個體化用藥基因檢測及應(yīng)用規(guī)范

1個體化用藥基因檢測及應(yīng)用規(guī)范本文件規(guī)定了個體化用藥基因檢測及應(yīng)用中的實驗室布局、人員結(jié)構(gòu)、檢測過程、質(zhì)量控制、報告出具、個體化用藥建議的要求。本文件適用于開展藥物代謝酶、轉(zhuǎn)運體和藥物作用靶點基因檢測的個體化用藥基因檢測,不包括腫瘤靶向治療藥物基因檢測和微生物基因組變異。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義本文件沒有需要界定的術(shù)語和定義。4基本要求4.1實驗室布局4.1.1基本原則實驗室布局應(yīng)當(dāng)遵循環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染管理要求，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則，宜做到布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚。應(yīng)根據(jù)實驗室檢測項目目的設(shè)置實驗室功能分區(qū)，如果涉及PCR擴增，應(yīng)遵循“各區(qū)獨立、注意風(fēng)向、因地制宜、方便工作”的基本原則。4.1.2區(qū)域設(shè)置如果實驗室采用的檢測方法涉及PCR擴增，應(yīng)設(shè)置試劑儲存和準(zhǔn)備區(qū)、標(biāo)本制備區(qū)、擴增區(qū)、擴增產(chǎn)物分析區(qū)。如果擴增和產(chǎn)物分析同時完成，可以將擴增區(qū)和擴增產(chǎn)物分析區(qū)合并。如果采用高通量測序技術(shù)，應(yīng)根據(jù)使用的檢測平臺設(shè)置分區(qū)，至少應(yīng)包括試劑儲存和準(zhǔn)備區(qū)、標(biāo)本與文庫制備區(qū)、文庫擴增與檢測區(qū)、測序區(qū)。各區(qū)在物理空間上應(yīng)完全相互獨立，無論是在空間上還是在使用中，各區(qū)域應(yīng)始終處于完全分隔的狀態(tài)，不能有空氣的直接流通。主要區(qū)域的功能是：——試劑儲存和準(zhǔn)備區(qū)：儲存試劑的制備、試劑的分裝和擴增反應(yīng)混合液的準(zhǔn)備，以及離心管、吸頭等消耗品的貯存和準(zhǔn)備。——標(biāo)本制備區(qū)：核酸提取、貯存及其加入至擴增反應(yīng)管。對于涉及臨床樣本的操作，應(yīng)符合生物安全二級實驗室防護設(shè)備、個人防護和操作規(guī)范的要求。——擴增區(qū)域：cDNA的合成、DNA擴增及檢測?！獢U增產(chǎn)物分析區(qū)：擴增片段的進一步分析測定。4.1.3空氣流向2應(yīng)按照試劑儲存和準(zhǔn)備區(qū)→標(biāo)本制備區(qū)→擴增區(qū)→擴增產(chǎn)物分析區(qū)方向以空氣壓力遞減的方式進行，防止擴增產(chǎn)物順空氣氣流進入擴增前的區(qū)域。宜通過安裝排風(fēng)扇、負(fù)壓排風(fēng)裝置或其他可行的方式實現(xiàn)。4.1.4工作區(qū)域儀器設(shè)備配置上述各區(qū)域儀器設(shè)備應(yīng)充分滿足區(qū)域功能的需要。宜根據(jù)所采用的擴增檢測技術(shù)或試劑的特點，對儀器設(shè)備配置進行增減。4.2實驗室工作管理4.2.1進入各工作區(qū)域應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照單一方向進行。4.2.2各工作區(qū)域、儀器設(shè)備及物品應(yīng)有明確的標(biāo)記，不與其他區(qū)域的混用。4.2.3不同的工作區(qū)域配備專用的工作服。工作人員離開各工作區(qū)域時，不能將工作服帶出。4.2.4實驗室的清潔應(yīng)當(dāng)按試劑儲存和準(zhǔn)備區(qū)→標(biāo)本制備區(qū)→擴增區(qū)→擴增產(chǎn)物分析區(qū)的方向進行。不同的實驗區(qū)域應(yīng)當(dāng)有其各自的清潔用具以防止交叉污染。4.2.5工作結(jié)束后，應(yīng)立即對工作區(qū)進行紫外燈（254nm波長）照射和10%次氯酸鈉溶液消毒。4.2.6實驗室的安全工作制度或安全標(biāo)準(zhǔn)操作程序，所有操作應(yīng)符合GB19489-2008的規(guī)定。4.2.7各區(qū)域工作注意事項;——試劑儲存和準(zhǔn)備區(qū):儲存試劑和用于標(biāo)本制備的消耗品等材料應(yīng)直接運送至試劑貯存和準(zhǔn)備——標(biāo)本制備區(qū):設(shè)立正壓條件，避免氣溶膠污染。制定避免樣本間的交叉污染和生物安全的SOP，明確樣本處理程序?！