設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書-章丘區(qū)

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書被申請機關(guān):章丘市衛(wèi)生和計劃生育局設(shè)置單位:山東司法警官職業(yè)學(xué)院地址：章丘市相公莊鎮(zhèn)駐地聯(lián)系人：范素廷聯(lián)系方式請核定項目類別醫(yī)務(wù)室名稱山東司法警官職業(yè)學(xué)院章丘校區(qū)醫(yī)務(wù)室選址所有制形式經(jīng)營性質(zhì)非營利性床位（牙椅）\服務(wù)對象社會診療科目內(nèi)科中醫(yī)科投資總額其他提交文件目錄：⑴⑵⑶⑷設(shè)置單位（人）：山東司法警官職業(yè)學(xué)院（章）年月日填寫說明：1.被申請機關(guān)：填寫設(shè)置審批機關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第三條填報相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)所在地的詳細地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項目填報：（只能填一個）a、全民b、集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對象：（只能填報一個）a、社會b、內(nèi)部；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。注冊需附材料:單位組織代碼證、法人的法人證及身份證衛(wèi)生技術(shù)人員（至少1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，至少1名執(zhí)業(yè)護士）身份證、畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證（包括資格證、注冊證）原件及復(fù)印件房屋使用證明醫(yī)療機構(gòu)建筑平面圖資信證明

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)審核意見表名稱：章丘市白云湖鎮(zhèn)西高村衛(wèi)生室選址：章丘市白云湖鎮(zhèn)西高村床位(牙椅)：\服務(wù)對象：社會服務(wù)方式：門診、巡診所有制形式：集體經(jīng)營性質(zhì)：非營利性診療科目：預(yù)防保健科全科醫(yī)療科法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：滕丕芬（滕丕芬）備注:初審部門意見簽字:年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字: