門診護(hù)理部綜合質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

門診護(hù)理部綜合質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考評時間：年月日考核組長簽名：考評得分：考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核記錄得分備注醫(yī)德醫(yī)風(fēng)10分醫(yī)院制度匯編1.遵守職業(yè)道德，廉潔行醫(yī)，熱誠服務(wù)患者；（2分）2.文明行醫(yī)，著工作裝、配證上崗；（0.5分）3.積極參加醫(yī)德教育，參加集體組織的公益、集體活動；（1分）4.服務(wù)不到位導(dǎo)致患者投訴；(4分)5.服從指揮，聯(lián)系通暢；（2分）；6.遲到、早退每次罰0.4分；上班干私活、無故串崗、開會遲到、開會手機響違反一次罰2分；7.相互團(tuán)結(jié)，和睦相處，嚴(yán)禁勾心斗角、搬弄是非、鬧不團(tuán)結(jié)，違反一條罰2分；8.嚴(yán)禁家屬、親朋好友干涉醫(yī)院工作，出現(xiàn)一次罰2分；9.未嚴(yán)格履行請銷假制度，每次罰1分；10.吃拿卡要、收受紅包、私收費、態(tài)度惡劣、服務(wù)不周到每次扣4分；11.曠工者按日均工資的2倍處罰；12.停崗者按日均工資的3倍處罰；13.臨時或指令性工作按時保質(zhì)完成；（2分）14.接受錦旗、感謝信、媒體表揚宣傳等每次獎勵4分。安全衛(wèi)生10分執(zhí)行消防安全管理制度及衛(wèi)生制度科室財產(chǎn)使用正常，無損壞；辦公室物品擺放整齊，墻面整潔無污跡、無蜘蛛網(wǎng)；門窗、地面干凈無塵；公區(qū)域無雜物堆放；公共區(qū)域地面無積水、雜物、灰塵；設(shè)備、設(shè)施無塵土、污漬；衛(wèi)生間地面、洗手臺無積水、雜物、污垢；室內(nèi)及衛(wèi)生間無異味、蚊蠅，垃圾清理及時；工作服無污漬；科室人員時刻做到用水、用電安全。以上各項一處不達(dá)標(biāo)每次扣1分。院感防控20分執(zhí)行醫(yī)院院感防控方案及醫(yī)療機構(gòu)感染防控評估工具1.科室院感感控小組職責(zé)明確、履職。每月有自查、召開感控會議，分析科室存在問題，有整改措施。有年度感控計劃。2.診療規(guī)范和各項操作按規(guī)范流程進(jìn)行。3.院感培訓(xùn)按計劃，學(xué)習(xí)有記錄，院感知識知曉率達(dá)98%。積極參加院內(nèi)組織的學(xué)習(xí)。4.及時上報院感病例（散發(fā)院感病例24小時內(nèi)上報，疑似院內(nèi)感染集聚立即上報感管科）各種報表。5.科室醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%，Ⅰ類切口感染率≤0.5%，醫(yī)院感染漏報率≤10%。6.日常工作按2012版《消毒技術(shù)規(guī)范》.按2016版中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》《經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》執(zhí)行。7、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，掌握手衛(wèi)生知識，洗手指征。按“七步洗手法”正確洗手。五個手衛(wèi)生重要時刻執(zhí)行到位。手消液有期效內(nèi)使用。手消液用量和病人數(shù)相符。兩病人之間必須做手衛(wèi)生。8.手衛(wèi)生知曉率100%，培訓(xùn)率100%，手衛(wèi)生依從率≥95%；正確率≥95%。9.護(hù)士長負(fù)責(zé)科室手衛(wèi)生正確性、依從性的調(diào)查，并有記錄。有自查及整改措施。10.落實外來器械（植入物）使用管理制度，嚴(yán)格外來器械的回收、交接、清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測、發(fā)放管理，資料完整。11.手術(shù)室、產(chǎn)房、口腔科、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室等重點科室工作人員要有明確分工，職責(zé)明確，嚴(yán)格按【無菌技術(shù)操作規(guī)范】及衛(wèi)健委下發(fā)的附件16、17開展工作。12.醫(yī)務(wù)人員熟練掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)防護(hù)知識和技術(shù)?？剖曳雷o(hù)用品滿足日常使用和應(yīng)急需求。13.有醫(yī)務(wù)人員銳器損傷報告及處理的記錄。14.發(fā)生職業(yè)暴露后能及時一擠二沖三消毒四上報。15.分類正確，有示意圖或文字說明。有交接登記。有雙簽字、有責(zé)任人。16.環(huán)境等被感染性廢物污染時，及時對污染處進(jìn)行消毒處理。17.感染性廢物采用雙層包裝并有表示。使用后針頭銳器放入利器盒內(nèi)。18.醫(yī)療廢物交接登記齊全，記錄保存三年。所有醫(yī)廢有效封口。一旦發(fā)生泄露、擴散封閉現(xiàn)場，上報院感科等專人進(jìn)行專業(yè)處理。違反上述相關(guān)規(guī)定每項每次扣1分?？剖夜芾?0分嚴(yán)格護(hù)理質(zhì)量管理、醫(yī)療安全管理及不良事件管理1.定期組織應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)演練，人人熟練掌握，有記錄。2.護(hù)士長例會有記錄并認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)貫徹。3.