獢U增區(qū):為避免氣溶膠所致污染，應(yīng)盡量減少在本區(qū)內(nèi)的走動。——擴增產(chǎn)物分析區(qū):本區(qū)是最主要的擴增產(chǎn)物污染來源，應(yīng)避免將本區(qū)的物品及工作服帶出。4.3實驗室管理制度4.3.1日常管理制度4.3.1.1人員管理實驗室工作人員應(yīng)取得國家衛(wèi)生健康委個體化醫(yī)學(xué)檢測培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書或國家一級學(xué)會批準(zhǔn)的培訓(xùn)基地的合格證書，同時應(yīng)獲得省級及以上的臨床檢驗中心承辦的“生物安全知識培訓(xùn)班”合格證書，如果實驗室采用的檢測方法涉及PCR擴增，同時應(yīng)獲得省級及以上臨床檢驗中心承辦的“臨床基因擴增檢驗技術(shù)人員培訓(xùn)班”合格證書。實驗室管理制度中應(yīng)具體規(guī)定實驗室人員遵守的各項規(guī)章制度和紀(jì)律要求，包括接受相關(guān)生物安全知識培訓(xùn)，明確崗位職責(zé)等。4.3.1.2試劑和物品的管理實驗室管理制度中應(yīng)細(xì)化試劑和物品的管理工作，包括化學(xué)試劑的存放、取用記錄、取用流程等，明確相關(guān)人員的操作，保證安全取用，防止出現(xiàn)誤操作的情況。4.3.1.3樣本、數(shù)據(jù)和報告管理在遵守保密規(guī)定的前提下，應(yīng)明確實驗室樣本、數(shù)據(jù)的記錄、留存和整理要求，保證相關(guān)樣本、數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確和有據(jù)可循；應(yīng)對實驗報告的內(nèi)容進行規(guī)范撰寫，對報告出具、審核和發(fā)布的流程進行規(guī)定。34.3.1.4儀器設(shè)備使用、維護和管理對實驗室儀器設(shè)備使用、維護和管理進行規(guī)范時，應(yīng)將安全放在首位，相關(guān)人員應(yīng)熟悉儀器設(shè)備的性能和使用方法，了解設(shè)備維護基本技能，清楚設(shè)備維護周期和實驗室維護流程，保證實驗室井然有序的工作。4.3.1.5醫(yī)療垃圾和生活垃圾管理醫(yī)療廢物應(yīng)與生活垃圾分類管理，明確包裝要求、標(biāo)識規(guī)范、儲存空間，由專人運送到指定地方處理，必要時對垃圾處理人員開展培訓(xùn)。4.3.2安全管理制度4.3.2.1樣本、溶液標(biāo)簽管理樣本、溶液標(biāo)簽管理應(yīng)在實驗室管理制度的安全規(guī)定下，強調(diào)分類，儲存條件，規(guī)定取用要求和登記規(guī)范。4.3.2.2揮發(fā)性試劑使用管理應(yīng)在通風(fēng)櫥內(nèi)取用揮發(fā)性強的試劑。使用揮發(fā)性強的有機溶劑時，應(yīng)注意避免陰火，決不可用明火加熱。4.3.2.3易燃易爆溶劑使用管理易燃、易爆物品應(yīng)放在防爆柜中，對于試劑的申領(lǐng)應(yīng)實行雙簽字管理。4.3.2.4消防安全管理消防安全管理內(nèi)容應(yīng)包括預(yù)防和事故發(fā)生后的應(yīng)急處理兩方面，應(yīng)根據(jù)實驗室區(qū)域配備符合消防安全管理要求的消防器材，并定期更新。4.3.3應(yīng)急處理制度4.3.3.1應(yīng)明確安全事故主要負(fù)責(zé)人和各個區(qū)域的責(zé)任人。4.3.3.2安全事故應(yīng)急處理工作必須遵守以下原則：及時報告、緊急救援、依序替補和保護現(xiàn)場。4.3.4儀器設(shè)備丟失、損壞賠償制度制度中應(yīng)明確儀器損壞處理、設(shè)備丟失處理、設(shè)備附件或零配件處理、非人為損壞處理等內(nèi)容。4.4人員組織和管理4.4.1崗位設(shè)置組織機構(gòu)的設(shè)置由實驗室負(fù)責(zé)人提出，負(fù)責(zé)職能的分配和資源的配置，任命關(guān)鍵崗位的人員。實驗室主要設(shè)以下崗位：總負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、檢驗人員、報告人員?？筛鶕?jù)實驗室的需求增設(shè)崗位，并明確崗位職責(zé)。4.4.2崗位職責(zé)4.4.2.1總負(fù)責(zé)人總負(fù)責(zé)人的職責(zé)包括：4——應(yīng)明確實驗室的組織和管理結(jié)構(gòu)，全面領(lǐng)導(dǎo)實驗室行政、業(yè)務(wù)、后勤工作?！M織貫徹執(zhí)行國家和地方與個體化用藥基因檢測工作有關(guān)的方針、政策、法規(guī)和制度?！