醫(yī)院培訓課件：《正常心電圖基本知識》

心電圖Electrocardiogram,ECG)課時目標第一節(jié)心電圖基礎知識1、ECG產(chǎn)生原理2、心電導聯(lián)及心向量3、心電圖正常數(shù)據(jù)解讀第二節(jié)典型異常心電圖的識別1、心臟肥大2、心肌梗死3、心律失常心電圖心電圖基礎知識第一節(jié)心電圖的產(chǎn)生1、1887年Waller利用毛細管靜電計，從人體的體表記錄到了第一份心電圖。

2、此后WillemEinthover

用弦式電流計，使心電圖的記錄更為準確，并命名了心電圖各波段，和雙極導聯(lián)系統(tǒng)。因此被尊稱為心電圖之父。

【臨床意義】*1、對各種心律失常的診斷與鑒別診斷。*2、對心肌梗塞的診斷。

3、各種心肌疾患的診斷：如心肌炎、心肌病等。

4、各種心包疾患的診斷。

5、心房、心室肥大的診斷。

6、觀察藥物對心肌的影響。

7、觀察電解質紊亂情況。

8、心臟手術、危重患者的監(jiān)護?！拘碾妶D產(chǎn)生原理】

心電圖(ECG)是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。------束支竇房結房室結浦肯野纖維與心室肌細胞心房心室心電信號傳遞的三站心臟特殊傳導系統(tǒng)示意圖【導聯(lián)體系】一.導聯(lián)(lead)的定義：在人體不同部位放置電極，并通過導聯(lián)線與心電圖機電流計的正負極相連，這種記錄心電圖的電路連接方法稱為心電圖導聯(lián)。二.常用12導聯(lián)體系(leadsystem)

在長期臨床心電圖實踐中，形成了一個由Einthoven創(chuàng)設而目前廣泛采納的國際通用導聯(lián)體系,稱為常用12導聯(lián)體系。

1.肢體導聯(lián)(limbleads)

標準導聯(lián)(雙極肢導聯(lián))Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。加壓單極肢導聯(lián)avR、avL、avF。

3.胸導聯(lián)(chestleads)V1、V2、V3、V4、V5、V6。三.導聯(lián)線

心電圖機導聯(lián)線有5條，分別由線頭為紅、黃、綠、黑、白5種顏色的導聯(lián)線組成。

紅色___右手黃色___左手綠色___左腳黑色___右腳白色___胸前(V1、V2、V3、V4、V5、V6)

紅黃

綠

棕

黑

紫標準（雙極）肢體導聯(lián)肢體導聯(lián)雙極肢體導聯(lián)單極肢體導聯(lián)導聯(lián)位置V1胸骨右緣4肋間隙V2胸骨左緣4肋間隙V3V2與V4的中點V4左鎖骨中線與5肋間隙交點V5V4水平與腋前線交點V6V4水平與腋中線交點胸前導聯(lián)

臨床上診斷后壁心肌梗死還常選用V7～V9導聯(lián)：V7：位于左腋后線V4水平處；V8：位于左肩胛骨線V4水平處；V9：位于左脊旁線V4水平心電圖

正常心電圖數(shù)據(jù)解讀第二節(jié)心電圖的組成和命名QRS波群的命名qRqRsRs

RrsR’

rS

RSrSr’

Qr

QS【心電圖測量】

一.心電圖的坐標1.心電圖紙為坐標紙，每個小方格的長、寬各為1mm。心電圖紙橫向坐標的距離代表時間，記錄常規(guī)心電圖時，心電圖的走紙速度為25mm/s，故每一小格代表0.04s。心電圖紙縱向坐標的距離代表電壓的振幅，標準電壓為1mv等于10mm，每小格電壓等于0.1mv。2.心電圖機走紙速度常有25mm/s、50mm/s兩種;電壓常有1/2、1、2三種。第二節(jié):正常心電圖【心電圖測量】

心電圖記錄紙由縱線和橫線劃分成各為1mm2的小方格。當走紙速度為25mm/s時，每兩條縱線間(1mm)表示0.04s(即40ms)，當標準電壓1mV=10mm時，兩條橫線(1mm)表示0.1mV㈠心率的測量兩種方法：測量15厘米長心電圖內P波或QRS波群出現(xiàn)的數(shù)目：該數(shù)目乘以10(2)測量P-P或R-R間期：測量5個或5個以上P-P或R-R間期，計算其平均值，60除以該周期即為每分種的心率。心率=60/R-R或P-P平均心電軸

