等級醫(yī)院考試題庫

《等級醫(yī)院評審細(xì)則》考試題庫說明：此題庫僅為《等級醫(yī)院評審細(xì)則》一書中相關(guān)內(nèi)容的重點(diǎn)，但考試時(shí)題型可能會發(fā)生變化。其余知識競賽內(nèi)容不再進(jìn)行題庫的匯總。請大家認(rèn)真復(fù)習(xí)，祝愿取得好的成績。一．填空題（共80題）《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》第一至六章共63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)，其中核心條款共33項(xiàng)?！抖壘C合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》中標(biāo)準(zhǔn)共計(jì)分三類，分別為基本標(biāo)準(zhǔn)、核心條款及可選項(xiàng)目，其中核心條款是最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)?！抖壘C合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即plan（計(jì)劃），D即do（實(shí)施），C即check（監(jiān)管），A即action（行動．改進(jìn)．成效）。《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》的結(jié)果判定模式：運(yùn)用質(zhì)量管理PDCA的原理，把每條標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行力分為四檔表達(dá)方式，即“A--優(yōu)秀”、“B--良好”、“C--合格”、“D--不合格”。評審結(jié)果判定通則：要達(dá)到“B--良好”檔者，必須符合“C--合格”檔的要求、要達(dá)到“A--優(yōu)秀”檔者，必須符合“B--良好”檔的要求。根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》評審結(jié)果,達(dá)到“二級甲等”醫(yī)院，第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)要求：C級≥90%，B級≥60%，A級≥20%；其中33項(xiàng)核心條款要求：C級≥100%，B級≥70%，A級≥20%。此次醫(yī)院評審總的指導(dǎo)思想是“三個(gè)轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)提高”，具體是指：在發(fā)展方式上，從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)療質(zhì)量；在管理模式上，從粗放的行政式管理向精細(xì)的信息化管理轉(zhuǎn)變，提高服務(wù)效率；在投資方向上，從硬件投入向改善醫(yī)護(hù)人員福利轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)務(wù)人員待遇。省級以上衛(wèi)生行政部門在對轄區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評審時(shí)可以對部頒評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，但調(diào)整原則是：內(nèi)容只增不減．標(biāo)準(zhǔn)只升不降。醫(yī)院評審的評審原則是政府主導(dǎo)，分級負(fù)責(zé)，社會參與，公平公正；評審方針是以評促建，以評促改，評建并舉，重在內(nèi)涵。“兩個(gè)凡事”是指：凡事都應(yīng)有制度．流程．培訓(xùn)．執(zhí)行．檢查．反饋．整改．落實(shí)．成效；凡事都應(yīng)有責(zé)任部門．責(zé)任人．部門之間的協(xié)調(diào)和協(xié)作。醫(yī)院等級評審分為周期性評審．不定期重點(diǎn)檢查。追蹤評價(jià)方法學(xué)是對患者在整個(gè)醫(yī)療過程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。醫(yī)院評審的追蹤評價(jià)方法包括個(gè)體追蹤和系統(tǒng)追蹤；其重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院人員編制要求，每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員，每床至少配備0.4名護(hù)士，全院工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不得低于0.5%住院患者給藥需由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，確保給藥安全?；颊邼M意度是反映患者對醫(yī)療服務(wù)的直接體驗(yàn)和親身體會的晴雨表，是了解醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量．醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等情況的重要指標(biāo)。醫(yī)院管理的永恒主題是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全?！案鶕?jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)”條款要求對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到≥95%科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成，_科主任是第一責(zé)任人。科主護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對住院時(shí)間超過30天的患者，進(jìn)行管理評價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。根據(jù)病人病情評估結(jié)果進(jìn)行分級，共分為四級：分別瀕危病人、危重病人、急癥病人、非急癥病人需建立急診服務(wù)流程與規(guī)范的重點(diǎn)病種有急性創(chuàng)傷．急性心肌梗死．急性心力衰竭．急性腦卒中．急性顱腦損傷．急性呼吸衰竭等。醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者．手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤，必須實(shí)施“三步安全核查”，即麻醉實(shí)施前．手術(shù)開始前．患者離開手術(shù)室前。依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。為患者提供就診接待、引導(dǎo)和咨詢服務(wù)中B款要求實(shí)行“首問負(fù)責(zé)制”醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎．導(dǎo)管所致血行性感染．留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案．質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日．診療效果．30日內(nèi)再住院率．再手術(shù)率．并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍。各科室備用、急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時(shí)及時(shí)獲取?；颊叱鲈汉螅≡翰v在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥95％，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%。建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要?！搬t(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范”條款中，將推進(jìn)規(guī)范診療．臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用__姓名__．_年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。“嚴(yán)格執(zhí)行‘危急值’報(bào)告制度與流程”要求接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整．準(zhǔn)確記錄患者識別信息．危急值內(nèi)容．和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備、病情和風(fēng)險(xiǎn)評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識”，符合率≥90%，在病區(qū)儲存必須做到專柜加鎖。診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對本組收治患者的診療活動承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并做記錄，要求腫瘤手術(shù)切除組織送檢率為100%，離體組織送檢率為100%“醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)和隨訪有明確的制度與要求”條款中，要求經(jīng)治醫(yī)師．