M織制定和實施實驗室質(zhì)量管理方針和目標(biāo)，批準(zhǔn)質(zhì)量管理手冊、SOP文件?！M織每年的質(zhì)量管理評審工作?！?fù)責(zé)設(shè)置實驗室人員崗位，明確崗位職責(zé)，制定崗位績效?！M織制定并實施實驗室的崗前培訓(xùn)、工作計劃和發(fā)展規(guī)劃?！?fù)責(zé)設(shè)施環(huán)境的合理配置、儀器設(shè)備及試劑的驗收審核?！?fù)責(zé)審核報告模板的內(nèi)容和格式?！?fù)責(zé)院感監(jiān)控和生物安全工作的管理?！?fù)責(zé)實驗室相關(guān)的其他管理工作。4.4.2.2技術(shù)負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人的職責(zé)包括：——應(yīng)嚴(yán)格遵守實驗室的各項管理制度，服從分配，明確崗位職責(zé)?！?fù)責(zé)本實驗室的技術(shù)方法驗證、質(zhì)量控制管理、技術(shù)研發(fā)工作及技術(shù)交流工作?！?fù)責(zé)制定質(zhì)量管理手冊和技術(shù)程序文件，并定期跟蹤，及時修訂?！?fù)責(zé)檢測人員技術(shù)培訓(xùn)、資質(zhì)考核工作?！?fù)責(zé)完成室內(nèi)質(zhì)控的評審工作?！?fù)責(zé)室間質(zhì)評的申請、數(shù)據(jù)填報、結(jié)果評定工作?！?fù)責(zé)組織對實驗室結(jié)果不確定度的評定工作?！?fù)責(zé)實驗室技術(shù)相關(guān)的其他管理工作。4.4.2.3檢測人員檢測人員的職責(zé)包括：——應(yīng)嚴(yán)格遵守實驗室的各項管理制度，服從分配，明確崗位職責(zé)?！獞?yīng)參加崗位培訓(xùn)，嚴(yán)格按照SOP進行檢測工作?！?fù)責(zé)檢驗前核實樣本是否合格、儀器設(shè)備運行是否正常，異常情況下上報技術(shù)負(fù)責(zé)人?！?fù)責(zé)檢驗中樣本的質(zhì)量控制，異常情況下上報技術(shù)負(fù)責(zé)人?！J(rèn)真、如實、準(zhǔn)確填寫質(zhì)控記錄、檢測結(jié)果、儀器設(shè)備維修保養(yǎng)記錄?！?fù)責(zé)檢驗后樣品的留存和處置?！?fù)責(zé)對設(shè)施和環(huán)境進行日常監(jiān)控并記錄相關(guān)參數(shù)?！瓿墒议g質(zhì)評的檢測工作，將數(shù)據(jù)如實上報給技術(shù)負(fù)責(zé)人?！?fù)責(zé)試劑、耗材的請領(lǐng)工作。4.4.2.4報告人員報告人員的職責(zé)包括：——應(yīng)嚴(yán)格遵守實驗室的各項管理制度，服從分配，明確崗位職責(zé)?！獞?yīng)參加崗位培訓(xùn)，掌握所有檢測項目的各項檢測要求和臨床意義?！?fù)責(zé)制定報告模板的內(nèi)容和格式?！獙z測結(jié)果上傳報告平臺，遵循“以病人為中心”，依照相關(guān)循證指南，出具個體化用藥建議報告，并審核發(fā)布?！?dāng)對檢測結(jié)果提出質(zhì)疑時，應(yīng)及時反饋給檢測人員，核查原因，確定無誤后再發(fā)布。5——負(fù)責(zé)定期報告內(nèi)審（一般1次/年），做好相關(guān)記錄并存檔。如果發(fā)布最新指南，可評估后及時更新?！莆諗?shù)據(jù)報告平臺操作流程，負(fù)責(zé)實驗室報告系統(tǒng)的維護?！獞?yīng)及時收集和評估臨床醫(yī)生對個體化用藥建議的反饋?！?fù)責(zé)實驗室報告相關(guān)的其他工作。5個體化用藥基因檢測5.1檢測方法選擇常用于靶標(biāo)檢測的方法包括實時熒光定量PCR法、PCR-電泳分析法、PCR-高分辨率熔解曲線法、PCR-核酸質(zhì)譜法、原位雜交（ISH）法、PCR-基因芯片法、PCR-Sanger測序法、PCR-焦磷酸測序法、高通量測序法。應(yīng)根據(jù)國家的體外診斷試劑分類要求和實驗室基因檢測的用途選擇合適的檢測方法。5.2試劑選擇和要求臨床檢測試劑應(yīng)為國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)的試劑盒，如果無法滿足臨床檢測需求，可采用符合國家《個體化醫(yī)學(xué)檢測LDT研制技術(shù)規(guī)范（試行版）》要求的實驗室自用方法（LDT）試劑，所用標(biāo)準(zhǔn)品或標(biāo)準(zhǔn)參考物應(yīng)符合國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心推薦的標(biāo)準(zhǔn)和要求?！獙τ趪遗鷾?zhǔn)的商業(yè)化試劑盒，可按照說明書進行性能驗證?！