肺栓塞-教學(xué)查房課件

教學(xué)查房

--肺栓塞肺栓塞-教學(xué)查房基本內(nèi)容

介紹查房目的和內(nèi)容匯報(bào)病史，重點(diǎn)查體病例討論患者主訴和現(xiàn)病史既往史，家族史和個(gè)人史主要陽性查體主要輔助檢查病例特點(diǎn)，診斷和鑒別診斷復(fù)習(xí)肺栓塞相關(guān)知識(shí)定義，流行病學(xué)特點(diǎn)，高危因素，病理生理，診斷手段，治療方法等思考題參考文獻(xiàn)

肺栓塞-教學(xué)查房病例介紹患者主訴和現(xiàn)病史既往史，家族史和個(gè)人史主要陽性查體主要輔助檢查總結(jié)病例特點(diǎn)診斷肺栓塞-教學(xué)查房活動(dòng)后胸悶氣短近一年活動(dòng)減少其兄患有PTE（3月24日）心臟超聲，ECG（3月30日）肺核素通氣灌注掃描（4月7日）住院（4月14日）近4月出現(xiàn)雙下肢不適肺栓塞-教學(xué)查房請說出PE,PTE,DVT,VTE的正確關(guān)系?（1）PE=PTE(2)PTE=DVT+PE(3)PE=PTE+DVT(4)VTE=PE+DVT(5)VTE=PTE+DVT肺栓塞-教學(xué)查房基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺血栓栓塞癥（pumonarythromboembolism，PTE）來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。肺栓塞-教學(xué)查房基本概念深靜脈血栓形成

(deepvenousthrombosis,DVT)靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE)-是遺傳、環(huán)境及行為等危險(xiǎn)因素共同作用的全身性疾病，包括DVT和PTE，二者是一個(gè)疾病過程的兩種表現(xiàn)。

肺栓塞-教學(xué)查房肺栓塞的發(fā)病過程肺栓塞-教學(xué)查房

深靜脈血栓形成

纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成分在血管腔內(nèi)形成血凝塊。（deepvenousthrombosis，DVT）肺栓塞-教學(xué)查房流行病學(xué)特點(diǎn)VTE發(fā)病率：美國：1/1000

中國：1995年--2006年每年P(guān)TE診治有10 倍以上的增長“多發(fā)而少見”—根源高漏診率高誤診率病死率：美國：每年與PE相關(guān)的死亡人數(shù)>心梗>卒中中國：十五協(xié)作組PTE住院病死率逐年下降

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及時(shí)準(zhǔn)確診斷、規(guī)范治療至關(guān)重要肺栓塞-教學(xué)查房靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成三要素—Virchow三要素

血液淤滯血液高凝血管壁損傷肺栓塞-教學(xué)查房靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素原發(fā)性：遺傳變異引起

V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…

繼發(fā)性危險(xiǎn)因素原發(fā)性危險(xiǎn)因素

血栓形成基因-環(huán)境相互作用肺栓塞-教學(xué)查房靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素繼發(fā)性

-年齡與性別：隨年齡增加而上升，女性深靜脈血栓病比同齡男性高

-血栓性靜脈炎與靜脈曲張：

30%DVT發(fā)生癥狀性PTE，包括無癥狀性則達(dá)50-60%， PTE患者82%存在DVT-心肺疾?。禾貏e是房顫、心衰

-創(chuàng)傷：15%創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞

-腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上

-手術(shù)、制動(dòng)、妊娠與分娩、肥胖……肺栓塞-教學(xué)查房病理生理學(xué)改變

急性PTE時(shí)循環(huán)功能的影響機(jī)械性堵塞神經(jīng)體液因素低氧PVR↑PAP↑右心功能障礙室間隔左移左心功能障礙低血壓休克肺栓塞-教學(xué)查房病理生理學(xué)改變機(jī)械性堵塞神經(jīng)體液因素低氧PVR↑PAP↑右心功能障礙室間隔左移左心功能障礙低血壓休克循環(huán)功能改變肺栓塞-教學(xué)查房病理生理學(xué)改變通氣血流比例失調(diào)

