第5章身體狀況評(píng)估課件

第五章身體狀況評(píng)估通過身體評(píng)估，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，可對大多數(shù)疾病作出臨床診斷。第5章身體狀況評(píng)估身體狀況評(píng)估的內(nèi)容身體狀況評(píng)估的準(zhǔn)備與基本方法一般狀態(tài)評(píng)估皮膚黏膜及淺表淋巴結(jié)評(píng)估頭面部及頸部評(píng)估胸部評(píng)估腹部評(píng)估脊柱、四肢評(píng)估神經(jīng)反射評(píng)估第5章身體狀況評(píng)估第一節(jié)身體狀況評(píng)估的準(zhǔn)備

與基本方法一、評(píng)估前準(zhǔn)備二、評(píng)估基本方法

第5章身體狀況評(píng)估

評(píng)估前準(zhǔn)備器材準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備：應(yīng)具有私密性知識(shí)準(zhǔn)備：會(huì)陰部的檢查視需要而定態(tài)度準(zhǔn)備

第5章身體狀況評(píng)估評(píng)估注意事項(xiàng)最好以自然光線作為照明，以免因人工光線而影響皮膚、粘膜和鞏膜顏色的觀察。病床或體檢床應(yīng)置于適當(dāng)?shù)奈恢?，以便評(píng)估者可進(jìn)入患者的兩側(cè)，理想的安排是置于檢查室的中央。評(píng)估開始前，評(píng)估者應(yīng)剪短指甲并洗手以減少疾病的傳播。如患者為臥位，評(píng)估者應(yīng)站于患者右側(cè)，一般以右手進(jìn)行檢查。第5章身體狀況評(píng)估應(yīng)依次暴露各被檢查部位，避免反復(fù)翻動(dòng)患者，盡量做到在一個(gè)體位時(shí)盡可能作更多的檢查?？捎谠u(píng)估檢查時(shí)適當(dāng)和病人談話，關(guān)心其病情，回答一些問題。對于某些急、慢性傳染病患者（乙型肝炎、肺TB、AIDS），應(yīng)穿隔離衣、戴口罩和手套，并做好隔離、消毒工作。第5章身體狀況評(píng)估評(píng)估基本方法視診觸診叩診聽診嗅診第5章身體狀況評(píng)估視診視診最好在自然光線下進(jìn)行。夜間在普通燈光下常不易辨別黃疸和發(fā)紺，蒼白和皮疹也不易看清楚。青霉素皮試可觀察患者一般狀態(tài)和許多全身性的體征；局部視診可了解患者機(jī)體各部分的改變?nèi)缙つw粘膜顏色的變化、身體各部外形的異常等。有時(shí)僅靠視診即可發(fā)現(xiàn)診斷某些疾病的重要征象，如甲亢。觀察患者外表是否清潔干凈、頭發(fā)是否梳理和指甲是否修剪等，可對判斷患者自尊和精神狀態(tài)提供有用的信息。第5章身體狀況評(píng)估觸診觸診可進(jìn)一步補(bǔ)充視診未能明確的體征，如體溫、濕度、震顫、波動(dòng)、摩擦感，以及包塊的位置、大小、輪廓、表面性質(zhì)、硬度、壓痛及移動(dòng)度等。身體各部均可采用觸診檢查，按評(píng)估部位和目的不同，可囑患者采取適當(dāng)體位予以配合。第5章身體狀況評(píng)估淺部觸診法應(yīng)系統(tǒng)有序地對整個(gè)腹部進(jìn)行檢查。以右手的平展部分或指腹進(jìn)行觸診，而不用指尖進(jìn)行；手指必須并攏；應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁；檢查每個(gè)區(qū)域后，評(píng)估者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留于整個(gè)腹壁上移動(dòng)。一般于呼氣時(shí)腹肌松弛變軟，否則提示腹肌強(qiáng)直。第5章身體狀況評(píng)估深部觸診法深觸診時(shí)，囑患者平臥、張口平靜呼吸、屈膝以松弛腹肌，與患者談話常有助于腹肌的松弛。評(píng)估者的手應(yīng)溫暖，否則冰涼的手可刺激腹壁引起自發(fā)性肌痙攣。下腹部檢查時(shí)，最好囑患者排尿，以免充盈的膀胱影響深部觸診或誤認(rèn)為腹腔包塊。第5章身體狀況評(píng)估

沖擊觸診法第5章身體狀況評(píng)估叩診叩診體位臥位、坐位

叩診方法直接叩診法、間接叩診法叩診音

清音鼓音過清音：正常人體無法叩出濁音實(shí)音注意事項(xiàng)第5章身體狀況評(píng)估注意事項(xiàng)一個(gè)叩診部位，每次只需連續(xù)叩擊2～3下，如未能獲得明確印象，可再連續(xù)叩擊2～3下。不間斷的連續(xù)叩擊，反而不利于叩診音的分辨。叩診應(yīng)自上至下，從一側(cè)至另一側(cè)，并兩側(cè)比較。第5章身體狀況評(píng)估

