實用精神科護理-精神科應急事件的防范預案與應急處理流程定

./實用精神科護理第十三章精神科應急事件的防范預案及應急處理流程第一節(jié)關于處置火警、火災應急預案根據(jù)《消防法》,公安部61號令和貫徹"誰主管,誰負責"的原則及市、區(qū)公安消防部隊和市衛(wèi)生局的有關規(guī)定精神,遵照有備無患,防患于未然的要求,結(jié)合本中心的實際,為針對發(fā)生火警、火災預案和撲滅早起火情工作,以保護患者、職工的生命安全,避免國家財產(chǎn)不受或減少受損失,特制定處置火警、火災預案如下：各科室、各部門以治安責任人為主,建立"發(fā)生火警、火災處置小組",必須閹割按照"中心火災應急預案流程圖"和"重點部位火災應急預案流程圖"進行規(guī)范操作。需要說明的幾個情況：如遇火災,組長不在院時,由在單位內(nèi)最高級別負責人和其他有關人員〔保衛(wèi)、醫(yī)務、護理、后勤管理科、事發(fā)部門負責人、行政總值班等組成應急救災指揮部,設點在保衛(wèi)科或視情況另選合適地點,最高負責人為指揮部總指揮。疏散人員或貴重物品至醫(yī)院的安全區(qū)。安全區(qū)為醫(yī)院的中心空地及綠化地帶,或指揮部臨時指定的區(qū)域。報警和接警一旦著火,發(fā)現(xiàn)人要立即向院內(nèi)電話總機或監(jiān)控室報告,由總機或監(jiān)控室通知中心處置火災指揮組組長〔院長、黨委書記。如組長不在時報副組長或行政總值班,接警人員接警后要立即了解著火地點、部位、燃燒物品、目前狀況、并去人是否成災?；馂囊唤?jīng)確認,立即命令總機報火警119,并由指揮組長為總指揮的救災指揮部統(tǒng)一指揮救災工作。電話總機負責各部門間的通訊聯(lián)絡,及時溝通現(xiàn)場情況,傳達指揮部的各項救災指令,監(jiān)控及時發(fā)現(xiàn)火警苗子,確認火警方位,立即通知有關部門與人員。為消防自動滅火啟動失敗,應立即采取手動運作滅火設備,待消防隊到場后聽從安排,積極配合滅火。保衛(wèi)科組織義務消防隊員救火。疏散管理科根據(jù)火情、切斷電源、可燃氣源。保證消防供水、消防供電、提供傷病員救護用車、后勤保障工作。設備根據(jù)火災情況組織人員搶救貴重設備、器材、物資。醫(yī)務部組織醫(yī)務人員救護、醫(yī)治傷病員。護理部組織護理人員疏散、看護患者、防止逃脫。院辦配合救災指揮部工作,協(xié)調(diào)救災工作所需人員,安排火災中搶救出的設備、器材、物資的臨時管理。報警與初步處置一旦著火,發(fā)現(xiàn)人要立即采取相應措施滅火,并向當班負責人報告,當班負責人要分別采取以下措施：命令病區(qū)當班者立即關斷電源、可燃氣源。打開病區(qū)兩端的大門和消防樓梯門。向院內(nèi)總機報告,并向中心火警處置指揮組長或院行政總值班匯報著火點、部位、燃燒物及目前狀況。在疏散、轉(zhuǎn)移患者過程中,對于危重患者,當班醫(yī)護人員要根據(jù)病情給予特別的關注,需要治療的要及時診治。對前來救火的消防人員指明方向,介紹需搶救的重點的患者和設備、器材、物資。命令當班者按"先近后遠,自上而下"的原則,立即將著火附近的患者向病區(qū)外安全地帶轉(zhuǎn)移。并逐步疏散全部患者。第二節(jié)停水應急預案及處理流程停水應急預案〔1如收到自來水公司停水通知,后勤管理科即張貼停水通知,對重要科室、部門上門送發(fā)并簽收停水通知。各院各部門要做好必須的停水準備工作,關閉所有水龍頭,特別是下班前更要注意?！?技工組在停水前關閉所有自動水泵。〔3如因特殊原因突然停水,技工組在立即組織搶修的同時,馬上關閉所有自動水泵,并同時通知有關重要科室、部門。〔4回復供水后,各部門要檢查是否忘記關閉的水龍頭,技工組要開啟所有應該使用的自動水泵?！?停水應通知的重要科室和部門：后勤管理科、院辦、鍋爐房、食堂、營養(yǎng)室、浴室、電話總機〔通知所有病房。二、停水處理流程停水停水有上級通知無上級通知,突然停水有上級通知無上級通知,突然停水由后勤部門向病房護士長〔或值班護士下達通知護士長〔或值班護士通知技工組由后勤部門向病房護士長〔或值班護士下達通知護士長〔或值班護士通知技工組護士長〔或值班護士將停水時間記錄在交班本上技工組查明原因并維修護士長〔或值班護士將停水時間記錄在交班本上技工組查明原因并維修無法修復無法修復由護士長〔或值班護士組織工作人員用容器盛放足量的水由后勤部門馬上報自來水公司急修由護士長〔或值班護士組織工作人員用容器盛放足量的水由后勤部門馬上報自來水公司急修由責任護士〔或值班護士向患者做好合理用水的宣教工作和安全管理工作由責任護士〔或值班護士向患者做好合理用水的宣教工作和安全管理工作第三節(jié)停電應急預案以及處理流程一、停電應急預案〔1如收到供電局停電通知,后勤管理科即張貼停電通知,對重要科室、部門上門送發(fā)并簽收停電通知。〔2技工組在停電前后及時做好配電房的電源切換工作?！?如因本院配電設備發(fā)生故障導致停電。技工組在立即投入搶修的同時,馬上電話通知后勤管理科及重要科室、部門,以便及時采取應急措施?！?