養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立申請書-民政部

PAGE1民政部養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可示范文本目錄1.TOC\o"1-3"\h\u32335養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立申請書 22.10694養(yǎng)老機構(gòu)申請人（自然人）履歷表 33.2126養(yǎng)老機構(gòu)申請人（法人）登記表 44.8538養(yǎng)老機構(gòu)擬任法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）履歷表 55.29182養(yǎng)老機構(gòu)規(guī)章制度及執(zhí)行部門登記表 66.16298養(yǎng)老機構(gòu)主要工作人員登記表 77.7950行政許可申請不予受理決定書 88.21018行政許可申請材料補正告知書 99.1533民政部養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可受理通知書 1010.303行政許可申請材料登記表 1211.4408送達(dá)回證 1412.18870現(xiàn)場檢查筆錄 1513.24092不予行政許可決定書 1614.16439行政許可決定書 17

文本1：養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立申請書民政部：根據(jù)《民政部門實施行政許可辦法》（民政部令第25號）、《養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可辦法》（民政部令第48號）規(guī)定，__________（機構(gòu)名稱）已建設(shè)完畢，具備開業(yè)條件，特申請設(shè)立許可，請予批準(zhǔn)。申請人保證所填內(nèi)容和提交材料真實、合法，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。申請人：年月日

文本2：養(yǎng)老機構(gòu)申請人（自然人）履歷表姓名性別貼相片學(xué)歷聯(lián)系電話年齡籍貫身份證件類型號碼家庭住址工作單位主要學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷：申請人簽字：

文本3：養(yǎng)老機構(gòu)申請人（法人）登記表法人代表姓名電話年齡籍貫身份證件類型證件號碼居住地址單位名稱單位地址注冊資金開戶銀行及賬號經(jīng)營范圍單位蓋章

文本4：養(yǎng)老機構(gòu)擬任法定代表人

（主要負(fù)責(zé)人）履歷表×××××××××姓名×××擬任法人或主要負(fù)責(zé)人×××貼相片學(xué)歷×××性別×××年齡×××聯(lián)系電話×××身份證件類型號碼×××家庭住址××?。▍^(qū)、市）××區(qū)××街道××號工作單位××（區(qū)、市）×××公司主要學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷××年×月～××年×月××?。▍^(qū)、市）×××學(xué)院×××專業(yè)學(xué)習(xí)××年×月～××年×月××?。▍^(qū)、市）×公司歷任辦事員、秘書等××年×月～至今×××××××公司擔(dān)任總經(jīng)理

文本5：養(yǎng)老機構(gòu)規(guī)章制度及執(zhí)行部門登記表擬辦機構(gòu)名稱：規(guī)章制度執(zhí)行部門編號制度名稱主要內(nèi)容1財務(wù)制度按照政府及行業(yè)的有關(guān)規(guī)定，制定本院財務(wù)管理的各項具體要求。財務(wù)部2護理制度按照政府及行業(yè)的有關(guān)規(guī)定，制定本院各項具體護理服務(wù)與管理要求。護理部3行政制度按照政府及行業(yè)的有關(guān)要求，制定本院行政管理的各項具體要求。行政部4后勤制度按照政府及行業(yè)的有關(guān)要求，制定本院后勤保障的各項具體要求。后勤部5醫(yī)療服務(wù)制度按照政府及行業(yè)的有關(guān)要求，制定本院醫(yī)療服務(wù)的各項具體要求。醫(yī)務(wù)室6·········8·········9·········10·········11·········申辦者蓋章（簽字）：×××

文本6：養(yǎng)老機構(gòu)主要工作人員登記表擬辦機構(gòu)名稱：填寫時間：××××年×月×日姓名性別出生年月證件及號碼擬任職務(wù)×××男×××身份證×××財務(wù)部部長×××女×××….護理部部長×××男×××….行政部部長×××男×××…醫(yī)務(wù)室主任×××男×××….后勤部部長×××女×××….外聯(lián)部部長×××男×××….法定代表人兼院長××××××××××××××××××××人數(shù)總計××申辦者蓋章（簽字）：