間接叩診法第5章身體狀況評(píng)估各種叩診音的特點(diǎn)及臨床意義叩診音音響強(qiáng)度音調(diào)持續(xù)時(shí)間正常存在部位臨床意義實(shí)音最弱最高最短心、肝大量胸腔積液、肺實(shí)變濁音弱高短心、肝被肺覆蓋部分肺炎、肺不張、胸膜增厚清音強(qiáng)低長正常肺部無過清音更強(qiáng)更低更長正常人不出現(xiàn)阻塞性肺氣腫鼓音最強(qiáng)低最長胃泡區(qū)氣胸、肺空洞第5章身體狀況評(píng)估聽診直接聽診法間接聽診法注意事項(xiàng)第5章身體狀況評(píng)估注意事項(xiàng)應(yīng)用鐘型體件時(shí)，置于皮膚上不應(yīng)太緊，否則皮膚將發(fā)揮鼓型體件膜相似的功能，而將低音調(diào)的聲音濾掉；相反，應(yīng)用鼓型體件時(shí)，則應(yīng)緊密地置于皮膚上。極度消瘦的患者應(yīng)用鐘型體件更為恰當(dāng)，因其突出的肋骨置放鼓型體件甚難與皮膚密接。不能隔衣聽診，避免體件與皮膚磨擦而產(chǎn)生附加音；但也要避免因寒冷刺激肌束顫動(dòng)而出現(xiàn)的附加音。第5章身體狀況評(píng)估嗅診嗅診方法常見氣味及意義

汗液、痰液、膿液、胃內(nèi)容物、嘔吐物、糞便、尿液、呼氣注意事項(xiàng)第5章身體狀況評(píng)估注意事項(xiàng)異常氣味大多來自皮膚、粘膜和呼吸道的分泌物，胃腸道的嘔吐物和排泄物，尿液、膿液和血液等。嗅診時(shí)用手將患者散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后仔細(xì)判斷氣味的特點(diǎn)和性質(zhì)。第5章身體狀況評(píng)估第二節(jié)一般狀態(tài)評(píng)估生命體征

T、P、R、Bp意識(shí)狀態(tài)面容與表情發(fā)育與體型營養(yǎng)狀態(tài)體位步態(tài)第5章身體狀況評(píng)估體溫（T）口測法：使用該法時(shí)應(yīng)囑患者勿用口腔呼吸，以免影響測量結(jié)果。該法結(jié)果較為準(zhǔn)確，但不能用于嬰幼兒及神志不清者。肛測法：一般較口測法讀數(shù)高0.3～0.5℃，測值穩(wěn)定，多用于嬰幼兒及神志不清者。腋測法：使用該法時(shí)，注意腋窩處應(yīng)無保暖及降溫物品，并應(yīng)將腋窩汗液擦干，以免影響測定結(jié)果。該法簡便、安全，且不易發(fā)生交叉感染，為最常用的體溫測定方法。第5章身體狀況評(píng)估參考范圍：

口測法36.3～37.2℃

肛測法36.5～37.7℃

腋測法36～37℃臨床意義：

體溫測定的結(jié)果，應(yīng)按時(shí)記錄于體溫記錄單上，描繪出的體溫曲線稱為熱型。

①發(fā)熱：見于感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、腦血管意外及各種體腔內(nèi)出血等

②體溫過低：見于休克、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下及過久暴露于低溫環(huán)境下

第5章身體狀況評(píng)估脈搏（P）脈率：除注意脈率快慢外，還應(yīng)觀察脈率和心率是否一致。脈律：生理性竇性心律不齊動(dòng)脈壁狀態(tài)：常規(guī)將三指指腹捫脈后，食指（示指）用力按壓使無名指（環(huán)指）觸不到脈搏。強(qiáng)弱：一般與血壓高低呈正相關(guān)波形第5章身體狀況評(píng)估常見的異常脈搏波形水沖脈：脈搏驟起驟落，急促有力。握緊患者手腕掌面，將其前臂高舉超過頭部，可明顯感知，提示脈壓增大。奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，又稱吸停脈。吸氣時(shí)由于右心舒張受限，回心血量減少繼而影響右心排血量，致使肺靜脈回流入左心房血量減少，因而左室排血也減少，形成脈搏減弱，甚至不能捫及。交替脈：指節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。是早期左心功能不全的重要體征之一。第5章身體狀況評(píng)估呼吸（R）呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率與深度呼吸節(jié)律第5章身體狀況評(píng)估呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)的類型：

①腹式呼吸：正常男性和兒童的呼吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，胸廓下部及上腹部的動(dòng)度較大。

②胸式呼吸：女性的呼吸以肋間肌的運(yùn)動(dòng)為主。實(shí)際上該兩種呼吸運(yùn)動(dòng)均不同程度同時(shí)存在。

第5章身體狀況評(píng)估呼吸頻率與深度的變化第5章身體狀況評(píng)估常見的呼吸節(jié)律改變潮式呼吸：呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，繼而出現(xiàn)一段呼吸暫停，周而復(fù)始。間停呼吸：伴長周期呼吸暫停的不規(guī)則呼吸。發(fā)生機(jī)制：由于呼吸中樞的興奮性降低，使調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常。只有缺氧嚴(yán)重，CO2潴留至一定程度時(shí)，才能刺激呼吸中樞，促使呼吸恢復(fù)和加強(qiáng)；當(dāng)積聚的CO2呼出后，呼吸中樞又失去有效的興奮性，使呼吸又再次減弱進(jìn)而暫停。嘆氣樣呼吸：在正常呼吸節(jié)律中出現(xiàn)一次深大呼吸，并常伴嘆息聲，多為功能性改變（或稱為神經(jīng)官能癥）。第5章身體狀況評(píng)估血壓（Bp）血壓標(biāo)準(zhǔn)血壓變化的臨床意義第5章身體狀況評(píng)估正常成人血壓標(biāo)準(zhǔn)和高血壓分類

