醫(yī)療保險投?；举Y料采集

醫(yī)療保險投?；举Y料采集【復制】[復制]1.您是投保人（繳費人）或被保險人（保障對象）[單選題]*○我是投保人○我是被保險人○以上都是我自己2.投保人和被保險人關系是[單選題]*○投保人是被保險人的父母○投保人是被保險人的配偶○投保人是被保險人的子女依賴于第1題第1;2個選項3.您的姓名[填空題]*_________________________________4.投保人的姓名（繳費人）[填空題]*_________________________________依賴于第1題第2個選項5.被保險人的姓名（需要保障的人）[填空題]*_________________________________依賴于第1題第1個選項6.您的性別：[單選題]*○男○女7.投保人的性別：[單選題]*○男○女依賴于第1題第2個選項，第2題第1;3個選項8.被保人的性別：[單選題]*○男○女依賴于第1題第1個選項，第2題第1;3個選項9.請輸入您的手機號碼：[填空題]*_________________________________10.投保人的手機號碼：[填空題]*_________________________________依賴于第1題第2個選項11.被保險人的手機號碼：[填空題]*_________________________________依賴于第1題第1個選項12.您的證件類型[單選題]*○大陸居民身份證○大陸居民戶口本○出生證○護照○香港居民往來通行證○澳門居民往來通行證○臺灣居民往來通行證13.投保人證件類型[單選題]*○大陸居民身份證○大陸居民戶口本○出生證○護照○香港居民往來通行證○澳門居民往來通行證○臺灣居民往來通行證依賴于第1題第2個選項14.被保險人證件類型[單選題]*○大陸居民身份證○大陸居民戶口本○出生證○護照○香港居民往來通行證○澳門居民往來通行證○臺灣居民往來通行證依賴于第1題第1個選項15.您的證件號碼[填空題]*_________________________________16.您的證件有效期[填空題]_________________________________17.投保人證件號碼[填空題]*_________________________________依賴于第1題第2個選項18.投保人的證件有效期[填空題]_________________________________依賴于第1題第2個選項19.被保險人證件號碼[填空題]*_________________________________依賴于第1題第1個選項20.被保險人的證件有效期[填空題]_________________________________依賴于第1題第1個選項21.請選擇您的出生日期：[填空題]*_________________________________22.投保人出生日期：[填空題]_________________________________依賴于第1題第2個選項23.被保險人出生日期：[填空題]_________________________________依賴于第1題第1個選項24.請選擇您的常住城市:[填空題]*_________________________________25.請選擇投保人的常住城市:[填空題]*_________________________________依賴于第1題第2個選項26.請選擇被保險人的常住城市:[填空題]*_________________________________依賴于第1題第1個選項27.您的職業(yè)[填空題]*_________________________________28.投保人的職業(yè)[填空題]*_________________________________依賴于第1題第2個選項29.被保險人的職業(yè)[填空題]*_________________________________依賴于第1題第1個選項30.您的工作單位名稱[填空題]*_________________________________31.您的單位地址[填空題]*_________________________________32.投保人的工作單位名稱[填空題]*_________________________________依賴于第1題第2個選項33.投保人的單位地址[填空題]*_________________________________依賴于第1題第2個選項34.被保險人的工作單位名稱[填空題]*_________________________________依賴于第1題第1個選項35.被保險人的單位地址[填空題]*_________________________________依賴于第1題第1個選項36.您的電子郵箱[填空題]*_________________________________37.投保人的電子郵箱[填空題]*_________________________________依賴于第1題第2個選項38.被保險人的電子郵箱[填空題]*_________________________________依賴于第1題第1個選項39.您的身高/體重[矩陣文本題]*身高________________________體重________________________近一年體重增加/減少多少斤？________________________體重變化原因是什么？________________________40.被保險人的身高/體重[矩陣文本題]*身高________________________體重________________________近一年體重增加/減少多少斤？________________________體重變化原因是什么？________________________依賴于第1題第1個選項41.您收否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險和其他醫(yī)療費用補償型保險[單選題]*○是○否依賴于第1題第2;3個選項，第3題第1個選項42.您參加的公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險和其它醫(yī)療費用補償型保險[多選題]*□公費醫(yī)療□城市居民社會保險□城市職工社會保險□農(nóng)村合作醫(yī)療保險□其它醫(yī)療補償型保險依賴于第1題第2;3個選項，第41題第1個選項43.被保險人收否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險和其他醫(yī)療費用補償型保險[單選題]*○是○否依賴于第1題第1個選項44.被保險人參加的公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險和其它醫(yī)療費用補償型保險[多選題]*□公費醫(yī)療□城市居民社會保險□城市職工社會保險□農(nóng)村合作醫(yī)療保險□其它醫(yī)療補償型保險依賴于第1題第1個選項，第41題第1個選項45.您是否抽煙或喝酒（多選題）[多選題]*□有抽煙，每天數(shù)量_________________*□有喝酒，每天數(shù)量_________________*□不抽煙不喝酒依賴于第1題第2;3個選項，第3題第1個選項46.