)局評(píng)價(jià)），監(jiān)督指南的實(shí)施楊倮指南的持續(xù)應(yīng)用全科護(hù)士SICU參與指南實(shí)施33InterviewthePatients訪談患者:

患者B:“我犯罪了嗎？把我綁起來(lái)，沒(méi)有自由”?；颊逥:“不約束的話，家里人陪著，多聊會(huì)兒，有個(gè)安慰，也可以不捆綁的“?；颊逜:“我感覺(jué)挺殘忍的，特別難受的時(shí)候，被捆著又不能說(shuō)話，太難受了”?；颊逧:

“綁得太緊了，我想活動(dòng)活動(dòng)，都動(dòng)不了”?；颊逤：“應(yīng)該在手術(shù)之前告訴我，讓我有個(gè)心理準(zhǔn)備”。Findclinicalproblems發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題Translation34指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分（%）指南總體評(píng)分是否推薦≥60%領(lǐng)域數(shù)指南總體質(zhì)量范圍和目的參與人員嚴(yán)謹(jǐn)性清晰性應(yīng)用性獨(dú)立性RNAO95.8391.6793.7591.6782.2993.756.50是6A級(jí)EvaluatetheguidelinewiththeAGREE‖,GuidelineTranslationbytheSchoolofNursing,BeijingUniversityofChineseMedicine指南評(píng)價(jià)指南翻譯35問(wèn)卷調(diào)查法（護(hù)士）12條推薦意見(jiàn)臨床應(yīng)用10條推薦意見(jiàn)專家咨詢會(huì)（管理者）訪談法（患者、醫(yī)生）基線審查障礙因素分析，制定行動(dòng)策略指南適用性評(píng)價(jià)對(duì)護(hù)士進(jìn)行教育培訓(xùn)應(yīng)用循證實(shí)踐方案2017.9-2018-9構(gòu)建ICU患者身體約束循證實(shí)踐方案（指南本土化）36專家咨詢會(huì)（管理者）問(wèn)卷調(diào)查（護(hù)士）訪談（醫(yī)生、患者）37Clinicalapplicationitemscreening(Stakeholders)臨床應(yīng)用條目篩選（利益相關(guān)者）38護(hù)士對(duì)于身體約束的理念有待改變護(hù)士對(duì)于身體約束相關(guān)知識(shí)掌握不佳資源缺乏教育：未提供系統(tǒng)性的約束相關(guān)培訓(xùn)管理：身體約束相關(guān)流程，制度不完善身體約束的指征約束的替代方法身體約束的負(fù)面影響約束期間的護(hù)理......身體約束能夠有效地保護(hù)患者避免傷害，并且能夠預(yù)防非計(jì)劃性拔管約束工具較為單一約束相關(guān)制度材料缺乏Findclinicalproblems發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題39InterviewthePatients訪談患者:

患者B:“我犯罪了嗎？把我綁起來(lái)，沒(méi)有自由”?；颊逥:“不約束的話，家里人陪著，多聊會(huì)兒，有個(gè)安慰，也可以不捆綁的“?；颊逜:“我感覺(jué)挺殘忍的，特別難受的時(shí)候，被捆著又不能說(shuō)話，太難受了”?；颊逧:

