肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”-宋哲

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”西安市紅會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科宋z0494@163.com1996年Hotchkiss首次將肘關(guān)節(jié)后脫位同時(shí)合并橈骨頭骨折和冠狀突骨折命名為肘部損傷的“三聯(lián)征”。概念肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”(TerribleTriad)肘關(guān)節(jié)后脫位＋橈骨頭骨折＋尺骨冠狀突骨折肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定HotchkissRN,Fracturesanddislocationoftheelbow.4thed,volumn1,Philadelphia:lippincott-Raven,1996,929-1024.除上述三聯(lián)損傷外，還常伴有肘內(nèi)、外側(cè)副韌帶和前臂骨間膜的撕裂，橈骨和(或)尺骨骨折以及下尺橈關(guān)節(jié)分離等。“三聯(lián)征”是一種嚴(yán)重的復(fù)雜損傷，并不僅僅是“三”個(gè)損傷的組合，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。因此又稱為“恐怖三聯(lián)征”。疾病認(rèn)識(shí)不足診治經(jīng)驗(yàn)不足固定方法不足“恐怖”原因肘關(guān)節(jié)功能障礙

治療目標(biāo)重建肘部同心圓性中心復(fù)位及可靠的穩(wěn)定性早期活動(dòng)爭取獲得良好的功能結(jié)果減少并發(fā)癥保守治療保守治療效果極差保守治療的標(biāo)準(zhǔn)是：①肱尺、肱橈關(guān)節(jié)同心對(duì)位②橈骨頭骨折＜25%，或無移位，或沒有阻止前臂旋轉(zhuǎn)③有足夠的穩(wěn)定，以允許在固定2-3周內(nèi)開始早期活動(dòng)

Regan和Morrey提出：

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”可通過肘關(guān)節(jié)過度屈曲閉合復(fù)位；但若過早活動(dòng)，易產(chǎn)生后脫位或半脫位；且因延長固定時(shí)間，易產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)僵硬。但此類損傷很難符合上述標(biāo)準(zhǔn)保守治療ReganW,MorreyBF.Fracturesofthecoronoidprocessofulna.JBoneJointSurg(Am),1989,719：1348-1354.急診處理先在靜脈或全麻下閉合復(fù)位優(yōu)點(diǎn)：改善病員疼痛

減低軟組織結(jié)構(gòu)張力

降低水腫

容許復(fù)位后攝X片以決定下一步治療在全麻下復(fù)位后，在肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)弧范圍內(nèi)測試肘關(guān)節(jié)的前后、旋轉(zhuǎn)及內(nèi)、外翻穩(wěn)定性保守治療標(biāo)準(zhǔn)高質(zhì)量的前后位和側(cè)位X片CT檢查：了解有無冠狀突骨折及骨折塊的大小、形狀原則上，合并不穩(wěn)定骨折的肘關(guān)節(jié)脫位需要開放手術(shù)修復(fù)主要目的是恢復(fù)足夠的關(guān)節(jié)穩(wěn)定，以利于早期功能鍛煉，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)?。ㄇ?伸100°，旋前-旋后100°）應(yīng)盡可能避免延長固定時(shí)間到3周，否則再精細(xì)的手術(shù)技術(shù)也會(huì)產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)明顯的僵硬手術(shù)治療手術(shù)指征：移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折閉合方式無法達(dá)到或維持肘關(guān)節(jié)同心對(duì)位閉合復(fù)位后在肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的功能?。?0～

130°內(nèi)）仍遺留不穩(wěn)禁忌癥：符合保守治療標(biāo)準(zhǔn)患有內(nèi)科疾患而不能手術(shù)手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)治療如不遵循一定的原則，如未處理尺骨冠狀突骨折、未修復(fù)或置換橈骨頭骨折或切除橈骨頭，則失敗率極高Zagorski報(bào)告，此類損傷行橈骨頭切除后肘關(guān)節(jié)再脫位發(fā)生率高達(dá)62%ZagorskiJB.Complexfracturesabouttheelbow.InstrCourseLect,1990,39：265-270.Josefsson（1989）：隨訪肘關(guān)節(jié)脫位及移位橈骨頭骨折,23例再脫位4例，均未處理合并的冠突骨折