病房和有關重要科室應配備應急燈、蠟燭。應急燈要定期檢查保養(yǎng),保持完好狀態(tài)。〔5晚上停電時,要加強值班、巡邏,防止刀切、火災等事故發(fā)生?！?停電時應通知的重要科室和部門：后勤管理科、院辦、信息科、電話總機〔通知所有病房、技工組、鍋爐房、食堂、營養(yǎng)室、電梯組、銀行。二、停電處理流程停電停電日間停電夜間停電日間停電夜間停電值班護士做好患者的安撫工作,加強患者的病情觀察和看護由值班護士通知技工組應急照明燈自動啟動護士長〔或當班護士值班護士做好患者的安撫工作,加強患者的病情觀察和看護由值班護士通知技工組應急照明燈自動啟動護士長〔或當班護士通知技工組技工組立即查明原因技工組立即查明原因及時處理如技工組無法修復,請其馬上報供電局急修熱線如技工組無法修復,請其馬上報供電局急修熱線第四節(jié)沖動傷人防范預案及應急處理流程一、沖動傷人防范預案〔1提供安靜、舒適的修養(yǎng)環(huán)境,做好分級護理及病房危險品的管理工作?！?了解患者的心理需求,及時滿足患者的合理要求,避免與患者發(fā)生正面沖突,減少誘發(fā)原因?！?鼓勵患者以適當?shù)姆绞奖磉_和宣泄情感,對有沖動趨勢的患者應明確告之行為造成的后果,根據(jù)患者的興趣、愛好組織適當?shù)膴蕵坊顒?轉(zhuǎn)移分散其沖動意圖。〔4加強病房的巡視工作,對有沖動傾向的患者應全面掌握其動態(tài)表現(xiàn),嚴格在視線范圍內(nèi),力爭將沖動行為控制在萌芽狀態(tài)。〔5對情緒不穩(wěn)、激惹性增高的患者及時與醫(yī)生聯(lián)系處理,有效控制精神癥狀。沖動傷人應急處理流程患者沖動患者沖動當班護士當班護士用簡潔語言穩(wěn)定患者情緒呼叫其他工作人員疏散圍觀患者用簡潔語言穩(wěn)定患者情緒呼叫其他工作人員疏散圍觀患者乘其不備奪取手中危險品乘其不備奪取手中危險品隔離約束沖動患者隔離約束沖動患者遵醫(yī)囑用藥控制患者情緒遵醫(yī)囑用藥控制患者情緒正確及時寫好護理記錄正確及時寫好護理記錄第五節(jié)自傷防范預案及應急處理流程自傷預防預案〔1護理人員應對病房內(nèi)的自傷患者做到心中有數(shù),密切觀察患者動態(tài)變化,防意外發(fā)生?！?做好心理護理,鼓勵患者合理調(diào)節(jié)負面情緒?！?加強危險品管理,做好安全檢查,尤其是每次外出返室時都應仔細檢查,同時應做好家屬的安全宣教?！?加強巡視,密切觀察患者幻覺、妄想等精神病性癥狀以及情緒變化,必要時通知醫(yī)生及時處理〔5嚴重自傷的患者應24h在工作人員的視野內(nèi)監(jiān)護,必要時遵醫(yī)囑約束保護,或請家屬協(xié)助保護。〔6一旦發(fā)生患者自傷：①妥善安置患者并做傷口緊急處理,同時通知醫(yī)生。②遵醫(yī)囑進一步處理。③密切觀察病情,做好心理護理④正確及時寫好護理記錄。二、自傷應急處理流程當班護士發(fā)現(xiàn)患者自傷當班護士發(fā)現(xiàn)患者自傷通知通知妥善安置患者并做傷口緊急處理通知醫(yī)生家屬妥善安置患者并做傷口緊急處理通知醫(yī)生家屬遵醫(yī)囑進一步處理遵醫(yī)囑進一步處理密切觀察病情,做好心理護理密切觀察病情,做好心理護理正確及時寫好護理記錄正確及時寫好護理記錄第六節(jié)自縊防范預案及應急處理流程自縊防范預案〔1護理人員對病房內(nèi)的消極患者做到心中有數(shù),密切觀察患者動態(tài)變化,防意外發(fā)生?！?做好心理護理,鼓勵患者參加工娛療活動,以轉(zhuǎn)移、分散患者的消極自殺意念,改善情緒。〔3加強危險品管理,做好安全檢查,尤其是每次外出返室時都應仔細檢查,同時應做好家屬的安全宣教。〔4夜間應加強消極患者的巡視,做好睡眠護理,對入睡困難、造型的消極患者應密切觀察,必要時通知醫(yī)生及時處理?！?嚴重消極的患者應24h在工作人員視野內(nèi)監(jiān)護,必要時遵醫(yī)囑約束保護,或請家屬協(xié)助陪護?！?一旦發(fā)現(xiàn)患者自縊①即刻從其背部向上抱起自縊者,解松或割斷繩套,然后將其平臥,快速判斷有無呼吸、心跳。如果心跳呼吸已停止則應果斷地將自縊者下頜用力向上向后托起,打開氣道,進行人工呼吸和胸外心臟按摩。呼叫另一當班者立即報告總機通知醫(yī)務、護理、行政值班者。②醫(yī)生到達后,遵醫(yī)囑協(xié)同做好搶救及護理工作。③搶救同時及時通知患者家屬來院。④當班護士應對發(fā)現(xiàn)患者自縊的時間、情況、搶救時間、過程用藥等做好及時,正確的書寫護理記錄。二、自縊應急處理流程患者自縊患者自縊呼叫當班護士呼叫當班護士其他工作人員其他工作人員從北部托住患者從北部托住患者通知解開或割斷套繩通知解開或割斷套繩醫(yī)生醫(yī)生通知快速判斷面色、呼吸、心跳通知快速判斷面色、呼吸、心跳如心跳、呼吸停止家屬如心跳、呼吸停止家屬人工呼吸和胸外心臟按摩人工呼吸和胸外心臟按摩遵醫(yī)囑協(xié)同搶救遵醫(yī)囑協(xié)同搶救正確及時寫好護理記錄正確及時寫好護理記錄第七節(jié)出走防范預案及應急處理流程走出防范預案〔1平時要鼓勵患者多參加集體活動,以分散患者的出走意念?！?