甲狀腺疾病2的學(xué)習(xí)材料

甲狀腺疾病2的學(xué)習(xí)材料第1頁/共95頁甲狀腺疾病第2頁/共95頁甲狀腺疾病

先天發(fā)育異常單純甲狀腺腫甲狀腺功能異常甲狀腺炎癥甲狀腺腫瘤

……第3頁/共95頁甲狀腺功能異常甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）甲狀腺功能減退癥（甲減）第4頁/共95頁第5頁/共95頁第6頁/共95頁DaMo,wholivedatShaolinMonasteryatthetimeofEmperorWu,500A.D.EarliestreportedGraves‘ophthalmopathy第7頁/共95頁內(nèi)容提要診斷治療甲亢危象亞臨床甲亢妊娠合并甲亢定義概述病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查第8頁/共95頁甲亢定義任何原因甲狀腺激素合成和/或釋放增多血中甲狀腺激素水平升高代謝紊亂征候群第9頁/共95頁發(fā)病率人群中發(fā)病率約為0.5~1%從新生兒到老年人均可得甲亢病最多見于青年和中年的女性第10頁/共95頁病因分類甲狀腺性甲亢垂體性甲亢伴瘤綜合征和（或）HCG相關(guān)性甲亢卵巢甲狀腺腫伴甲亢醫(yī)源性甲亢暫時性甲亢第11頁/共95頁甲亢分類甲狀腺性甲亢Graves病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢高功能性甲狀腺腺瘤（Plummer'sdisease）多發(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌綜合征伴甲亢甲狀腺癌（濾泡型腺癌）新生兒甲亢碘甲亢（Iod-Basedow?。㏕SH受體基因突變致甲亢第12頁/共95頁甲亢分類垂體性甲亢垂體TSH瘤或TSH細(xì)胞增生致甲亢垂體選擇性甲狀腺激素抵抗綜合癥伴腫瘤的甲亢絨癌或葡萄胎伴甲亢：hCG具有TSH樣作用肺癌或消化系腫瘤等伴甲亢：分泌TSH或TRH或TSH樣物質(zhì)第13頁/共95頁甲亢分類卵巢甲狀腺腫伴甲亢畸胎瘤、錯構(gòu)瘤等醫(yī)源性甲亢過量甲狀腺激素暫時性甲亢亞急性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎第14頁/共95頁環(huán)境因素+遺傳背景抑制性T細(xì)胞功能低下細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)紊亂TSAb生成與TSH受體結(jié)合通過cAMP和PLC途徑甲狀腺激素合成與分泌增加甲亢Graves病因及發(fā)病機(jī)制第15頁/共95頁甲狀素激素增高癥群高代謝征候群---怕熱多汗、皮膚潮濕心血管系統(tǒng)---心悸、心動過速、心律失常消化系統(tǒng)---多食消瘦、排便次數(shù)增多神經(jīng)精神系統(tǒng)---失眠不安、焦躁易怒肌肉骨骼系統(tǒng)---甲亢肌病、肌無力及肌萎縮等生殖系統(tǒng)---兩性生殖能力均下降血液系統(tǒng)---貧血、WBC偏低等內(nèi)分泌系統(tǒng)---ACTH、F、GH、PRL變化臨床表現(xiàn)第16頁/共95頁臨床表現(xiàn)甲狀腺腫85%左右的患者有此癥，一般為雙側(cè)彌漫性腫大質(zhì)地偏軟，有時伴血管雜音及震顫眼癥占25%~50%左右可發(fā)生于甲亢前、甲亢同時或甲亢治療過程中惡性突眼占5%左右突眼度與甲亢程度不平行第17頁/共95頁臨床表現(xiàn)特殊表現(xiàn)局限性粘液性水腫（占5%）甲狀腺危象亞臨床甲亢Graves肢端病淡漠型甲亢等第18頁/共95頁血清甲狀腺激素測定：TT3、TT4；FT3、FT4血清TSH檢查（超敏）：sTSH甲狀腺攝碘率：2h<25%，6h<35%，24h<45%TRH興奮試驗(yàn)甲狀腺特異性抗體檢測：TRAb（TSAb和TSBAb）甲狀腺影像學(xué)檢查：B超、CT、ECT甲狀腺穿刺病理學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查第19頁/共95頁診斷步驟確定是否為甲亢臨床表現(xiàn)FT3、FT4、TSH確定甲亢的類型TSH：對鑒別少見類型有重要意義攝碘率：可鑒別以甲狀腺破壞為主的甲亢特異性抗體：確定自身免疫性甲狀腺疾病了解有無并發(fā)癥甲亢心臟病、甲亢肌病、肝損、血液學(xué)變化