文本7：民福慈不受字〔××××〕×號行政許可申請不予受理決定書××××：你（單位）關(guān)于養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立的行政許可申請，我司于年月日收悉。經(jīng)審查，（此處寫明屬于哪種不應(yīng)受理的情形）根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》和《養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可辦法》的規(guī)定，我司決定不予受理。你（單位）對本決定不服，可以自知道我司作出不予受理行政許可決定之日起六十日內(nèi)向我司申請行政復(fù)議，也可以自知道我司作出不予受理行政許可決定之日起三個月內(nèi)向人民法院起訴。民政部社會福利和慈善事業(yè)促進司 年月日文本8：行政許可申請材料補正告知書：你單位于年月日提出的行政許可申請收悉，經(jīng)審查，需要補正下列材料：序號材料名稱數(shù)量備注12345678910請你（單位）于年月日前補正上述材料。民政部社會福利和慈善事業(yè)促進司年月日

文本9：民政部養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可受理通知書流水號：事項名稱申請人信息名稱地址聯(lián)系人信息姓名電話電子郵箱傳真地址受理機構(gòu)受理依據(jù)接受材料時間年月日受理時間年月日在受理之日起20個工作日辦結(jié)（辦理過程中需實地查驗）審批編號許可證發(fā)放方式受理工作人員聯(lián)系電話（申請人憑本受理通知書及有效身份證件領(lǐng)取審批結(jié)果）（受理機構(gòu)）蓋章日期年月日行政許可法規(guī)定：第31條：申請人申請行政許可，應(yīng)當(dāng)如實向行政機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對其申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。行政機關(guān)不得要求申請人提交與其申請的行政許可事項無關(guān)的技術(shù)資料和其他材料。第78條：行政許可申請人隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料申請行政許可的，行政機關(guān)不予受理或者不予行政許可，并給予警告；行政許可申請屬于直接關(guān)系公共安全、人身健康、生命財產(chǎn)安全事項的，申請人在一年內(nèi)不得再次申請該行政許可。聯(lián)系地址和方式：北京市東城區(qū)北河沿大街147號 民政部社會福利和慈善事業(yè)促進司老年人福利處（010）58123250文本10：行政許可申請材料登記表申請人名稱地址法定代表人姓名身份證號法定代表人住址電話郵編身份證號單位住址電話郵編擬設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)名稱地址法定代表人姓名電話機構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名電話建筑面積（m2）使用面積（m2）建筑形式設(shè)置床位≥10（張）房產(chǎn)權(quán)單位房產(chǎn)租賃期限投資總額（萬元）資產(chǎn)性質(zhì)主要服務(wù)項目□1.個人生活照料服務(wù)□3.心理/精神支持服務(wù)□5.環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)□7.協(xié)助醫(yī)療護理服務(wù)□9.功能訓(xùn)練服務(wù)□11.聽力語言訓(xùn)練服務(wù)□13.智力訓(xùn)練服務(wù)□15.居家生活照料服務(wù)□17.洗衣服務(wù)□19.陪同就醫(yī)服務(wù)□21.通訊服務(wù)□23.教育服務(wù)□25.委托服務(wù)□27.安寧服務(wù)□2.護理服務(wù)□4.安全保護服務(wù)□6.休閑娛樂服務(wù)□8.醫(yī)療保健服務(wù)□10.步態(tài)訓(xùn)練服務(wù)□12.肢體訓(xùn)練服務(wù)□14.技能訓(xùn)練服務(wù)□16.膳食服務(wù)□18.物業(yè)管理維修服務(wù)□20.咨詢服務(wù)□22.送餐服務(wù)□24.購物服務(wù)□26.交通服務(wù)申請人（法人）簽名（蓋章）：年月日處理意見：文本11：送達(dá)回證（送達(dá)單位專用印章）受送達(dá)人事由養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可送達(dá)單位送達(dá)地點送達(dá)文書送達(dá)人收到日期收件人簽字行政許可申請受理通知書（流水號）201×.×.××備注

文本12：現(xiàn)場檢查筆錄第頁共頁檢查時間：年月日時至年月日時檢查地點：檢查人：執(zhí)法證號碼：檢查人：執(zhí)法證號碼：被檢查人（單位）：檢查項目：檢查情況：（可續(xù)頁）（被檢查人每頁注明“以上閱過無誤”并簽字）

文本13： 民福慈許準(zhǔn)字〔××××〕×號不予行政許可決定書××××： 你（單位）于20××年×月××日向本機關(guān)提出養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立的許可申請。經(jīng)審查，(此處寫明屬于哪種不予許可的具體事由)。根據(jù)《養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可辦法》（民政部第48號令）第十三條的規(guī)定，決定不予行政許可。如不服本決定，可以自收到本決定之日起60日內(nèi)，依法向××××(復(fù)議機關(guān)名稱)申請行政復(fù)議，也可以在三個月內(nèi)直接向××人民法院提起行政訴訟。 民政部社會福