科室質(zhì)控工作有記錄，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4.科室學(xué)習(xí)、培訓(xùn)能按計劃實施，有記錄，對內(nèi)容進(jìn)行考核。5.按計劃完成每月一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，護(hù)士長有評價總結(jié)。6.安排好科室護(hù)理人員彈性排班，協(xié)作護(hù)理部緊急護(hù)理人員的調(diào)動工作。7.督促檢查保潔員和護(hù)工工作。違反上述規(guī)定每項每次扣1分。質(zhì)量評價50分核心制度5分嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度1.每位護(hù)士熟知護(hù)理核心制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、查對制度、每天總查對一次、每周大查對一次，查對者和護(hù)士長簽名。3.嚴(yán)格遵守十八項核心制度。違反上述規(guī)定每項每次扣1分。醫(yī)療文書5分執(zhí)行醫(yī)療文書書寫規(guī)范1.醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑、治療卡、巡視卡相符，有護(hù)士簽名。2.各項登記冊符合要求，內(nèi)容全面、真實、簡要、重點突出、層次分明、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語正確、有連續(xù)性。違反上述規(guī)定每項每次扣1分。 三基培訓(xùn)5分嚴(yán)格執(zhí)行三基理論及實踐技能考核規(guī)定，護(hù)士必須掌握心肺復(fù)蘇術(shù)等搶救技術(shù)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技能考核每月一次未執(zhí)行扣2分，培訓(xùn)記錄不完整每次扣1分；隨機考核理論知識（含法律規(guī)范）不合格者扣2分，定期進(jìn)行技能考核不合格者每人次扣2分。（查閱培訓(xùn)登記冊、現(xiàn)場提問、查考核記錄）護(hù)理安全10分嚴(yán)格按照醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度落實各項工作，嚴(yán)防醫(yī)療差錯事故發(fā)生。2.護(hù)理部對醫(yī)療不安全事件報告采取鼓勵政策并給予獎勵，對隱瞞不報者予以處罰1.發(fā)生醫(yī)療投訴后科室未及時進(jìn)行討論、24小時內(nèi)未上報書面材料至護(hù)理部者每例扣2分，科主任及當(dāng)事人不積極配合護(hù)理部處理者每例扣3分；遭到有效投訴服務(wù)質(zhì)量問題扣5分，技術(shù)質(zhì)量問題扣5分，責(zé)任事故扣10分，超出規(guī)定10分繼續(xù)從總分中扣除，發(fā)生糾紛后科室無相應(yīng)整改措施扣5分。2.不安全事件及時上報每例獎勵1分，最多加分不超過2分，上報內(nèi)容填寫項目不全、表達(dá)不清者不得分。醫(yī)療不良事件發(fā)生后超過24小時內(nèi)未上報按漏報處理，每例扣2分。（查閱各登記冊）藥械管理10分執(zhí)行藥械管理規(guī)定1.保持各種儀器的性能完好，處于備用狀態(tài)并有標(biāo)識；定期檢測、清潔、消毒，有使用及消毒記錄。2.搶救室內(nèi)的各種搶救物品和藥品處于完好備用狀態(tài)，清點記錄完整；護(hù)士知曉搶救藥品作用。3.備用藥品向護(hù)理部報備，無其他節(jié)流藥品，報備常用藥品三班交接，保證在有效期內(nèi)。高危藥品專人保管，液體及藥品禁止裸放。口服、注射、外用藥物分開放置，消毒物品禁止混放。違反上述規(guī)定每項每次扣1分。區(qū)域管理5分執(zhí)行病區(qū)管理規(guī)定1.各工作室（觀察室、治療室、輸液室）物品分類放置有序，保持整潔、齊全，有標(biāo)識，地面無痰跡、果皮、紙屑、墻壁無灰塵，無積水環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全、溫濕度適宜，通風(fēng)良好；輸液椅排列整齊，椅下、窗臺不放雜物、地面無痰跡、污漬；環(huán)境整潔，病床、診察床床單元清潔，隨臟隨換。2.急診室安靜,無噪聲,護(hù)理人員做到四輕：說話輕、走路輕，開關(guān)門窗輕，操作輕，不得在室內(nèi)抽煙。3.患者治療時自覺排隊，護(hù)士按號給予患者治療處置，秩序良好，井然有序。4.清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)合理，標(biāo)識清晰，清潔物品與污染物品分開放置，無混放。5.進(jìn)入治療室衣帽整齊戴口罩，非工作人員不得進(jìn)入治療室。6.各工作間管理：物品放置有序，規(guī)范化管理，每天消毒有記錄。醫(yī)用冰箱內(nèi)無私人物品，存放貴重藥品時加鎖管理并建立交接本。冷藏藥品在有效期內(nèi)使用。違反上述規(guī)定每項每次扣1分。臨床操作管理10分執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)范1.輸液情況：配置藥液無浪費現(xiàn)象（抽查空瓶、空安瓿）。配液者、輸液操作者及巡視觀察者各項記錄規(guī)范、字跡清楚，輸液巡回單滴速與實際相符（±10滴），與病情相符，執(zhí)行時間與實際相符，執(zhí)行護(hù)士簽名及日期字跡端正，按要求保管，保存一月。2.患者知曉輸液責(zé)任護(hù)士，知曉自身疾病的治療、護(hù)理要點及注意事項，知曉率100%。3.每月開展患者滿意度調(diào)查，覆蓋率不少于本月門診輸液病人人數(shù)總量的50％，對患者的投訴有調(diào)查處理記錄。4.護(hù)士做到六知道：病人姓名、診斷、