獙τ贚DT試劑，應(yīng)參考《個體化醫(yī)學(xué)檢測質(zhì)量保證指南（試行版）》和《個體化醫(yī)學(xué)檢測LDT研制技術(shù)規(guī)范（試行版）》的要求進行性能驗證。5.3儀器選擇和要求基因檢測涉及的儀器設(shè)備眾多，實驗室可參考生產(chǎn)商提供的操作說明書編寫書面的、有案可查的預(yù)防性維護及校準(zhǔn)計劃，確定儀器設(shè)備的維護周期，建立儀器設(shè)備日常維護的標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）?！糜诨驍U增及產(chǎn)物分析的機器應(yīng)有省級及以上藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的注冊號?！獙τ谀承┯嬃糠治鰞x器，應(yīng)依照我國計量法規(guī)定，由計量檢定機構(gòu)定期進行校驗，并保存好校驗證書?！獞?yīng)對加熱系統(tǒng)及冰箱等設(shè)備的溫度進行監(jiān)測?！獌x器維護過程中要注意清潔劑的使用，尤其是儀器的光路系統(tǒng)?！颗_儀器應(yīng)配備專用的清潔工具?！诶袃x器的維護和保養(yǎng)后，應(yīng)填寫儀器設(shè)備維修保養(yǎng)記錄表。如維護中發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時匯報技術(shù)負(fù)責(zé)人，并將出現(xiàn)的問題詳細(xì)記錄，并雙簽名。5.4檢測流程5.4.1總體要求個體用藥基因檢測流程應(yīng)符合圖1的要求。6圖1個體化用藥基因檢測流程圖5.4.2分析前樣本的處理樣本的采集、運送和保存應(yīng)按照NMPA批準(zhǔn)的檢測試劑說明書和LDT試劑的SOP嚴(yán)格進行。5.4.2.1樣本的采集用于基因檢測的樣本類型有多種，包括全血樣本、口腔拭子等，實驗室應(yīng)對各種樣本的采集按檢測要求建立SOP，樣本采集人員應(yīng)接受相應(yīng)的崗前培訓(xùn)。——采樣前對樣本采集容器進行評價，確保容器本身不會干擾測定過程?！糜趥€體化用藥基因檢測的樣本在采集時間上一般無特殊要求。對于骨髓造血干細(xì)胞移植、肝腎移植患者，應(yīng)在移植前采集受者血液樣本，移植后宜選擇口腔拭子樣本?！杉獦颖緫?yīng)用乙二胺四乙酸（EDTA）或枸櫞酸鹽抗凝管?！o脈血液采集之前應(yīng)按要求對預(yù)采血的部位徹底消毒。——樣本采集需要在密閉、一次性采樣系統(tǒng)中完成，所用的材料如注射器、棉簽、拭子等應(yīng)為一次性使用，以防止污染?！獰o論采集哪種類型的樣本，采樣時都必須戴手套，以避免樣本中病原微生物感染和皮膚脫落細(xì)胞對樣本的污染。5.4.2.2樣本的運輸樣本一經(jīng)采集，應(yīng)盡快送至實驗室。在運送工具的選擇、樣本的運送和保存環(huán)境等方面，應(yīng)遵循《個體化醫(yī)學(xué)檢測質(zhì)量保證指南》的要求。負(fù)責(zé)樣本轉(zhuǎn)運的人員應(yīng)掌握相關(guān)知識，確保運送過程中樣本的安全性和過程的可控性。檢測人員應(yīng)熟知樣本運送與保存的條件要求?！\送過程中應(yīng)防止盛放樣本的容器破碎和樣本丟失，注意樣本的隔離、封裝、容器的密閉?！獦颖緫?yīng)標(biāo)明采集的日期、采集的時間、運送時間。——運送條件應(yīng)根據(jù)樣本類型和待測靶核酸的性質(zhì)而定?！狣NA分析樣本應(yīng)在采集后8小時內(nèi)送達(dá)實驗室，否則需低溫運送?！鐦颖拘栉锪鬟\輸，則應(yīng)選擇正規(guī)的快遞公司，樣本寄出后應(yīng)盡快告知實驗室快遞單號及相關(guān)信息，以便對樣本運輸情況進行查詢和跟蹤?！獦颖镜拈L距離運送應(yīng)符合生物安全要求。75.4.2.3樣本的接收樣本接收時，負(fù)責(zé)樣本接收的人員應(yīng)掌握相關(guān)知識，熟知樣本驗收內(nèi)容，樣本接受要求和樣本拒收條件，確保接收過程的安全性和可控性?！獦颖掘炇盏膬?nèi)容：檢查申請單的項目填寫是否符合要求、標(biāo)識是否清楚；申請單有無醫(yī)師簽字；申請單所填項目是否與樣本所示一致；申請單姓名、科別、門診或住院號與樣本的標(biāo)簽是否一致；核實樣本采集及送檢之間的時間間隔；檢查樣本的量和外觀質(zhì)量，血液樣本的外觀質(zhì)量包括采血管是否密閉、有無溶血、管壁有無破損、樣本是否有明顯的污染跡象，樣本接收時的溫度，樣本量是否符合要求?！獦颖窘邮芤螅好總€接受的合格樣本均應(yīng)分配一個唯一的標(biāo)識碼。樣本簽收時實行送樣人和收樣人雙簽名制度，并標(biāo)明樣本接收時的溫度和接收時間?！