“綁得太緊了，我想活動(dòng)活動(dòng)，都動(dòng)不了”。患者C：“應(yīng)該在手術(shù)之前告訴我，讓我有個(gè)心理準(zhǔn)備”。Findclinicalproblems發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題Translation40指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分（%）指南總體評(píng)分是否推薦≥60%領(lǐng)域數(shù)指南總體質(zhì)量范圍和目的參與人員嚴(yán)謹(jǐn)性清晰性應(yīng)用性獨(dú)立性RNAO95.8391.6793.7591.6782.2993.756.50是6A級(jí)EvaluatetheguidelinewiththeAGREE‖,GuidelineTranslationbytheSchoolofNursing,BeijingUniversityofChineseMedicineGuidelineEvaluation,GuidelineTranslation指南評(píng)價(jià),指南翻譯41問(wèn)卷調(diào)查法（護(hù)士）12條推薦意見(jiàn)臨床應(yīng)用10條推薦意見(jiàn)專家咨詢會(huì)（管理者）訪談法（患者、醫(yī)生）基線審查障礙因素分析，制定行動(dòng)策略指南適用性評(píng)價(jià)對(duì)護(hù)士進(jìn)行教育培訓(xùn)應(yīng)用循證實(shí)踐方案2017.9-2018-9構(gòu)建ICU患者身體約束循證實(shí)踐方案（指南本土化）42專家咨詢會(huì)（管理者）問(wèn)卷調(diào)查（護(hù)士）訪談（醫(yī)生、患者）43Clinicalapplicationitemscreening(Stakeholders)臨床應(yīng)用條目篩選（利益相關(guān)者）主題編號(hào)推薦意見(jiàn)管理者護(hù)士醫(yī)生患者實(shí)踐推薦1

護(hù)士與存在自傷/他傷風(fēng)險(xiǎn)的患者建立治療性關(guān)系√√√

2在患者入院后評(píng)估可能導(dǎo)致患者使用約束措施的危險(xiǎn)因素的時(shí)機(jī)√√√

3結(jié)合臨床判斷和有效的評(píng)估工具評(píng)估存在約束風(fēng)險(xiǎn)的患者√√√

4針對(duì)患者不安全行為應(yīng)用個(gè)體化約束替代護(hù)理計(jì)劃√×√√

5動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并再評(píng)價(jià)患者的約束替代照護(hù)計(jì)劃√×√