心內(nèi)右向左分流

支氣管痙攣

肺泡表面活性物質(zhì)減少

毛細(xì)血管通透性增高

胸腔積液

通氣量↓彌散量↓呼吸功能改變肺栓塞-教學(xué)查房肺栓塞臨床分型大面積PTE：臨床表現(xiàn)休克或低血壓標(biāo)準(zhǔn)：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上；除外其它引起血壓下降的因素。非大面積PTE次大面積PTE：有右心功能不全表現(xiàn)或超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室功能不良肺栓塞-教學(xué)查房臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難——?jiǎng)诹π院粑щy胸痛胸膜炎性胸痛心絞痛樣胸痛暈厥咯血煩躁不安、驚恐其他肺栓塞-教學(xué)查房臨床表現(xiàn)

呼吸/肺部體征呼吸頻率增加紫紺細(xì)濕羅音，哮鳴音胸膜炎/胸水的體征胸水的性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間，血性胸水時(shí)提示肺梗塞肺野血管雜音肺實(shí)變/肺不張征心血管體征

心動(dòng)過速右心擴(kuò)大征肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及分裂三尖瓣返流性雜音右心室奔馬律

頸靜脈怒張和肝頸返流征/肝大/下肢水腫肺栓塞-教學(xué)查房DVT的臨床表現(xiàn)患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛

——注意測量雙側(cè)大小腿周徑大腿：距髕骨上緣15厘米處小腿：距髕骨下緣10厘米處淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重

提高PTE臨床可能性判斷肺栓塞-教學(xué)查房PTE的常用輔助檢查有那些?PTE的確診手段有那些?肺栓塞-教學(xué)查房輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體核素肺通氣/灌注顯像CTPA磁共振成像（MRI）肺動(dòng)脈造影肺栓塞-教學(xué)查房動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2↓PaCO2↓肺栓塞-教學(xué)查房心電圖SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化

非特異性改變，需與病情相結(jié)合進(jìn)行分析肺栓塞-教學(xué)查房肺栓塞-教學(xué)查房胸部X線平片肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大肺栓塞-教學(xué)查房膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動(dòng)脈段膨隆心界擴(kuò)大肺栓塞-教學(xué)查房超聲心動(dòng)圖鑒別診斷價(jià)值排除威脅生命的其他疾病作為確診手段提供PTE的間接征象右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低右心室和（或）右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常，左心室變小近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張三尖瓣反流速度增快估測肺動(dòng)脈收縮壓增高肺栓塞-教學(xué)查房凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯(lián)的纖維蛋白交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物(D-二聚體)FXIIIaFXIII血凝纖維蛋白溶解纖維蛋白酶FragmentXFragmentYFragmentDFragmentEDDE纖維蛋白原降解產(chǎn)物DDDDDDDDDDDDEDDE肺栓塞-教學(xué)查房血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物檢測結(jié)果與檢測方法有關(guān)，ELISA：500ug/L敏感性92%-100%，特異性40%-43%心梗、肺炎、心衰、腫瘤、手術(shù)患者等均可升高，僅可作為篩查診斷肺栓塞-教學(xué)查房血漿D-二聚體的應(yīng)用

