神經(jīng)康復(fù)學(xué)：第一章 緒論

（NeurologyRehabilitation）神經(jīng)康復(fù)學(xué)學(xué)習(xí)方法及要求掌握神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法掌握神經(jīng)系統(tǒng)損害常見的癥狀、體征定位掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的思維方法掌握神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病的診治方法:理解_解剖/功能記憶_損害表現(xiàn)

概念

神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史與體檢神經(jīng)康復(fù)中的影像學(xué)檢查彩色經(jīng)顱多普勒超聲檢查在神經(jīng)康復(fù)中的應(yīng)用電生理的應(yīng)用Introduction第一章緒論

神經(jīng)康復(fù)學(xué)是研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)與骨骼肌疾病所致的功能障礙，并進(jìn)行相關(guān)的康復(fù)預(yù)防，康復(fù)評(píng)定和康復(fù)治療的一門學(xué)科。一、概念神經(jīng)康復(fù)的目標(biāo)

采用以功能訓(xùn)練為主的多種有效措施加快神經(jīng)功能的恢復(fù)進(jìn)程，減輕神經(jīng)病損后導(dǎo)致的功能殘疾和殘障程度，使患者回歸家庭和社會(huì)，以提高患者的生活質(zhì)量。感染

血管病變

腫瘤

外傷

自身免疫

變性

遺傳遺傳中毒

先天發(fā)育異常

營(yíng)養(yǎng)代謝障礙

神經(jīng)系統(tǒng)疾病病因神經(jīng)系統(tǒng)脊髓腦周圍神經(jīng)系統(tǒng)（PNS）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）

按解剖部位劃分腦神經(jīng)脊神經(jīng)理論基礎(chǔ)--神經(jīng)系統(tǒng)的劃分神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀分類高級(jí)神經(jīng)功能障礙（意識(shí)、言語(yǔ)、精神）平衡障礙感覺障礙運(yùn)動(dòng)障礙植物神經(jīng)功能障礙中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)長(zhǎng)期以來(lái)，由于“神經(jīng)細(xì)胞死亡后不能再生”的觀點(diǎn)影響，學(xué)術(shù)界一直認(rèn)為嚴(yán)重的神經(jīng)損傷之后是難以很好恢復(fù)的。臨床康復(fù)醫(yī)學(xué)實(shí)踐證實(shí)：神經(jīng)疾病和損傷后的功能是可以康復(fù)的；大腦是有可塑性的，腦損傷后大腦功能也是可以重組的。中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后系統(tǒng)的功能重組神經(jīng)軸突發(fā)芽潛伏通路的啟用失神經(jīng)過敏（組織或細(xì)胞對(duì)相應(yīng)遞質(zhì)敏感增加）學(xué)習(xí)和記憶細(xì)胞移植藥物NGF中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)控制理論（自學(xué)）康復(fù)治療的相關(guān)理論基礎(chǔ)（自學(xué)）二、神經(jīng)系統(tǒng)的組成神經(jīng)系統(tǒng)的基本組織是神經(jīng)組織。神經(jīng)組織（一）神經(jīng)元

1、神經(jīng)元的構(gòu)造神經(jīng)元

神經(jīng)膠質(zhì)神經(jīng)元胞體突起樹突

軸突尼氏體神經(jīng)原纖維

是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的基本單位，具有感受刺激和傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)的功能。中樞部神經(jīng)元胞體集聚灰質(zhì)皮質(zhì)神經(jīng)核神經(jīng)纖維集聚白質(zhì)髓質(zhì)纖維束神經(jīng)元胞體集聚——神經(jīng)節(jié)神經(jīng)纖維集聚———神經(jīng)周圍部①缺損癥狀：指神經(jīng)組織受損，正常神經(jīng)功能減弱或缺失。②刺激癥狀：指神經(jīng)結(jié)構(gòu)受刺激后產(chǎn)生的過度興奮。發(fā)病機(jī)制分類③釋放癥狀：指高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后，原來(lái)受其制約的低級(jí)中樞因抑制解除而出現(xiàn)功能亢進(jìn)。④休克癥狀：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部急性、嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，引起在功能上與受損部位有密切聯(lián)系的遠(yuǎn)隔部位的神經(jīng)功能短暫缺失。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀分類神經(jīng)康復(fù)的重要性和必要性腦卒中發(fā)病率為84/10萬(wàn)人，居諸病之首，死亡率很高，1994年調(diào)查統(tǒng)計(jì)，腦卒中是城市死因第一位，農(nóng)村死因第三位，2000年調(diào)查發(fā)現(xiàn)腦卒中已成為城鄉(xiāng)死因的第二位。隨著科技發(fā)展、醫(yī)學(xué)進(jìn)步，腦卒中的存活率大大提高，但70%-80%的存活者均留有不同程度的功能障礙（運(yùn)動(dòng)、感覺、言語(yǔ)、吞咽、認(rèn)知障礙等）對(duì)腦血管疾病，尤其是偏癱患者，藥物治療尚無(wú)根本性進(jìn)步，出路在于康復(fù)治療我國(guó)現(xiàn)有6千多萬(wàn)殘疾人，約占總?cè)丝诘?%，約有1/5的家庭受到影響隨著我國(guó)人口老齡化，60歲以上的老人已超過1.26億，并以年齡3%的速度增長(zhǎng)，據(jù)WHO預(yù)測(cè)，到2020年我國(guó)老年人口將達(dá)到2.5億以上。老年病患者約有50%需要康復(fù)醫(yī)學(xué)服務(wù)因此，我們?nèi)鐣?huì)要重視神經(jīng)康復(fù)，因?yàn)槲覀兗磳⑦M(jìn)入神經(jīng)康復(fù)的時(shí)代。神經(jīng)康復(fù)原則之早期康復(fù)：穩(wěn)定48～72小時(shí)后主動(dòng)性康復(fù)：神經(jīng)可塑性和功能重組理論和實(shí)踐的深入研究，人們已經(jīng)明確了損傷后神經(jīng)功能的恢復(fù)和重建在很大程度上是具有康復(fù)處理的實(shí)踐依賴性、時(shí)間依賴性和劑量依賴性的。適宜性康復(fù)：正確地使用康復(fù)技術(shù)強(qiáng)化康復(fù)：付出必要的“時(shí)間”，并且要達(dá)到一定的“劑量”全面康復(fù)：疾病治療和康復(fù)處理的最終目的不僅僅是疾病本身的治愈和病情的穩(wěn)定，更重要的是個(gè)體活動(dòng)能力和社會(huì)參與能力的提高，也就是說，要從身體—活動(dòng)—參與三個(gè)水平進(jìn)行全面的康復(fù)。

個(gè)體化康復(fù)：因人而異、因時(shí)而異常見癥狀和表現(xiàn)肌肉病變：肌無(wú)力、肌萎縮、肌痛、假性肥大、肌強(qiáng)直等，無(wú)感覺障礙。周圍神經(jīng)病變：感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)障礙，表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱。脊髓病變：截癱或四肢癱，傳導(dǎo)束性感覺障礙，大小便功能障礙。腦干病變：同側(cè)顱神經(jīng)癥狀，對(duì)側(cè)肢體障礙（交叉性運(yùn)動(dòng)-感覺障礙）。常見癥狀和表現(xiàn)小腦：共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、構(gòu)音障礙和肌張力減低。大腦半球：刺激性病灶可出現(xiàn)癲癇，破壞性病灶出現(xiàn)癱瘓。基底節(jié)區(qū)：表現(xiàn)為肌張力的改變（增高或減低），運(yùn)動(dòng)異常（增多或減少），震顫。