6實(shí)施多種策略對(duì)有約束風(fēng)險(xiǎn)的患者降低約束使用率√×

7面對(duì)患者不安全反應(yīng)行為，應(yīng)使用降級(jí)管理技巧和危機(jī)管理方法××

8在整個(gè)約束過(guò)程中合理正確使用約束替代方法和約束措施√√√教育推薦9臨床護(hù)理實(shí)踐及繼續(xù)教育中包括約束相關(guān)的護(hù)理教育課程√√組織政策推薦10醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理和質(zhì)量改進(jìn)策略，通過(guò)對(duì)約束帶替代方法的使用來(lái)保障患者的權(quán)利以及相關(guān)人員的安全，使其成為一種文化理念√√11護(hù)理的機(jī)構(gòu)模式應(yīng)該推進(jìn)一種跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)的方式，即與患者/家屬/代替患者做決定的人合作來(lái)使用替代方法從而避免對(duì)約束的使用。√×√√12成功實(shí)施最佳護(hù)理實(shí)踐指南的條件√√44Clinicalapplicationentryscreeningresults臨床應(yīng)用條目篩選結(jié)果問(wèn)卷調(diào)查法（護(hù)士）12條推薦意見(jiàn)臨床應(yīng)用10條推薦意見(jiàn)專家咨詢會(huì)（管理者）訪談法（患者、醫(yī)生）基線審查障礙因素分析，制定行動(dòng)策略指南適用性評(píng)價(jià)對(duì)護(hù)士進(jìn)行教育培訓(xùn)應(yīng)用循證實(shí)踐方案2017.9-2018-9構(gòu)建ICU患者身體約束循證實(shí)踐方案（指南本土化）45指南應(yīng)用科室:外科重癥醫(yī)學(xué)科(SICU)科室基本情況：床位30、護(hù)士73人（其中白班組7人，五個(gè)護(hù)理組每組11人）約束相關(guān)46BaselineSurvey--IntroductiontoDepartmentalAffairs基線調(diào)查--科室情況介紹47統(tǒng)計(jì)量：2018.6-2018.8入ICU患者231名身體約束情況身體約束人數(shù)64人，身體約束使用率為27.7%64名患者在ICU時(shí)間共9757h，平均152.45h身體約束總時(shí)長(zhǎng)為7906h，平均123.53h使用身體約束的64人中，其中47人為手術(shù)后病人使用身體約束的64人中，其中5人嘗試使用過(guò)身體替代約束方法患者層面Baselinesurvey-PhysicalConstraintBaselineReviewResults基線調(diào)查——身體約束基線審查結(jié)果項(xiàng)目審查標(biāo)準(zhǔn)1術(shù)前訪視：護(hù)士根據(jù)訪視執(zhí)行單約束相關(guān)內(nèi)容對(duì)患者及其家屬進(jìn)行宣教。2護(hù)士對(duì)于未實(shí)施身體約束的ICU患者，及時(shí)與患者及家屬溝通（由于患者病情可能會(huì)使用約束），并簽署保護(hù)性約束知情同意書(shū)；一旦患者實(shí)施身體約束，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與患者（待患者清醒后）以及患者家屬溝通，并對(duì)約束的原因進(jìn)行充分解釋。3在簽署保護(hù)性約束知情同意書(shū)的前提下，護(hù)士主動(dòng)和醫(yī)生進(jìn)行溝通，開(kāi)具身體約束醫(yī)囑。4護(hù)士評(píng)估可能導(dǎo)致患者使用約束措施的危險(xiǎn)因素。5護(hù)士每班使用約束評(píng)估工具評(píng)估患者是否需要對(duì)患者使用約束。6護(hù)士在約束之前嘗試對(duì)患者實(shí)施身體約束替代方法。7醫(yī)護(hù)與患方共同決策患者個(gè)性化約束替代方法計(jì)劃。8每2h為患者松解約束帶一次，并且觀察皮膚、血運(yùn)、松緊等情況。9護(hù)士對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防；護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并對(duì)已經(jīng)產(chǎn)生的并發(fā)癥進(jìn)行處理。10護(hù)士接受身體約束相關(guān)培訓(xùn)。11科室設(shè)置約束相關(guān)教育課程、材料。12科室組織制定并實(shí)施約束相關(guān)的政策制度、程序和流程，約束相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管理和質(zhì)量改進(jìn)策略。Baselinesurvey-reviewofstandardimplementationresults基線調(diào)查—審查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行結(jié)果49項(xiàng)目知識(shí)態(tài)度行為總分滿分165260128得分12.31±1.7433.69±3.8045.19±10.5691.19±13.38Baselinesurvey——Theresultsofthenurse’sknowledge、attitude、action