1.概念：指平均QRS電軸，是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合，以在前額面上的投影為準；采用平均心電軸與Ⅰ導聯(lián)正側段之間的角度來表示平均心電軸的偏移方向；

X＋Y＋0QRS環(huán)平均綜合向量（心電軸）

正常心電軸心電軸測量的意義3、臨床意義正常：－30o~＋90o

左偏：－30o~－90o左室大、左前分支阻滯等。右偏:＋90o~＋180o右室大、左后分支阻滯等。不定電軸：－90o~－180o正常變異或病理。

(電軸極度右偏)

心電軸偏移可受生理因素影響： 橫位心：心電軸左偏(肥胖、妊娠、腹水等)

垂位心：心電軸右偏(瘦長型、嬰兒)。平均心電軸（左偏）平均心電軸（正常）平均心電軸（右偏）L【正常心電圖波形特點和正常值

】1.P波

⑴形態(tài)：在大部分導聯(lián)上一般呈鈍圓形，有時可能有輕度切跡。P波方向在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4～V6導聯(lián)向上，avR導聯(lián)向下，其余導聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可。⑵時間：一般小于0.12秒。⑶振幅：P波振幅在肢體導聯(lián)一般小于0.25mV，胸導聯(lián)一般小于0.2mV。代表心房肌除極的電位變化【正常心電圖波形特點和正常值

】2.P-R間期

代表心房開始除極至心室開始除極的時間

心率在正常范圍時，PR間期為0.12～0.20秒?？呻S心率不同而變化，心率越快PR間期越短，反之，越長，但不超過0.22秒?！菊Ｐ碾妶D波形特點和正常值

】

3.QRS波群

代表心室肌除極的電位變化

⑴時間：正常成人QRS時間小于0.12秒，多數(shù)在0.06～0.10秒。⑵波形

6個肢體導聯(lián)的QRS波群振幅(正向波與負向波振幅的絕對值相加)一般不應都小于0.5mV。6個胸導聯(lián)的QRS波群振幅(正向波與負向波振幅的絕對值相加)一般不應都小于0.8mV，否則稱為低電壓。

略3】振幅：【正常心電圖波形特點和正常值

】

4.J點

5.ST段

QRS波群的終末與ST段起始之交接點稱為J點

自QRS波群的終點至T波起點間的線段，代表心室緩慢復極過程J點大多數(shù)在等電位線上，通常隨ST段的偏移而發(fā)生移位

正常的ST段多為一等電位線，在任何一導聯(lián)，ST段下移一般不超過0.05mVST段上抬：V1、V2導聯(lián)一般不超過0.3mV

V3不超過0.5mV

V4～V6在導聯(lián)及肢體導聯(lián)不超過0.1mV?！菊Ｐ碾妶D波形特點和正常值

】6.T波

代表心室快速復極時的電位變化⑴方向：

T波的方向大多與QRS主波方向一致。在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導聯(lián)向上，avR導聯(lián)向下，Ⅲ、avL、avF、V1～V3導聯(lián)可以向上、雙向或向下。若V1的T波方向向上，則V2～V6導聯(lián)就不應再向下。⑵振幅：除Ⅲ、avL、avF、V1～V3導聯(lián)外，其他導聯(lián)T波振幅一般不應低于同導聯(lián)R波的1/10。T波在胸導聯(lián)有時可高達1.2～1.5mV。⑶形態(tài)：T波的正常形態(tài)，在正向時，升支比降支稍長，負向時，降支比升支稍長，呈不對稱性?！菊Ｐ碾妶D波形特點和正常值

】7.QT間期

指QRS波群的起點至T波終點的間距，代表心室肌除極和復極全過程所需的時間

QT間期長短與心率的快慢密切相關，心率越快，QT間期越短，反之則越長。心率在60～100次/分時，QT間期的正常范圍為0.32～0.44秒?！菊Ｐ碾妶D波形特點和正常值