對有出走企圖的喚醒者,要及時掌握,重點觀察其動態(tài),及時發(fā)現(xiàn)出走先兆跡象,采取措施,謹防患者出走。〔3對出走意念嚴重患者不宜出病室活動,應安置在重病室專人監(jiān)護或遵醫(yī)囑暫時約束保護。〔4交接班時,必須清點患者數(shù),做到班班交接清。〔5患者進出病房〔如洗澡、散步、會客結(jié)束,或戶外活動時,密切注意患者動向,經(jīng)常清點患者數(shù)?！?一旦發(fā)現(xiàn)患者出走,當班者立即電告門衛(wèi)關好大門防范患者走出院外,同時報告所在病區(qū)護士長〔或負責醫(yī)生,并組織人員在院內(nèi)尋找?！?若判斷患者已離開醫(yī)院：①立即報告上級部門〔護理部、院辦逢節(jié)假日報告值班護士長及行政總值班,同時通知患者可能前往的家屬及親戚朋友,請他們協(xié)助留人。②同時組織病區(qū)工作人員在室內(nèi)有關車站及輪渡處尋找。③若24h沒有出走這的信息,則上報所在地警署、公安分局。④若有出走患者的信息,則組織人員派車接回。二、出走應急處理流程患者出走患者出走當班護士當班護士組織人員組織人員尋找患者正確及時寫好護理記錄立即電告門衛(wèi)關閉大門報告病區(qū)護士長及負責醫(yī)生,值班狀態(tài)報告值班護士長及行政總值班尋找患者正確及時寫好護理記錄立即電告門衛(wèi)關閉大門報告病區(qū)護士長及負責醫(yī)生,值班狀態(tài)報告值班護士長及行政總值班院外出走院內(nèi)出走找回院外出走院內(nèi)出走找回由病房護士長及負責醫(yī)生安排院外尋找通知家屬協(xié)助尋找由病房護士長及負責醫(yī)生安排院外尋找通知家屬協(xié)助尋找２４Ｈ內(nèi)沒找回２４Ｈ內(nèi)沒找回病房負責醫(yī)生上報所在地警署、公安分局病房負責醫(yī)生上報所在地警署、公安分局第八節(jié)窒息〔噎食防范預案及應急處理流程一、窒息〔噎食防范預案精神障礙者發(fā)生窒息的主要原因是由于噎食,所以護理人員應加強防范?；颊呔筒蜁r,嚴密觀察并勸導患者細嚼慢咽,酌情協(xié)助,防止噎食,或力爭對噎食者早發(fā)現(xiàn)、早急救。對暴食和搶食患者,安排單獨進餐,勸其放慢進食速度,禁止患者將饅頭帶回科室。對年老或藥物反應嚴重,吞咽動作遲緩的患者給予軟食或無牙飲食,必要時予以每口少量喂食,專人照顧。發(fā)現(xiàn)噎食者,就地搶救,分秒必爭,立即有效清除口咽部食物,疏通呼吸道,同時通知醫(yī)生。具體采取一扣二置的方法：1.一摳是用中、示指從患者口腔中摳出或用食管鉗取出異物。2.二置是將患者倒置,用掌拍其后背,借助于震動,使食物松動,向喉部移動而掏之。二、窒息〔噎食應急處理流程一旦發(fā)生噎食一旦發(fā)生噎食呼叫當班護士呼叫當班護士摳出患者口腔中異物其他工作人員將患者倒立、拍背、摳出口腔中異物摳出患者口腔中異物其他工作人員將患者倒立、拍背、摳出口腔中異物如窒息仍未緩解如窒息仍未緩解醫(yī)生麻醉醫(yī)生氣管切開醫(yī)生麻醉醫(yī)生氣管切開遵醫(yī)囑協(xié)助搶救遵醫(yī)囑協(xié)助搶救正確及時寫好護理記錄正確及時寫好護理記錄第九節(jié)觸電防范預案及應急處理流程觸電防范預案病區(qū)電源設施應妥善安裝,以患者觸及不到為宜。保持電源設施、電器設備的完好,如有損壞應及時修理。電源設施、電器設備使用完畢應及時切斷相應電源。加強巡視,防止患者觸摸電燈及其他電器設備。一旦發(fā)現(xiàn)患者觸電,要立即切斷電源。若不能迅速關閉電源,應利用現(xiàn)場附近一切絕緣體〔干燥的竹、木棍棒、橡膠、塑料、瓷器、棉麻毛織品、皮革、繩子等挑開電線,以最快的方式阻斷電流。脫離電源后,觸電者一般情況好,呼吸與心跳正常者應臥床12~24h,并予以觀察。心臟呼吸停止者取仰臥位,立即進行口對口人工呼吸及胸外心臟按壓等心肺復蘇措施,人工呼吸至少4小時或直至自主呼吸恢復。有電燒傷患者應正確處理局部傷口,必要時協(xié)助送外院治療。嚴密觀察病情變化,防止患者蘇醒后突然下床奔走引起繼發(fā)性休克或心力衰竭。二、觸電應急處理流程一旦發(fā)生觸電一旦發(fā)生觸電當班護士當班護士呼叫其他工作立即切斷電源呼叫其他工作立即切斷電源通知醫(yī)生通知醫(yī)生判斷患者生命體征及傷情判斷患者生命體征及傷情輕者臥床休息、繼續(xù)觀察重者采取心肺復蘇等急救措施輕者臥床休息、繼續(xù)觀察重者采取心肺復蘇等急救措施根據(jù)醫(yī)囑處理傷口協(xié)助轉(zhuǎn)外院治療由醫(yī)生通知家屬根據(jù)醫(yī)囑處理傷口協(xié)助轉(zhuǎn)外院治療由醫(yī)生通知家屬正確及時寫好護理記錄正確及時寫好護理記錄第十節(jié)燙傷防范預案及應急處理流程燙傷防范預案精神癥狀嚴重者、老年癡呆者、不合作的患者等應集中洗澡,專人看護。洗澡日,由工作人員調(diào)節(jié)好水溫,督促協(xié)助患者洗澡。三餐進食前,應查看飯菜的冷熱度,確保溫度適中才可讓患者進食。有病房護工備好溫開水,茶桶水溫適宜。茶桶蓋上鎖。