D-二聚體<閾值不考慮AVTE繼續(xù)診斷程序肺通氣灌注掃描CTPAMRPAPAA……閾值>D-Dimer的排除診斷價(jià)值肺栓塞-教學(xué)查房肺通氣灌注掃描無創(chuàng)、安全、有價(jià)值包括肺灌注（Q）和肺通氣（V）顯像肺栓塞肺灌注顯像的典型所見呈肺段分布的灌注缺損，不呈肺段分布者診斷價(jià)值受限肺栓塞-教學(xué)查房CTPA敏感性70-100%，特異性76-100%不僅能顯示栓子的存在、形態(tài)、性質(zhì)、大小和范圍，而且能觀察血管管壁、管腔的形態(tài)特征，包括栓子近端和遠(yuǎn)端的管腔變化等直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動(dòng)脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動(dòng)脈高壓，心臟增大，右心功能不全肺栓塞-教學(xué)查房肺栓塞-教學(xué)查房磁共振成像敏感性為75-100%，特異性為95-100%對(duì)亞肺段栓塞的診斷受限常見的肺栓塞征象類似肺動(dòng)脈造影肺栓塞-教學(xué)查房肺動(dòng)脈造影敏感性98%，特異性95-98%主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管完全阻塞外周血管缺支，呈截?cái)喱F(xiàn)象或枯枝現(xiàn)象肺動(dòng)脈分支充盈或排空延遲間接征象造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲肺栓塞-教學(xué)查房DVT的影像學(xué)診斷方法下肢靜脈超聲：對(duì)于有癥狀的近端DVT，敏感性95%，特異性98%下肢靜脈造影：DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于無創(chuàng)檢查不能確定診斷時(shí)。MRICTV核素靜脈造影肺栓塞-教學(xué)查房急性PTE(無休克）診斷流程

急性肺栓塞(無休克)診斷流程肺栓塞-教學(xué)查房難以解釋的呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等癥狀PTE低度、中度可能PTE高度可能排除PTEPTE不確定PAA是否陰性陽性陰性陽性肺栓塞-教學(xué)查房難以解釋的呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等癥狀體征、CXR、EKG、血?dú)夥治龅萔TE危險(xiǎn)因素PTE低度、中度可能PTE高度可能血漿D-二聚體<500ug/LUCG、下肢靜脈超聲檢查排除PTEPTECTPA或V/Q不確定PAA是否陰性陽性陰性陽性肺栓塞-教學(xué)查房鑒別診斷肺炎冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病血管神經(jīng)性暈厥主動(dòng)脈夾層急性心臟壓塞其他原因所致胸腔積液肺血管炎特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓高通氣綜合征非血栓性肺栓塞先天性肺動(dòng)脈發(fā)育異常肺動(dòng)脈腫瘤其他:ARDS,CTEPH……肺栓塞-教學(xué)查房急性肺栓塞的治療一般處理嚴(yán)密監(jiān)測脈搏、呼吸、心率、血壓絕對(duì)臥床鎮(zhèn)靜對(duì)癥處理呼吸循環(huán)支持吸氧擴(kuò)容問題正性肌力藥物的應(yīng)用肺栓塞-教學(xué)查房溶栓治療優(yōu)點(diǎn)：（1）溶栓迅速，血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換迅速改善（2）清除靜脈血栓，減少復(fù)發(fā)（3）可防止肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生（4）減少或消除血栓負(fù)荷，減少不良體液反應(yīng)對(duì)肺血管和氣 道的作用適應(yīng)證：大面積及次大面積PTE肺栓塞-教學(xué)查房溶栓治療溶栓時(shí)間窗：14天之內(nèi)，但PE溶栓在診斷成立后應(yīng)盡早進(jìn)行溶栓并發(fā)癥：出血溶栓禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血藥物：尿激酶(UK）鏈激酶(SK）rt-PA肺栓塞-教學(xué)查房溶栓治療溶栓方案：UK：4400IU/kg，靜推10min,2200IU/kg/h靜滴12小時(shí)；2萬IU/kg靜滴2小時(shí)SK：25萬IU靜注30min,10萬IU/h靜滴24hrt-PA：50－100mg靜滴2h監(jiān)測：2－4h監(jiān)測PT或APTT，<2倍正常值時(shí)，使用肝素肺栓塞-教學(xué)查房國家“十五”肺栓塞課題研究分組及治療方案UK12h組：4400U/kg尿激酶靜脈注射10分鐘，繼以2200U/(kg·h)持續(xù)靜點(diǎn)12小時(shí)UK2h組：20000U/kg尿激酶持續(xù)靜點(diǎn)2小時(shí)rtPA50mg組：rt-PA50mg靜滴2小時(shí)rtPA100mg組：rt-PA100mg靜滴2小時(shí)