責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)．營養(yǎng)指導(dǎo)．康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。對實(shí)施手介麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備．技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)；能提供24小時(shí)×7天急診檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化．免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。影像科的每份報(bào)告書有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%。醫(yī)院至少開展2種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式。急診病人留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)。醫(yī)學(xué)倫理管理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核。麻．精藥品“五?！笔侵笇Ｈ素?fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記?！翱咕幬锕芾碛羞m當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查．干預(yù)和改進(jìn)措施”條款達(dá)到A級要求門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%。落實(shí)各類手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的規(guī)定：Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率30%。凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)開展不規(guī)則抗體篩檢。按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，有對準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染篩查，包括：肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體的相關(guān)規(guī)定。試列舉幾項(xiàng)護(hù)理核心制度：分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等?！澳芴峁w現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律．法規(guī)和規(guī)章”條款要求，修改后的文件，有試行-修改-批準(zhǔn)-培訓(xùn)-執(zhí)行的程序，并有修訂標(biāo)識。實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。具備病理專業(yè)技術(shù)任職資格和病理執(zhí)業(yè)證的醫(yī)生，方可出具病理報(bào)告，包括細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告；病理科主任具有副高級病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。若要達(dá)C級，病理診斷報(bào)告期限為5個(gè)工作日，特殊病例及疑難病例標(biāo)本除外。檢驗(yàn)報(bào)告單需包含充分的患者信息，標(biāo)本類型、樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間，雙簽字。按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為醫(yī)院等級評審的主題是質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理和績效。建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作評審專家現(xiàn)場評審時(shí)采用的方法包括：追蹤檢查法、人員訪談、明察暗訪、文檔審查、數(shù)據(jù)分析貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求達(dá)到A級醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求，主要包括：清手外洗醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量相關(guān)委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。三重一大指的是：重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用.職工知曉率≥80%“有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程”條款，要達(dá)到C級，每百張床位年報(bào)告≥10件；要達(dá)到B級，每百張床位年報(bào)告≥15件；要達(dá)到A級，每百張床位年報(bào)告≥20件?；刈?、基督教、佛教患者的特殊飲食習(xí)慣是：回族——不吃豬肉；基督教——飯前禱告；佛教——素食。ＭＲＳＡ是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，ＶＲＥ是耐萬古霉素腸球菌。病程記錄應(yīng)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》，甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)要求堅(jiān)持“三嚴(yán)”即“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“三基”即“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理要求執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動是指“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿意”。醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%。接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于80%。二．單項(xiàng)選擇題（共24題）醫(yī)院功能任務(wù)（第一章）共有（A）款核心條款。A．3B．5C．6D．7E．8醫(yī)院護(hù)理管理工作是執(zhí)行三級護(hù)理管理組織體系，逐步建立（B），按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。A．半垂直管理體系B．垂直管理體系C．機(jī)動護(hù)士管理體系D．平級管理體系部頒評審標(biāo)準(zhǔn)很多條款（如：醫(yī)療安全（不良）事件、院感等）在多個(gè)章節(jié)均有涉及，評審專家在實(shí)地評審時(shí)的評審原則是（C）。A．就高不就低原則B．平均折中原則C．就低不就高原則Ｄ．分開評審原則關(guān)于“部頒標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)士配備的要求”以下描述不正確的是：（D）A．病房護(hù)士與開放床位之比應(yīng)不低于0.4:1B．新生兒病房護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.6:1C．重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5-3:1D．臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥85%E．手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3:1醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)（第四章）共有（A）款核心條款。A．13B．14C．15D．16E．17下列不屬于“對各臨床科室出院患者平均住院日有明確要求”條款（.4款）的是(D)A．對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。B．相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。C．有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。D．加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)涵與硬件建設(shè)，縮短患者平均住院日。E．