第20頁/共95頁單純性甲狀腺腫嗜鉻細(xì)胞瘤神經(jīng)官能癥腫瘤更年期綜合癥鑒別診斷第21頁/共95頁一般治療三高一低飲食（高熱量、高蛋白、高維生素、低碘）、注意休息對癥治療鎮(zhèn)靜劑，β受體阻滯劑病因治療免疫調(diào)節(jié)劑抗甲狀腺治療三項(xiàng)基本療法、傳統(tǒng)中醫(yī)、介入栓塞治療治療第22頁/共95頁抗甲狀腺藥物（ATD）：PTU和MMI作用機(jī)理：抑制TPO活性、免疫調(diào)節(jié)、抑T4向T3轉(zhuǎn)化（PTU）、影響TEC和TIL細(xì)胞凋亡優(yōu)點(diǎn)：容易接受，無不可逆損害缺點(diǎn)：療程長，復(fù)發(fā)率較高藥物療法第23頁/共95頁抗甲狀腺藥物（ATD）：PTU和MMI適應(yīng)證：病情輕，病程短，甲狀腺小，兒童或老年，伴妊娠，有嚴(yán)重突眼等副作用：粒細(xì)胞減少或缺乏、中毒性肝炎、血管炎及剝脫性皮炎藥物療法第24頁/共95頁抗甲狀腺藥物（ATD）：PTU和MMI用法：經(jīng)典給藥法、小劑量頓服法療程：大于1.5年停藥指征：以TSH和TRAB為基礎(chǔ)藥物療法第25頁/共95頁MMIPTU半衰期3~6h1h24h后抑制TPO72.5%（15mg）28.6%(300mg)治療劑量：開始15~20mg（30mg）150~300mg