類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓

<120

<80正常血壓

<130<85正常高值

130～13985～891級(jí)高血壓（輕度）140～15990～99亞組：臨界高血壓

140～14990～942級(jí)高血壓（中度）

160～179100～1093級(jí)高血壓（重度）

≥180≥110單純收縮期高血壓

≥140<90亞組：臨界收縮期高血壓

140～149<90注：收縮壓與舒張壓水平不在一個(gè)級(jí)別時(shí)，按較高的級(jí)別分類

第5章身體狀況評(píng)估血壓變化的臨床意義

高血壓：在安靜、清醒的條件下用標(biāo)準(zhǔn)測量方法，至少3次非同日血壓的收縮壓達(dá)到或超過140mmHg和(或)舒張壓達(dá)到或超過90mmHg為高血壓；如果僅收縮壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)則稱為收縮期高血壓。高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的重要危險(xiǎn)因素，也是心力衰竭的重要原因。低血壓：血壓低于90/60mmHg者。多見于休克、急性心肌梗死、極度衰弱等。低血壓也可有體質(zhì)的原因，如貧血患者。第5章身體狀況評(píng)估血壓變化的臨床意義血壓不對稱：兩上肢血壓相差大于10mmHg。上下肢血壓差縮?。赫r(shí)下肢血壓高于上肢血壓20～40mmHg。脈壓增大：正常成人脈壓為30～40mmHg，超過40mmHg稱為脈壓增大。

脈壓減?。好}壓低于30mmHg。第5章身體狀況評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（意識(shí)障礙）嗜睡：是程度最輕的意識(shí)障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問題及作出各種反應(yīng)，刺激停止后又很快入睡，屬病理性倦睡。意識(shí)模糊：較嗜睡為深的意識(shí)障礙。病人能保持簡單的精神活動(dòng)，但對時(shí)間、地點(diǎn)、人物等的定向力發(fā)生障礙?；杷翰∪颂幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。強(qiáng)烈刺激下（如壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)患者身體等）雖可被喚醒，但很快入睡，醒時(shí)答話含糊或答非所問。譫妄：一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。臨床表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂（幻覺、錯(cuò)覺）、躁動(dòng)不安、言語雜亂。

定向力又稱定向能力，指一個(gè)人自己對時(shí)間、地點(diǎn)、人物以及對自己本身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。一是包括對周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)如時(shí)間、地點(diǎn)、人物；二是包括對自己狀態(tài)的認(rèn)識(shí)，如自己的姓名、年齡、職業(yè)等。第5章身體狀況評(píng)估昏迷：為意識(shí)的持續(xù)中斷或完全喪失，是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。輕（淺）度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。重（深）度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失。第5章身體狀況評(píng)估面容與表情急性病容慢性病容甲狀腺功能亢進(jìn)面容粘液性水腫面容二尖瓣面容肢端肥大癥面容滿月面容苦笑面容

第5章身體狀況評(píng)估常見異常面容

第5章身體狀況評(píng)估發(fā)育與體型發(fā)育正常的評(píng)估指標(biāo)：頭部的長度=1/7～1/8身高、胸圍=?身高、指端距離=身高、坐高=下肢長度。體型體型特點(diǎn)頸肩胸廓腹上角無力型體高肌瘦細(xì)長垂扁平<90

正力型介于兩者之間，身體各個(gè)部分結(jié)構(gòu)勻稱適中超力型體格粗壯粗短平寬闊>90

第5章身體狀況評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估方法：觀察皮下脂肪充實(shí)的程度盡管脂肪的分布存在個(gè)體差異，男女亦各有不同，但前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3處脂肪分布的個(gè)體差異最小，為判斷脂肪充實(shí)程度最方便和最適宜的部位。

評(píng)估等級(jí)：良好、中等、不良

常見異常：營養(yǎng)不良、營養(yǎng)過度

亞洲成年人BMI正常范圍為18.5～22.9；小于18.5為體重過低；23～24.9為肥胖前期；25～29.9為I度肥胖；30以上為Ⅱ度肥胖。第5章身體狀況評(píng)估體位自主體位（自動(dòng)體位、主動(dòng)體位）被動(dòng)體位強(qiáng)迫體位

強(qiáng)迫仰臥位：減輕腹部肌肉的緊張程度強(qiáng)迫俯臥位：減輕脊背肌肉的緊張程度強(qiáng)迫側(cè)臥位：可限制患側(cè)胸廓活動(dòng)而減輕疼痛并有利于健側(cè)代償呼吸

強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）：便于輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，加大膈肌活動(dòng)度，增加肺通氣量并減少回心血量和減輕心臟負(fù)擔(dān)

強(qiáng)迫蹲位、強(qiáng)迫停立位輾轉(zhuǎn)體位、角弓反張位

第5章身體狀況評(píng)估步態(tài)蹣跚步態(tài)、醉酒步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、慌張步態(tài)跨閾步態(tài)：由于踝部肌腱、肌肉弛緩，患足下垂，行走時(shí)必須抬高下肢才能起步。剪刀步態(tài)：由于雙下肢肌張力增高，尤以伸肌和內(nèi)收肌張力增高明顯，移步時(shí)下肢內(nèi)收過度。間歇性跛行：步行中，因下肢突發(fā)性酸痛乏力，患者被迫停止行進(jìn)，需稍作休息后才能繼續(xù)行走。見于高血壓、動(dòng)脈硬化患者。

