產前出血課件

產前出血

12024/2/20產前出血22024/2/20

產科是一個“血淋淋的行業(yè)”由于住院分娩和輸血的可行性，產婦的死亡率已顯著下降。但產科出血仍是孕產婦死亡的主要原因美國1987-1990年1453例產婦死亡，其中至少29%的直接死因是出血產前出血前言產科出血仍然是發(fā)展中國家產婦死亡的重要原因可能發(fā)生在產前…如前置胎盤或胎盤早剝，也可能發(fā)生在產后…如宮縮乏力和產道損傷等妊娠中晚期出血大大增加圍產兒死亡率和早產率32024/2/20產前出血病因及相關因素異常胎盤低置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連或植入、宮外孕、GTD分娩損傷:側切、中低位產鉗、cs、子宮破裂低血容量：矮小、血液濃縮（重度先兆子癇、子癇）宮縮乏力子宮過度擴張，如巨大兒、多胎妊娠、羊水過多麻醉或鎮(zhèn)痛肌性乏力：急產、產程過長、催產素或前列腺素等凝血缺陷胎盤早剝、羊水栓塞、DIC、其它42024/2/20產前出血一、產前出血從接近臨產前開始，宮頸管消失擴張，小靜脈撕裂…“見紅”種植在宮頸管附近的胎盤剝離出血…前置胎盤正常附著部位的胎盤，在胎兒娩出前從附著部位剝離…胎盤早剝其它，如前置血管、宮頸病變等。52024/2/20產前出血763例產科出血死亡分析原因例數（%）

_____________________________________胎盤早剝141（19）子宮裂傷/破裂125（16）宮縮乏力115（15）凝血障礙108（14）前置胎盤50（7）胎盤粘連/植入/穿透44（6）子宮出血47（6）胎盤滯留32（4）______________________________________________________FromChichakliandcolleagues(1999)62024/2/20產前出血前置胎盤定義：胎盤邊緣接近、達到、部分或全部覆蓋子宮頸內口。72024/2/20產前出血前置胎盤典型表現(xiàn)：“孕中、晚期無痛性陰道出血”時間：第一次出血平均在27～32周。中央型前置胎盤出血更早，更嚴重。特征：無先兆、無痛、自限性陰道出血常反復出現(xiàn)也可以發(fā)生大量出血。原因：82024/2/20產前出血前置胎盤高危因素：>35歲，前次CS或流產史，感染，吸煙等診斷：癥狀影像學檢查：腹部超聲是最簡單、最準確、最安全的胎盤定位方法慎用指診或器具宮頸檢查！可能引起致命性出血！92024/2/20產前出血前置胎盤處理：不同情況：胎兒未成熟，無終止妊娠的絕對指征：胎兒相對成熟：臨產后：胎兒未成熟但孕婦出血嚴重，必須終止妊娠：不同方法：102024/2/20產前出血前置胎盤期待療法：在保證孕婦安全的前提下，積極治療，延長孕周，提高圍產兒存活率。絕對臥床、糾正貧血、抑制宮縮、促肺成熟、終止妊娠：WILLIAMS：剖宮產是適用于所有前置胎盤孕婦的分娩方式時機：完全性：34～35周，邊緣性：37周急診手術指征：陰道分娩：112024/2/20產前出血前置胎盤對母兒的影響母體：失血、休克：產前＋產后胎盤植入：產褥感染：胎兒：宮內缺氧、早產、圍產死亡率高122024/2/20產前出血胎盤早剝定義：正常附著部位的胎盤，在胎兒娩出前，部分或全部從附著部位的子宮壁剝離。發(fā)生率：5～20/1000(平均1/200）病因：血管病變：重度半數以上與孕婦高血壓有關臍帶過短、宮腔壓力驟降、外傷等132024/2/20產前出血胎盤早剝臨床表現(xiàn)：不盡相同出血：142024/2/20產前出血胎盤早剝根據出血特點可分為：顯性出血：80％，表現(xiàn)陰道出血，易于發(fā)現(xiàn)。隱性：出血起自胎盤中央，積聚于胎盤后或宮腔，無陰道出血。一般剝離面積大，甚至完全剝離，并發(fā)癥嚴重?；旌闲裕?52024/2/20產前出血胎盤早剝根據病情輕重：輕型：顯性出血為主，出血量較多，暗紅無腹痛或輕微子宮大小與孕周相符，無或輕微局部壓痛胎位清楚，胎心正常或輕度窘迫剝離面積通常不超過1/3162024/2/20產前出血胎盤早剝根據病情輕重：重型：主要癥狀為持續(xù)性腹痛，嚴重時伴休克征象陰道出血無或少多見于重度PIH或長期慢性高血壓病史檢查：子宮>孕周；壓痛明顯（前壁胎盤）或不明顯〔后壁胎盤〕；緊張或板狀硬，宮縮間期子宮不松馳；胎位胎心不清。剝離面積大172024/2/20產前出血胎盤早剝高危因素：相關風險度高齡多產NA先兆子癇2.1-4.0慢高1.8-3.0胎膜早破2.4-3.0吸煙1.4-1.9凝血障礙NA吸食可卡因NA早剝史10-25子宮肌瘤8/14fetaldeath4182024/2/20產前出血胎盤早剝種族因素：非裔美洲人和高加索人群1/200亞裔1/300拉丁美洲人1/450192024/2/20產前出血胎盤早剝輔助檢查：B超：胎盤后血腫，胎盤邊緣唇樣上抬…確診率25％B超陰性并不能排除潛在的致命性早剝！實驗室檢查：了解貧血程度、凝血功能、腎臟功能等。202024/2/20產前出血胎盤早剝診斷和鑒別診斷：臨床診斷非常重要！B超等除外其它出血原因鑒別：前置胎盤子宮破裂：時間多發(fā)生在在分娩過程中；病史有阻塞性難產、子宮手術史等，檢查強烈宮縮、可查見病理縮復環(huán)等。212024/2/20產前出血胎盤早剝59例預測胎盤早剝病例的癥狀和體征————————————————陰道流血78%子宮壓痛或背痛66%胎兒窘迫60%宮縮過頻17%宮縮過強17%自發(fā)早產22%胎死宮內15%—————————————————FromHurdandassociates1983222024/2/20產前出血胎盤早剝并發(fā)癥：子宮胎盤卒中休克：與內出血量，羊水栓塞等多因素相關。DIC和凝血功能障礙胎盤早剝是產科最常見的消耗性凝血障礙的原因！急性腎衰羊水栓塞232024/2/20產前出血胎盤早剝胎兒病率和死亡率：死亡率：25%早產率：40%死產率：12%（ParklandHospital1992-199440,000cases)