注意事項(xiàng)1、盡量用一個(gè)病灶來(lái)解釋患者的全部臨床表現(xiàn)。2、首發(fā)癥狀往往是病變的始發(fā)部位。3、并非臨床上所有的體征均有相應(yīng)的病灶存在（顱高壓時(shí)的外展神經(jīng)麻痹），頭顱MRI有明確的病灶但病人卻無(wú)相應(yīng)的癥狀和體征（無(wú)癥狀性腦梗塞）。

神經(jīng)系統(tǒng)病史與體檢

檢查工具?叩診錘?棉簽?圓頭針?眼底鏡?近視力表?電筒?音叉?壓舌板?皮尺神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查一般情況1、意識(shí)狀態(tài)（1）嗜睡（somnolence）：持續(xù)睡態(tài)，可喚醒。（2）昏睡（stupor）：熟睡狀態(tài)，痛刺激/高喊可喚醒，簡(jiǎn)單答話。（3）昏迷（coma）:不能喚醒。1）淺昏迷：強(qiáng)刺激有反應(yīng)。抑制達(dá)皮層水平。2）中昏迷：抑制達(dá)皮層下水平。3）深昏迷：反射消失，生命體征改變。抑制達(dá)腦干水平。特殊意識(shí)障礙：譫妄（delirium）狀態(tài)模糊（confusion）狀態(tài)2、精神狀態(tài)意識(shí)障礙的臨床分類

痛刺激自發(fā)動(dòng)作反射生命體征淺＋＋＋無(wú)變化中重＋±±稍變化深---明顯變化Glasgow昏迷量表目前許多醫(yī)療單位應(yīng)用Glasgow昏迷量表（見附表），該量表最高分是15分，最低是3分，分?jǐn)?shù)越高意識(shí)狀態(tài)越好。這個(gè)量表簡(jiǎn)單易行，比較實(shí)用。但小孩，特別是3歲以下的孩子因不合作無(wú)法用；老年人反應(yīng)遲鈍常得低分；言語(yǔ)不通、聾啞人、精神病人等使用也受限制，特別是昏迷前的意識(shí)障礙無(wú)法用量表來(lái)判斷。

Glasgow昏迷量表(1)E．最好眼反應(yīng)（4）得分：□1、無(wú)睜眼2、疼痛刺痛睜睛3、語(yǔ)言命令睜眼4、自然睜眼V．最好語(yǔ)言反應(yīng)（5）得分：□1、無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)2、無(wú)意義的聲音3、無(wú)意義的語(yǔ)言4、語(yǔ)言含糊5、定向力好Glasgow昏迷量表(2)M．最好的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（6）得分：□1、無(wú)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)2、疼痛刺激伸直3、疼痛刺激屈曲4、逃避疼痛5、疼痛定位6、遵囑運(yùn)動(dòng)合計(jì)：□等于或大于13為輕度損傷，9-12為中度損傷，8或8以下為嚴(yán)重?fù)p傷,7分以下預(yù)后差顱神經(jīng)

概論(1)1、顱神經(jīng)分類：

感覺神經(jīng)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ

混合神經(jīng)：Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

含副交感纖維的：Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ2、除了面神經(jīng)和舌下神經(jīng)只受對(duì)側(cè)核上纖維支配外幾乎所有顱神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)核，都受雙側(cè)核上纖維支配。概論(2)大腦：Ⅰ間腦：Ⅱ中腦：Ⅲ、Ⅳ橋腦：Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ延髓：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ返回嗅神經(jīng)（１）解剖：鼻中隔上部及上鼻甲上部粘膜內(nèi)的嗅細(xì)胞中樞突聚集成20多條嗅絲（嗅神經(jīng)），穿篩孔入顱，進(jìn)入嗅球，傳導(dǎo)嗅覺．嗅中樞（顳葉溝回、海馬回前部及杏仁核）

嗅神經(jīng)（２）損害表現(xiàn)及缺失嗅覺減退及缺失：

1、鼻腔部的病變（雙側(cè)）

2、顱前窩顱底骨折累及篩板，可撕脫嗅神經(jīng)；額葉底部腫瘤壓迫嗅求、嗅束嗅覺過敏多見于意癥幻嗅嗅中樞的刺激性病變注意：嗅中樞病變不引起嗅覺喪失嗅神經(jīng)的檢查嗅神經(jīng)（Olfactorynerve）先詢問有無(wú)主觀感覺障礙。

囑患者閉目，閉塞一側(cè)鼻孔，用揮發(fā)性物質(zhì)輪流置于受檢鼻孔，囑其說出嗅到的氣味。

不可用醋酸、酒精或福爾馬林，以免鼻粘膜中三叉神經(jīng)末梢。視神經(jīng)（１）解剖：視網(wǎng)膜內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞分三層1、視覺感受器：視錐細(xì)胞（集中于中央部，與中央視野有關(guān)）；視干細(xì)胞（為于視網(wǎng)膜周邊，與周邊視野有關(guān)）2、雙節(jié)細(xì)胞（Ⅰ級(jí)神經(jīng)元）3、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（Ⅱ級(jí)神經(jīng)元）

視神經(jīng)（2）視神經(jīng)從視神經(jīng)孔進(jìn)入顱中窩，視交叉、視束、外側(cè)膝狀體（Ⅲ級(jí)神經(jīng)元）、視放射、枕葉視中樞。兩側(cè)視網(wǎng)膜鼻側(cè)半的纖維進(jìn)行交叉，而來(lái)自兩顳側(cè)半的纖維不交叉，然后組成視束。視神經(jīng)（3）1、視神經(jīng)炎：視力障礙及中央部視野缺損2、視神經(jīng)：右眼全盲3、視交叉：雙眼顳側(cè)偏盲4、視交叉外側(cè)：右眼鼻側(cè)偏盲5、視束：右側(cè)同向性偏盲6、視輻射下部：右側(cè)同向性上象限盲7、視輻射上部：右側(cè)同向性下象限盲8、視輻射全部：右側(cè)同向性偏盲9、視中樞：右側(cè)同向性偏盲，黃斑回避視神經(jīng)（4）視覺損害的定位：周圍性（外側(cè)膝狀體前）：視覺障礙+瞳孔對(duì)光反射障礙中樞性（外側(cè)膝狀體后）：視覺障礙+瞳孔對(duì)光反射正常視神經(jīng)（5）瞳孔對(duì)光反射纖維經(jīng)視神經(jīng)、視束、上丘臂、中腦上丘。在外側(cè)膝狀體前就分出至腦干的四迭體上丘。黃斑部視覺受雙側(cè)支配（黃斑回避）瞳孔對(duì)光反射傳導(dǎo)徑路:光線、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、視交叉、視束、中腦頂蓋前區(qū)、倆側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)縮瞳核、動(dòng)眼神經(jīng)、睫壯神經(jīng)節(jié)、節(jié)后纖維、瞳孔括約肌睫狀神經(jīng)節(jié)解剖：位于視神經(jīng)和外直肌之間，長(zhǎng)約2mm，有感覺、交感、副交感三根。交感：來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈交感從，支配瞳孔擴(kuò)約肌和睫狀肌副交感：睫狀神經(jīng)節(jié)短根（8），支配瞳孔開大肌感覺：來(lái)自鼻睫神經(jīng)（6），眼球一般感覺視神經(jīng)的檢查（1）視力①遠(yuǎn)視力：距離5米。②近視力：距離30厘米。數(shù)指手動(dòng)光感（2）視野視野是指患者正視前方，在眼球不動(dòng)的情況下能看到的范圍。必要時(shí)作視野計(jì)測(cè)定：參閱眼科學(xué)教科書。“手動(dòng)法”：相距1米。正常人視野鼻側(cè)65°顳側(cè)91°上方56°下方74°提問：視野檢查后如何定位分析？視乳頭水腫視神經(jīng)萎縮視神經(jīng)的檢查2、視神經(jīng)（Opticnerve）（3）眼底檢查?