吸煙患者應定時定點吸煙,由工作人員監(jiān)管。每日做好安全檢查,禁止攜帶熱水袋等危險品入病室。二、燙傷應急處理流程一旦發(fā)生燙傷事件一旦發(fā)生燙傷事件立即用自來水沖洗患處,并通知醫(yī)生立即用自來水沖洗患處,并通知醫(yī)生初步檢查傷情,測量生命體征初步檢查傷情,測量生命體征根據(jù)醫(yī)囑處理傷情根據(jù)醫(yī)囑處理傷情傷勢嚴重者由醫(yī)生通知家屬,需要外出就診者,由工作人員陪同護送傷勢嚴重者由醫(yī)生通知家屬,需要外出就診者,由工作人員陪同護送正確及時寫好護理記錄正確及時寫好護理記錄第十一節(jié)吞服異物防范預案及應急處理流程吞服異物防范預案病區(qū)環(huán)境宜清潔、簡化,若有雜物及時整理。病區(qū)危險品嚴加保管,班班清點,做好交接班?；颊呷朐夯蛲獬龇凳視r防止患者拾取各種危險品。加強病情觀察,對有食異物史的患者要加強看護。必要時對有嚴重消極企圖、有明顯食異物行為的患者及時與醫(yī)生聯(lián)系,及時處理,同時可送I級病室加強看護,必要時遵醫(yī)囑給予約束保護或家屬協(xié)同看護。二、吞服異物應急處理流程一旦發(fā)生患者吞服異物一旦發(fā)生患者吞服異物專人看護患者,穩(wěn)定其情緒通知醫(yī)生專人看護患者,穩(wěn)定其情緒通知醫(yī)生判斷異物種類、在體內(nèi)的位置、傷害程度判斷異物種類、在體內(nèi)的位置、傷害程度根據(jù)醫(yī)囑做適當緊急處理〔如進粗纖維食物等由醫(yī)生通知家屬根據(jù)醫(yī)囑做適當緊急處理〔如進粗纖維食物等由醫(yī)生通知家屬觀察異物排泄情況情況緊急〔如吞食銳器等觀察異物排泄情況情況緊急〔如吞食銳器等協(xié)助轉(zhuǎn)外院急救處理協(xié)助轉(zhuǎn)外院急救處理正確及時寫好護理記錄正確及時寫好護理記錄第十二節(jié)精神科藥物過量防范預案及應急處理流程精神科藥物有可能被患者當作自殺的手段大量吞服而招致中毒,也有可能因為使用不當而中毒。大多數(shù)精神藥物中毒,只要發(fā)現(xiàn)早,搶救及時,一般都能轉(zhuǎn)危為安。但是,三環(huán)類抗抑郁藥超量中毒極為危險,致死可能性極大,必須慎重對待。精神科藥物過量防范預案住院患者病區(qū)藥品妥善管理,養(yǎng)成隨手關門習慣,防止患者擅自進入治療室取藥。發(fā)藥到口,加強檢查,以保證藥物服下,同時看護好藥盤防止患者擅自取藥。護士每日鋪床時應認真檢查床單位和床旁柜,杜絕藥品置于床褥及床旁柜內(nèi),對有消極企圖患者更應認真檢查。假出院或請假外出患者返回病區(qū)時由當班護士認真做好安全檢查,防止藥品私自帶入?！捕T急診患者患者來院時往往處于意識模糊或昏迷狀態(tài),不能訴述病史,或不愿講明情況。有時陪送人員也不了解,或知之甚少。無論如何應該向第一個發(fā)現(xiàn)患者異常的人盡可能地了解現(xiàn)場情況,盡可能搞清所服藥物的品種及劑量。也應該詢問患者最近病情,或從病史了解最近所配藥品及其總量。一旦發(fā)生服藥過量事件,立即將患者安置到搶救室進行急救。雖然各種精神藥物過量〔中毒癥狀各有其特點,但是在搶救時的處理流程大致相同。促進毒物排泄在洗胃前根據(jù)醫(yī)囑,抽出少量胃液,做藥物定性定量試驗。一方面可以盡可能減少毒物的吸收,另一方面可以將胃液送去化驗,以利確診和搶救。強酸、強堿禁止洗胃。催吐和洗胃：不論估計服藥已有多少時間,仍應予以催吐或洗胃。催吐適合于清醒患者,讓患者口服溫開水、生理鹽水或1:5000高錳酸鉀溶液后催吐,如此反復進行,直至吐出液體變清為止。如意識不清或不適合催吐者,遵醫(yī)囑給予溫開水或1:5000高錳酸鉀溶液反復洗胃,口服或灌入引流液時要注意見出量后再服入或灌入,每次300~500ml,直至引流液與口服或灌注液顏色相同為止。在洗胃過程中,要密切觀察患者的生命體征和面色,面色蒼白,或呼吸急促,或胃液中有血絲,即停止洗胃。建立靜脈通道并保持通暢維持液體出入量的平衡,視病情調(diào)整輸液速度,防止肺水腫。保持呼吸道通暢及時清除口鼻及上呼吸道內(nèi)的分泌物,防止舌后墜,取下活動義齒。給予吸氧并保持氣道通暢。配合醫(yī)生做好各項搶救措施準備該類藥物中毒的急救藥物和器械。做好基礎護理注意保暖,做好口腔、皮膚及會陰部的護理,定時翻身,預防壓瘡。觀察生命體征做好T、P、R、BP的測量和記錄,記錄24h出入水量。去枕平臥,盡量少搬動頭部,以避免體位性低血壓。及時書寫好相應記錄。后續(xù)觀察癥狀緩解后仍需密切觀察2~3日,以防"回跳"現(xiàn)象。二、精神科藥物過量應急處理流程一旦發(fā)生服藥過量事件一旦發(fā)生服藥過量事件將患者安置在搶救室立即通知醫(yī)生將患者安置在搶救室立即通知醫(yī)生意識清昏迷者意識清昏迷者遵醫(yī)囑催吐遵醫(yī)囑洗胃遵醫(yī)囑催吐遵醫(yī)囑洗胃留取胃內(nèi)容物以做藥物定性實驗留取胃內(nèi)容物以做藥物定性實驗建立靜脈通路建立靜脈通路觀察患者生命體征觀察患者生命體征做好各項搶救措施做好各項搶救措施正確及時寫好護理記錄正確及時寫好護理記錄第十三節(jié)輸液不良反應防范預案及應急處理流程輸液不良反應防范預案輸液前應三查八對,檢查液體,有無渾濁、結(jié)晶、絮狀物、微粒等。