工傷認定申請表

1/1工傷認定申請表工傷認定申請表:

工傷認定申請表

申請人：

受損害職工：

申請人與受損害職工關(guān)系：

填表日期：__年______月______日

職工姓名

性別

誕生日期______年______月______日身份證號碼

聯(lián)系電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯(lián)系電話

單位地址

郵政編碼

職業(yè)、工種或工作崗位

參與工作時間

事故時間、地點及主要緣由

診斷時間

受損害部位

職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病

危害時間

受損害經(jīng)過簡述（可附頁）

申請事項：____________

申請人簽字：____________

______年______月______日

用人單位意見：____________

經(jīng)辦人簽字

（公章）

______年______月______日

社

會

保

險

行

政

部

門

審

查

資

料

和

受

理

意

見

經(jīng)辦人簽字：____________

______年______月______日

負責(zé)人簽字：____________

（公章）

______年______月______日

備注：____________

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清晰。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受損害部位一欄填寫受損害的詳細部位。

4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受損害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時所從事的工作，受損害的緣由以及損害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

6、申請人提出工傷認定申請時，應(yīng)當提交受損害職工的居民身份證；醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受損害時初診診斷證明書，或者依法擔(dān)當職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受損害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。

有下列情形之一的，還應(yīng)當分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（一）職工死亡的，提交死亡證明；

（二）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外損害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

（三）因工外出期間，由于工作緣由受到損害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；

（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故損害的，提交公安機關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；

（五）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明；

（六）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到損害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；

（七）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動力量鑒定機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認。

7、申請事項欄，應(yīng)寫明受損害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

8、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填狀況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

9、社會保險行政部門審查資