眼底注意點(diǎn)：視神經(jīng)乳頭的形狀、大小、邊緣、顏色、血管和有無(wú)出血點(diǎn)等。?

正常眼底的視神經(jīng)乳頭為圓形或卵圓形，邊緣清楚。色淡紅，生理凹陷清晰。動(dòng)脈色紅，靜脈色暗，其比例為2：3。Ⅲ動(dòng)眼神經(jīng)（1）解剖：為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，起于中腦的動(dòng)眼神經(jīng)核，自中腦腹側(cè)離腦，穿硬腦膜入海綿竇外側(cè)壁繼續(xù)前行，經(jīng)眶上裂入眶。動(dòng)眼神經(jīng)含一般體軀和一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維。前者支配大部分眼外肌，后者即動(dòng)眼神經(jīng)的副交感節(jié)前纖維，至眶內(nèi)睫狀神經(jīng)節(jié)，節(jié)細(xì)胞發(fā)起之節(jié)后纖維至眼球，支配瞳孔括約肌和睫狀肌。

Ⅲ動(dòng)眼、Ⅳ滑車、Ⅵ外展典型的癥狀:復(fù)視.體征:眼球運(yùn)動(dòng)障礙.動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：

①上瞼下垂；②外斜視和復(fù)視；③瞳孔散大；④對(duì)光反射消失；⑤眼球向上、下、向內(nèi)運(yùn)動(dòng)受限。瞳孔改變：

瞳孔散大：①動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；②腦鉤回疝瞳孔縮?。篐orner氏征（瞳孔縮小、瞼裂變小、眼球內(nèi)陷、面部汗少）

Ⅳ滑車神經(jīng)

解剖：

為軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，起于滑車神經(jīng)核，自中腦背側(cè)前髓帆處出腦，繞大腦腳向前穿入海綿竇外側(cè)壁，在動(dòng)眼神經(jīng)下方繼續(xù)前行，經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)外上方穿眶上裂入眶，支配上斜肌。Ⅵ展神經(jīng)

解剖：

是軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，起于展神經(jīng)核，從腦橋延髓之間正中線兩旁離腦，在鞍背外側(cè)方穿硬腦膜進(jìn)入海綿竇內(nèi)，在頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)行向前出海綿竇，繼而經(jīng)眶上裂內(nèi)端入眶，至外直肌。展神經(jīng)受損失出現(xiàn)內(nèi)斜視動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)的檢查1．外觀:雙側(cè)眼裂的大小，是否等大。有無(wú)眼裂增大或變窄，上眼瞼有無(wú)下垂。眼球有無(wú)突出或內(nèi)陷，眼球有無(wú)斜視、同向偏斜。2．眼球運(yùn)動(dòng):讓患者頭部不動(dòng)，兩眼注視檢查者的手指，并隨之向左、右、上、下各方向轉(zhuǎn)動(dòng)，如有運(yùn)動(dòng)受限，注意其受限方向和程度。注意有無(wú)復(fù)視和眼球震顫。3．瞳孔：正常瞳孔為圓形、等大，直徑為3-4mm，小于2mm為瞳孔縮小，大于5mm為瞳孔擴(kuò)大。檢查對(duì)光反射時(shí)，囑病人注視遠(yuǎn)處，以手電筒光從側(cè)面分別照射瞳孔，可見瞳孔縮小。正常時(shí)感光的瞳孔縮小，稱直接光反射。未直接感光的瞳孔也縮小，稱間接光反射。檢查瞳孔的調(diào)節(jié)反射時(shí)，囑患者先平視遠(yuǎn)處，然后再突然注視一近物，此時(shí)兩側(cè)眼球內(nèi)聚，瞳孔縮小。Ⅴ三叉神經(jīng)（1）是頭面部主要的感覺神經(jīng)，三叉神經(jīng)節(jié)位于顳骨巖部尖端的三叉神經(jīng)壓跡處，由節(jié)的前外緣分出3大支：（1）眼神經(jīng)：是感覺神經(jīng)，向前穿入海綿竇外側(cè)壁，居滑車神經(jīng)下方，繼經(jīng)眶上裂入眶。（2）上頜神經(jīng)：較大，亦為感覺神經(jīng)，向前穿入海綿竇外側(cè)壁下部，繼水平向前，經(jīng)圓孔出顱腔進(jìn)入翼腭窩，再由眶下裂入眶，續(xù)為眶下神經(jīng)。（3）下頜神經(jīng)：最大，為混合神經(jīng)，經(jīng)卵圓孔至顳下窩。Ⅴ三叉神經(jīng)（2）解剖：特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維，三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根始于三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，由腦橋臂交界處出腦，后并入下頜神經(jīng)，分布于咀爵肌。角膜反射通路：角膜、三叉神經(jīng)眼支、三叉神經(jīng)半月節(jié)、三叉神經(jīng)感覺主核、面神經(jīng)核、面神經(jīng)、眼輪匝?、跞嫔窠?jīng)（3）1.

中樞性和周圍性感覺障礙周圍性：眼支、上頜支、下頜支中樞性：洋蔥皮樣，中心部位為腦干的上端，周邊部位為腦干的下端。

2.角膜反射：三叉神經(jīng)傳入、面神經(jīng)傳出，三叉神經(jīng)受損角膜反射減弱或消失.3.三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核損傷：同側(cè)咀爵肌無(wú)力和癱瘓三叉神經(jīng)的檢查1．面部感覺:與檢查身體其他部位感覺一樣。用針、棉簽以及盛冷，熱水的試管分別檢查三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)皮膚的痛、觸和溫度覺，兩側(cè)對(duì)比。2．咀嚼肌群的運(yùn)動(dòng)：先觀察咬肌、顳肌有無(wú)萎縮，再用雙手分別按在兩側(cè)該肌肉上，讓患者作咀嚼動(dòng)作，注意有無(wú)肌張力與收縮力減弱，兩側(cè)是否相等。囑患者張口，以露齒時(shí)上下門齒的中縫線為標(biāo)準(zhǔn)，如下頜偏向一側(cè)，指示該側(cè)翼肌麻痹，這是因?yàn)榻?cè)翼肌收縮，使下頜推向患側(cè)所致。Ⅶ面神經(jīng)是混合神經(jīng)，起于面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，自延髓腦橋溝的外側(cè)部附于腦，經(jīng)內(nèi)耳門入內(nèi)耳道，穿過顳骨巖部骨質(zhì)內(nèi)彎曲的面神經(jīng)管，最后從莖乳孔出顱。面神經(jīng)含：1、運(yùn)動(dòng)纖維，支配面部表情?。?、一般軀體感覺纖維，接受內(nèi)、外耳及外耳道皮膚的感覺；3、副交感神經(jīng)纖維，主要司淚腺、舌下腺及頜下腺的分泌。運(yùn)動(dòng)纖維：支配除了咀嚼肌和提上瞼肌以外的面肌和頸闊肌，支配上部面?。~肌、皺眉肌及眼輪匝肌）的神經(jīng)元受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束控制，支配下部面?。E肌、頰肌，頸闊肌及口輪匝肌）的神經(jīng)元受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束控制。面神經(jīng)