輸液時應嚴格按照配伍禁忌要求配置液體。輸液液體應現(xiàn)配現(xiàn)用,開啟后放置不得超過2h。輸液應使用一次性的無菌注射器,連續(xù)輸液患者應每日更換輸液器。二、輸液不良反應應急處理流程一旦發(fā)現(xiàn)患者在輸液過程中出現(xiàn)發(fā)抖、發(fā)冷、寒顫等情況〔排除其他感染一旦發(fā)現(xiàn)患者在輸液過程中出現(xiàn)發(fā)抖、發(fā)冷、寒顫等情況〔排除其他感染立即停止輸液,并通知醫(yī)生,將剩余液體、輸液瓶及輸液皮條裝入干凈的塑料袋中放入冰箱保存,以備化驗室檢驗分析立即停止輸液,并通知醫(yī)生,將剩余液體、輸液瓶及輸液皮條裝入干凈的塑料袋中放入冰箱保存,以備化驗室檢驗分析建立新的靜脈輸液通道,認真執(zhí)行醫(yī)囑。如出現(xiàn)過敏性休克,及時進行搶救。建立新的靜脈輸液通道,認真執(zhí)行醫(yī)囑。如出現(xiàn)過敏性休克,及時進行搶救。密切觀察生命體征,做好T、P、R、BP、尿量的監(jiān)測,遵醫(yī)囑協(xié)助搶救密切觀察生命體征,做好T、P、R、BP、尿量的監(jiān)測,遵醫(yī)囑協(xié)助搶救高熱患者給予物理降溫,尿潴留患者遵醫(yī)囑留置導尿高熱患者給予物理降溫,尿潴留患者遵醫(yī)囑留置導尿正確及時寫好護理記錄正確及時寫好護理記錄第十四節(jié)輸血不良反應防預案及應急處理流程輸血不良反應防范預案實施輸血技術(shù)操作,步驟、方法及注意事項應符合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《輸血管理制度》嚴格做好核對并記錄。輸血應按要求使用一次性無菌輸血器〔具有濾網(wǎng),避免污染。血液從冰箱中取出后,克在室溫中放置15~20min再輸入,放置時間不應超過30min,避免震蕩。血液不得加熱,禁止隨意加入其他藥物,輸注2個單位以上血液,間隔必須輸入少量生理鹽水。二、輸血不良反應應急處理流程一旦發(fā)現(xiàn)患者在輸血過程中出現(xiàn)發(fā)抖、發(fā)冷、寒顫等情況〔排除其他感染一旦發(fā)現(xiàn)患者在輸血過程中出現(xiàn)發(fā)抖、發(fā)冷、寒顫等情況〔排除其他感染減慢或停止輸血,并通知醫(yī)生,將剩余血制品及輸血用具交檢驗科進一步檢驗減慢或停止輸血,并通知醫(yī)生,將剩余血制品及輸血用具交檢驗科進一步檢驗認真執(zhí)行醫(yī)囑,建立新的靜脈輸液通道。如出現(xiàn)過敏性休克,及時進行搶救認真執(zhí)行醫(yī)囑,建立新的靜脈輸液通道。如出現(xiàn)過敏性休克,及時進行搶救密切觀察生命體征,做好T、P、R、BP、尿量的監(jiān)測,遵醫(yī)囑協(xié)助搶救密切觀察生命體征,做好T、P、R、BP、尿量的監(jiān)測,遵醫(yī)囑協(xié)助搶救高熱患者給予物理降溫,尿潴留患者遵醫(yī)囑留置導尿高熱患者給予物理降溫,尿潴留患者遵醫(yī)囑留置導尿正確及時寫好護理記錄正確及時寫好護理記錄第十五節(jié)輸血規(guī)范流程確認"臨床輸血申請單"確認"臨床輸血申請單"兩人將輸血申請單與病歷核對確認有效醫(yī)囑確認"輸血治療同意書"兩人將輸血申請單與病歷核對確認有效醫(yī)囑確認"輸血治療同意書"解釋解釋與患者當面核對〔姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型和診斷與患者當面核對〔姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型和診斷采血樣一人一次一單一管采血樣一人一次一單一管送血送血雙方逐項查對〔"臨床輸血申請單"、受血者標本、取血憑證雙方逐項查對〔"臨床輸血申請單"、受血者標本、取血憑證雙方共同核對：患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血實驗結(jié)果,以及保存血的外觀等取血雙方共同核對：患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血實驗結(jié)果,以及保存血的外觀等取血輸血前〔交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容,檢查血袋有無破損滲漏,血液顏色是否正常準備靜脈通路輸血前〔交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容,檢查血袋有無破損滲漏,血液顏色是否正常準備靜脈通路二次雙人核對二次雙人核對輸血時〔到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等,確認與配血報告相符,再次核對血液后,用符合標準的輸血器進行輸血輸血時〔到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