第5章身體狀況評(píng)估常見的異常步態(tài)第5章身體狀況評(píng)估第三節(jié)皮膚黏膜及淺表淋巴結(jié)評(píng)估皮膚及黏膜評(píng)估顏色濕度：多汗、少汗或無汗、冷汗、盜汗。彈性：正常、減弱、增加。皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹。皮下出血：瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑、血腫。蜘蛛痣與肝掌：急慢性肝炎、肝硬化。水腫：輕度、中度、重度。皮下結(jié)節(jié)：風(fēng)濕小結(jié)、歐氏小結(jié)。毛發(fā)：毛發(fā)脫落、毛發(fā)增多。第5章身體狀況評(píng)估皮膚、黏膜的顏色蒼白：貧血、休克。發(fā)紅：發(fā)熱、飲酒、阿托品中毒。發(fā)紺：還原血紅蛋白增多、異常血紅蛋白血癥。黃染：溶血、肝膽疾患等。色素沉著：慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬化。色素脫失：白癜風(fēng)、白化癥。第5章身體狀況評(píng)估常見皮膚黏膜黃染的評(píng)估要點(diǎn)

要點(diǎn)黃疸胡蘿卜素增高藥物影響原因血清膽紅素濃度增高，超過34mmol/L血清胡蘿卜素增高，超過2.5g/L長期服用含黃色素的藥物，如阿的平、呋喃類黃染出現(xiàn)部位先出現(xiàn)于鞏膜、硬腭后部及軟腭黏膜上，后出現(xiàn)于皮膚手掌、足底、前額及鼻部皮膚皮膚，重者鞏膜黃染特點(diǎn)近角鞏膜緣輕，遠(yuǎn)處重?zé)o鞏膜、口腔黏膜黃染近角鞏膜緣重，遠(yuǎn)處輕其他有致黃疸原發(fā)病，如肝細(xì)胞性黃疸、溶血性黃疸、膽汁淤積性黃疸等停止食用富含胡蘿卜素的蔬菜或果類后，皮膚黃染逐漸消退停藥后皮膚黃染逐漸消退第5章身體狀況評(píng)估淺表淋巴結(jié)評(píng)估正常淋巴結(jié)：0.2～0.5cm，質(zhì)軟、光滑、無粘連、無壓痛。檢查方法：手指并攏、由淺入深、左右交叉、滑行觸摸。檢查順序：頜下、耳前、耳后、頸后、頸前、鎖骨上、腋窩、腹股溝、腘窩。臨床意義：全身性淋巴結(jié)腫大、局限性淋巴結(jié)腫大。第5章身體狀況評(píng)估局限性淋巴結(jié)腫大的臨床意義大小數(shù)目硬度活動(dòng)度表面壓痛炎癥性小單個(gè)軟活動(dòng)光滑有結(jié)核性小多個(gè)軟固定成串可有腫瘤性大單個(gè)硬固定不平無第5章身體狀況評(píng)估第四節(jié)頭面部及頸部評(píng)估頭面部評(píng)估頭發(fā)頭顱眼耳鼻口第5章身體狀況評(píng)估頭發(fā)顏色疏密度是否脫發(fā)脫發(fā)的類型脫發(fā)的特點(diǎn)

第5章身體狀況評(píng)估頭顱頭顱大小及外形改變

小顱：小頭畸形巨顱：腦積水方顱：佝僂病尖顱：先天性尖顱并指（趾）畸形頭部運(yùn)動(dòng)異常：頸椎疾患、震顫麻痹等第5章身體狀況評(píng)估眼眼瞼結(jié)膜眼球角膜鞏膜瞳孔視力第5章身體狀況評(píng)估眼球評(píng)估眼球突出：雙側(cè)眼球突出見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥；單側(cè)眼球突出多因局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變所致，偶見于顱內(nèi)病變。眼球下陷：雙側(cè)下陷見于老年人、嚴(yán)重脫水、消瘦；單側(cè)下陷，見于Honer綜合征。眼球震顫：是指雙側(cè)眼球發(fā)生一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)。自發(fā)的眼球震顫見于耳源性眩暈、小腦疾患、視力嚴(yán)重低下等。第5章身體狀況評(píng)估甲狀腺功能亢進(jìn)癥的眼部特征第5章身體狀況評(píng)估瞳孔評(píng)估形狀與大小正常瞳孔：直徑3～4mm、等圓等大、對光反射靈敏。瞳孔縮?。河袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒、嗎啡中毒等。瞳孔擴(kuò)大：外傷、阿托品中毒等。瞳孔大小不等：顱內(nèi)病變，如外傷、腫瘤、腦疝等。對光反射：對光反射遲鈍見于淺昏迷，完全消失見于深昏迷。調(diào)節(jié)與集合反射：動(dòng)眼神經(jīng)功能損害時(shí)，調(diào)節(jié)反射和集合反射均消失。第5章身體狀況評(píng)估耳、鼻耳廓與外耳道乳突鼻的外觀鼻腔鼻竇（上頜竇、額竇、篩竇、蝶竇）第5章身體狀況評(píng)估鼻竇位置示意圖

第5章身體狀況評(píng)估口口唇口腔黏膜麻疹黏膜斑：麻疹早期特征。白色假膜：口腔念珠菌病。牙齒：色澤、形狀，有無齲齒、殘根、缺齒等。牙齦：腫脹、出血、溢膿、鉛線。舌：質(zhì)、舌苔、活動(dòng)狀態(tài)。

咽部及扁桃體

咽部的評(píng)估方法扁桃體腫大分度臨床意義：急、慢性咽炎第5章身體狀況評(píng)估牙列

例：左上側(cè)切牙、右下第二前磨牙為齲齒，則記錄為：

第5章身體狀況評(píng)估異常舌的特點(diǎn)及臨床意義

類型特點(diǎn)臨床意義干燥舌重度干燥可有舌體縮小，出現(xiàn)縱溝鼻部疾患、大量吸煙、阿托品作用、放射治療后、嚴(yán)重脫水地圖舌舌面出現(xiàn)黃色上皮細(xì)胞堆積而成的隆起部分，狀如地圖核黃素缺乏草莓舌舌乳頭腫脹、鮮紅、似草莓猩紅熱、長期發(fā)熱者牛肉舌舌面絳紅，形如生牛肉菸酸缺乏鏡面舌舌體變小，舌乳頭萎縮，舌面光滑呈粉紅色或紅色缺鐵性貧血、惡性貧血、慢性萎縮性胃炎第5章身體狀況評(píng)估扁桃體腫大分度