獦颖镜木苁眨簯?yīng)拒收無標(biāo)簽、標(biāo)簽無法核對、采血管破裂、已開蓋、運送時間超期限的樣本。拒收樣本時應(yīng)及時與送檢單位聯(lián)系，要求重新送樣。5.4.2.4樣本的登記與錄入樣本簽收后立即登記樣本基本信息，收樣日期和時間，并盡快將樣本信息錄入實驗室信息系統(tǒng)，后續(xù)的操作過程及樣本保存均用唯一編號。5.4.2.5樣本的保存樣本接收后，盡量立即檢測，如不能立即檢測，應(yīng)根據(jù)SOP要求對樣本進行適當(dāng)?shù)谋４??！糜贒NA檢測時，樣本可在2~8℃保存72h。如72h內(nèi)不能檢測，則保存在-20℃以下。如需長期保存的DNA樣本，3個月以內(nèi)存放于-20℃以下，3個月以上置于-70℃及以下?！谇皇米訕颖救油瓿珊笮枭w上拭子端蓋，常溫保存，并于48h內(nèi)完成檢測。若不及時檢測，需立即加入配套反應(yīng)液，并放入-20℃冰箱避光保存不超過5天?！裳邩颖静荒軉为毞旁诿芊獾拇又?，應(yīng)放入預(yù)置干燥劑的容器內(nèi)，同時放置濕度指示卡，實時監(jiān)測容器內(nèi)濕度變化。為避免交叉污染，多個干血斑樣本應(yīng)用薄玻璃紙片、蓋玻片或采用其他方式彼此隔開。5.4.3DNA核酸提取——DNA提取操作應(yīng)在生物安全柜內(nèi)或通過全自動核酸提取儀完成。——DNA一般溶解在pH為7.2的TE（Tris-EDTA）緩沖液中，可減少其降解。但如果DNA在提取后幾天內(nèi)用于PCR，也可用雙蒸水進行溶解。提取出的DNA要求A260/A280介于1.6~1.8之間，濃度不低于15ng/μL。——DNA相對穩(wěn)定，純化后的DNA在TE緩沖液中可放置2~8C冰箱中短期保存，長期存放應(yīng)選擇-20℃以下的環(huán)境，-70℃或以下的環(huán)境最佳?！狣NA應(yīng)放置在帶蓋密封、疏水的塑料管中（帶橡膠墊片的塑料管更好，可防蒸發(fā)）。DNA最適于保存在異質(zhì)同晶聚合物材料的塑料管或經(jīng)特殊處理的聚丙烯塑料管中。5.4.4靶標(biāo)檢測實驗過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行實驗室SOP，不能擅自修改，以保證檢測各環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)、有序地進行，確保檢測結(jié)果的真實性、準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。5.4.4.1質(zhì)控品8一般情況下，嚴(yán)格按照NMPA批準(zhǔn)的檢測試劑盒或者LDT試劑的SOP操作，根據(jù)試劑盒或者LDT提供的質(zhì)控品和樣本同步檢測。針對發(fā)現(xiàn)罕見的基因突變、實驗運行異常、新批次的試劑與上一批次試劑的比對、儲存條件或反應(yīng)溫度發(fā)生改變后的樣本和試劑、驗證整體測試可靠性的樣本等，都應(yīng)合理設(shè)置質(zhì)控品。如果實驗室條件允許，檢測SNPs時，可設(shè)置多個陽性對照用于檢測純合子基因型、雜合子基因型、突變純合子基因型；一般情況下，陽性對照可僅設(shè)置雜合子基因型，質(zhì)控應(yīng)盡可能模擬臨床樣本，如基質(zhì)或采樣方法與待測樣本相同。質(zhì)控品類型包括以下幾種?！栃詫φ眨阂院心康钠蔚腄NA（或質(zhì)粒）作為模板進行擴增，證明PCR試劑是否有效、擴增過程是否正確。但陽性樣品擴增效率高，應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)選用的檢測方法控制其濃度和存放位置，避免其成為潛在的污染源。——陰性對照：以不含有目的片段的陰性樣品作為模板進行擴增，用于證明擴增過程中無假陽性現(xiàn)——空白對照：以純水作為模板進行擴增，用于證明擴增過程中無假陽性現(xiàn)象?！狿CR抑制物對照：在與陽性對照相同的反應(yīng)體系中，加入相同數(shù)量的待測樣品DNA，如果未擴增出目的片段，證明此待測樣品DNA中存在PCR抑制物?！瞻滋崛φ眨嚎瞻滋崛φ諗U增結(jié)果為陽性，說明DNA提取試劑或過程中可能受到污染?！栃蕴崛φ眨宏栃蕴崛φ諗U增結(jié)果為陰性，說明提取過程可能有誤。如果DNA陽性對照擴增結(jié)果為陰性，或者DNA陰性對照和空白對照擴增結(jié)果為陽性，則說明PCR試劑或擴增過程存在問題。5.4.4.2檢測體系的性能驗證實驗室應(yīng)為每個檢測系統(tǒng)建立性能規(guī)范，包括適用性、準(zhǔn)確度、精密度和分析特異性（包括干擾物質(zhì)）、線性與可報告范圍和其他重要特性。