【典型病例】HA380治療腹腔感染致膿毒性休克合并ARDS1例

【典型病例】HA380治療腹腔感染致膿毒性休克合并ARDS1例01臨床資料主訴：查體發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸癌5天?，F(xiàn)病史：患者5天前行腸鏡檢查見結(jié)腸多發(fā)息肉，距肛門20cm乙狀結(jié)腸見一火山口樣隆起潰瘍占位病變約環(huán)1/4管腔?；颊邿o腹痛腹脹，無惡心嘔吐，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無腹瀉便秘等不適，今患者為求進一步治療到院就診，門診以“乙狀結(jié)腸癌”收入院?；颊呓陲嬍乘呖?，小便正常，體重?zé)o明顯變化。

“腦梗死”病史半年，口服“阿托伐他汀、波立維”治療，波立維停用5天；“糖尿病”病史半年余，口服“二甲雙胍”治療，血糖控制可；“高血壓病”病史半年，收縮壓最高達170mmHg，口服“氨氯地平”治療，血壓控制可。入院查體：老年男性，神志清，精神可，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚、粘膜未見黃染、皮疹、出血點，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無異常。瞼結(jié)膜無蒼白，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓。耳鼻無異常。口唇無蒼白，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，雙側(cè)頸靜脈無充盈。胸廓無畸形。兩側(cè)呼吸動度對稱，節(jié)律規(guī)整。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無抬舉感，心濁音界無擴大，心率75次/分，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部查體詳見?？撇轶w。脊柱、四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指（趾），雙下肢無水腫。肌力、肌張力無異常。雙側(cè)肱二、三頭肌反射、橈骨骨膜反射正常，跟膝鍵反射正常，Babinski征(-)，腦膜刺激征（-）。輔助檢查：2022-07-11電子腸鏡：結(jié)腸多發(fā)息肉；乙狀結(jié)腸占位病變；盲腸多發(fā)憩室。2022-07-14病理（升結(jié)腸）管狀腺瘤，低級別上皮內(nèi)瘤變。02

診治簡介入院治療：入院診斷：1.乙狀結(jié)腸癌；2.高血壓??；3.2型糖尿?。?.陳舊性腦梗死普外科治療經(jīng)過：2022.07.19上午腸鏡檢查。2022.07.19下午腹脹，腹痛，考慮消化道穿孔2022.07-19下午急癥行直腸癌根治術(shù)+回腸造瘺術(shù)，術(shù)后寒戰(zhàn)，休克，低氧，轉(zhuǎn)入ICUICU治療：轉(zhuǎn)入診斷：1.腹腔感染，膿毒性休克；2.呼吸衰竭，ARDS；3.直腸癌根治術(shù)+回腸造瘺術(shù)后；4.高血壓?。?.2型糖尿??；6.陳舊性腦梗塞ICU治療原則：1.擴容補液，應(yīng)用血管活性藥物，PICCO血流動力學(xué)監(jiān)測，維持循環(huán)穩(wěn)定；2.氣管插管，呼吸機輔助通氣，ARDS通氣策略，維持氧合；3.留取血培養(yǎng)、腹水培養(yǎng)等病原學(xué)標本，經(jīng)驗性廣譜抗感染治療；4.監(jiān)測炎癥指標，給予抗炎及血液灌流治療；5.監(jiān)測血氣及臟器功能，對癥支持治療。ICU治療經(jīng)過：2022.07.19美羅培南、利奈唑胺、卡泊芬凈抗感染，輸血補液、血管活性藥物維持血液，呼吸機輔助呼吸維持氧合；2022.07.20強心；血管活性藥物劑量大，臨時應(yīng)用氫化可的松抗炎；氣管鏡吸痰，氧合較前改善；尿少，肌酐升高，CRRT治療；第一次血液灌流；2022.07.21血管活性藥物劑量下調(diào)，第二次血液灌流；2022.07.22感染指標及炎癥指標下降，第三次血液灌流；2022.07.23