3/4例切除了橈骨頭骨折塊19例橈骨頭骨折中，12例產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（均未處理移位的冠突和橈骨頭骨折）—推薦橈骨頭假體置換JosefssonRH.Dislocationsoftheelbowandintraarticularfractures.ClinOrthop,1989,246：126-130.手術(shù)治療Broberg和Morrey（1987）：24例中22例隨訪10年發(fā)現(xiàn)未修復(fù)橈骨頭或未行橈骨頭置換者發(fā)生肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎BrobergMA,MorreyBF.Resultsoffracture-dislocationoftheelbow.ClinOrthop,1987,216：109-119.手術(shù)治療Regan和Morrey（1989）：伴有橈骨頭骨折和肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的Ⅱ型冠狀突骨折治療結(jié)果較差5例Ⅲ型冠狀突骨折中，有4例因肘關(guān)節(jié)僵硬、疼痛和復(fù)發(fā)不穩(wěn)致預(yù)后差ReganW,MorreyBF.Fracturesofthecoronoidprocessofulna.JBoneJointSurg(Am),1989,719：1348-1354.手術(shù)治療Heim（1998）：尺、橈骨骨折（肘關(guān)節(jié)平面）120例合并冠狀突、橈骨頭骨折25例：

11例初次手術(shù)切除橈骨頭8例發(fā)生不可逆骨關(guān)節(jié)炎另有8例出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)鷹嘴骨折合并橈骨頭、冠狀突骨折者41例：

36/41例發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎，特別是橈骨頭切除者

—建議切開復(fù)位內(nèi)固定或假體置換橈骨頭，特別是當(dāng)肘關(guān)節(jié)尺側(cè)不穩(wěn)定時(shí)HeimU.Combinedfractureoftheradiusandtheulnaattheelbowlevelintheadult：analysisof120casesaftermorethan1year.RevChinOrthopReparatriceApparMot,1998,842：142-153.手術(shù)治療由于這類損傷的嚴(yán)重性，常規(guī)手術(shù)治療常不能達(dá)到足夠的穩(wěn)定，特別當(dāng)橈骨頭被切除時(shí)。此時(shí)，外固定支架是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的理想選擇Mckee等及Cobb和Morrey都對(duì)初次治療遺留不穩(wěn)的“恐怖三聯(lián)征”損傷，應(yīng)用鉸鏈?zhǔn)酵庵Ъ芫S持肘關(guān)節(jié)同心對(duì)位，韌帶愈合后盡早活動(dòng)，均獲得了較好的臨床結(jié)果但是，兩組作者均指出此技術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，初次治療成功更有利于改善預(yù)后手術(shù)治療