長期2.5~10mg50~200mg給藥次數(shù)：開始1~3/d2~4/d

長期1/d2/d甲功達(dá)到正常的時間6.7±4.6w16.28±13.7w血漿結(jié)合蛋白低高通過胎盤,進(jìn)入乳汁微量+極微量+抑制T4-T3轉(zhuǎn)化無有MMI和PTU比較第26頁/共95頁其他藥物碳酸鋰：抑制TH合成與釋放，250mgtid甲亢伴白細(xì)胞減少、提高131I療效及甲亢術(shù)前準(zhǔn)備碘制劑：暫時抑制TH合成與釋放，存在Wolff-Chaikoff效應(yīng)用于---甲亢危象、術(shù)前準(zhǔn)備和131I治療后糖皮質(zhì)激素：從下丘腦-垂體-甲狀腺軸抑制甲狀腺激素合成與分泌伴白細(xì)胞降低或肝功能損傷、突眼及甲亢危象者第27頁/共95頁放射性同位素治療始于1942年，1995年美國規(guī)定為甲亢治療首選原理：甲狀腺濃聚131I，β射線破壞甲狀腺細(xì)胞第28頁/共95頁適應(yīng)癥25歲以上，甲狀腺彌漫性中度腫大者ATD過敏療效不佳或復(fù)發(fā)者手術(shù)禁忌、不愿手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)者老年人尤其合并甲亢心臟病的患者宜首選第29頁/共95頁禁忌癥年齡在20歲以下妊娠和哺乳期婦女甲亢伴急性心梗嚴(yán)重腎功能不全嚴(yán)重浸潤性突眼第30頁/共95頁并發(fā)癥甲減：第1年4.6%~5.4%，年增1%~2%，終生性放射性甲狀腺炎突眼加重?fù)?dān)憂無依據(jù)甲狀腺癌；血液病（白血?。?；胃腸道腫瘤；致畸第31頁/共95頁手術(shù)療法地位評價50年前首選20年前與藥物、131I并重近20年逐漸減少第32頁/共95頁手術(shù)療法適應(yīng)癥GD甲亢甲狀腺明顯腫大甲亢合并結(jié)節(jié)疑有惡變結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢胸骨后甲狀腺腫伴甲亢第33頁/共95頁手術(shù)療法相對禁忌證年老體弱伴有心臟病及其他嚴(yán)重疾病者伴有淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎者第34頁/共95頁術(shù)前準(zhǔn)備抗甲狀腺藥物準(zhǔn)備后，達(dá)到手術(shù)治療的要求條件時，服用復(fù)方碘溶液，每次10滴，每日三次（方案不統(tǒng)一）手術(shù)合并癥喉返神經(jīng)損傷0～5%甲亢復(fù)發(fā)3～5%永久性甲減4～30%手術(shù)治療第35頁/共95頁方法治愈率復(fù)發(fā)率不良反應(yīng)藥物40%~50%10%~20%>60%皮疹、肝損、粒缺、血管炎等手術(shù)80%~85%10%~15%出血、喉返神經(jīng)麻痹、甲減、甲旁減同位素>95%1%~2%甲減甲亢三種療法的比較第36頁/共95頁甲亢的主要合并癥甲狀腺危象甲亢心臟病甲狀腺眼病慢性甲狀腺功能亢進(jìn)性肌病甲亢合并周期性麻痹甲亢合并妊娠Graves病可同時伴有的免疫疾患第37頁/共95頁甲狀腺危象