第四次血液灌流；2022.07.24血流動力學(xué)穩(wěn)定，撤除PICCO；2022.07.25查血小板及白蛋白下降，給予升血小板藥物及補充白蛋白；試行腸內(nèi)營養(yǎng)；2022.07.26尿量恢復(fù)，停止CRRT；血壓恢復(fù)，停血管活性藥物；無真菌感染證據(jù)，停卡泊芬凈。2022.07.27停鎮(zhèn)靜藥物后患者清醒，SBT試驗通過，拔除氣管插管，續(xù)貫高流量吸氧；2022.07.28氧合及循環(huán)穩(wěn)定，感染指標明顯下降，聯(lián)系外科準備轉(zhuǎn)科；2022.07.29轉(zhuǎn)回普外科繼續(xù)治療；2022.08.02

康復(fù)出院03

患者在重癥醫(yī)學(xué)科治療中相關(guān)指標變化圖注釋：圖片中的紅色箭頭為血液灌流日期（分別為2022-07-20,2022-07-21,2022-07-22,2022-07-23）04討論膿毒癥新近被定義為對感染失調(diào)的宿主反應(yīng)所致的危及生命的器官功能障礙[1]。腹腔感染是綜合重癥監(jiān)護病房患者發(fā)生膿毒癥的常見原因。調(diào)查研究顯示[2]，腹腔感染時由于短時間內(nèi)進入大量的細菌,極易引發(fā)機體出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，極易合并多器官衰竭，并且病情進展快，所以病死率較高，及時進行外科干預(yù)治療是防控腹腔感染的關(guān)鍵措施。該患者在發(fā)生腸瘺及腹腔感染后及時手術(shù)清創(chuàng)，并充分引流，是控制感染的主要手段。

在膿毒癥及感染性休克時，細菌毒素等病原相關(guān)分子模式分子可直接損傷細胞和(或)觸發(fā)宿主中的免疫應(yīng)答反應(yīng)，導(dǎo)致細胞因子過度產(chǎn)生和組織損傷。清除內(nèi)毒素和(或)炎癥介質(zhì)是血液吸附治療膿毒癥的主要機制，血液(血漿)灌流及其衍生的不同技術(shù)顯示出治療膿毒癥的可行性、安全性及有效性[3]

。HA380在吸附材料和包膜技術(shù)等方面不斷改進，逐漸成為膿毒癥血液凈化治療時的主要選擇之一。該血液灌流器的生物相容性良好，不會增加與灌流器接觸的單核細胞的壞死和凋亡[4]。本病例患者在治療過程中，共進行了4次HA380血液灌流治療，在治療過程中患者的IL-6，PCT等炎性指標明顯下降，患者生命體征及氧合狀態(tài)明顯改善，加之有效的抗感染治療，最終成功救治了患者。對于腹腔感染合并膿毒性休克的患者，早期手術(shù)清創(chuàng)及充分腹腔引流是阻斷病情惡化的重要手段。除了抗感染，糾正休克等常規(guī)措施，早期進行HA380血液灌流可明顯降低炎癥介質(zhì)，改善患者炎癥狀態(tài)，是臨床治療膿毒性休克的一種新方法。參考文獻：[1]RatherAR,KasanaB.TheThirdInternationalConsensusDefinitionsforSepsisandSepticShock(Sepsis-3)[J].JMedSci,2015,18(2):162-164.[2]陶麗麗,張振輝,張瑞昌,等.綜合ICU內(nèi)腹腔感染相關(guān)性膿毒癥患者的臨床特征分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2018,24(23):3.[3]ShumHP,YanWW,ChanTM.Extracorporealbloodpurificationforsepsis[J].HongKongmedicaljournal=Xianggangyixuezazhi/HongKongAcademyofMedicine,2016,22(5).[4]Pomarè?MontinDiego,GhadaA,Anna