修復(fù)損傷結(jié)構(gòu)（冠狀突骨折、橈骨頭骨折、肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶），并對(duì)保守或初次手術(shù)處理失敗的病例應(yīng)用關(guān)節(jié)外固定支架，以重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，利于早期功能鍛煉。手術(shù)治療后側(cè)入路外側(cè)入路（或聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路）手術(shù)入路手術(shù)入路—外側(cè)入路所有需修復(fù)的結(jié)構(gòu)都在外側(cè)（橈骨頭、外側(cè)副韌帶）時(shí)采用經(jīng)橈骨頭可顯露冠狀突前方手術(shù)入路—聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路有尺神經(jīng)損傷表現(xiàn)/肘關(guān)節(jié)持續(xù)外翻不穩(wěn)定（內(nèi)側(cè)幅韌帶損傷）/冠狀突內(nèi)側(cè)骨折塊時(shí)采用游離保護(hù)尺神經(jīng)。若術(shù)前有尺神經(jīng)麻痹，則行尺神經(jīng)皮下前移如有必要，可剝離屈-旋前肌群，然后修復(fù)著重修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶明顯的撕裂如內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂，可直接觀察尺骨冠狀突；若未撕裂，可通過劈裂屈-旋前肌群觀察冠狀突假如冠狀突足夠大，內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)可能保留在附著狀態(tài)如通過外側(cè)不能修復(fù)冠狀突，則可通過內(nèi)側(cè)入路直接修復(fù)手術(shù)入路—聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路Regan–Morry分型ReganW，MorreyBF．Fracturesofthecoronoidprocessoftheulna．JBoneJointSurgAm，1989，71：1348-1354．冠狀突尖部骨折骨折塊高度小于或等于冠狀突高度的50％骨折塊高度大于冠狀突高度的50％尺骨冠狀突骨折的分型O’Driscoll分型O’DriscollSW，JupiterJB，CohenMS，eta1．Difficultelbowfrac-tures：pealsandpitfalls，InstrCourseLect，2003，52：113-134．依據(jù)骨折部位，大小，損傷機(jī)制分類，需要CT平掃+三維成像尺骨冠狀突的病理解剖Heim四柱理論：內(nèi)側(cè)柱肱骨內(nèi)側(cè)髁、尺骨冠狀突和尺側(cè)副韌帶外側(cè)柱肱骨外側(cè)髁、橈骨頭、外側(cè)副韌帶復(fù)合體前柱尺骨冠狀突、前關(guān)節(jié)囊、肱肌后柱尺骨鷹嘴、后關(guān)節(jié)囊、肱三頭肌任何一柱的損傷都將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)HeimU.Kombinierteverletzungenvonradiusandulnarinproximalenunteramsegment[J].HefteUnfallechir,1994,241:61-7冠狀突骨折的處理無論骨折塊多小，對(duì)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性都有影響較大的骨塊選用拉力螺釘或前內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定較小的骨塊選用鋼絲袢鋼板固定骨移植術(shù)以重建冠狀突有三種入路方式可顯露和固定冠狀突：

外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路、前側(cè)入路從外側(cè)入路顯露時(shí)，冠狀突的位置較深，必須首先處理根據(jù)骨折的大小及相應(yīng)損傷選擇合適的內(nèi)固定方式冠狀突骨折的處理外側(cè)入路：向遠(yuǎn)側(cè)延長切口可增加顯露通過橈骨頭骨折缺損可觀察冠狀突切除橈骨頭會(huì)明顯增加顯露并有利于固定冠狀突骨折冠狀突骨折的處理術(shù)后X片及CT內(nèi)側(cè)入路：外側(cè)入路不足以顯露冠狀突時(shí)可剝離或鈍性劈開屈-旋前肌群，顯露內(nèi)側(cè)副韌帶和冠狀突。復(fù)位固定冠狀突骨折后，采用2#不吸收線間斷縫合關(guān)節(jié)囊韌帶，可吸收線縫和屈-旋前肌起點(diǎn)冠狀突骨折的處理內(nèi)固定選擇：若尺骨僅有冠狀突骨折，則直接選用螺釘或鋼板固定若合并尺骨近端橫行骨折，則首先用克氏針或松質(zhì)骨螺釘固定冠狀突骨折，然后固定尺骨近端，可應(yīng)用后方解剖鋼板，在此基礎(chǔ)上以拉力螺釘固定冠狀突骨塊冠狀突骨折的處理前側(cè)入路：外側(cè)入路不足以顯露冠狀突時(shí)，或冠狀突骨折塊較大時(shí)從神經(jīng)血管間隙進(jìn)入，縱行劈開肱肌即可顯露冠狀突骨折，復(fù)位固定冠狀突骨折后，選用螺釘或鋼板從前向后固定冠狀突骨折的處理Ⅰ型冠狀突骨折的發(fā)生機(jī)制：存在爭議過去：稱為撕脫骨折，認(rèn)為是前關(guān)節(jié)囊及肱肌止點(diǎn)撕脫的結(jié)果現(xiàn)在：在肘關(guān)節(jié)鏡下清楚看到冠狀突尖為關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，沒有軟組織附著，前關(guān)節(jié)囊止于冠狀突尖下方5～6mm處Regan和Morrey認(rèn)為：為剪切機(jī)制所致：橈骨及尺骨向后