被保險人是否抽煙或喝酒（多選題）[多選題]*□有抽煙，每天數(shù)量_________________*□有喝酒，每天數(shù)量_________________*□不抽煙不喝酒依賴于第1題第1個選項47.病史告知：您是否曾患有或治療過下列疾病[矩陣多選題]*是否a.高血壓、先天性心臟病、風濕性心臟病、心內(nèi)膜炎、冠心病、心肌梗塞、心律失常、心肌炎、腦血管疾病□□b.阿爾茲海默癥、帕金森氏病、癲癇、腦部疾病、脊髓疾病、精神病□□c.哮喘、肺結(jié)核、肺氣腫、支氣管擴張、塵肺、矽肺、肺源性心臟病□□d.消化性潰瘍、萎縮性胃炎、胰腺炎、腸息肉、肝硬化、肝炎、肝炎病毒感染、膽道感染或膽石癥□□e.尿路結(jié)石或畸形、腎炎、腎病、腎功能不全、多囊腎、腎盂積水、前列腺疾病□□f.腫瘤（包括惡性腫瘤、原位癌、類癌、肉瘤、尚未證實為良性或惡性的腫瘤、息肉、囊腫、結(jié)節(jié)、贅生物、包塊、腫塊等）□□g.糖尿病、痛風、垂體機能亢進或減退、甲狀腺機能亢進或減退、甲狀腺結(jié)節(jié)、腎上腺機能亢進或減退□□h.系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕或類風濕病、膠原性疾病結(jié)締組織疾病、腰椎盤突出、疝、痔□□i.貧血、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、血友病、白血病、被建議不宜獻血□□j.白內(nèi)障、視網(wǎng)膜疾病、角膜疾病、青光眼、中耳炎及其他眼、耳、鼻、喉或口腔疾病□□k.先天性疾病、遺傳性疾病、地方病、職業(yè)病、藥物過敏史□□I.是否還有以上未列明疾病？□□依賴于第1題第2;3個選項，第3題第1個選項48.您的病史告知：[矩陣文本題]*首次確診醫(yī)院________________________首次確診日期________________________診斷內(nèi)容為________________________目前治療結(jié)果________________________依賴于第1題第2;3個選項，第3題第1個選項49.被保險人病史告知：是否曾患有或治療過下列疾病[矩陣多選題]*是否a.高血壓、先天性心臟病、風濕性心臟病、心內(nèi)膜炎、冠心病、心肌梗塞、心律失常、心肌炎、腦血管疾病□□b.阿爾茲海默癥、帕金森氏病、癲癇、腦部疾病、脊髓疾病、精神病□□c.哮喘、肺結(jié)核、肺氣腫、支氣管擴張、塵肺、矽肺、肺源性心臟病□□d.消化性潰瘍、萎縮性胃炎、胰腺炎、腸息肉、肝硬化、肝炎、肝炎病毒感染、膽道感染或膽石癥□□e.尿路結(jié)石或畸形、腎炎、腎病、腎功能不全、多囊腎、腎盂積水、前列腺疾病□□f.腫瘤（包括惡性腫瘤、原位癌、類癌、肉瘤、尚未證實為良性或惡性的腫瘤、息肉、囊腫、結(jié)節(jié)、贅生物、包塊、腫塊等）□□g.糖尿病、痛風、垂體機能亢進或減退、甲狀腺機能亢進或減退、甲狀腺結(jié)節(jié)、腎上腺機能亢進或減退□□h.系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕或類風濕病、膠原性疾病結(jié)締組織疾病、腰椎盤突出、疝、痔□□i.貧血、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、血友病、白血病、被建議不宜獻血□□j.白內(nèi)障、視網(wǎng)膜疾病、角膜疾病、青光眼、中耳炎及其他眼、耳、鼻、喉或口腔疾病□□k.先天性疾病、遺傳性疾病、地方病、職業(yè)病、藥物過敏史□□I.是否還有以上未列明疾病？□□依賴于第1題第1個選項50.被保險人病史告知：[矩陣文本題]*首次確診醫(yī)院________________________首次確診日期________________________診斷內(nèi)容為________________________目前治療結(jié)果________________________依賴于第1題第1個選項51.您在過去6個月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治療[單選題]*○是○否依賴于第1題第2;3個選項，第3題第1個選項52.您在過去6個月內(nèi)接受過的醫(yī)生診斷、檢查或治療內(nèi)容[矩陣文本題]*就診醫(yī)院________________________就診日期________________________診斷意見________________________治療結(jié)果________________________依賴于第51題第1個選項53.被保險人過去6個月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治療[單選題]*○是○否依賴于第1題第1個選項54.被保險人過去6個月內(nèi)接受過的醫(yī)生診斷、檢查或治療內(nèi)容[矩陣文本題]*就診醫(yī)院________________________就診日期________________________診斷意見________________________治療結(jié)果________________________依賴于第53題第1個選項55.您在過去1年內(nèi)體檢是否有異常[單選題]*○是○否依賴于第1題第2;3個選項，第3題第1個選項56.請如實告知您過去體檢異常信息[矩陣文本題]*體檢單位________________________體檢時間________________________體檢異常內(nèi)容________________________依賴于第55題第1個選項57.被保險人過去1年內(nèi)體檢是否有異常[單選題]*○是○否依賴于第1題第1個選項58.請如實告知被保險人過去體檢異常信息[矩陣文本題]*體檢單位________________________體檢時間________________________體檢異常內(nèi)容________________________依賴于第57題第1個選項59.您在過去5年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術[單選題]*○是○否依賴于第1題第2;3個選項，第3題第1個選項60.請如實告知您過去5年內(nèi)因疾病或受傷住院或手術情況[矩陣文本題]*住院或手術醫(yī)院________________________住院或手術日期________________________住院或手術病因________________________治療結(jié)果________________________依賴于第59題第1個選項61.被保險人過去5年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術[單選題]*○是○否依賴于第1題第1個選項62.請如實告知被保險人過去5年內(nèi)因疾病或受傷住院或手術情況[矩陣文本題]*住院或手術醫(yī)院________________________住院或手術日期________________________住院或手術病因_____