等,確認與配血報告相符,再次核對血液后,用符合標準的輸血器進行輸血嚴格無菌操作正確輸血嚴格無菌操作正確輸血掌握輸血注意事項掌握輸血注意事項輸血速度輸血速度輸血療效觀察輸血療效觀察相應措施輸血并發(fā)癥相應措施輸血并發(fā)癥填寫輸血反應單與血袋〔裝于黃色塑料袋內(nèi)一起送檢驗科有輸血反應填寫輸血反應單與血袋〔裝于黃色塑料袋內(nèi)一起送檢驗科有輸血反應輸血完畢輸血完畢血袋〔袋于黃色塑料袋內(nèi)送檢驗科保存無輸血反應血袋〔袋于黃色塑料袋內(nèi)送檢驗科保存無輸血反應第十六節(jié)青霉素差錯防范預案及青霉素休克應急處理流程青霉素差錯防范預案在給患者做青霉素皮試時,應嚴格遵守三查八對制度,仔細核對醫(yī)囑,做到準確無誤。詢問患者過敏史、用藥史、家族史,避免對青霉素過敏者做皮試。在給患者做青霉素皮試及注射青霉素過程中,應備好1:1000鹽酸腎上腺素、無菌注射器、砂輪。凡靜脈補液青霉素者,必須用紅色網(wǎng)袋套于輸液瓶外,以示醒目。并加強巡視,密切觀察病情變化。二、青霉素休克應急處理流程一旦發(fā)生青霉素過敏性休克一旦發(fā)生青霉素過敏性休克立即停止藥物輸注立即停止藥物輸注給患者就地平臥,松開領口,保持呼吸道通暢,并通知醫(yī)生和護士長〔夜間通知值班醫(yī)生和值班護士長給患者就地平臥,松開領口,保持呼吸道通暢,并通知醫(yī)生和護士長〔夜間通知值班醫(yī)生和值班護士長給予氧氣吸入,做好保暖工作給予氧氣吸入,做好保暖工作尊醫(yī)囑給予皮下或肌內(nèi)注射1：1000鹽酸腎上腺素0.5－1ml尊醫(yī)囑給予皮下或肌內(nèi)注射1：1000鹽酸腎上腺素0.5－1ml如心跳呼吸驟停,立即配合醫(yī)生進行心肺復蘇如心跳呼吸驟停,立即配合醫(yī)生進行心肺復蘇做好危重患者的護理記錄做好危重患者的護理記錄按要求做好"禁用青霉素"患者的三日交班,并做好醒目標記按要求做好"禁用青霉素"患者的三日交班,并做好醒目標記妥善保存輸液裝置與注射藥品待檢查妥善保存輸液裝置與注射藥品待檢查第十七節(jié)生活不能自理患者防范預案及處理流程生活不能自理者防范預案生活不能自理患者入I級病室后,護士應認真做好護理體檢與評估。落實各項基礎護理工作,保持口腔、皮膚等全身清潔,以防感染發(fā)生。做好飲食護理,進餐時有專人看護,防拒食、搶食、噎食。需喂食者,取坐位或半臥位,將其頭偏向一側(cè),避免大口及快速喂飯,以防嗆咳窒息發(fā)生。做好排泄護理,每日觀察患者的排泄情況,發(fā)現(xiàn)異常,及時處理。保持患者大小便通暢。需長期臥床者,做好壓瘡風險評估,落實防范措施,預防壓瘡發(fā)生。對能行走但步態(tài)欠穩(wěn)的患者,護士要做到心中有數(shù),平時多宣教,及時攙扶,防跌倒。加強對生活不能自理患者的生命體征及軀體情況的觀察,防猝死。加強和患者的溝通,做好心理安慰。二、生活不能自理患者處理流程護理體檢、評估患者護理體檢、評估患者確定生活不能自理患者確定生活不能自理患者護士負責安排患者到I級病室護士負責安排患者到I級病室防跌床臥床者生活協(xié)助者防跌倒防跌床臥床者生活協(xié)助者防跌倒填寫預防壓瘡監(jiān)控記錄單重視其生命體征及軀體情況遵醫(yī)囑做好飲食護理預防感染克填寫預防壓瘡監(jiān)控記錄單重視其生命體征及軀體情況遵醫(yī)囑做好飲食護理預防感染克預防窒息預防猝死落實各項基礎護理措施預防窒息預防猝死落實各項基礎護理措施預防壓瘡預防壓瘡第十八節(jié)藥物不良反應防范預案及處理流程藥物不良反應防范預案每個病房應設有固定的藥物不良反應傳報員,負責傳報工作。護理人員應掌握臨床常用藥物不良反應的臨床表現(xiàn),以便及時識別?；颊哂盟幥皯攘私饣颊叩倪^敏史和不良反應史,以便及時向醫(yī)生提供信息。使用新藥的患者應加強觀察,主動關心患者的不適主訴,如發(fā)現(xiàn)藥物不良反應征兆,應及時匯報醫(yī)生,并協(xié)助處理。聯(lián)合用藥時,應注意配伍禁忌,靜脈輸液者滴速不宜過快,嚴格執(zhí)行無菌操作。掌握各類藥物給藥的最佳時機和給藥方法,以減少不良反應的發(fā)生。加強患者的宣教,告知患者所用藥物可能發(fā)生的不良反應及表現(xiàn),以便及時向醫(yī)護反映。一旦發(fā)生藥物不良反應即按相應流程處理。二、藥物不良反應處理流程患者一旦出現(xiàn)藥物不良反應患者一旦出現(xiàn)藥物不良反應妥善安置患者,必要時測量生命體征妥善安置患者,必要時測量生命體征立即報告醫(yī)生立即報告醫(yī)生詢問并查看患者所用藥物和劑量詢問并查看患者所用藥物和劑量癥狀輕微者癥狀嚴重者癥狀輕微者癥狀嚴重者遵醫(yī)囑立即停藥,保留原藥,協(xié)助醫(yī)生進行搶救,密切觀察病情癥狀加重遵醫(yī)囑減少藥量并配以減輕副作用的藥物,繼續(xù)觀察癥狀遵醫(yī)囑立即停藥,保留原藥,協(xié)助醫(yī)生進行搶救,密切觀察病情癥狀加重遵醫(yī)囑減少藥量并配以減輕副作用的藥物,繼續(xù)觀察癥狀癥狀緩解或消失癥狀緩解或消失及時書寫護理記錄,繼續(xù)觀察病情變化,通知病房傳報員填寫報表及時書寫護理記錄,繼續(xù)觀察病情變化,通知病房傳報員填寫報表第十九節(jié)危重患者管理預案及處理流程危重患者管理預案危重患者必須安置在I級病室或搶救室。