基線調(diào)查——護(hù)士的知信行結(jié)果50每個(gè)維度得分最低的前三個(gè)條目知識(shí)1.當(dāng)病人出現(xiàn)自拔管路、暴力攻擊行為、傷害他人或自己及危害公共安全時(shí)，身體約束是優(yōu)先考慮的措施。2.目前沒(méi)有更好的約束替代方法。3.使用不適當(dāng)?shù)纳眢w約束用物時(shí)，會(huì)造成病人身體傷害，甚至死亡。態(tài)度1.當(dāng)家屬進(jìn)入病室，看見(jiàn)自己的親人被約束時(shí)，這會(huì)使我感到不好意思。2.我認(rèn)為使用身體約束能減少病人非計(jì)劃（意外）拔管的情況。3.當(dāng)病人出現(xiàn)暴力攻擊行為、傷害他人或自己及危害公共安全時(shí)，我將會(huì)考慮采取身體約束。行為1.約束病人前，我會(huì)嘗試其他替代身體約束的措施，而不是以身體約束為首要選擇。2.我會(huì)在執(zhí)行身體約束時(shí)，詳細(xì)記錄使用約束的開(kāi)始日期、時(shí)間、使用原因。3.我會(huì)在執(zhí)行身體約束時(shí)，詳細(xì)記錄病人的身心反應(yīng)。Baselinesurvey——Theresultsofthenurse’sknowledge、attitude、action基線調(diào)查——護(hù)士的知信行結(jié)果障礙因素分析，行動(dòng)策略制定障礙因素行動(dòng)策略1.護(hù)士自身能力不足傳統(tǒng)思維固化，依賴固有習(xí)慣約束相關(guān)知識(shí)缺乏制教育培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，更新約束理念，提高護(hù)士的約束相關(guān)知識(shí)水平2.護(hù)士工作壓力增加1.取消目前部分非必要的評(píng)估表，將身體約束評(píng)估內(nèi)容納入電子系統(tǒng)，方便護(hù)士進(jìn)行操作2.將“身體約束決策輪”簡(jiǎn)化2.落實(shí)無(wú)責(zé)不良事件追究機(jī)制3.質(zhì)疑證據(jù)的使用情況懷疑推薦意見(jiàn)的實(shí)施效果認(rèn)為推薦內(nèi)容實(shí)踐的可行性低1.通過(guò)對(duì)指南推薦意見(jiàn)進(jìn)行本土化，具體化為可操作的措施，制定身體約束實(shí)施流程，構(gòu)建《ICU患者身體約束護(hù)理方案》。4.資源條件不足人力資源缺乏約束相關(guān)工具缺乏約束相關(guān)制度材料缺乏1.合理調(diào)配ICU工作人員，適當(dāng)增加約束病人的看護(hù)力度，按患者病重程度，考慮護(hù)士個(gè)人能力水平進(jìn)行調(diào)配。2.引進(jìn)多種身體約束工具以及約束替代工具，包括棉墊束帶、約束手套、軀體約束帶等；2.完善相關(guān)制度、材料：《ICU患者身體約束實(shí)施流程》、《ICU患者身體約束護(hù)理方案》、《ICU患者身體約束護(hù)理記錄單》、《ICU患者身體約束決策評(píng)估》51AnalysisofobstaclefactorsDevelopmentofactionstrategies障礙因素分析，制定行動(dòng)策略52

RECOMMENDATIONLevelofEvidence

1與自傷或他傷危險(xiǎn)性的患者建立治療性的關(guān)系能幫助避免約束的使用

IV2護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估以此來(lái)發(fā)現(xiàn)任何會(huì)使患者使用約束的危險(xiǎn)因素，此評(píng)估是在患者入院時(shí)并且是持續(xù)進(jìn)行的

IIb3護(hù)士應(yīng)使用臨床判斷和有效的評(píng)估工具來(lái)評(píng)估患者是否有使用約束的危險(xiǎn)

IIb4護(hù)士應(yīng)于其它跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)（跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)：不同領(lǐng)域的健康照護(hù)者通過(guò)相互協(xié)作在同一個(gè)健康機(jī)構(gòu)或者不同的健康機(jī)構(gòu)之間給患者提供高質(zhì)量的照護(hù)）以及患者、患者的家人、能替代患者做決定的人一起合作來(lái)創(chuàng)建一個(gè)個(gè)性化的照護(hù)計(jì)劃，該計(jì)劃旨在關(guān)注約束使用的替代方法

IIb5護(hù)士與其它跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)基于觀察以及患者或患者的家人以及能代替患者做決定的人所表現(xiàn)出的擔(dān)心來(lái)對(duì)該計(jì)劃進(jìn)行連續(xù)的監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)的評(píng)估

IV6在患者使用約束的過(guò)程中護(hù)士和其它跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)致力于照護(hù)的實(shí)踐中去來(lái)最大限度的保證患者的安全和健康