周圍性中樞性皺額＋－皺眉＋－閉眼＋－露齒＋＋鼓腮＋＋吹哨

＋＋面神經(jīng)1．外觀觀察額紋及鼻唇溝是否變淺，眼裂是否增寬，口角是否低垂或歪向一側(cè)。2.運(yùn)動(dòng)：讓患者作皺額、閉眼、吹哨、露齒、鼓氣動(dòng)作，比較兩側(cè)面肌收縮是否相等。一側(cè)面神經(jīng)周圍性癱瘓時(shí)，該側(cè)上半部與下半部面肌都癱瘓；如只有下半部面肌癱瘓，則為中樞性面癱。3．味覺讓患者伸舌，檢查者以棉簽蘸少許糖、醋、鹽或奎寧溶液，輕涂于舌前一側(cè)，不許講話和縮舌，可令指出事先寫在紙上的甜、酸、咸、苦四字之一，對(duì)不識(shí)字者可以預(yù)定符號(hào)表示之或檢查者詢問，患者以點(diǎn)頭或搖頭示意。先試可疑一側(cè)，再試健側(cè)。每種味覺測(cè)試完畢時(shí)，需用溫水漱口。面神經(jīng)損害則舌前2／3味覺喪失。Ⅷ位聽神經(jīng)

由傳導(dǎo)位置平衡感覺沖動(dòng)的前庭神經(jīng)和傳導(dǎo)聽覺沖動(dòng)的蝸神經(jīng)組成。前庭神經(jīng)節(jié)位于內(nèi)耳道底。蝸神經(jīng)節(jié)位于內(nèi)耳蝸軸螺旋管內(nèi)。兩神經(jīng)從內(nèi)耳道底起始，經(jīng)延髓腦橋外側(cè)端，面神經(jīng)的外側(cè)入腦。Ⅷ位聽神經(jīng)由耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)二部分組成，耳蝸神經(jīng)受損：耳聾、耳鳴前庭神經(jīng)受損：眩暈、眼震、平衡失調(diào)

位聽神經(jīng)(前庭、蝸神經(jīng))1．蝸神經(jīng)主要檢查其聽力。用耳語(yǔ)、表音或音叉檢查，用手掩住另一側(cè)耳，聲音由遠(yuǎn)至近，到聽到聲音，測(cè)其距離，再同另一側(cè)比較，并和檢查者比較。如要準(zhǔn)確的資料可用電測(cè)聽計(jì)檢查。在傳導(dǎo)性聾聽力減損主要為低頻音的氣導(dǎo)，在神經(jīng)性聾氣導(dǎo)和骨導(dǎo)的下降發(fā)生于高頻音。（1）、聽力檢查音叉檢查用于判斷耳聾性質(zhì)，鑒別神經(jīng)性耳聾和傳導(dǎo)性耳聾。用頻率128Hz的音叉檢查。1)林內(nèi)(Rinne

氏試驗(yàn)）試驗(yàn)：用振動(dòng)的音叉放于患者耳旁或?qū)⒁舨姹酥糜诨颊呷橥徊?，分別試驗(yàn)氣導(dǎo)及骨導(dǎo)時(shí)間。正常為氣導(dǎo)>骨導(dǎo)，傳導(dǎo)性耳聾時(shí)骨導(dǎo)>氣導(dǎo)。神經(jīng)性耳聾時(shí)氣導(dǎo)>骨導(dǎo)，但兩者時(shí)間均縮短。2)韋伯(Weber)試驗(yàn)：將振動(dòng)的音叉柄端置于患者額部頭顱中線，比較哪一側(cè)耳的音響強(qiáng)，神經(jīng)性耳聾時(shí)偏向健側(cè)，傳導(dǎo)性耳聾時(shí)偏向患側(cè)。2.前庭神經(jīng)檢查損害時(shí)有眩暈，嘔吐、眼球震顫和平衡失調(diào)等癥狀。可作外耳道冷、熱水灌注的變溫試驗(yàn)，或作轉(zhuǎn)椅的旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)。前庭受損后反應(yīng)減弱或消失。旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)后眼球震顫快相向旋轉(zhuǎn)方向的對(duì)側(cè)，持續(xù)30秒，如少于15秒，提示前庭功能障礙。七.舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)這兩對(duì)腦神經(jīng)在解剖及功能上關(guān)系密切，常同時(shí)受損，故同時(shí)檢查。1．運(yùn)動(dòng)發(fā)音是否低啞或帶鼻音，飲水是否嗆咳、吞咽是否困難。囑患者張口觀察軟腭及腭垂位置。一側(cè)麻痹時(shí)，該側(cè)軟腭變低，腭垂偏向健側(cè)。囑患者發(fā)“啊”音，正常時(shí)兩側(cè)軟腭均上提，腭垂居中；一側(cè)麻痹時(shí)，該側(cè)軟腭上提差，腭垂更向健側(cè)偏。需要時(shí)用間接咽喉鏡檢查聲帶運(yùn)動(dòng)情況。2．感覺用棉簽或壓舌板輕觸兩側(cè)軟腭及咽后壁，了解有無(wú)感覺。舌后1/3的味覺由舌咽神經(jīng)所支配，味覺檢查方法同面神經(jīng)。3．咽反射囑患者張口，用壓舌板輕觸左側(cè)及右側(cè)咽后壁，正常應(yīng)有作嘔反應(yīng)，有舌咽或迷走神經(jīng)損害時(shí)，患側(cè)咽反射遲鈍或消失。

Ⅹ迷走神經(jīng)解剖：是混合神經(jīng)，在舌咽神經(jīng)的下方由許多附于延髓的根絲集合成干。經(jīng)頸靜脈孔出顱腔。神經(jīng)含：（1）運(yùn)動(dòng)纖維支配咽縮肌和頸突咽??；（2）副交感節(jié)后纖維分布于胸腹腔諸器官，控制平滑肌、心肌、腺體的活動(dòng)；（3）一般內(nèi)臟感覺纖維，分布于食管、氣管及胸腹腔等器官；（4）一般軀體感覺纖維分布于外耳道、硬腦膜等部分皮膚。Ⅸ舌咽神經(jīng)

解剖：是混合神經(jīng)，由連于延髓外側(cè)面的許多根絲集合成神經(jīng)，經(jīng)頸靜脈孔出顱腔。神經(jīng)含：（1）運(yùn)動(dòng)纖維支配咽肌和喉肌，與迷走神經(jīng)共同完成吞咽動(dòng)作；（2）副交感纖維分布于腮腺；（3）特殊內(nèi)臟感覺纖維（后1/3味覺）；（4）一般內(nèi)臟感覺纖維，咽、扁桃體、舌后1/3等處的粘膜；（5）一般軀體感覺纖維；周圍突分布于外耳道部分皮膚，中樞突終止于孤束核。迷走神經(jīng)的徑路Ⅸ舌咽、Ⅹ迷走神經(jīng)