第5章身體狀況評(píng)估頸部評(píng)估頸部運(yùn)動(dòng)

頸部血管

頸靜脈怒張：提示體循環(huán)靜脈壓升高，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合征等。頸動(dòng)脈搏動(dòng)：見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重貧血病人。甲狀腺氣管

第5章身體狀況評(píng)估甲狀腺評(píng)估檢查方法：觸診：單手、雙手聽診：雜音

甲狀腺腫大分度

Ⅰ度：能觸及不能看出

Ⅱ度：能觸及又能看出

Ⅲ度：超過胸鎖乳突肌外緣常見疾?。簡渭冃约谞钕倌[、甲亢、甲狀腺癌從前面觸診甲狀腺

第5章身體狀況評(píng)估氣管

正常氣管評(píng)估方法臨床意義：單側(cè)甲狀腺腫大、大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤可將氣管推向健側(cè)；肺不張、胸膜粘連等可將氣管拉向患側(cè)。第5章身體狀況評(píng)估第五節(jié)胸部評(píng)估胸部的體表標(biāo)志胸骨角肋間隙：是兩個(gè)肋骨之間的空隙，用以標(biāo)記病變的水平位置。乳頭：正常兒童及成年男子乳頭約位于鎖骨中線第4肋間隙，有助于計(jì)數(shù)肋間。脊柱棘突：為后正中線的標(biāo)志。第7頸椎棘突最突出，低頭時(shí)明顯，其下即為胸椎的起點(diǎn)，常以此作為計(jì)數(shù)胸椎的標(biāo)志。

第5章身體狀況評(píng)估胸骨角位置：胸骨上切跡下約5cm，又稱Louis角，為胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成，兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨相連。臨床意義

計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙的主要標(biāo)志標(biāo)志支氣管分叉標(biāo)志心房上緣標(biāo)志上下縱隔交界相當(dāng)于第5胸椎的水平第5章身體狀況評(píng)估胸廓的骨骼結(jié)構(gòu)

第5章身體狀況評(píng)估前胸壁的自然陷窩與人工劃線第5章身體狀況評(píng)估側(cè)胸壁的自然陷窩與人工劃線

第5章身體狀況評(píng)估后胸壁的分區(qū)與人工劃線

第5章身體狀況評(píng)估

胸廓評(píng)估

正常胸廓對稱，前后徑與橫徑之比為1﹕1.5。異常胸廓

扁平胸：前后徑

1/2橫徑。見于肺結(jié)核。桶狀胸：前后徑=橫徑。見于肺氣腫。

雞胸：前后徑

橫徑。見于佝僂病。

胸廓單側(cè)變形：胸廓單側(cè)膨隆常見于大量胸腔積液、氣胸、一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫。胸廓單側(cè)平坦或下陷多見于肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜增厚和粘連等。

第5章身體狀況評(píng)估胸廓外形的改變第5章身體狀況評(píng)估肺和胸膜評(píng)估

視診（詳見P43呼吸）觸診叩診聽診第5章身體狀況評(píng)估觸診胸廓擴(kuò)張度

雙側(cè)增強(qiáng)：發(fā)熱、代謝性酸中毒、大量腹水、肝脾腫大等。雙側(cè)降低：阻塞性肺氣腫、雙側(cè)胸膜增厚等。

單側(cè)降低：單側(cè)大量胸腔積液、氣胸、肺不張等。語音震顫（觸覺震顫、觸覺語顫）

減弱：肺氣腫、氣胸、胸腔積液。增強(qiáng)：肺實(shí)變、肺空洞。第5章身體狀況評(píng)估胸廓擴(kuò)張度測定第5章身體狀況評(píng)估語音震顫檢查手法（背部）

第5章身體狀況評(píng)估叩診

叩診的方法：直接叩診法、間接叩診法正常肺部叩診音：清音肺界的叩診胸部異常叩診音實(shí)音：胸腔積液濁音：肺炎過清音：肺氣腫鼓音：氣胸、肺空洞第5章身體狀況評(píng)估正常前胸部叩診音

第5章身體狀況評(píng)估肺下界移動(dòng)范圍第5章身體狀況評(píng)估聽診

正常呼吸音異常呼吸音啰音胸膜摩擦音

第5章身體狀況評(píng)估啰音

概念：呼吸音以外的附加音。干性啰音原理：氣道狹窄。特點(diǎn)：呼氣時(shí)明顯。意義：支氣管哮喘、慢性支氣管炎、心源性哮喘等。濕性啰音

原理：氣道有“水”。特點(diǎn)：吸氣時(shí)明顯。意義：肺炎、肺結(jié)核、急性肺水腫等。第5章身體狀況評(píng)估胸膜摩擦音特點(diǎn)：似兩手背相擦的聲音；屏氣時(shí)消失。意義：胸膜炎。第5章身體狀況評(píng)估心臟評(píng)估視診觸診叩診聽診（難點(diǎn)）第5章身體狀況評(píng)估心臟視診心前區(qū)外形