IVPracticeRecommendations實(shí)踐變革531.手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU患者（手術(shù)）：根據(jù)術(shù)前訪視執(zhí)行單約束相關(guān)內(nèi)容對(duì)患者及其家屬進(jìn)行宣教。（只用于手術(shù)前訪視患者）；2.急診、病房、外院等轉(zhuǎn)入ICU患者（非手術(shù)）：入ICU后，及時(shí)與患者及家屬溝通（由于患者病情可能會(huì)使用約束），并簽署保護(hù)性約束知情同意書(shū)；3.一旦患者實(shí)施身體約束，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與患者（待患者清醒后）以及患者家屬溝通，并對(duì)約束的原因進(jìn)行充分解釋。ConstructingICUbodyrestraintcareprogram——CommunicationICU患者身體約束護(hù)理方案——溝通541.對(duì)所有ICU患者實(shí)施身體約束決策評(píng)估，每班次（白、大、?。?、病情變化時(shí)進(jìn)行評(píng)估是否需要使用約束（“身體約束決策輪”）；ICUpatientbodyrestraintcareprogram-EvaluationICU患者身體約束護(hù)理方案——評(píng)估TheCanadianAssociationforCriticalCareNurses加拿大危重癥護(hù)士協(xié)會(huì)55身體約束替代方法生理盡可能地減少不必要的治療和醫(yī)療設(shè)施將輸液袋和管路移到病人的視線之外使用適當(dāng)?shù)墓潭ㄑb置固定管路引導(dǎo)病人觸摸管路和醫(yī)療器械，使病人熟悉進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶弁垂芾恚ㄋ幬镦?zhèn)痛鎮(zhèn)靜）。提供規(guī)律的疼痛藥物治療并且對(duì)潛在疼痛的過(guò)程及時(shí)采取措施，疼痛能夠?qū)е录?dòng)心理與病人進(jìn)行交流溝通，例如解釋介紹醫(yī)療設(shè)備和治療目標(biāo)（提示板）提供患者熟悉的人或事物（家屬參與護(hù)理，家屬可以陪伴病人）分散患者注意，幫助患者聽(tīng)音樂(lè)、看視頻等環(huán)境促進(jìn)患者對(duì)環(huán)境的熟悉，盡量由相同的醫(yī)務(wù)人員提供照護(hù)經(jīng)常進(jìn)行巡視或觀察避免患者的感官刺激（提供眼罩、耳塞或其他協(xié)助設(shè)施來(lái)幫助患者應(yīng)對(duì)環(huán)境的刺激）減少監(jiān)護(hù)設(shè)備的噪聲、調(diào)暗燈光，為患者提供舒適安靜的環(huán)境，減少不必要的刺激其他提供讓患者抓在手里的物品、使用套式約束帶、將塑料握球或棉織物包裹的圓形泡沫軟墊填充入手套掌側(cè)布袋中中單阻隔ICUpatientbodyrestraintcareprogram-AlternativeApproachestotheUseofRestraintsICU患者身體約束護(hù)理方案——身體約束替代方法56ICUpatientbodyrestraintcareprogram——AlternativeApproachestotheUseofRestraintsICU患者身體約束護(hù)理方案——身體約束替代方法57每2小時(shí)觀察一次患者情況，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括：約束部位皮膚顏色、毛細(xì)血管再充盈程度、活動(dòng)度、感覺(jué)。ICUpatientbodyrestraintcareprogram——BodyconstraintrecordingandmonitoringICU患者身體約束護(hù)理方案——身體約束記錄與監(jiān)測(cè)58ICUpatientbodyrestraintcareprogram——ChangeofrestrainttoolsICU患者身體約束護(hù)理方案——約束工具的改變59訪談患者:患者A:“他們?cè)诮壷业臅r(shí)候，跟我解釋了，都是為我們的病情著想，可以理解的”。患者C:“嘴里有管子，不能說(shuō)話，他們就讓我寫(xiě)字表達(dá)自己的想法，這個(gè)辦法不錯(cuò)”?；颊連：“我在ICU沒(méi)有被綁著，剛做完手術(shù)，他們還讓家屬在身邊陪著，感覺(jué)挺好的”。ICUpatientbodyrestraintcareprogram——clinicalchanges：PatientexperienceICU患者身體約束護(hù)理方案—患者感受60RECOMMENDATIONLevelofEvidence