病區(qū)內(nèi)一旦有病危病種患者,病區(qū)必須于24h內(nèi)報告護理部,值班狀態(tài)報告值班護士,由護理部或值班護士長負責在24h內(nèi)實施隨訪,并督導護理措施落實情況。密切觀察患者病情變化,及時實施治療、護理措施。記錄24h出入量的危重患者必須記錄危重護理記錄單,病危患者至少每2h記錄,時間精準到分鐘,無24h出入量記錄的病重患者每班記錄一次。認真落實安全保護措施,使用床欄、約束帶、軟枕等并有監(jiān)控記錄,加強看護,防止發(fā)生墜床等意外。對嚴重消極自傷患者應采取相應有效護理措施,必要時家屬陪護。病區(qū)危重病例護理查房、討論及會診制度開展危重病例護理查房、討論及會診。配備必要的危重患者搶救物品和藥品,并呈備用狀態(tài)。二、危重患者處理流程病房醫(yī)生開出病危、病重醫(yī)囑病房醫(yī)生開出病危、病重醫(yī)囑非值班狀態(tài)值班狀態(tài)非值班狀態(tài)值班狀態(tài)通知護理部通知值班護士長通知護理部通知值班護士長24h內(nèi)24h內(nèi)護士長組織病房進行護理查房病房落實各項護理措施24h內(nèi)24h內(nèi)護士長組織病房進行護理查房病房落實各項護理措施督導督導護理部隨訪患者值班護士長隨訪患者督導督導護理部隨訪患者值班護士長隨訪患者一般問題疑難問題一般問題疑難問題病房落實各項措施病房組織護理討論病房落實各項措施病房組織護理討論解決病房落實各項措施解決病房落實各項措施不能解決不能解決病房提出護理會診申請病房提出護理會診申請護理部3個工作日內(nèi)組織進行護理會診護理部3個工作日內(nèi)組織進行護理會診病房落實各項會診措施病房落實各項會診措施第二十節(jié)重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預案及處理預案重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預案建立、健全各項葫蘆安全管理制度、技術(shù)操作規(guī)程、各級護理人員崗位職責、各項工作質(zhì)量該標準、精神科護理常規(guī)。護理人員在醫(yī)療活動中,必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范及查對制度。各級護理人員必須持證上崗、盡心盡責,恪守醫(yī)療服務里職業(yè)道德,并不斷進行職業(yè)道德教育和專業(yè)技能培訓。加強安全教育,加強對為中華患者及不安全事件的防范與管理,護理人員能熟練掌握突發(fā)事件的防范預案及應急處理流程。急救器械及藥品處備用狀態(tài),護理人員熟悉掌握急救器械操作規(guī)程。認真及時書寫并妥善保管病例資料,如因搶救急?；颊?未能及時書寫病例的,有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束6h內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。二、重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故處理預案護理人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議的,應當立即按照"重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故報告制度"逐級向上報告。發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為,護理人員應當立即采取有效措施,避免或者減輕對患者身體健康的損害,防止損害擴大。護理人員應及時備好急救器械及藥品,配合醫(yī)生做好急救及處理工作。發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為,護理人員應當注意保存現(xiàn)場實物。護理人員及時準確做好護理記錄。護理部接到報告后,應協(xié)助相關部門進行調(diào)查、核實,將有關情況如實向上級報告。當事人應積極配合相關調(diào)查、核實工作。第二十一節(jié)危急值報告和處理流程護士登記項目日期、時間護士登記項目日期、時間患者姓名、床號危急值結(jié)果檢驗科報告人員姓名、分機號接電話者姓名通知床位醫(yī)生時間、床位醫(yī)生簽名通知責任護士時間、責任護士簽名病區(qū)護士接收電話報告〔8：00－16：00由主班護士負責,其他時間由當班護士負責病區(qū)護士接收電話報告〔8：00－16：00由主班護士負責,其他時間由當班護士負責通知責任護士通知床位醫(yī)生或值班醫(yī)生通知責任護士通知床位醫(yī)生或值班醫(yī)生被通知醫(yī)生在危急值記錄本上簽字被通知護士在危急值記錄本上簽字被通知醫(yī)生在危急值記錄本上簽字被通知護士在危急值記錄本上簽字協(xié)助醫(yī)生處理協(xié)助醫(yī)生處理第二十二節(jié)患者轉(zhuǎn)運交接程序與身份識別措施關鍵流程轉(zhuǎn)運關鍵流程是指門急診重危患者轉(zhuǎn)入病房的交接過程。