并根據(jù)性能規(guī)范確定系統(tǒng)的校準(zhǔn)和質(zhì)控程序，保留性能特征建立、校準(zhǔn)和質(zhì)控程序相關(guān)活動的記錄。同時應(yīng)對檢驗中的耗材進行質(zhì)檢。個體化用藥基因檢測包括定性檢測和定量檢測。定性檢測的性能驗證指標(biāo)主要包括重復(fù)性/精密度、準(zhǔn)確度（突變型的檢測能力）、分析特異性、檢出限等，可參考美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）的EP12-A2文件進行。定量檢測性能驗證的指標(biāo)主要包括準(zhǔn)確度、精密度、線性、可報告范圍、檢出限、參考區(qū)間、靈敏度、特異性等?！獪?zhǔn)確度：準(zhǔn)確度的評價有兩種方法，一種是與標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)進行比較，使用待評估的項目對已知標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)（如定性檢測中用到的陽性參照品）進行分析，將檢測結(jié)果與已知標(biāo)準(zhǔn)值進行比較；第二種方法是同時用待評估項目與標(biāo)準(zhǔn)方法（或參考方法）對同一批次樣品進行分析，然后將不同方法得到的結(jié)果進行對比分析?！芏龋壕芏瘸Ｓ脴?biāo)準(zhǔn)差表示，標(biāo)準(zhǔn)差越小精密度越好。定性檢測的精密度應(yīng)包括一份陽性或陰性樣本在多次檢測中，是否能得到可重復(fù)的陽性或陰性結(jié)果。藥物代謝酶、轉(zhuǎn)運體和藥物作用靶點基因變異檢測體系進行準(zhǔn)確度、精密度等性能驗證時所使用的參考物質(zhì)應(yīng)為各種突變型和野生型質(zhì)?；蛲蛔兗?xì)胞株。——線性分析和可報告范圍：線性分析可直接分析已知濃度的樣品，也可將一定濃度的樣品進行系列稀釋后，根據(jù)稀釋因子來研究檢測值與逐步下降的預(yù)期估計濃度之間是否存在線性。可報告范圍是能夠報告的可靠的最低和最高檢測結(jié)果，實驗室可通過“多點法”進行簡單驗證，推薦應(yīng)用5個不同濃度水平的樣品進行驗證?！獧z出限（limitofdetection,LOD）：建立和驗證LOD時，應(yīng)同時建立、驗證空白檢測限。實驗室LDT試劑應(yīng)確立方法的LOD?！R界值：臨界值是鑒別樣品、作為判斷特定疾病、狀態(tài)或被測量物存在與否的界限的量值。測9量結(jié)果高于臨界值判斷為陽性，低于臨界值判斷為陰性，接近臨界值判斷為非確定性。臨界值的選擇決定檢驗的診斷特異性和診斷靈敏度。實驗室可通過繪制受試者工作特征曲線（receiveroperatingcharacteristic，ROC）確定診斷閾值，得到合適的敏感度和特異度。ROC曲線趨左上角靠近，曲線下面積就越大，其臨床檢驗的準(zhǔn)確性就越好。檢測過程中應(yīng)按照說明書的要求定期對臨界值進行評審。5.4.5結(jié)果記錄與分析檢測結(jié)果的報告應(yīng)準(zhǔn)確、清晰、客觀和及時，杜絕虛假編造。應(yīng)仔細(xì)分析儀器原始數(shù)據(jù)，根據(jù)質(zhì)控品判斷PCR擴增的有效性，當(dāng)質(zhì)控品的擴增結(jié)果符合項目SOP有關(guān)條件時，可認(rèn)為數(shù)據(jù)正確，否則應(yīng)重新測定。結(jié)果異常的記錄與分析：如發(fā)現(xiàn)質(zhì)控數(shù)據(jù)違背了控制規(guī)則，檢測人員應(yīng)填寫失控記錄，上交技術(shù)負(fù)責(zé)人，由技術(shù)負(fù)責(zé)人判斷是否發(fā)出與失控質(zhì)控品同批患者樣本檢測報告。應(yīng)盡量查明引起失控的原因，如為假失控，可由技術(shù)負(fù)責(zé)人判讀、簽字后將結(jié)果傳至報告人員。如為真失控，應(yīng)糾正原因后，重新檢測全部樣本，質(zhì)控品測定合格后再簽字發(fā)出。如果質(zhì)控結(jié)果正常，但出現(xiàn)了待測樣本結(jié)果異常的情況，應(yīng)查明引起結(jié)果異常的原因，如為假異常，可由技術(shù)負(fù)責(zé)人判讀、簽字后將結(jié)果傳至報告人員。如為真異常，應(yīng)糾正原因后，對樣本進行重新檢測，結(jié)果無誤后再簽字發(fā)出。5.4.6分析后樣本保留與處理樣本完成檢測后應(yīng)按照實驗室對樣本管理的規(guī)定進行保存和廢棄。對臨床實驗室的樣本、培養(yǎng)物、被污染物要保存于專用的、有明顯生物危險標(biāo)識的廢物貯存袋中，應(yīng)符合《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》及國家、地區(qū)的相關(guān)要求。