球麻痹即延髓麻痹：四大主要癥狀：構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水反嗆、咽反射消失真性球麻痹：是由于Ⅸ、Ⅹ顱神經(jīng)受損所致,核下性受損特點(diǎn)假性球麻痹：是雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害所致,核上性損害的特點(diǎn)

九.舌下神經(jīng)

觀察伸舌時(shí)有無(wú)偏斜、舌肌萎縮及肌束顫動(dòng)。一側(cè)麻痹時(shí)伸舌偏向麻痹側(cè)，雙側(cè)麻痹時(shí)舌不能伸出口外。核下性病變時(shí)有同側(cè)舌肌萎縮，核性病變時(shí)可見肌束顫動(dòng)。真假球麻痹的鑒別

真球假球病變部位：Ⅸ、Ⅹ雙側(cè)皮質(zhì)腦干束咽反射：消失存在強(qiáng)哭強(qiáng)笑：無(wú)有舍肌萎縮：常有無(wú)雙側(cè)錐體束征：無(wú)常有病理性腦干反射：（掌頜反射）無(wú)有飲水試驗(yàn)操作如下：

患者取坐位，以水杯盛溫水30ml，囑患者如往常一樣飲用，

注意觀察患者飲水經(jīng)過，并記錄所用時(shí)間，一般可分為下述五種情況：

a.一飲而盡，無(wú)嗆咳；

b.兩次以上喝完，無(wú)嗆咳；

c.一飲而盡，有嗆咳；

d.兩次以上喝完，有嗆咳；

e.嗆咳多次發(fā)生，不能將水喝完。

判斷：

①正常：a，5秒之內(nèi)喝完；②可疑：a，5秒以上喝完、b；③異常：c，d，e。Ⅺ副神經(jīng)

是特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，由延髓支和脊髓支構(gòu)成。延髓支：起自延髓疑核，加入迷走神經(jīng)構(gòu)成喉反神經(jīng)，支配聲帶運(yùn)動(dòng)。脊髓支：起自頸髓1-5節(jié)前角腹外側(cè)細(xì)胞柱，經(jīng)枕骨大孔入顱，與延髓支匯合，再經(jīng)頸靜脈孔出顱，支配胸鎖乳突肌和斜方肌。副神經(jīng)檢查檢查胸鎖乳突肌及斜方肌上部的運(yùn)動(dòng)功能。囑患者作對(duì)抗阻力的轉(zhuǎn)頭頸(胸鎖乳突肌)及聳肩(斜方肌)動(dòng)作，比較兩側(cè)肌力及肌肉收縮時(shí)的輪廓和觸摸其堅(jiān)實(shí)度。若副神經(jīng)受損時(shí)，向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭及病側(cè)聳肩無(wú)力，該肌肉可有萎縮。損害表現(xiàn)：1、一側(cè)損傷：胸鎖乳突肌和斜方肌萎縮，向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸不能，患側(cè)肩下沉，聳肩無(wú)力。2、雙側(cè)損傷：頭前屈無(wú)力，直立困難Ⅻ舌下神經(jīng)

是軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，由延髓外側(cè)溝離腦，經(jīng)舌下神經(jīng)管出顱腔。舌下神經(jīng)支配舌肌。舌下神經(jīng)只受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束支配舌下神經(jīng)麻痹示范表演意圖Ⅻ舌下神經(jīng)

中樞性癱瘓周圍性癱瘓神經(jīng)元：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病灶：對(duì)側(cè)同側(cè)肌萎縮：—+肌纖顫：—+伴發(fā)癥狀：偏癱不一定感覺系統(tǒng)

感覺的分類

特殊感覺：視、聽、嗅、味一般感覺：淺感覺：痛、溫、觸覺深感覺：運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、和振動(dòng)覺復(fù)合感覺：形體覺、兩點(diǎn)辨別覺、定位覺、圖形覺、重量覺等。感覺系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)

破壞性癥狀：感覺缺失分離性感覺障礙（痛、觸覺分離）刺激性癥狀：疼痛：主要是神經(jīng)根、干病變受刺激所致其它：過敏、倒錯(cuò)、過度、異常痛覺、溫度覺傳導(dǎo)路徑

中樞突前聯(lián)合交叉

丘腦皮質(zhì)束皮膚感受器脊神經(jīng)節(jié)Ⅰ脊髓后角細(xì)胞Ⅱ丘腦腹后外側(cè)核Ⅲ大腦皮質(zhì)中央后回淺反射的傳導(dǎo)徑路深感覺傳導(dǎo)路徑

中樞突內(nèi)側(cè)丘系交叉

丘腦皮質(zhì)束皮膚感受器脊神經(jīng)節(jié)Ⅰ薄束核楔束核Ⅱ丘腦腹后外側(cè)核Ⅲ大腦皮質(zhì)中央后回脊髓橫斷面感覺運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束的排列第一軀體感覺區(qū)的定位位于中央后回和中央旁小葉后部，接受背側(cè)丘腦腹后核傳來(lái)的對(duì)側(cè)半身痛、溫、觸、壓以及位置覺和運(yùn)動(dòng)覺。特點(diǎn)：1、上下顛倒，但頭部的位置是正的。2、左右交叉，一側(cè)軀體感覺區(qū)接受對(duì)側(cè)半身的感覺。3、身體各部在該區(qū)投射范圍的大小取決于該部感覺的敏感程度。感覺障礙的定位診斷（1）末梢型：多發(fā)性神經(jīng)炎時(shí)，出現(xiàn)對(duì)稱性四肢遠(yuǎn)端的各種感覺障礙，呈手套、襪套樣分布。神經(jīng)干型：受損周圍神經(jīng)所支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)感覺障礙（如橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等）。后根型：根性疼痛各種類型感覺障礙分布圖感覺障礙的定位診斷（2）脊髓型：后角型：分離性感覺障礙前連合型：兩側(cè)對(duì)稱的節(jié)段型分離性感覺障礙。(痛、觸覺分離)

后角型和前連合型損害多見于脊髓空洞癥或髓內(nèi)腫瘤早期。傳導(dǎo)束型：受損節(jié)段平面以下的感覺缺失.感覺障礙的定位診斷（3）腦干型：交叉性感覺障礙。病灶側(cè)顱神經(jīng)感覺障礙和對(duì)側(cè)肢體的痛、溫覺障礙。丘腦型：對(duì)側(cè)偏身深淺感覺缺失。內(nèi)囊：對(duì)側(cè)偏身深淺感覺缺失。皮質(zhì)型：?jiǎn)沃杏X缺失，

皮質(zhì)型感覺障礙的特點(diǎn):出現(xiàn)精細(xì)性感覺（復(fù)合感覺）的障礙。(如形體覺、兩點(diǎn)辨別覺、定位覺、圖形覺等)感覺系統(tǒng)檢查?