定義甲狀腺危象簡稱甲亢危象，是甲狀腺毒癥病情的極度加重、危及患者生命的嚴(yán)重合并癥，本病不常見，但死亡率極高第38頁/共95頁甲亢危象一般可占住院甲亢病人數(shù)的1~2%隨著醫(yī)療技術(shù)的普及、提高，甲亢患者手術(shù)前的充分準(zhǔn)備，甲亢危象已很少發(fā)生女性明顯高于男性，兒童少見，老人多見甲狀腺危象-發(fā)病特點(diǎn)第39頁/共95頁感染：主要是上呼吸道感染應(yīng)激：精神極度緊張、過度勞累、饑餓不當(dāng)停藥手術(shù)誘發(fā)少見原因：放射性碘治療引起的放射性甲狀腺炎、甲狀腺過度擠壓甲狀腺危象-誘因第40頁/共95頁大量甲狀腺激素釋放至循環(huán)中血中游離甲狀腺激素增加機(jī)體對甲狀腺激素反應(yīng)的改變腎上腺素能的活力增加甲狀腺激素在肝中清除降低甲狀腺危象-發(fā)病機(jī)制第41頁/共95頁體溫升高：39度以上循環(huán)系統(tǒng)：140~240bpm中樞神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)電解質(zhì)紊亂“淡漠型”甲亢危象甲狀腺危象-臨床特征第42頁/共95頁甲狀腺危象的實(shí)驗(yàn)室檢查甲亢危象患者的血中甲狀腺激素測量結(jié)果可不一致測定血中甲狀腺激素對甲亢危象的診斷幫助不大第43頁/共95頁抑制TH合成---PTU，200mgq8hPO或鼻飼抑制TH釋放---碘劑，Lugol碘液5~10滴q8h降低周圍組織對TH及兒茶酚胺的反應(yīng)---心得安，20-80mgq4-6h拮抗應(yīng)激---糖皮質(zhì)激素，氫考50-100mg靜滴q6h抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化---心得安，糖皮質(zhì)激素，PTU降低血TH濃度---透析去處誘因、對癥治療---吸氧、抗感染、降溫（勿用ASP）甲狀腺危象-治療第44頁/共95頁甲狀腺危象-預(yù)后甲狀腺危象的死亡率為20%以上治療成功多在治療后1~2天內(nèi)好轉(zhuǎn)第45頁/共95頁其他特殊類型甲亢亞臨床甲亢妊娠期甲亢新生兒甲亢第46頁/共95頁定義TSH降低，F(xiàn)T3、FT4均正常。可無臨床表現(xiàn)，或僅有輕微的癥狀和體征病因暫時性亞甲炎、無痛性甲狀腺炎、PPT和干擾素或胺碘酮所致甲狀腺炎、甲亢ATD治療恢復(fù)期持續(xù)性應(yīng)用外源性甲狀腺激素、功能自主性甲狀腺腺瘤、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、初診GD以及經(jīng)ATD、放射性碘或手術(shù)治療后的甲亢亞臨床甲亢第47頁/共95頁診斷確診前，排除病態(tài)甲狀腺綜合癥、中樞性甲減、抑郁癥、妊娠或某些藥物如兒茶酚胺和糖皮質(zhì)激素等引起的低TSH狀態(tài)第48頁/共95頁治療一般治療---低碘飲食，防止疲勞，避免情緒波動受體阻滯劑抗甲狀腺治療（掌握適應(yīng)癥）第49頁/共95頁甲亢對妊娠和胎兒的影響對孕婦的影響死胎、早產(chǎn)、先兆子癇、充血性心力衰竭、甲狀腺危象流產(chǎn)、胎盤早剝和感染對胎兒的影響新生兒甲亢、宮內(nèi)生長遲緩、早產(chǎn)兒、足月小樣兒（SGA,small-for-gestational-age）未經(jīng)治療的甲亢會對妊娠和胎兒造成不良影響，有效地控制甲亢可以明顯改善妊娠的結(jié)果第50頁/共95頁妊娠期甲亢的治療首選抗甲狀腺藥物治療丙基硫氧嘧啶（PTU）、他巴唑（MMI）可以帶藥哺乳（劑量宜小、監(jiān)測嬰兒甲功）其他治療手術(shù)治療β受體阻斷劑（慎用）碘劑131I（禁忌使用）治療監(jiān)測與目標(biāo)使用FT4作為指標(biāo)TSH水平達(dá)到正常第51頁/共95頁甲狀腺機(jī)能減退第52頁/共95頁定義甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism）是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征病理特征：粘多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為粘液性水腫（myxedema）第53頁/共95頁甲減的患病率

普通人群：0.8-1.0%（女性較男性多見）新生兒：1／7000

青春期甲減發(fā)病率降低成年期患病率上升，隨年齡增長而增加第54頁/共95頁甲減的分類-根據(jù)起病年齡分類呆小癥（又稱克汀?。?，功能減退始于胎兒期或新生兒期幼年型甲減，功能減退始于發(fā)育期或兒童期成年型甲減，功能減退始于成人期第55頁/共95頁甲減的分類-根據(jù)發(fā)病原因分類原發(fā)性甲減—病變緣于甲狀腺本身繼發(fā)性甲減—病變緣于垂體三發(fā)性甲減—病變緣于下丘腦周圍性甲減—外周組織對甲狀腺激素抵抗第56頁/共95頁地方性呆小癥因母體缺碘，供應(yīng)胎兒的碘不足，以致甲狀腺激素合成不足。造成不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害散發(fā)性呆小癥可能為胎兒甲狀腺發(fā)育不全或缺如或由于先天性各種酶的缺乏，使胎兒甲狀腺激素合成發(fā)生障礙呆小癥（克汀?。┑牟∫虻?7頁/共95頁幼年型與成年型甲減的病因