5.5室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評5.5.1室內(nèi)質(zhì)量控制的方法5.5.1.1基本原則室內(nèi)質(zhì)量控制的方法包括統(tǒng)計學(xué)質(zhì)量控制和非統(tǒng)計學(xué)質(zhì)量控制兩大類。一般情況下，定性檢測（如基因分型）采用非統(tǒng)計學(xué)質(zhì)量控制，部分定性檢測方法因可計算出樣本中突變等位基因的比例，亦可應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)質(zhì)控方法進行質(zhì)控分析。定量檢測如基因表達(dá)水平檢測、基因甲基化水平測定、以及實驗室“污染”所致的假陽性定量檢測一般應(yīng)采用統(tǒng)計學(xué)質(zhì)量質(zhì)控。5.5.1.2具體方法統(tǒng)計學(xué)質(zhì)量控制的前提是制定在最佳條件和常規(guī)條件下實驗室變異的基線。統(tǒng)計學(xué)質(zhì)量控制主要從不精密度和偏離度兩個方面確定檢測程序或分析方法穩(wěn)定性的性能特點，具體做法是在常規(guī)檢測臨床標(biāo)本時，除陰性質(zhì)控外，仍應(yīng)對連續(xù)一個濃度梯度的陽性質(zhì)控樣本進行檢測，分析判斷質(zhì)控樣本的測定結(jié)果是否偏出所用方法的測定范圍，進而決定常規(guī)臨床測定標(biāo)本結(jié)果的有效性。在進行不精密度測定時，一般至少對20個不同的樣本連續(xù)檢測不少于20天，每天2次。偏離度的測定可采用基準(zhǔn)線法、與參考物質(zhì)的檢測結(jié)果比較、與其他平行單位的檢測結(jié)果比較、與其他檢測方法的檢測結(jié)果比較等多種方法。統(tǒng)計學(xué)質(zhì)量控制方法主要包括兩大類：陽性樣本測定重復(fù)性統(tǒng)計質(zhì)控方法和假陽性的統(tǒng)計質(zhì)控方法。陽性質(zhì)控品測定重復(fù)性統(tǒng)計能較準(zhǔn)確的反映實驗室儀器、試劑、實驗員操作的穩(wěn)定性，也是實驗室實時監(jiān)控檢測結(jié)果是否可信的重要手段，其主要統(tǒng)計控制方法包括基線測定、Levey-Jennings質(zhì)控圖方法、Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法、累積和（CUSUM）質(zhì)控方法及“即刻法”質(zhì)控方法。假陽性的統(tǒng)計質(zhì)控方法包括根據(jù)日?；颊呓Y(jié)果陽性率的Levey-Jennings質(zhì)控圖和直接概率計算法兩種，適合于質(zhì)控樣本多次重復(fù)、檢測結(jié)果可用數(shù)值表示且呈正態(tài)分布的情況。Levey-Jennings質(zhì)控圖法的具體做法是：樣本處理（核酸提?。r加入流程陰參，所有步驟與待測樣本一致；加模板時，各檢測位點均應(yīng)設(shè)置陰性對照（即以流程陰參為模板，用于檢測是否發(fā)生“污染”）與一定比例的突變型/野生型陽性標(biāo)準(zhǔn)品。PCR擴增時注意前后批次陰參和陽參的孔槽擺放位置的隨機性。所有陰參、陽參的檢測結(jié)果應(yīng)符合預(yù)期值，記錄各個陽性質(zhì)控品PCR擴增產(chǎn)物檢測結(jié)果。用Levey-Jennings質(zhì)控圖進行統(tǒng)計分析，根據(jù)質(zhì)控規(guī)則判斷檢測結(jié)果是否在控。質(zhì)控規(guī)則如下：12S：1個質(zhì)控測定值超出X±2S控制線，預(yù)警。13S：1個質(zhì)控測定值超出X±3S控制線，失控。22S：同一批次2個連續(xù)的質(zhì)控測定值或不同批次的2個質(zhì)控測定值同時超出X+2S或X-2S控制線，失控。R4S：同一批測定中，2個不同濃度質(zhì)控物的測定值之間的差值超出4S控制線，失控。41S：4個連續(xù)的質(zhì)控測定值同時超出X+1S或X-1S控制線，失控。7T：7個連續(xù)的質(zhì)控測定值呈現(xiàn)出向上或向下的趨勢，失控。10X：10個連續(xù)的質(zhì)控測定值同時處于均值（X）的同一側(cè)，失控。只有當(dāng)使用所有質(zhì)控規(guī)則判斷確定測定值在控時的檢測結(jié)果方為可信結(jié)果，而只要上述質(zhì)控規(guī)則之一判斷測定值失控即認(rèn)為該測定值失控。陰參檢測結(jié)果為陽性，也判定為失控。一旦失控出現(xiàn)，當(dāng)日所有檢測結(jié)果無效，應(yīng)暫停實驗并及時查明原因，采取改進措施，直至測定結(jié)果在控后方可重新開始臨床檢測。