應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日。下列哪項(xiàng)不屬于“建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實(shí)施動態(tài)管理”條款（.2款）C級的內(nèi)容（E）。A．有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。B．有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。C．申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認(rèn)定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)。D．有復(fù)評和取消．降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。E．醫(yī)療技術(shù)分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。下列哪項(xiàng)不屬于“重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求”（.2款）條款C級的內(nèi)容（E）。A．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例為2%。B．醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比大于0.8:1，護(hù)士人數(shù)與患者之比達(dá)到2.5-3:1。C．保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留1張空床以備應(yīng)急使用。D．醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。E．科主任具有主任醫(yī)師資格。下列哪些不屬于“每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由上級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)”條款（.2款）C級的內(nèi)容。（C）A．根據(jù)患者的病情評估，制訂適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。B．根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。C．患者出院小結(jié)主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有經(jīng)治醫(yī)師簽名。D．上述診療活動由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。E．診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，有病歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織。（.2款）下列哪些不屬于C級的內(nèi)容。（A）A．甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。B．有病歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。C．各科定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。D．職能部門定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容E．院科兩級及時(shí)通報(bào)病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時(shí)改進(jìn)。下列哪些不屬于“醫(yī)院有人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃和人力資源配置方案”（.2款）條款C級的內(nèi)容（B）。A．有人力資源發(fā)展規(guī)劃，符合醫(yī)院功能任務(wù)和整體發(fā)展規(guī)劃要求。B．有人事管理制度與程序，并能夠根據(jù)有關(guān)部門要求及時(shí)更新。C．有人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃，符合持續(xù)發(fā)展需要。D．有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案。E．有人力資源配置調(diào)整方案與調(diào)整程序。下列哪些不屬于“有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)?！保?1款）條款C級的內(nèi)容。（C）A．按照國家相關(guān)規(guī)定，實(shí)行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。B．有專門部門及專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作。C．落實(shí)傳染病報(bào)告責(zé)任獎懲制度。D．有傳染病疫情報(bào)告、登記、核對以及獎懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。E．傳染病報(bào)告責(zé)任落實(shí)到每一位醫(yī)務(wù)人員。下列哪些不屬于“有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中”（.2款）條款C級的內(nèi)容。（B）A．有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。B．院科兩級醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求。C．醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。D．全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。E、有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施，并落實(shí)。下列哪些不屬于“有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案”（.3款）條款C級的內(nèi)容（E）。A．有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。B．有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染的信息。C．有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施。D．按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。E．相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)95%。下列哪項(xiàng)不屬于“開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意”（.1）條款C級的內(nèi)容（D）A．有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度；B．有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序；C．實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療實(shí)行個(gè)案全程管理；D．患者和近親屬充分參與診療決策；E．參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書。下列哪項(xiàng)不屬于“醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)者法患溝通培相醫(yī)人員能知并循?！保?1款）條款C級的內(nèi)容（E）A．對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)；B．醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通；C．對實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)；D．以上均屬于。E.以上均不屬于。下列哪項(xiàng)不屬于“保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰”（.1款）條款C級要求的內(nèi)容（E）。A．有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施；B．有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施；C．醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族．種族．國籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣；D．醫(yī)務(wù)人員自覺保護(hù)患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況；E．