耐心細(xì)致，既有重點(diǎn)，又要注意左右側(cè)和遠(yuǎn)近端部分的對(duì)比，一般從感覺缺失部位查至正常部位或從四肢遠(yuǎn)端向近端檢查。檢查時(shí)患者宜閉目，必要時(shí)多次復(fù)查。(一)淺感覺檢查痛覺可用大頭針，檢查觸覺可用棉簽或軟紙片。檢查溫度覺可用裝熱水(40-50℃)與冷水(5-10℃)的試管，分別接觸皮膚。感覺系統(tǒng)檢查（二）.深感覺檢查1)運(yùn)動(dòng)覺：患者閉目，檢查者輕輕夾住患者手指或足趾兩側(cè)，上下、左右移動(dòng)，由患者說出“向上”或“向下”的方向。如感覺不清楚可加大活動(dòng)幅度或再試較大的關(guān)節(jié)。2)位置覺：患者閉目，檢查者將其肢體放于某一位置，囑患者說出所放位置，或用另一肢體模仿。3)振動(dòng)覺：用振動(dòng)著的音叉柄端置于骨突起處，如手指、橈尺骨莖突、足趾、內(nèi)外踝、脛骨等處，詢問有無(wú)振動(dòng)感覺，并注意感受時(shí)間，兩側(cè)對(duì)比。感覺系統(tǒng)檢查（三）.復(fù)雜感覺檢查1)實(shí)體辨別覺：患者閉目，讓其用單手觸摸常用的熟悉物件，如鋼筆、鑰匙、硬幣等，囑其說出物件的形狀、名稱，兩手比較。2)皮膚定位覺：患者閉目，用手指或棉簽輕觸患者皮膚后，囑患者指出刺激部位。．3)圖形覺：患者閉目，在患者皮膚上畫圖形，觀察患者能否正確感應(yīng)。各種淺深感覺障礙的范圍最好繪圖說明。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)

概論1．運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的組成：錐體束：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元錐體外系小腦系統(tǒng)2．主要癥狀：癱瘓上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的鑒別

下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓組成脊髓前角運(yùn)動(dòng)區(qū)的大錐體細(xì)胞腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核錐體束癱瘓范圍較局限較廣泛肌萎縮明顯不明顯肌張力降低增高腱反射降低或消失增強(qiáng)病理反射無(wú)有肌電圖NV異常，有失神經(jīng)電位NV正常，無(wú)失神經(jīng)電位

錐體束不同部位損傷的癱瘓形式上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓定位診斷皮質(zhì)：表現(xiàn)為一個(gè)上肢、下肢或面部的癱瘓，稱單癱。杰克遜（Jackson）氏癲癇：當(dāng)病變?yōu)榇碳ば詴r(shí)，對(duì)側(cè)軀體有關(guān)的部位出現(xiàn)局限性的陣發(fā)性抽搐，內(nèi)囊：三偏綜合征：對(duì)側(cè)肢體偏癱、對(duì)側(cè)偏身感覺障礙、對(duì)側(cè)同向偏盲腦干：交叉性癱瘓即本側(cè)本平面的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)身體的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。脊髓:四肢癱及截癱下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓定位診斷脊髓前角細(xì)胞：節(jié)段性、弛緩性癱而無(wú)感覺障礙前根：同上神經(jīng)叢：弛緩性癱、感覺及自主神經(jīng)功能障礙，可有疼痛周圍神經(jīng)：同上運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查一.肌肉營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)注意肌肉的外形及體積，有無(wú)肌肉萎縮、肥大，如有則要確定其分布及范圍，作兩側(cè)對(duì)稱部位的比較。二.步態(tài)1．痙攣性偏癱步態(tài)2．痙攣性截癱步態(tài)3．共濟(jì)失調(diào)步態(tài)4．慌張步態(tài)5．跨閾步態(tài)6．搖擺步態(tài)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查三.不自主運(yùn)動(dòng)1.震顫2.痙攣3.舞蹈樣運(yùn)動(dòng)4.肌纖維性震顫或肌束震顫5.手足徐動(dòng)癥6.抽搐7.肌陣攣四.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或隨意運(yùn)動(dòng)肌力是指肌肉的收縮力量。檢查方法為囑患者依次作有關(guān)的肌肉收縮運(yùn)動(dòng)。檢查者以阻力抵抗，判斷其肌力，或讓患者用力維持某姿勢(shì)，檢查者用力使其改變。如患者肌力達(dá)不到抗阻力，則讓患者做抗引力動(dòng)作，觀察達(dá)到何種高度或何角度。如不能做抗引力動(dòng)作，則注意在有支持的水平面上能活動(dòng)至何幅度。檢查肩部肌力應(yīng)坐著檢查，其他各關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)坐位或臥位都可檢查，但應(yīng)進(jìn)行左右比較。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查肌力的記錄采用0—5級(jí)的六級(jí)分級(jí)法：0級(jí)：完全癱瘓1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。2級(jí)：肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抬起。3級(jí)：肢體能抬離床面，但不能抗阻力。4級(jí)：能作抗阻力動(dòng)作，但較正常差。5級(jí)：正常肌力運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查

錐體束損害時(shí)所致的肌張力增高，稱為痙攣性肌張力增高，即上肢的屈肌及下肢的伸肌張力增高更明顯，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始時(shí)阻力大，終了時(shí)較小，稱為折刀樣肌張力增高。?

錐體外系損害時(shí)所致的肌張力增高，稱為強(qiáng)直性肌張力增高，即伸肌屈肌張力均等增高，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)所遇阻力是均勻的，故稱鉛管樣肌張力增高；若伴有震顫者，出現(xiàn)規(guī)律而斷續(xù)的停頓，稱為齒輪樣肌張力增高運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查六.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)首先要觀察患者日常生活動(dòng)作，如吃飯、穿衣、系鈕扣、取物、書寫、站立、姿勢(shì)等上述活動(dòng)是否協(xié)調(diào)正確。有無(wú)動(dòng)作性震顫、言語(yǔ)頓挫等，再作以下檢查：1．指鼻試驗(yàn)：囑患者先將手臂伸直外展，然后用示指尖觸鼻尖，以不同方向、速度、睜眼、閉眼重復(fù)進(jìn)行，并兩側(cè)比較。小腦半球病變可看到同側(cè)指鼻不準(zhǔn)，接近鼻尖時(shí)動(dòng)作變慢.2.對(duì)指試驗(yàn):令患者伸出兩手食指，由遠(yuǎn)而近使指尖相對(duì)，先睜眼做，后閉眼做，反復(fù)試之。3．快復(fù)輪替動(dòng)作：囑患者以前臂快速地作旋前旋后動(dòng)作，或以一側(cè)手快速連續(xù)拍打?qū)?cè)手背。小腦性共濟(jì)失調(diào)病人這些動(dòng)作笨拙，節(jié)律慢而不勻，稱快復(fù)輪替運(yùn)動(dòng)不能。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查6.平衡性共濟(jì)失調(diào)的檢查①閉目難立征(昂白氏征Rombere)：囑患者足并攏站立。兩手向前平伸，閉目，感覺性共濟(jì)失調(diào)時(shí)睜眼站立穩(wěn)，閉眼時(shí)不穩(wěn)，稱昂白氏征陽(yáng)性。小腦性共濟(jì)失調(diào)者睜眼閉眼都站不穩(wěn),閉眼時(shí)更明顯,小腦蚓部病變易向后傾倒,一側(cè)小腦半球病變或一側(cè)前庭損害向病側(cè)傾倒.周圍神經(jīng)損害1．特點(diǎn)：周圍神經(jīng)多為混合神經(jīng)，受損時(shí)在其支配區(qū)出現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元型癱瘓，周圍型感覺障礙，伴植物神經(jīng)功能障礙。