脫位或半脫位時(shí)，冠狀突撞擊肱骨遠(yuǎn)端而致橫行骨折

—冠狀突骨折是肘關(guān)節(jié)發(fā)生（后方）不穩(wěn)的病征，仔細(xì)詢問有孤立冠狀突骨折（X片表現(xiàn)）的患者，可能表述感覺或看到脫位或半脫位的肘關(guān)節(jié)自行復(fù)位冠狀突骨折的處理Ⅰ型冠狀突骨折：骨折塊太小且游離于關(guān)節(jié)內(nèi)，難以固定，提示前關(guān)節(jié)囊可能從冠狀突附著部撕裂袢鋼板技術(shù)修復(fù)游離骨塊和前關(guān)節(jié)囊，通過尺骨近端鉆孔至后方打結(jié)以增加其穩(wěn)定性。冠狀突骨折的處理Ⅱ型和Ⅲ型冠狀突骨折：Ⅲ型骨折可能累及內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體骨折塊大，可前后位固定：①從骨折塊逆行打入一根導(dǎo)針，從尺骨近端背側(cè)穿出，將皮質(zhì)骨螺釘沿導(dǎo)針從尺骨背側(cè)向冠狀突骨塊釘入②若切除橈骨頭，可直視冠狀突骨折側(cè)面，直接將螺釘從冠狀突骨折塊向尺骨近端釘入冠狀突骨折的處理用1-2枚螺釘固定，也可用部分松質(zhì)骨螺釘以使骨折塊間加壓防止螺釘尖突出至冠狀突前方在肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)撞擊冠狀窩如骨折粉碎，無法采用螺釘內(nèi)固定，則運(yùn)用相同的袢鋼板技術(shù)（同Ⅰ型冠狀突骨折）冠狀突骨折的處理橈骨頭是對(duì)抗外翻應(yīng)力和后脫位的重要結(jié)構(gòu)，在此類損傷中，內(nèi)側(cè)副韌帶常常撕裂，則橈骨頭對(duì)肘關(guān)節(jié)的外翻穩(wěn)定更為重要主要目的是內(nèi)固定橈骨頭、頸骨折，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性橈骨頭骨折的修復(fù)與其他骨折的修復(fù)方式一樣內(nèi)固定必須足夠牢固，且不影響前臂旋轉(zhuǎn)橈骨頭骨折的處理橈骨頭骨折的分型Mason分型Ⅰ型骨折無移位或微小移位小于2mm，無旋轉(zhuǎn)阻礙Ⅱ型骨折移位大于2mm，為相對(duì)簡單的粉碎性骨折Ⅲ型骨折移位或粉碎以致無法重建Ⅳ型骨折伴有肘關(guān)節(jié)脫位MasonMM．SomeobservationsOnfracturesoftheheadoftheradiuswithareviewofonehundredcases．JSurg,1954,42,123-132橈骨頭骨折的處理禁止切除橈骨頭，主張“保頭”微型鋼板固定、螺釘固定：對(duì)于骨折塊小于或等于3塊的橈骨頭骨折，切復(fù)內(nèi)固定是最好的治療方法假體置換：對(duì)于3塊以上的橈骨頭骨折若行內(nèi)固定術(shù)，最終效果不佳，建議行橈骨頭置換不推薦切除橈骨頭骨折塊，但≤25%的橈骨頭邊緣骨折塊有時(shí)可切除采用克氏針或螺釘內(nèi)固定Herbert釘：

優(yōu)勢：直徑小、骨折塊間加壓安置部位：橈骨頭非關(guān)節(jié)面的環(huán)形部位（該處不與尺骨近端相接觸，也稱安全區(qū)，可通過橈骨莖突和Lister結(jié)節(jié)連線的垂直線來確定）轉(zhuǎn)孔縫線固定

橈骨頭骨折的處理Herbert釘固定鉆孔縫線固定橈骨頭骨折的處理若橈骨頸有骨折，可采用T型或蝶形鋼板固定，安置部位也在安全區(qū)若存在成角畸形，橈骨頭在離心狀態(tài)下進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者限制前臂旋轉(zhuǎn)