有完善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機(jī)制。在“嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)決算管理和監(jiān)督”（.2款）條款中，下列哪項(xiàng)不屬于C級要求的內(nèi)容。（B）。A．醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行批復(fù)的預(yù)算，并將預(yù)算逐級分解，落實(shí)到責(zé)任科室和責(zé)任人。B．按規(guī)范程序進(jìn)行預(yù)算編制、審批和調(diào)整。C．定期進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析和考核。D．按照規(guī)定及時(shí)編制年度決算報(bào)財(cái)政部門審核。E．根據(jù)財(cái)政部門對決算批復(fù)意見及時(shí)調(diào)整有關(guān)數(shù)據(jù)。在“財(cái)務(wù)管理人員配置合理，崗位職責(zé)明確”（.2款）條款中，下列哪項(xiàng)屬于A級要求的內(nèi)容。（C）。A．財(cái)務(wù)人員配置到位，會計(jì)人員持證上崗。B．各級各類人員有明確的崗位職責(zé)。C．重要崗位有輪轉(zhuǎn)機(jī)制，轉(zhuǎn)崗前進(jìn)行新崗位上崗培訓(xùn)。D．財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人有會計(jì)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格或至少從事會計(jì)工作5年以上經(jīng)歷。E．有人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃和執(zhí)行記錄。嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。(.1款)下列哪項(xiàng)不符合C級要求的內(nèi)容（D）。A．嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。B．有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域．標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。C．相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。D．有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案。臨床輸血管理委員會，人員組成不包括（D）A．醫(yī)療管理、臨床專業(yè)的專家B．輸血專業(yè)的專家C．麻醉專業(yè)的專家D．法律顧問E．護(hù)理、檢驗(yàn)等相關(guān)專業(yè)的專家?！熬邆錇榕R床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要”。（.2款）下列哪項(xiàng)不符合C級要求的內(nèi)容（E）。A．與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。B．有血液庫存量的管理要求，能24小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)。C．有應(yīng)急保障（通信、人員、交通）。D．無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。E．向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻(xiàn)血知識。在“貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行‘首訴負(fù)責(zé)制’，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受．處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人”（.1款）條款中，下列哪項(xiàng)不屬于所包含內(nèi)容（D）。A．有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。B．有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。C．有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。D．實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，各科室、職能部門可自主處理投訴。E．有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。在“嚴(yán)格執(zhí)行‘危急值’報(bào)告制度與流程”（.1款）條款中，下列哪項(xiàng)不屬于所包含內(nèi)容（E）。A．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。B．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整．準(zhǔn)確記錄患者識別信息．危急值內(nèi)容．和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。C．醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤．處置并記錄。D．信息系統(tǒng)能自動識別．提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。E．通過不斷改進(jìn)，杜絕“危急值”漏報(bào)現(xiàn)象。三．多項(xiàng)選擇題（共39題）本次醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)起草思路包括（ACDE）。A．引導(dǎo)醫(yī)院走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的長期發(fā)展道路B．強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的內(nèi)涵與規(guī)?；ㄔO(shè)并舉C．側(cè)重執(zhí)行力，強(qiáng)調(diào)執(zhí)行過程科學(xué)性、有效性D．強(qiáng)調(diào)管理設(shè)計(jì)要堅(jiān)持發(fā)展、動態(tài)、變化的思維方式E．每條標(biāo)準(zhǔn)判定運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理原理進(jìn)行判斷，采用五檔的方式表達(dá)評審結(jié)果下列屬于手術(shù)科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)是（ABCDE）。A．住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返、再次手術(shù)例數(shù)B．手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)C．手術(shù)后感染例數(shù)D．圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用E．單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)的主要內(nèi)容包括（ABCE）A．各年度出院患者病案首頁等診療信息；B．醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；C．DRGs（疾病診斷相關(guān)分類）等方法評價(jià)醫(yī)院績效；D．地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果E．省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。評審專家組現(xiàn)場評價(jià)時(shí)采用的檢查方法包括（ABCDE）A．追蹤檢查法B．人員訪談C．明查暗訪D．文檔審查E．?dāng)?shù)據(jù)分析下列屬于醫(yī)院財(cái)務(wù)與價(jià)格管理中的五項(xiàng)財(cái)務(wù)制度包括（ABDEF）。A．《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》B．《醫(yī)院會計(jì)制度》C．《總會計(jì)師制度》D．《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度》E．《醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表審計(jì)指引》F.《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會計(jì)制度》下列屬于公立醫(yī)院所承擔(dān)的政府指令性任務(wù)包括（ABCDE）。A．對口支援B．傳染病防治C．急診綠色通道D．健康教育E．雙向轉(zhuǎn)診以下符合優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵的是（ABDE）