15%(RoyalVictoriaHospitalinMontreal1978-199562,000cases)242024/2/20產前出血胎盤早剝處理：糾正休克：積極補充血容量是搶救成功的關鍵！保證尿量，糾正凝血功能障礙，預防致命性腎功能衰竭。糾正孕婦低氧血癥，改善胎兒宮內窘迫處理合并癥252024/2/20產前出血胎盤早剝及時終止妊娠：考慮：出血量、孕婦情況、孕產次、胎兒情況等剖宮產：胎兒存活/其它產科并發(fā)癥不能陰道分娩對孕婦有很大風險：低血容量、纖維蛋白原消耗、凝血異?！幍婪置洌涸鐒冎兀核劳?，嚴重的凝血功能障礙等人工破膜的意義：262024/2/20產前出血其他正?！耙娂t”陰道宮頸炎癥性疾病/宮頸占位病變前置血管：臍帶帆狀附著：不受Wharton膠保護及胎盤組織支持的臍血管橫過子宮下段，在胎先露之前跨過宮頸內口胎兒宮內窘迫+產前出血，胎兒死亡率極高特點：宮頸捫及搏動血管，破膜伴陰道出血，胎心急劇改變甚至消失滋養(yǎng)細胞疾病272024/2/20產前出血羊水栓塞和DIC282024/2/20產前出血小結—孕晚期出血當遇到孕晚期出血的病人：1．

確定出血的主要原因。2．

區(qū)分哪些需要緊急處理/哪些需要作系統(tǒng)性評估和治療。采集病史：出血的顏色和稠度？同正常月經量比較說明出血量？是否有誘因，如陰道檢查、外傷或性生活？是否與宮縮有關？是否有持續(xù)性的腹痛或后背痛？是否與胎膜破裂同時發(fā)生？胎動是否減少？詢問以前的超聲結果或/和閱讀產前記錄。292024/2/20產前出血小結—孕晚期出血檢查ABC的評估，特別是循環(huán)（circulation）判定出血嚴重程度孕婦的腹部查體：壓痛？宮縮？一旦母親情況穩(wěn)定，要通過胎齡和胎心音位置明確胎兒的存活能力。302024/2/20產前出血小結—孕晚期出血查原因：如不存在危及孕母和胎兒的緊急情況，可對出血的原因進行進一步的追查。出血特點：陣發(fā)無痛性陰道出血：伴腹痛、子宮張力增高，可能會有血性的羊水：胎膜破裂同時存在無痛性陰道出血是前置血管的特點。必要確定出血是否來自于胎兒。312024/2/20產前出血小結—孕晚期出血超聲檢查：如胎盤位置不詳/以前檢查提示低置或前置胎盤，需要明確胎盤位置子宮壁和胎盤之間或是在胎盤的實質內是否有低回聲區(qū)，或胎盤邊緣變圓、異常增厚？出血早期的超聲表現(xiàn)通?；芈暿蔷鶆虻?，與胎盤相似。后壁胎盤早剝可能只能通過臨床方法來診斷。322024/2/20產前出血小結—孕晚期出血一孕晚期出血的患者到產科后，護士通知醫(yī)生，后在醫(yī)生到達前，應準備：氧氣：5升/分，面罩或鼻導管。建立通暢靜脈通路：出血活躍，開放雙通路，用1升乳酸林格氏液快入。

外監(jiān)護。

在醫(yī)生到達之前切不可進行陰道檢查。

取病歷，尤其是超聲報告。

332024/2/20產前出血小結—孕晚期出血處理：前置胎盤：

孕婦安全？胎兒成熟？輸液（血）剖宮產？抑宮縮、延緩分娩至胎肺成熟？342024/2/20產前出血小結—孕晚期出血早剝：大量的晶體和膠體（維持HCT大于30％，尿量大于30ml/hr，血壓正常）胎兒存活

評估胎兒和母體的狀況

破膜促使分娩，預防羊水栓塞

胎兒窘迫、大量出血或不能馬上陰道分娩

行剖宮產

準備新生兒復蘇胎兒死亡

監(jiān)測孕婦的血液動力學狀態(tài)和凝血情況

大量補充液體和血制品

爭取陰道分娩；慎用催產素

嚴重者準備行子宮切除。352024/2/20產前出血小結—孕晚期出血警惕并發(fā)癥：早剝：子宮卒中低血容