】

8.u波

在T波之后0.02～0.04秒出現(xiàn)的振幅很低小的波稱為u波，代表心室后繼電位，產(chǎn)生機制不清楚

U波方向大體與T波相一致。在V3～V4導聯(lián)較為明顯。U波明顯增高常見于血鉀過低。

心電圖典型異常心電圖的識別第二節(jié)右心房肥大P波尖銳高聳，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓≥0.25mV，V1P波可呈雙向，P波寬度并不增加，但電壓≥0.15mV，稱為肺型P波。常見于慢性肺源性心臟病和某些先心病。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

左心房肥大leftatrialhypertrophy

P波增寬，時間≥0.11sec；常伴有顯著的切跡，兩峰間距＞0.04sec：P波在Ｉ、Ⅱ、aVL導聯(lián)表現(xiàn)最突出，V1P波多呈雙向，（2）>（1）。常見于二尖瓣病變，稱為“二尖瓣型P波”。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

12雙側心房肥大biatrialhypertrophyP波尖銳高聳，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓≥0.25mV，其時間≥0.11sec，V1P波可呈雙向，P波寬度也增寬，其電壓≥0.15mV。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

竇性心動過緩sinusbradycardia心電圖特征 竇性心律的頻率低于60次／min。 多見于顱內高壓、甲狀腺功能低下或β受體阻滯劑作用時。Ⅱ竇性心動過速sinustachycardia心電圖特征 竇性心律的頻率成人超過100次／min。 竇性心動過速時，P－R間期、QRS及Q－T時限均相應縮短，有時尚可繼發(fā)ST段輕度壓低和T波低平。 竇性心動過速常見于運動、精神緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血和擬交感類藥物的作用時。ⅠⅡⅢ心房顫動atrialfibrillation心房顫動是更為常見的房性心律失常心電圖特征1.各導聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，尤以V1導聯(lián)為最明顯，心房f波的頻率為350－600次/min；2.心室律絕對不規(guī)則，心室律快慢不一；3.QRS波一般不增寬；心房撲動atrialflutter心電圖特征1.無正常P波，代之連續(xù)的粗齒狀F波。F波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則；2.F波頻率為250－350次/min，大多以2:1或4:1下傳，故心室律規(guī)則；如房室傳導比例不恒定，心室律也可不規(guī)則；3.QRS波的時限一般不增寬。此圖可見每6個F波后出現(xiàn)一個QRS波；如F波的大小和間距存有差異，且頻率>300次/min，稱不純性心房撲動。

通常認為心房撲動是在心房形成環(huán)形激動的結果，大多呈短陣性。房性早搏atrialprematurebeat心電圖特征1.提早出現(xiàn)的QRS波一般不變形，其前有一個復雜的P波，P-R>0.12sec;2.代償間歇不完全；3.有早搏之P波之后可不出現(xiàn)QRS波，且與其前面的T波相融合而不易辨認，稱為房早未下傳。室性早搏ventricularprematurebeat心電圖特征1.提早出現(xiàn)的QRS－T波群增寬變形，QRS時限常＞0.12sec，T波方向多與主波相反。2.有完全性代償間歇（早搏前后兩個竇性PP波之間的間隔等于正常P－P間隔的二倍）；3.提早出現(xiàn)的QRS波前無P波，而竇性P波可巧合于早搏波的任意位置上。PPPX2X心室撲動ventricularflutter心電圖特征1.無正常的QRS－T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動；2.撲動波頻率達200－250次/min心室顫動ventricularfibrillation

心室顫動常常是心臟停跳前的短暫征象，心臟完全失去排血功能，是最嚴重的心律失常。心電圖特征1.QRS－T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波；2.頻率達200－500次/min（1）房室傳導阻滯A-Vblock

竇房結的沖動在激動心房的同時，經(jīng)房室交界區(qū)傳入心室，引起心室激動。房室傳導情況主要表現(xiàn)在P與QRS波的關系上。Ⅰ度房室傳導阻滯firstdegreeA-Vblock心電圖特征

P－R間期延長為主要表現(xiàn)：成人P-R≥0.21sec或前后兩次檢測結果比較，出現(xiàn)與心率相當?shù)腜－R間期延長超過0.04sec。（P-R間期隨年齡心率而存在明顯變化）一度房室傳導阻滯伴有束支傳導阻滯，QRS波增寬畸形。Ⅱ度房室傳導阻滯seconddegreeA-Vblock