原發(fā)性甲減繼發(fā)性甲減三發(fā)性甲減周圍性甲減第58頁/共95頁原發(fā)性甲減的病因

自身免疫損傷甲狀腺破壞碘過量藥物抑制甲狀腺激素合成障礙"特發(fā)性"，可能與甲狀腺自身免疫損傷有關(guān)第59頁/共95頁繼發(fā)性/三發(fā)性甲減的病因繼發(fā)性甲減由垂體疾病使促甲狀腺激素（TSH）分泌減少引起三發(fā)性甲減由下丘腦疾病使TRH分泌減少，導(dǎo)致垂體TSH分泌減少所致第60頁/共95頁周圍性甲減的病因

少見，多為家族遺傳性疾病受體前、受體以及受體后機(jī)制甲狀腺激素不能發(fā)揮正常的生物效應(yīng)第61頁/共95頁甲減的臨床表現(xiàn)第62頁/共95頁早期：食欲差少哭鬧嗜睡自發(fā)動作少皮膚干燥粗厚聲音嘶啞以后：生長緩慢、反應(yīng)遲鈍、智力低下、呆小癥面容（頭大、鼻根寬且扁平，鼻梁下陷、口唇厚、舌外伸流涎）。心率緩慢，體溫偏低，臍疝多見，甚至聾啞或精神失常，成年后身高不足一米三呆小癥第63頁/共95頁幼年型甲減

幼兒發(fā)病者除體格發(fā)育遲緩和面容改變不如呆小病顯著外，余均和呆小病相似較大兒童及青春期發(fā)病者，則類似成人型甲減，但伴有不同程度的生長阻滯，青春期延遲第64頁/共95頁成人型甲減低基礎(chǔ)代謝率癥群粘液性水腫面容皮膚精神神經(jīng)系統(tǒng)肌肉和關(guān)節(jié)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)及水電解質(zhì)代謝血液系統(tǒng)血脂代謝粘液性水腫昏迷第65頁/共95頁生化檢查

血紅蛋白及紅細(xì)胞減少血胡蘿卜素增高

17-酮類固醇，17-羥皮質(zhì)類固醇降低糖耐量試驗(yàn)呈低平曲線，胰島素反應(yīng)延遲基礎(chǔ)代謝率降低，常在-35%～-45%第66頁/共95頁生化檢查膽固醇明顯升高，甲狀腺性甲減常大于7.8mmol/L(300mg/dl)，而繼發(fā)性甲減膽固醇正?；蚪档脱甯视腿?，同型半胱氨酸，磷酸肌酸激酶（CPK），乳酸脫氫酶（LDH）增高第67頁/共95頁其他檢查心電圖示低電壓、竇性心動過緩、T波低平或倒置，偶有P-R間期過長及QRS波時限增加心臟超聲波檢查示心包積液，治療后可完全恢復(fù)必要時做垂體磁共振，以除外下丘腦垂體腫瘤第68頁/共95頁X線檢查

成骨中心出現(xiàn)和成長遲緩（骨齡延遲）成骨中心骨化不均勻呈斑點(diǎn)狀（多發(fā)性骨化灶）骨骺與骨干的愈合延遲心影于X片上常為彌漫性雙側(cè)增大第69頁/共95頁腦電圖檢查