隆起：先天性心臟病、大量心包積液等。

凹陷：馬方綜合征等。心尖搏動(dòng)正常

位置：左第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm。范圍：直徑2.0～2.5cm。異常

位置改變向左移位：右室增大。左下移位：左室增大。

強(qiáng)度改變搏動(dòng)增強(qiáng)：心室增大。搏動(dòng)減弱：心包積液。第5章身體狀況評(píng)估心臟觸診觸診目的

驗(yàn)證視診內(nèi)容的準(zhǔn)確性。

發(fā)現(xiàn)心臟病特有的震顫和心包摩擦感。

判斷有無左心室肥厚的指征。

準(zhǔn)確定位并判斷心臟搏動(dòng)的時(shí)期。觸診內(nèi)容

心尖及心前區(qū)搏動(dòng)：左室肥厚可有心尖抬舉性搏動(dòng)。

震顫：器質(zhì)性心臟病的特征性體征之一。

心包摩擦感：心包炎。第5章身體狀況評(píng)估心臟叩診叩診方法及順序正常心臟相對濁音界心臟濁音界改變及臨床意義

心臟以外因素：

一側(cè)大量胸腔積液、氣胸：心界向健側(cè)移位。一側(cè)胸膜粘連、增厚與肺不張：心界向病側(cè)移位。大量腹水、腹腔巨大腫瘤：心界向左增大。

阻塞性肺氣腫：心濁音界變小。心臟本身病變：

左心室增大（靴形心）：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病等。

右心室增大：肺源性心臟病。左、右心室增大（燒瓶心）：全心衰竭、擴(kuò)張型心肌病等。左心房增大（梨形心）：多見于二尖瓣狹窄。

心濁音界隨體位改變：心包積液。第5章身體狀況評(píng)估正常成人心臟相對濁音界右界（cm）肋間左界（cm）2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9注：正常成人左鎖骨中線距前正中線的距離為8～l0cm

第5章身體狀況評(píng)估心臟相對濁音界與絕對濁音界

第5章身體狀況評(píng)估靴形心

第5章身體狀況評(píng)估梨形心第5章身體狀況評(píng)估心臟聽診心臟瓣膜聽診區(qū)聽診順序聽診內(nèi)容第5章身體狀況評(píng)估瓣膜聽診區(qū)二尖瓣區(qū)：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣第5章身體狀況評(píng)估心臟瓣膜聽診區(qū)簡圖

第5章身體狀況評(píng)估聽診順序：按逆時(shí)針方向聽診二尖瓣聽診區(qū)肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣聽診區(qū)第5章身體狀況評(píng)估聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音心臟雜音心包摩擦音第5章身體狀況評(píng)估心率每分鐘的心跳次數(shù)為心率。正常成人心率：60～100次/分。心動(dòng)過速

成人心率

100次/分。

嬰幼兒心率

150次/分。心動(dòng)過緩：

60次/分。第5章身體狀況評(píng)估心律概念：心臟跳動(dòng)的節(jié)律正常表現(xiàn)：規(guī)則、整齊心律失常①期前收縮：在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心臟搏動(dòng)，其后有一較長間歇。頻發(fā)者多見于器質(zhì)性病變。②心房顫動(dòng)

聽診特點(diǎn)：心律絕對不齊、第一心音強(qiáng)弱不等、脈率少于心率（脈搏短絀）。

臨床意義：二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。

第5章身體狀況評(píng)估心音心音產(chǎn)生機(jī)制

第一心音S1：二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉（收縮期）。

第二心音S2：主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉（舒張期）。第三心音S3：血流沖擊室壁（舒張?jiān)缙冢?/p>

第四心音S4：心房收縮（舒張末期）。

心音的特點(diǎn)心音改變及其臨床意義：心音強(qiáng)度改變、心音性質(zhì)改變、心音分裂。第5章身體狀況評(píng)估心包摩擦音心包摩擦音與心包摩擦感的產(chǎn)生方式、臨床意義基本相同。前者用聽診辨別，后者用觸診感知。要與胸膜摩擦音相區(qū)別。第5章身體狀況評(píng)估第六節(jié)腹部評(píng)估腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)腹部評(píng)估要點(diǎn)第5章身體狀況評(píng)估肋弓下緣腹上角臍髂前上棘腹直肌外緣腹中線恥骨聯(lián)合腹部體表標(biāo)志

第5章身體狀況評(píng)估四區(qū)分法通過臍分別做一水平線和一垂直線，兩線相交后將腹部分為四區(qū)：右上腹部、右下腹部、左上腹部和左下腹部腹部分區(qū)

第5章身體狀況評(píng)估九區(qū)分法用兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為“井”字形，形成九個(gè)區(qū)。即：左/右季肋部、左/右腰部、左/右髂部、上腹部、臍部及恥骨上部。腹部分區(qū)

第5章身體狀況評(píng)估注意事項(xiàng)：視診前，囑病人排空膀胱；視診時(shí)，環(huán)境應(yīng)溫暖，光線充足而柔和；病人取仰臥位，充分暴露全腹；評(píng)估者通常站在病人右側(cè)，自上而下按一定的順序進(jìn)行觀察。視診第5章身體狀況評(píng)估腹部外形視診正常腹部外形腹部平坦：仰臥位時(shí)，前腹壁大致位于肋緣至恥骨聯(lián)合同一平面或稍凹陷，見于正常成年人。腹部飽滿：前腹壁稍高于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面，見于小兒及肥胖者。腹部低平：前腹壁稍低于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面，見于老年人和消瘦者。第5章身體狀況評(píng)估腹部外形視診腹部膨隆全腹膨隆(彌漫性膨隆)