其心電圖主要表現(xiàn)為部分P波后QRS波脫漏。

Ⅱ度房室傳導阻滯分為I型和II型兩種類型，I型較II型常見。

I型多為功能性或損害局限房室結或房室束的近端，預后較好；II型多屬器質性損害，病變大多位于房室束遠端或束支部分，易發(fā)展為完全性房室傳導阻滯，預后差。

Ⅱ度房室傳導阻滯seconddegreeA-Vblock心電圖特征I型：莫氏I型房室傳導阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P－R間期逐漸延長，直至一個P波后漏脫一個QRS波群，其后P－R間期又趨縮短，之后又復逐漸延長，如此周而復始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。Ⅱ度房室傳導阻滯seconddegreeA-Vblock心電圖特征II型：莫氏II型房室傳導阻滯，表現(xiàn)為P－R間期恒定（正?；蜓娱L），部分P波后無QRS波群。

Ⅲ度房室傳導阻滯thirddegreeA-VblockⅢ度房室傳導阻滯又稱完全性房室傳導阻滯，當來自房室交界區(qū)以上的激動完全不能通過房室交界區(qū)組織而抵達心室時，在阻滯部位以下的潛在節(jié)律點就會發(fā)放沖動，激動心室，出現(xiàn)逸搏心律。心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)律，也應診斷為心房顫動合并Ⅲ度房室傳導阻滯。Ⅲ度房室傳導阻滯thirddegreeA-Vblock心電圖特征1.P波與QRS波毫無相關性，各保持自身的節(jié)律；2.房率常高于室率。交界性逸搏Ⅲ度房室傳導阻滯伴有交界性逸搏右束支傳導阻滯

rightbundlebranchblock,RBBB心電圖特征1.QRS波群時限增寬；2.QRS波的前半部接近正常，后半部在多數(shù)導聯(lián)如Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4、V5、V6等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的S波，其時限≥0.04sec；3.V1導聯(lián)的綜合波呈RSR'型的m形波，其VAT時限≥0.06sec；aVR導聯(lián)則常呈QR型，其R波寬而有切跡；4.V1、V2導聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置；5.單純右束支阻滯時，QRS電軸在＋110°至-30°范圍內。右束支傳導阻滯

rightbundlebranchblock,RBBB

不完全性右束支傳導阻滯和完全性右束支傳導阻滯兩者QRS波群的形態(tài)相似，但前者QRS波時限<0.12sec。QRS<0.12secQRS≥0.12secIRBBBCRBBB右束支傳導阻滯

rightbundlebranchblock,RBBBaVFaVLaVRⅠⅡⅢV1

V2V3V4

V5V6左束支傳導阻滯

leftbundlebranchblock,LBBB心電圖特征1.QRS時限增寬；2.Ⅰ、V5、V6導聯(lián)Q波減少或消失，S波常消失，V5、V6導聯(lián)的VAT時限≥0.06；V1≥0.06sec;V1、V2導聯(lián)常呈QS形，或有一極小R波，主波（R或S波）增寬，其頂峰粗鈍或有切跡，后支較前支為遲緩；3.心電軸有不同程度的左偏；4.ST－T波方向與QRS主波方向相反。左束支傳導阻滯

leftbundlebranchblock,LBBB

完全性左束支傳導阻滯和不完全性左束支傳導阻滯兩者QRS波的形態(tài)相似，但前者QRS波時限≥0.12sec，后者<0.12sec。CLBBBILBBBQRS<0.12secQRS≥0.12sec左束支傳導阻滯

leftbundlebranchblock,LBBBV4

V5V6ⅠⅡⅢV1

V2V3心肌梗死㈠基本圖形及機制

冠狀動脈發(fā)生閉塞后，隨著時間的推移在心電圖上先后出現(xiàn)缺血、損傷和壞死3種類型的圖形?！叭毖汀备淖?/p>

是缺血性T波改變和QT間期延長(缺血使心肌復極時間延長)。①若缺血發(fā)生在心內膜下肌層時，出現(xiàn)冠狀T波(雙肢對稱、高聳的T波)。②若缺血