每次出現(xiàn)失控情況需填寫失控記錄，詳細(xì)記錄失控原因、采取措施及其效果，失控報告應(yīng)及時通報公布，以免反復(fù)出現(xiàn)同一原因?qū)е碌氖Э亍?.5.2室內(nèi)質(zhì)量控制的評價原則上應(yīng)按照《個體化醫(yī)學(xué)檢測質(zhì)量保證指南》的要求進行。實驗室技術(shù)責(zé)任人應(yīng)對實驗過程各個階段及實驗數(shù)據(jù)進行質(zhì)檢。如果發(fā)現(xiàn)陽性質(zhì)控標(biāo)本結(jié)果偏高、偏低或陰性，或陰性質(zhì)控品檢測為陽性，應(yīng)立刻查找失控原因，并采取預(yù)防措施。陽性質(zhì)控品失控常見的原因包括模板問題、引物或探針問題、儀器問題或試劑問題。應(yīng)對策略包括：純化核酸、高濃度小量分裝、避免核酸反復(fù)凍融；換用新的檢測試劑；標(biāo)本重復(fù)雙份測定；對可能含PCR擴增抑制物的標(biāo)本進行稀釋等。陰性質(zhì)控品呈陽性提示核酸“污染”，污染來源可能是擴增產(chǎn)物和（或）核酸提取過程中的交叉污染。如果臨檢標(biāo)本全都陽性，提示擴增產(chǎn)物或試劑污染，應(yīng)更換試劑或進行實驗室清潔、通風(fēng)；如果臨檢標(biāo)本部分陽性、部分陰性，考慮為擴增產(chǎn)物輕度污染或標(biāo)本間交叉污染，應(yīng)通過對5～8份水樣品進行檢測，查明污染來源，陽性結(jié)果提示實驗室污染，則應(yīng)進行實驗室清潔、通風(fēng)，陰性結(jié)果提醒臨檢人員注意操作過程。5.5.3室間質(zhì)量評價實驗室應(yīng)參加室間質(zhì)量評價（EQA），對待EQA樣本不能特殊化，詳細(xì)、如實地記錄參與EQA的全過程，根據(jù)反饋結(jié)果了解本實驗室的能力、自查存在的問題，及時尋求改進方法，解決問題，完善實驗室質(zhì)量控制體系。EQA評分包括絕對評分和相對評分。絕對評分是實驗室對該次所有質(zhì)評樣本檢測結(jié)果與預(yù)期結(jié)果相符的標(biāo)本總數(shù)占該次全部樣本的百分比，大部分項目大于80%可視為檢測結(jié)果滿意或合格。藥物代謝酶和藥物作用靶點基因檢測的EQA仍應(yīng)對檢測報告的填寫規(guī)范程度、文字描寫錯誤、報告清晰度、結(jié)果報告揭示的充分性等進行評價。為保證室間質(zhì)評的質(zhì)量，應(yīng)注意以下幾點：——參加質(zhì)評實驗室報告結(jié)果應(yīng)清楚、簡潔；——參加質(zhì)評實驗室應(yīng)使用與常規(guī)樣本完全相同的方法來測定室間質(zhì)控樣本；——室間質(zhì)評報告應(yīng)迅速及時；——室間質(zhì)評樣本的來源和濃度與臨床患者標(biāo)本應(yīng)盡量一致；——室間質(zhì)評樣本應(yīng)在發(fā)放條件下穩(wěn)定；——不存在不可避免的傳染危險。6報告出具與解讀6.1檢測報告出具流程圖2檢測報告出具流程圖檢測報告的出具可參考圖2。首先登記患者信息，檢測后填寫結(jié)果，之后根據(jù)其結(jié)果及患者病歷出具個體化用藥建議，審核并簽發(fā)，最后臨床根據(jù)報告優(yōu)化治療方案。如臨床反饋或隨訪中發(fā)現(xiàn)結(jié)果異常，需對報告進行再次審核，無誤情況下保持原狀。如有誤需進行復(fù)測并按流程撤銷原結(jié)果，重新出具發(fā)布新報告。6.2檢測報告及其解讀6.2.1檢測報告的內(nèi)容及要求6.2.1.1基本原則應(yīng)根據(jù)實驗室管理規(guī)定，確定各專業(yè)的檢測報告格式，并統(tǒng)一。檢測報告應(yīng)通俗易懂，應(yīng)在盡可能避免歧義的情況下客觀地解釋結(jié)果，以確保臨床醫(yī)生能正確解讀。檢測報告格式須經(jīng)實驗室總負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后使用。6.2.1.2檢測報告的格式——標(biāo)題：應(yīng)注明實驗室和檢測項目的名稱；——基本信息：應(yīng)至少包括患者的姓名、性別、年齡、診斷、唯一性標(biāo)識（住院號或門診號）、檢測報告編號（應(yīng)具有唯一性）、標(biāo)本類型、采集時間和送檢時間、檢測申請者；——檢測結(jié)果：應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化的基因命名和計量單位進行描述。定性檢測可直接寫基因型、基因擴增有或無、微衛(wèi)星不穩(wěn)定的程度（低、中、高）、甲基化有無等；定量檢測應(yīng)注明參考區(qū)間、檢測方法的線性或測定范圍?！獋€體化用藥建議：應(yīng)