2.常見類型：神經(jīng)末梢、神經(jīng)干、神經(jīng)叢、神經(jīng)根

病例分析(1)張××，23歲，主因發(fā)熱、雙下肢無(wú)力３天，排尿困難１天入院。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙下肢肌力Ⅱ級(jí)，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征末引出。無(wú)肌肉萎縮。乳頭水平以下痛覺減退，關(guān)節(jié)位置覺、音叉振動(dòng)覺消失。膀胱充盈不能自己排尿。問題：１.有那些神經(jīng)系統(tǒng)障礙（運(yùn)動(dòng)、感覺、植物神經(jīng)）。２.定位診斷。病例分析(1)分析：１.運(yùn)動(dòng)障礙：雙下肢肌力Ⅱ級(jí)，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征末引出。２.感覺障礙：乳頭水平以下深淺感覺均消失。３.膀胱括約肌功能障礙。４.定位分析：根據(jù)有雙下肢癱瘓，乳頭水平以下深淺感覺均消失，膀胱括約肌功能障礙。這三大障礙定位在脊髓，為T4節(jié)段橫貫性損害。脊休克期.病例分析(2)王××，69歲，主因右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清１天入院。神經(jīng)系統(tǒng)檢查示：言語(yǔ)欠流利，但能聽懂別人的言語(yǔ)。視野粗測(cè)右顳側(cè)缺損。右側(cè)鼻唇溝變淺，露齒口角左偏，伸舌右偏，無(wú)舌肌萎縮。右側(cè)上、下肢肌力Ⅲ級(jí)，腱反射（＋＋＋），巴彬斯基征陽(yáng)性。右側(cè)偏身痛覺減退。問題：１、有那些神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙２、定位診斷病例分析(2)分析：１.運(yùn)動(dòng)障礙：右側(cè)肢體無(wú)力，腱反射亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性。錐體束受損。２.感覺障礙：右側(cè)偏身感覺減退。左側(cè)視丘輻射受損。３.顱神經(jīng)障礙：右側(cè)中樞性面舌癱。右側(cè)同向偏盲，左側(cè)視輻射受損。４.言語(yǔ)障礙：運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，左側(cè)額下回后部。５.定位：左側(cè)內(nèi)囊受損脊髓病變的定位診斷

脊神經(jīng)分段1.共31對(duì)脊神經(jīng)2.脊髓表面無(wú)明顯分段人為以31對(duì)脊神經(jīng)發(fā)出為界，分31節(jié)段：頸8（C1－8）、胸12（T1－12）、腰5（L1－5）、骶5（S1－5）、尾1兩個(gè)膨大：·頸膨大：相當(dāng)于C5-T2（有些教材C4-T1）節(jié)段→主要支配上肢·腰膨大：相當(dāng)于L1-S2節(jié)段→主要支配下肢S3－5尾節(jié)、圓錐L1以下神經(jīng)根稱為馬尾·馬尾圓錐綜合征

感覺障礙：傳導(dǎo)束型,節(jié)段性水平取決于病變部位

T2---第二肋以下

T4—齊乳頭水平

T6－齊劍突水平

T8－齊肋緣

T10－平臍

T12—齊腹股溝感覺障礙的上界不絕對(duì)代表病損的上界因常有神經(jīng)根的損害影響脊髓與脊椎的關(guān)系因脊柱較脊髓節(jié)段發(fā)育快,脊髓節(jié)段相當(dāng)于高頸髓—>平行下頸－>上胸髓平面—>+1（高于檢查平面1節(jié)段）中胸髓平面—>+2~3（高于檢查平面2-3節(jié)段）下胸髓平面—>+3（高于檢查平面3節(jié)段）脊髓病變的節(jié)段定位原則

當(dāng)脊髓某一節(jié)段受損時(shí)，支配的肌肉必然發(fā)生節(jié)段性弛緩性癱瘓，癱肌出現(xiàn)萎縮；與這一節(jié)段相關(guān)的反射消失，它所支配的區(qū)域出現(xiàn)根痛，或呈根性分布的感覺減退或消失現(xiàn)象。這些癥狀稱為節(jié)段性癥狀，對(duì)病變的定位具有極為重要的診斷價(jià)值。在病變節(jié)段以下，則有不同程度上的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，肌張力增高，反射亢進(jìn)，感覺減退或缺失，并出現(xiàn)病理反射。脊髓損害的定位

主要依靠感覺喪失的水平、癱瘓肌肉的節(jié)段性神經(jīng)支配、反射障礙的節(jié)段水平特征來(lái)定位臨床表現(xiàn)主要為：運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、括約肌等植物神經(jīng)功能障礙。

脊髓受損時(shí)的特征：（1）節(jié)段性和傳導(dǎo)束性癥狀和體征。（2）一般表現(xiàn)：三大障礙二個(gè)異常①運(yùn)動(dòng)障礙；②感覺障礙；③膀胱、直腸括約肌功能障礙。④反射異常；⑤血管運(yùn)動(dòng)、內(nèi)分泌及營(yíng)養(yǎng)功能的異常

脊髓損害的橫向定位1．后根：受損的節(jié)段內(nèi)各種感覺減退或消失，可有放射性疼痛。2．后角：產(chǎn)生同側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙（即痛、溫覺缺失而觸覺及深感覺保留）。3．灰質(zhì)前連合：產(chǎn)生兩側(cè)對(duì)稱性節(jié)段性分離性感覺障礙。4．前根和前角：支配相應(yīng)的肌節(jié)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。5．側(cè)角：植物神經(jīng)功能障礙，引起血管舒縮、發(fā)汗立毛反射障礙以及皮膚指甲營(yíng)養(yǎng)改變等。脊髓半橫貫損害Brown-Sequard

綜合征病灶同側(cè)：損害水平以下深感覺缺失（后索受損），上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（錐體束受損），血管舒縮運(yùn)動(dòng)障礙（早期皮膚潮紅，后期皮膚紫紺發(fā)冷，側(cè)索中下行的血管舒縮纖維受損）。病灶對(duì)側(cè)：損害水平以下痛覺和溫覺消失而觸覺保留（因不交叉的觸覺纖維在健側(cè)后索中上行）。脊髓橫貫損害

完全性橫貫1、病灶水平以下，雙側(cè)肢體癱瘓、反射異常2、受損平面以下，傳導(dǎo)束型感覺障礙3、植物神經(jīng)功能（膀胱、直腸）障礙l脊髓休克：急性嚴(yán)重?fù)p害時(shí)出現(xiàn)，雙側(cè)完全性癱瘓，肌張力下降、腱反射消失，損害平面以下深淺感覺喪失，膀胱儲(chǔ)留，通常持續(xù)2－4周l