局限性膨隆腹部凹陷全腹凹陷局部凹陷

異常腹部外形第5章身體狀況評(píng)估腹部外形視診腹部膨隆：指仰臥位時(shí)前腹壁明顯高于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面。全腹膨隆：常見于腹腔大量積液、胃腸脹氣、巨大腹部腫塊、妊娠晚期、過度肥胖等。局限性膨?。撼Ｒ娪谂K器腫大、腫瘤、炎性包塊、胃或腸脹氣、腹壁腫物或疝等。第5章身體狀況評(píng)估腹部外形視診腹部凹陷：指仰臥位時(shí)，前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面。全腹凹陷：常見于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水等病人。嚴(yán)重者可呈舟狀腹。

局部凹陷：多為手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致。第5章身體狀況評(píng)估呼吸運(yùn)動(dòng)：腹壁隨呼吸而上下起伏，稱為腹式呼吸。正常男性及兒童以腹式呼吸為主；成年女性以胸式呼吸為主。腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失：見于腹膜炎癥、膈肌麻痹或腹腔大量積液等。腹式呼吸增強(qiáng)較少見。視診第5章身體狀況評(píng)估腹壁靜脈

正常人腹壁一般見不到靜脈，只有膚色白皙和較瘦者可隱約見到腹壁靜脈。當(dāng)門靜脈、上腔靜脈或下腔靜脈回流受阻，致腹壁靜脈顯著擴(kuò)張或迂曲，稱為腹壁靜脈曲張。

視診腹壁靜脈第5章身體狀況評(píng)估視診腹壁靜脈評(píng)估血流方向

第5章身體狀況評(píng)估視診腹壁靜脈判斷靜脈曲張的來源

門靜脈高壓時(shí)腹壁曲張靜脈血流分布和方向

水母頭海蛇頭第5章身體狀況評(píng)估視診腹壁靜脈判斷靜脈曲張的來源

下腔靜脈阻塞時(shí)腹壁曲張靜脈血流分布和方向

第5章身體狀況評(píng)估視診腹壁靜脈判斷靜脈曲張的來源

上腔靜脈阻塞時(shí)腹壁曲張靜脈血流分布和方向

第5章身體狀況評(píng)估胃腸型與蠕動(dòng)波正常人除極度消瘦及腹壁菲薄的老年人外，一般看不到胃腸的輪廓和蠕動(dòng)波形。當(dāng)胃腸道梗阻時(shí)，可在腹部見到明顯的胃型或腸型，并伴有蠕動(dòng)波。

視診第5章身體狀況評(píng)估觸診注意

病人頭墊低枕，取仰臥位，兩腿稍屈曲，以使腹壁肌肉松弛，兩上肢平放于身體兩側(cè)，并囑病人作緩慢的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)。評(píng)估者立于病人右側(cè)，面向病人，以便觀察其表情與反應(yīng)。觸診時(shí)，手要溫暖，動(dòng)作輕柔，以避免因腹肌緊張，而影響評(píng)估效果。

第5章身體狀況評(píng)估觸診注意

如病人精神緊張，可邊觸診邊與其交談，以轉(zhuǎn)移其注意力，使腹肌放松。

觸診順序一般自左下腹開始逆時(shí)針方向進(jìn)行，由下而上，由淺入深；觸診原則是先從健康部位開始，逐漸移向病變區(qū)域。第5章身體狀況評(píng)估

腹壁緊張度有無壓痛及反跳痛腹腔臟器腹部包塊觸診內(nèi)容第5章身體狀況評(píng)估腹壁緊張度觸診腹肌的緊張度增加：急性彌漫性腹膜炎：板狀腹。結(jié)核性腹膜炎：揉面感。急性闌尾炎：右下腹肌緊張。急性膽囊炎：右上腹肌緊張。第5章身體狀況評(píng)估腹壁緊張度觸診

腹壁緊張度減弱：慢性消耗性疾病、老年體弱者、經(jīng)產(chǎn)婦等。

第5章身體狀況評(píng)估壓痛觸診壓痛：壓痛的部位常提示病變所在部位。壓痛點(diǎn)：壓痛局限于一點(diǎn)。位置較固定的壓痛點(diǎn)常為特定疾病的重要診斷依據(jù)。如：麥?zhǔn)希∕cBurney）點(diǎn)壓痛→提示闌尾的病變；膽囊點(diǎn)壓痛→膽囊病變的標(biāo)志。第5章身體狀況評(píng)估反跳痛觸診反跳痛評(píng)估方法：觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后將手突然抬起，如病人感覺腹痛驟然加重，并伴有痛苦表情，稱為反跳痛。反跳痛表示壁層腹膜己受炎癥累及。急性腹膜炎病人常有腹肌緊張、壓痛及反跳痛，稱為腹膜刺激征。第5章身體狀況評(píng)估肝臟觸診觸診觸診的內(nèi)容及臨床意義：大?。赫Ｔ谟益i骨中線的肋緣下觸及范圍在1cm以內(nèi)；劍突下可觸及范圍在3cm以內(nèi)。常見異常：右側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫等所致的肝下移；肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝膿腫、肝腫瘤等所致的肝大。

第5章身體狀況評(píng)估肝臟觸診觸診質(zhì)地：一般分為三個(gè)等級(jí)質(zhì)軟：如觸口唇，見于正常肝臟。質(zhì)韌：如觸鼻尖，見于急性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎、肝瘀血等。質(zhì)硬：如觸前額，見于肝硬化、肝癌等。