A．改革護(hù)理模式，改革護(hù)士分工方式，實(shí)施以患者為中心．責(zé)任制整理護(hù)理模式；

B．以患者為中心，動態(tài)調(diào)配護(hù)士，以確保患者護(hù)理質(zhì)量；

C．由護(hù)士取藥，以確?；颊哂盟幇踩?/p>

D．醫(yī)院有關(guān)部門支持，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人；

E．確?；颊甙踩?，護(hù)理工作由護(hù)士做，無非護(hù)理人員承擔(dān)護(hù)理工作，護(hù)士觀察患者病情變化，體現(xiàn)護(hù)士技術(shù)價(jià)值。下列說法符合部頒評審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)要求的是（ABCE）A．突出改革要求，突出依法執(zhí)業(yè)B．突出質(zhì)量安全，突出持續(xù)改進(jìn)

C．體現(xiàn)以人為本，體現(xiàn)科學(xué)決策D．體現(xiàn)以病人為中心體現(xiàn)規(guī)模化建設(shè)

E．體現(xiàn)以評促建，體現(xiàn)內(nèi)涵建設(shè)9.追蹤檢查法的目標(biāo)是通過深入一線工作人員，了解每一天一線人員如何照護(hù)患者，以及他們所處的管理環(huán)境。最終評估（ABCDE）。A．醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度B．醫(yī)院的技術(shù)水平C．醫(yī)院內(nèi)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作D．醫(yī)院的整體系統(tǒng)E.醫(yī)院的管理能力10.“2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動”對醫(yī)院抗菌藥物的使用有著嚴(yán)格的規(guī)定，下列關(guān)于抗菌藥物的說法正確的是（ACDE）A．二級醫(yī)院抗菌藥物品種數(shù)原則上不多于35種B．接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于20%C．Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。D．抗菌藥物作為Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥時(shí)需術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。E．在臨床中使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。11.評審專家追蹤檢查感控的目標(biāo)是確定感染控制的優(yōu)勢與風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并進(jìn)一步識別出消除風(fēng)險(xiǎn)的必要行動，評審專家檢查時(shí)的追蹤焦點(diǎn)至少包括（ABCDE）。A．手衛(wèi)生（依從性、正確率）B．院感委員會計(jì)劃的執(zhí)行C．感染監(jiān)測指標(biāo)體系D．重點(diǎn)部門環(huán)境（無菌、清潔、污染、普通區(qū)域）E．消毒與隔離程序與應(yīng)急程序12.醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)章（第四章）中屬于質(zhì)量縱向評價(jià)的是（ACDE）。A．醫(yī)療質(zhì)量管理組織B．醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)C．醫(yī)療技術(shù)管理D．住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)E．醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)13.《評審標(biāo)準(zhǔn)》運(yùn)用PDCA進(jìn)行判斷，表達(dá)評審結(jié)果的方式包括(ABCDE)。A．優(yōu)秀B．良好C．合格D．不合格E．不適用14.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織至少包括（ABCDE）。A．醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會B．各質(zhì)量相關(guān)委員會C．質(zhì)量管理部門D．各職能部門E．科室質(zhì)量與安全管理小組。15.下列關(guān)于醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及結(jié)構(gòu)說法正確的是（ACD）。（.3款）A．衛(wèi)技人員與開放床位之比不低于1.15:1B．衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)≥60%C．護(hù)理人員占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)≥50%D．病房護(hù)士與病房實(shí)際開放床位之比不低于0.4:1E．麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例應(yīng)不低于1.15:116.醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)包括(ABCDE)。A．有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。B．有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。C．主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。D．醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。E．有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。17.“妥善處理醫(yī)療糾紛”（.2款）至少包括（ABCDE）A．有醫(yī)療糾紛范圍界定．處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。B．有法律顧問．律師提供相關(guān)法律支持。C．相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。D．以多種形式對相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。E．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)．檢查．總結(jié)．反饋，有改進(jìn)措施。18.以下屬于“患者安全”（第三章）核心標(biāo)準(zhǔn)條款的是（ABCE）。A．在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作B．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程C．嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程D．按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施E．有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程19.以下屬于“主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程”（.1款）C級條款是（ABCDE）A．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。B．有對員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。C．多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。D．每百張床位年報(bào)告≥10件。E．醫(yī)務(wù)人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率95%。20.臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)（.3款）的制度與流程包括（ABCDE）A．醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確保患者輸血過程中的安全。B．輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對受血者和血液信息。C．制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。D．輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。E．輸血全過程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。21.下列哪些屬于“實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度”（.9款）的是（ABCDE）A．建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。B．建立化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表。C．指定專門的儲存地點(diǎn)，專人管理，對使用情況做詳細(xì)記錄。D．有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。E．相關(guān)人員對制度和預(yù)案的知曉率≥95%。22.下列哪些屬于“患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)力。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)”（.1款）條款的內(nèi)容（ABCDE）。A．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)；B．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)力，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案；C．