某些呆小病者腦電圖有彌漫性異常，頻率偏低，節(jié)律不齊，有陣發(fā)性雙側(cè)Q波，無a波，表現(xiàn)腦中樞功能障礙

第70頁/共95頁甲狀腺激素譜與功能試驗(yàn)血清TSH和甲狀腺激素甲狀腺吸131I率常為低平曲線第71頁/共95頁功能試驗(yàn)-TRH興奮試驗(yàn)甲狀腺性甲減：基礎(chǔ)TSH升高，TRH刺激后TSH升高更明顯垂體性甲減：基礎(chǔ)TSH正?；蚱?，TRH刺激后血中TSH不升高或呈低（弱）反應(yīng)，表明垂體TSH貯備功能降低下丘腦性甲減：基礎(chǔ)TSH正?；蚱停赥RH刺激后TSH升高，并呈延遲反應(yīng)第72頁/共95頁抗體檢測甲狀腺特性性抗體促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）血清抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)碘轉(zhuǎn)運(yùn)體（NIS）抗體甲狀腺非特異性抗體第73頁/共95頁血清TSH增高，F(xiàn)T4減低，甲狀腺性甲減即可診斷如血清TSH正?；驕p低，F(xiàn)T4亦減低，考慮為垂體性甲減或下丘腦性甲減，需做TRH試驗(yàn)來區(qū)分甲減的診斷第74頁/共95頁呆小病癥的特殊面容應(yīng)注意和先天性愚呆（伸舌樣癡呆稱唐氏綜合征）鑒別TSH應(yīng)列為新生兒常規(guī)檢測項(xiàng)目應(yīng)仔細(xì)觀察嬰幼兒生長，發(fā)育，面貌，皮膚，飲食，睡眠，大便等各方面情況，必要時作有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查對疑似而不能確診的病例，可行試驗(yàn)治療鑒別診斷-先天性愚呆第75頁/共95頁鑒別診斷-先天性愚呆早期輕癥甲減或不典型甲減常伴貧血、肥胖、水腫，需與其他原因引起的貧血、腎病綜合征或特發(fā)性水腫相鑒別蝶鞍增大，應(yīng)與垂體瘤相鑒別伴泌乳者需與垂體泌乳素瘤相鑒別心包積液，需與其他原因的心包積液相鑒別第76頁/共95頁鑒別比較困難患者有臨床甲減征象血清T4濃度增高甲狀腺131碘攝率可增高T4、T3療效不著，提示受體不敏感周圍性甲減的鑒別診斷第77頁/共95頁指非甲狀腺疾病原因引起的伴有低T3的綜合征5’脫碘酶的活性被抑制，外周T4向T3轉(zhuǎn)換減少T4的內(nèi)環(huán)脫碘酶被激活，T4轉(zhuǎn)換為rT3增加多見于危重病患者T4與TSH大多正常鑒別診斷-低T3綜合征第78頁/共95頁甲減的治療第79頁/共95頁呆小癥的治療初生期呆小病最初口服T35μg每8小時一次及L-甲狀腺素鈉（L-T4）25μg/d3天后，L-T4增加至37.5μg/d，6天后T3改至2.5μg，每8小時一次在治療進(jìn)程中L-T4逐漸增至每天50μg，而T3逐漸減量至停用一般要求在3-4周內(nèi)將甲狀腺功能控制正常第80頁/共95頁首選藥物L(fēng)-甲狀腺素鈉（L-T4）起始劑量：每日口服25μg每1～2周增加25μg，直到最佳療效替代維持劑量：每日維持量為標(biāo)準(zhǔn)體重1.4-1.6μg，女性約為75～125μg/天男性約為125～200μg/天成人型甲減的治療第81頁/共95頁成人型甲減的治療干甲狀腺片該藥的甲狀腺激素含量不恒定，T3/T4比值較高，容易導(dǎo)致高T3血癥。另外，此制劑碘含量較高L-三碘甲狀腺原氨酸（L-T3）吸收迅速，作用強(qiáng)，作用時間短，一般不常規(guī)單獨(dú)應(yīng)用第82頁/共95頁替代治療的注意事項(xiàng)替代治療的目標(biāo)是FT4恢復(fù)到正常范圍的上限接受替代治療劑量的患者需每年檢測至少兩次血清TSH、FT4或TT4、FT3或TT3水平治療個體化從小劑量開始，6-8周復(fù)查甲狀腺功能而調(diào)整劑量建議3-5月將甲狀腺功能控制在正常水平第83頁/共95頁粘液性水腫昏迷的治療補(bǔ)充甲狀腺激素保暖吸氧腎上腺糖皮質(zhì)激