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溶栓結(jié)束后→速碧林→華法林肺栓塞-教學(xué)查房研究結(jié)果及溶栓方案推薦UK12h,UK2h,rtPA50mg,rtPA100mg四種溶栓方案均可取得較好的臨床療效UK12h94.9%UK2h94.2%rtPA50mg98.2%rtPA100mg93.6%rt-PA治療組臨床癥狀改善較UK組為快肺栓塞-教學(xué)查房UK12h與UK2h方案療效相仿UK與rt-PA的臨床療效相仿rt-PA50mg已可取得良好療效

rt-PA100mg未見更明顯療效

——推薦rtPA50mg為國人標(biāo)準(zhǔn)治療方案肺栓塞-教學(xué)查房抗凝治療目的：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)藥物：普通肝素，低分子肝素，華法林治療時(shí)機(jī)：臨床疑診PTE時(shí)開始使用禁忌癥活動(dòng)性出血凝血功能障礙血小板減少未控制的嚴(yán)重高血壓肺栓塞-教學(xué)查房抗凝治療普通肝素的應(yīng)用方法負(fù)荷量：2000－5000IU或80IU/kg靜注維持量：18IU/kg/h肝素的配置方法：0.9%NS49.2ml+肝素0.8ml（相當(dāng)于100IU/ml）劑量調(diào)整：根據(jù)APTT進(jìn)行目標(biāo)：APTT達(dá)到并維持1.5-2.5倍正常值副作用：血小板減少癥，注意復(fù)查血小板肺栓塞-教學(xué)查房以APTT結(jié)果調(diào)整肝素劑量的方法APTT 初始劑量及調(diào)整劑量 下次APTT監(jiān)測時(shí)間（h）治療前基礎(chǔ)APTT80IU/kg靜推，18IU/kg/h靜滴4－6APTT<35s 80IU/kg靜推，加4IU/kg/h靜滴 6APTT35-45s 40IU/kg靜推，加2IU/kg/h靜滴 6APTT46-70s 無需調(diào)整劑量 6APTT71-99s 減少靜滴劑量2IU/kg/h 6APTT>90s 停藥1h，減3IU/kg/h靜滴 6肺栓塞-教學(xué)查房抗凝治療低分子肝素應(yīng)用方法按照公斤體重給藥

各種低分子肝素推薦使用方法商品名 劑量 使用方法最短治療時(shí)間速避林<50kg,0.4ml皮下Q12h5天

50-59kg,0.5ml 60-69kg,0.6ml 70-79kg,0.7ml 80-89kg,0.8ml >90kg,0.9ml克賽 1mg/kg Q12h 10天法安明100IU/kg Q12h 5天肺栓塞-教學(xué)查房抗凝治療口服抗凝劑——華法林使用時(shí)機(jī)：肝素應(yīng)用后第1－3天內(nèi)開始口服初始劑量：3－5mg/d治療目標(biāo)：INR達(dá)2.0-3.0監(jiān)測方法：達(dá)治療水平前，每日測INR；后2周每周測2－3次，以后每周測1次；長期治療者，每4周測1次INR。抗凝時(shí)間：3－6個(gè)月副作用：出血肺栓塞-教學(xué)查房介入治療

導(dǎo)管吸栓碎栓術(shù)（1）抽吸式取栓導(dǎo)管；（2）手動(dòng)攪拌式碎栓導(dǎo)管；（3）機(jī)械旋轉(zhuǎn)式碎栓導(dǎo)管；（4）肺動(dòng)脈內(nèi)激光碎栓術(shù)(尚未應(yīng)用于臨床)

指征：具血液動(dòng)力學(xué)障礙的急性大塊肺栓塞，或溶栓禁忌、溶栓無效者肺栓塞-教學(xué)查房出院病人指導(dǎo)飲食指導(dǎo)勿食用硬質(zhì)食物盡量保持飲食平衡，少食用富含VitK的食物戒煙、戒酒服藥指導(dǎo)按時(shí)服藥、勿遺忘定期復(fù)查、調(diào)藥量肺栓塞-教學(xué)查房