〔一關鍵流程轉(zhuǎn)運交接程序急診護士提前10min電話通知病區(qū)護士,簡要告知患者病情急診護士提前10min電話通知病區(qū)護士,簡要告知患者病情病區(qū)護士通知值班醫(yī)生,根據(jù)患者病情準備床單位、急救器械等病區(qū)護士通知值班醫(yī)生,根據(jù)患者病情準備床單位、急救器械等由急診醫(yī)師、護士攜帶"重?；颊呒痹\轉(zhuǎn)入病區(qū)護理記錄單"、門診病歷卡護送患者〔已帶好腕帶至病區(qū)由急診醫(yī)師、護士攜帶"重危患者急診轉(zhuǎn)入病區(qū)護理記錄單"、門診病歷卡護送患者〔已帶好腕帶至病區(qū)急診護士協(xié)助病區(qū)護士妥善安置患者急診護士協(xié)助病區(qū)護士妥善安置患者病區(qū)護士測量生命體征并核對患者身份病區(qū)護士測量生命體征并核對患者身份急診醫(yī)師、護士介紹病情及注意事項并簽名急診醫(yī)師、護士介紹病情及注意事項并簽名病區(qū)護士確認后在記錄單上簽名病區(qū)護士確認后在記錄單上簽名身份識別措施至少同時使用2種患者識別方法病區(qū)護士除查看腕帶外,還需通過以下任何一種及以上的具體措施來識別患者身份：1詢問患者〔意識清醒者。2詢問陪同工作人員及陪同家屬。MECT轉(zhuǎn)運〔一交接程序MECT室安排治療時間,并通知病區(qū)MECT室安排治療時間,并通知病區(qū)病區(qū)護士做好患者MECT前各項準備工作,并填寫"住院患者MECT評估交接單"病區(qū)護士做好患者MECT前各項準備工作,并填寫"住院患者MECT評估交接單"病區(qū)護理人員護送患者進MECT室病區(qū)護理人員護送患者進MECT室MECT室與病區(qū)護理人員雙方進行交接并簽名MECT室與病區(qū)護理人員雙方進行交接并簽名治療結(jié)束,由MECT室通知病區(qū)治療結(jié)束,由MECT室通知病區(qū)病區(qū)護理人員接到通知后到MECT室,雙方進行交接并簽名病區(qū)護理人員接到通知后到MECT室,雙方進行交接并簽名接患者回病區(qū)后,妥善安置接患者回病區(qū)后,妥善安置身份識別措施至少同時使用2中患者身份識別方法。核對者應通過核對腕帶、詢問患者本人或詢問護送人員等進行身份識別。病房與輔助檢查、治療部門之間轉(zhuǎn)運〔一交接程序病區(qū)護士做好患者外出檢查、治療前各項準備工作,并填寫"患者外出檢查治療交接單"病區(qū)護士做好患者外出檢查、治療前各項準備工作,并填寫"患者外出檢查治療交接單"護送隊到病區(qū)接患者,雙方進行交接并簽名病區(qū)護理人員將患者送到治療部門,雙方進行交接并簽名護送隊到病區(qū)接患者,雙方進行交接并簽名病區(qū)護理人員將患者送到治療部門,雙方進行交接并簽名護送隊將患者送到相應檢查治療部門治療結(jié)束,由治療部門人員通知病區(qū)護送隊將患者送到相應檢查治療部門治療結(jié)束,由治療部門人員通知病區(qū)病區(qū)護理人員接到通知后到治療部門,雙方進行交接并簽名檢查治療結(jié)束,由護送隊將患者送回病區(qū)病區(qū)護理人員接到通知后到治療部門,雙方進行交接并簽名檢查治療結(jié)束,由護送隊將患者送回病區(qū)病區(qū)護士進行安全檢查,雙方進行交接并簽名病區(qū)護士進行安全檢查,雙方進行交接并簽名病區(qū)護理人員進行安全檢查,妥善安置患者病區(qū)護理人員進行安全檢查,妥善安置患者妥善安置患者妥善安置患者〔二身份識別措施至少同時使用2中患者身份識別方法。核對者應通過核對腕帶、詢問患者本人或詢問護送人員等進行身份識別。第二十三節(jié)緊急狀態(tài)〔特殊情況護理人員彈性調(diào)配制度科室內(nèi)出現(xiàn)特殊情況〔同一時間出生縣數(shù)量較多危重患者,或收治特殊病種者時,護理部及相關科室護士長應根據(jù)具體情況調(diào)配護理人員,保證護理工作安全、有序開展。緊急狀態(tài)〔特殊情況界定科室內(nèi)同一時間出現(xiàn)病危患者超過幻陣總數(shù)的10%?？剖覂?nèi)同一時間加床數(shù)超過病區(qū)核定床位數(shù)的30%?？剖覂?nèi)同一時間收治3名以上特殊患者,如爆發(fā)感染、救治成批傷病員、發(fā)生公共衛(wèi)生事件、災難性事件等?？剖覂?nèi)同一時間超過20%護理人員請病事假,或值班狀態(tài)缺護士。二、彈性調(diào)配原則〔1科室出現(xiàn)緊急狀態(tài)〔特殊情況時,護士長現(xiàn)在本病區(qū)內(nèi)調(diào)配護理人員進行協(xié)助,以保證護理質(zhì)量及安全。〔2護士長在調(diào)配護理人員時應保證其資質(zhì),確保能勝任護理工作?！?接受調(diào)配科室護士長