第5章身體狀況評(píng)估脾臟雙手觸診法觸診仰臥位右側(cè)臥位

第5章身體狀況評(píng)估脾臟觸診觸診脾大的測量及記錄方法

第5章身體狀況評(píng)估膽囊觸診觸診正常:膽囊不能觸及。膽囊腫大:在右肋緣與腹直肌外緣交界處可觸到。腫大的膽囊呈梨形或卵圓形，一般張力較高，可隨呼吸上下移動(dòng)。常見于急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊癌等。如膽囊雖有炎癥，但還不能觸及時(shí)，可進(jìn)行膽囊觸痛檢查。

第5章身體狀況評(píng)估膽囊觸診觸診Murphy征檢查法：Murphy征陽性，常見于急性膽囊炎。第5章身體狀況評(píng)估膀胱觸診觸診正常：膀胱空虛時(shí)位于盆腔內(nèi)，不被觸及。方法：單手滑行觸診法膀胱脹大：常見于尿潴留，如前列腺肥大、前列腺癌、脊髓病變、昏迷病人等。第5章身體狀況評(píng)估腹部包塊觸診腹部包塊：臟器腫大或異位、腫瘤、囊腫、炎性腫塊、腫大的淋巴結(jié)以及腸內(nèi)糞塊等。注意：部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無壓痛、搏動(dòng)、波動(dòng)及移動(dòng)度等，以鑒別其來源于何種臟器及其性質(zhì)。如有顯著壓痛的包塊多為炎癥性；惡性腫瘤大多形態(tài)不規(guī)則、表面凹凸不平且質(zhì)地堅(jiān)硬。第5章身體狀況評(píng)估叩診腹部叩診音正常：為鼓音，肝臟、脾臟、充盈的膀胱、增大的子宮等部位叩診呈濁音或?qū)嵰?。鼓音范圍明顯擴(kuò)大：胃腸高度脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔。鼓音范圍縮小，病變部位出現(xiàn)濁音或?qū)嵰簦焊巍⑵⒌葘?shí)質(zhì)臟器極度腫大、腹腔內(nèi)腫物、腹腔大量積液。

第5章身體狀況評(píng)估叩診肝臟叩診

肝臟上、下界的叩診方法正常肝上、下界：

正常勻稱體型者：肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝下界位于右季肋下緣。肝上下徑：約為9～11cm。

矮胖體型者：肝上、下界均可高一個(gè)肋間。

瘦長體型者：可低一個(gè)肋間。第5章身體狀況評(píng)估叩診移動(dòng)性濁音移動(dòng)性濁音：指因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象。對移動(dòng)性濁音的評(píng)估是臨床檢查腹腔內(nèi)游離液體的重要方法。當(dāng)腹腔內(nèi)游離液體超過1000ml以上時(shí)，即可叩出移動(dòng)性濁音。第5章身體狀況評(píng)估聽診腸鳴音

腸鳴音：腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動(dòng)所產(chǎn)生的一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（或氣過水聲）。正常情況下，腸鳴音約每分鐘4～5次。第5章身體狀況評(píng)估聽診腸鳴音種類表現(xiàn)臨床意義腸鳴音活躍腸鳴音每分鐘達(dá)10次以上，但音調(diào)不特別高亢。急性腸炎、胃腸道大出血或服瀉藥后等。腸鳴音亢進(jìn)腸鳴音每分鐘達(dá)10次以上，且音調(diào)響亮、高亢。機(jī)械性腸梗阻。腸鳴音減弱或消失持續(xù)3～5min以上聽到一次或未聽到腸鳴音。老年性便秘、腹膜炎、腸麻痹或低血鉀。常見異常腸鳴音及臨床意義第5章身體狀況評(píng)估聽診振水音

振水音：指胃內(nèi)氣體與液體相撞擊而發(fā)出的“咣啷、咣啷”的聲音。正常：進(jìn)食較多量的液體后可出現(xiàn)。異常：空腹或飯后6～8h以上仍可聞及振水音，表示胃排空不良，有較多液體潴留，常見于幽門梗阻、胃擴(kuò)張等。第5章身體狀況評(píng)估脊柱評(píng)估四肢評(píng)估

第七節(jié)脊柱、四肢評(píng)估第5章身體狀況評(píng)估評(píng)估方法：用手指沿其脊柱的棘突，由上向下以適當(dāng)壓力劃壓，皮膚可出現(xiàn)一條紅色充血線，觀察此線是否正直，即可判斷脊柱有無側(cè)彎。生理性彎曲:側(cè)面→4個(gè)彎曲(頸曲、胸曲、腰曲和骶曲)，使脊柱呈“S”形。背面→脊柱無側(cè)彎。脊柱彎曲度

第5章身體狀況評(píng)估脊柱后凸（駝背）：佝僂病、胸椎結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱退行性病變等。脊柱前凸：晚期妊娠、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤等。脊柱側(cè)凸：姿勢性側(cè)凸和器質(zhì)性側(cè)凸。①姿勢性脊柱側(cè)凸：脊柱結(jié)構(gòu)無異常，改變體位可將其糾正。②器質(zhì)性脊柱側(cè)凸：改變體位不可將其糾正。脊柱彎曲度

病理性變形第5章身體狀況評(píng)估正常活動(dòng)度：頸段和腰段最大，胸段較小，骶、尾段幾乎無活動(dòng)性。評(píng)估方法：囑病人作前屈、后伸、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作。影響因素：年齡、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、脊柱結(jié)構(gòu)差異。脊柱活動(dòng)度

第5章身體狀況評(píng)估脊柱壓痛與叩擊痛

脊柱壓痛：正常脊柱無壓痛。

叩擊痛:正常脊柱無叩擊痛。

第5章身體狀況評(píng)估四肢評(píng)