—要求解剖復(fù)位橈骨頸若橈骨頸固定位置過低，可能產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)橈骨頭骨折的處理橈骨頭骨折的處理微型鋼板固定解剖鋼板固定若固定牢固且骨折愈合，橈骨頭壞死很少見注意保護(hù)靠近骨折處的骨間背神經(jīng)保持前臂旋前可增加橈神經(jīng)與術(shù)區(qū)的距離在橈骨頭、頸周圍小心放置拉鉤，應(yīng)放到骨表面，以防插入肌肉內(nèi)引起神經(jīng)損傷橈骨頭骨折的處理橈骨頭骨折的實(shí)際情況往往比X片上體現(xiàn)的更為復(fù)雜有報(bào)道，計(jì)劃行內(nèi)固定的橈骨頭骨折有20%～40%因未預(yù)計(jì)到的困難而改變修復(fù)方式，如橈骨頭置換是否行橈骨頭置換由手術(shù)醫(yī)生能否恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性來決定橈骨頭骨折的處理橈骨頭置換的指征：橈骨頭骨折粉碎，難以復(fù)位（常常是關(guān)節(jié)軟骨面）同時(shí)累及橈骨頸的粉碎骨折骨質(zhì)疏松橈骨頭已被切除橈骨頭骨折的處理較早應(yīng)用的硅或橡膠假體：

生物力學(xué)性能較差，長期觀察有磨損現(xiàn)象推薦使用金屬橈骨頭假體多軸橈骨頭假體：

恢復(fù)橈骨近端的三維穩(wěn)定

獨(dú)立調(diào)節(jié)假體的直徑、高度和柄的大小橈骨頭骨折的處理嘗試復(fù)位以決定假體的高度

安放假體的高度是提供肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定以抵抗前后和外翻應(yīng)力的關(guān)鍵假體的高度與橈骨頸切除的平面有關(guān)

低位頸切除（由于骨折部位原因）需要較厚的橈骨頭拼湊骨折塊來估計(jì)假體的直徑，同時(shí)可確定碎骨塊是否全部從關(guān)節(jié)內(nèi)取出橈骨頭骨折的處理

橈骨頭骨折的處理人工金屬橈骨頭假體置換肘關(guān)節(jié)脫位的處理肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及判斷外側(cè)軟組織的修復(fù)外側(cè)深達(dá)骨膜的軟組織常常被破壞：最常見：外側(cè)幅韌帶復(fù)合體（特別是橈側(cè)尺副韌帶）全部從肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)撕脫，遺留下骨裸露區(qū)域；少見的損傷類型：關(guān)節(jié)囊韌帶部分撕裂

肱骨外髁撕脫性骨折采用縫合錨釘或打孔不吸收縫線修復(fù)到肱骨遠(yuǎn)端對(duì)慢性、復(fù)發(fā)性不穩(wěn)則用自體肌腱移植重建韌帶以獲得旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性鉸鏈外固定支架有助于軟組織修復(fù)外側(cè)軟組織的修復(fù)外側(cè)副韌帶的處理肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶復(fù)合體，尤其是外側(cè)尺骨副韌帶通常自肱骨遠(yuǎn)端的起點(diǎn)處發(fā)生撕脫

損傷方式：撕脫，撕裂和斷裂處理方式：可在肱骨遠(yuǎn)端進(jìn)行鉆孔，應(yīng)用不可吸收縫線將其縫合固定，或以“錨釘”固定PughDMW,WildLM,SchemitschEH,etalstandardsurgicalprotpcpltotreatelbowdislocationswithradialheadandcoronoidfractures,JbonejointsurgAm2004,86A1122-1130外側(cè)副韌帶的處理“錨釘”固定

內(nèi)側(cè)副韌帶的處理內(nèi)側(cè)副韌帶分為前束、后束、橫束橫束起自內(nèi)上髁止于冠狀突基底部高聳結(jié)節(jié)對(duì)抗外翻作用最重要尺神經(jīng)李庭，蔣協(xié)遠(yuǎn)，王滿宜肘關(guān)節(jié)可怕三聯(lián)征的診斷與治療中華骨科雜志200947（12）899-902內(nèi)側(cè)副韌帶處理方式可調(diào)支具固定錨釘修復(fù)外固定架固定內(nèi)側(cè)副韌帶的處理內(nèi)側(cè)副韌帶的處理外固定架固定外固定支架完成上述修復(fù)后，再評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性：在前臂旋前位屈伸肘關(guān)節(jié)，橈骨頭在外側(cè)軟組