最常見于急性脊髓炎、外傷、占位晚期縱向定位（1）1．高頸段（頸1－4）：①四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓②損害水平以下全部感覺缺失③大小便障礙④并有呼吸困難（C3－5兩側(cè)前角受損）或呃逆（膈神經(jīng)受刺激引起膈肌痙攣）?？捎蓄i枕部疼痛，屈頸時(shí)有向下放射的觸電感（Lhermitte征）?？v向定位（2）2．頸膨大（頸5－胸2）：四肢癱瘓，上肢呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（支配上肢的前角受損所致），下肢呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。病灶平面以下各種感覺喪失，頸8及胸1節(jié)段側(cè)角細(xì)胞受損時(shí)產(chǎn)生霍納氏綜合征?？v向定位（3）3．胸段（胸2－12）：胸髓是脊髓最長(zhǎng),血液供應(yīng)較差,而最易發(fā)病的部位（T4）。兩下肢呈現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（截癱），各種感覺喪失，大小便障礙、出汗異常。感覺障礙的平面是確定脊髓損害節(jié)段的重要依據(jù)。束帶感，或環(huán)繞軀干的神經(jīng)痛。縱向定位（4）Beevor征陽(yáng)性：病變?cè)谛?至11時(shí)，引起腹直肌下半部無(wú)力而上半部肌力正常，患者仰臥，檢查者以手壓患者前額，患者用力抬頭時(shí)可見臍孔向上移動(dòng)?？v向定位（5）4．腰膨大（腰1－骶2）：兩下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢及會(huì)陰部各種感覺減退或缺失，大小便障礙。腰1－3受侵時(shí)產(chǎn)生下背痛并放射至大腿前內(nèi)側(cè)，累及腰5骶1時(shí)則產(chǎn)生類似坐骨神經(jīng)痛的癥狀。損害腰2－4時(shí)膝反射消失而跟腱反射增強(qiáng)，損害腰5骶1時(shí)跟腱反射消失。腰骶髓（L1-S2）位于胸10－12椎間l

自發(fā)痛：根痛突出，常位于下腰、腹股溝、大腿前,腰下部神經(jīng)根病變，可見坐骨神經(jīng)痛

l感覺障礙呈節(jié)段性分布

l

運(yùn)動(dòng)障礙：下肢弛緩性癱瘓

l

其他：嚴(yán)重排尿障礙（尿失禁）

L3以上損害可見Babinski征

L2-4

膝反射減弱或消失，跟腱反射保持或亢進(jìn)

L5-S1足背、跖曲皆不能，跟腱反射消失，膝反射消失，Babinski征陰性縱向定位（7）6．馬尾：髓外病變的特點(diǎn)癥狀與圓錐相似，但早期常有劇烈的神經(jīng)根痛，位于會(huì)陰、膀胱及骶部，并沿坐骨神經(jīng)放射。癥狀和體征多為單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性，各種感覺均受損害而無(wú)感覺分離，可有下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，膝及跟腱反射消失，大小便障礙不明顯或至后期方始出現(xiàn)?？v向定位（6）5．圓錐（骶3－5和尾節(jié)）：

髓內(nèi)病變的特點(diǎn)。馬鞍區(qū)（肛門生殖器周圍）感覺缺失，肛門及跟腱反射消失，小便潴留，后呈充盈性失禁，兩下肢無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)障礙。神經(jīng)根痛少見。圓錐和馬尾損傷的鑒別

圓錐馬尾自發(fā)性疼痛少且不顯著多而嚴(yán)重感覺障礙鞍狀分布單側(cè)或不對(duì)稱感覺分離可有無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙不明顯下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱反射改變一般無(wú)膝及跟腱反射消失括約肌障礙早出現(xiàn)晚癥狀分布對(duì)稱不對(duì)稱脊髓橫斷面感覺運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束的排列在脊髓內(nèi)，脊髓丘腦纖維的排列有一定的次序：自外向內(nèi)、由淺入深，依次排列著來(lái)自骶、腰、胸、頸的纖維，因此髓內(nèi)腫瘤壓迫一側(cè)脊髓丘腦束時(shí)，痛、溫覺障礙首先出現(xiàn)在身體對(duì)側(cè)上半部分，逐漸波及下半部分。若受到髓外腫瘤的壓迫，則發(fā)生感覺障礙的次序相反髓內(nèi)外病變的定位

髓內(nèi)髓外根性痛少見多見感覺障礙向下發(fā)展向上發(fā)展感覺分離有無(wú)肌肉萎縮明顯不明顯錐體束征出現(xiàn)晚出現(xiàn)早、顯著尿潴留出現(xiàn)早出現(xiàn)晚后索：位于后外側(cè)溝與后正中溝之間。后索與其余白質(zhì)界限清楚，而前、側(cè)兩索無(wú)明顯分界傳導(dǎo)本體感覺（深感覺，如腱、關(guān)節(jié)、震動(dòng)、壓覺）·薄束（內(nèi)側(cè)）－T4以下

·楔束（外測(cè)）－T4以上

脊髓常見疾病的定位后根＋后索：脊髓腫瘤、脊髓癆后索＋錐體束＋周圍N：亞急性聯(lián)合變性后索＋錐體束＋脊小腦束：遺傳性共濟(jì)失調(diào)前角：脊髓灰質(zhì)炎、脊肌萎縮癥錐體束：原發(fā)性側(cè)索硬化、痙攣性截癱前角＋錐體束：肌萎縮側(cè)索硬化脊髓半切：脊髓壓迫癥、出血、炎癥、外傷脊髓橫斷：急性脊髓炎、外傷、脊壓癥根據(jù)起病情況及病程經(jīng)過（一）急性、亞急性起病見于脊髓的炎癥、血管病、外傷、硬膜外膿腫及血腫、椎間盤突出。（二）慢性起病見于腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、變性病、代謝營(yíng)養(yǎng)障礙性脊髓病，慢性炎病。（三）病程長(zhǎng)且進(jìn)行性加重見于腫瘤變性病、遺傳病、脊髓空洞癥，肌萎縮性側(cè)索硬化癥。（四）病程呈波動(dòng)性見于多發(fā)性硬化。（五）與生具有者先天性疾病。（六）理化有毒因素接觸史放射性脊髓病、中毒性脊髓病。脊髓疾病診斷步驟1.是否脊髓病變/一般癥狀2.確定病變的水平/節(jié)段3.髓內(nèi)或髓外4.若是髓外→硬膜外或硬膜下？5.可能的病因、性質(zhì)？反射的檢查

反射的檢查生理反射?

一.淺反射（皮膚粘膜反射）1.角膜反射2.咽反射3.腹壁反射4.提睪反射5.肛門反射6.跖反射反射的檢查

（二）深反射

1.眼輪肌反射

2.眉間反射

3.鼻根反射

4.下頜反射

5.肱二頭肌反射

6.肱三頭肌反射

7.橈骨膜反射反射的檢查1、深反射（deepreflex）：（2）肱三頭肌反射（tricepsreflex）：C6～7。經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo)。（3）橈反射：C5～6。經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo)。（1）肱二頭肌反射（bicepsreflex）：C5～6。經(jīng)肌皮神經(jīng)傳導(dǎo)。反射的檢查（6）陣攣①髕陣攣（kneeclonus）②踝陣攣（ankleclonus）（7）Hoffmann征：C7～T1。經(jīng)正中神經(jīng)傳導(dǎo)。（8）Rossolimo征：C7～T1。經(jīng)正中神經(jīng)傳導(dǎo)。反射的檢查（4）膝反射（kneejerk）：L2～4。經(jīng)股神經(jīng)傳導(dǎo)。（5）踝反射（anklereflex）：S1～2。經(jīng)脛神經(jīng)傳導(dǎo)。反射的檢查2、淺反射（superficialreflex）（1）腹壁反射（abdominalreflex）：T7～12。經(jīng)肋間神經(jīng)傳導(dǎo)。（2）提睪反射（cremastericreflex）：L1～2。經(jīng)生殖股神經(jīng)傳導(dǎo)。（3）跖反射（plantarreflex）：S