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益；D．患者或近親屬．授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病例中體現(xiàn)；E．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。23.下列哪些屬于“實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序”（.1款）條款C級的內(nèi)容（ACDE）。A．有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理的制度與程序；B．有鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施；C．醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測，重點(diǎn)監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，有原始記錄；D．發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品．物品的留樣，并對事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門；E．將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。24.下列哪些屬于“加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)”（.1款）條款C級的內(nèi)容（ABCD）。A．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)；B．經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意；C．有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性；D．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程；E．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。25.以下符合“為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)”（.1款）條款要求的是（ABCDE）A．有咨詢服務(wù)臺，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程；B．實(shí)行首問負(fù)責(zé)制；C．有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識；D．有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識；E．醫(yī)院工作人員佩戴標(biāo)識規(guī)范，易于患者識別。26.以下符合“在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行‘查對制度’，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號等兩項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作”（.1款）條款要求的是（ABCDE）A．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序，核對時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名；B．至少同時(shí)使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）；C．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；E．查對方法正確，診療活動中查對制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。27.“病理檢查申請單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整”（.2款）條款要求病理申請單至少需填寫(ABCDE)A．患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期；B．患者臨床病史和其他（檢驗(yàn)、影像）檢查結(jié)果、手術(shù)所見及臨床診斷；C．取材部位、標(biāo)本件數(shù)；D．既往曾做過病理檢查者，需注明病理號和病理診斷結(jié)果；E．結(jié)核、肝炎、HIV等傳染性標(biāo)本，需注明。28.下列符合“實(shí)施‘以病人為中心’的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)”（.1款）條款要求的是（ABCDE）A．根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制訂實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制；B．依據(jù)患者需求制訂護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素；C．依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制訂護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容；D．科室對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施；E．主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)．分析，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。29.下列哪些屬于“有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案”（.4款）款C級的內(nèi)容（ABCD）。A．有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。B．有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。C．對上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。D．對應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評價(jià)。E.按規(guī)定實(shí)施不良事件無責(zé)報(bào)告30.下列哪些屬于“醫(yī)院有績效工資管理制度，明確規(guī)定個(gè)人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤”（.1款）款的內(nèi)容（ABCDE）。A．有績效工資管理制度。

B．明確規(guī)定個(gè)人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。

C．相關(guān)人員知曉醫(yī)院分配方案。D．綜合績效考核突出醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)能力、服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量等。

E．有持續(xù)改進(jìn)內(nèi)部收入分配制度，體現(xiàn)公平公正的事例。31.下列哪些屬于“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位”（.1款）款C級的內(nèi)容（ABCDE）。A．醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。B.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。C.醫(yī)院有各級關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。D.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。E.對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%。32.下列符合“遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)”條款（.1）要求的是（ABCDE）。A．在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準(zhǔn)確無誤；B．按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過程；C．有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程；D．有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程；E．對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。33.下列哪些屬于“有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南、交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等相關(guān)制度”(.2款)款C級的內(nèi)容（ABCDE）。A．實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，臨床相關(guān)工作人員可以方便獲取。B．實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，保留標(biāo)本接收和拒收的記錄。C．對標(biāo)本能全程跟蹤，檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間（ＴＡＴ）明確可查。D．標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄，儲存標(biāo)本冰箱有溫度24小時(shí)監(jiān)控。E.對臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)34.下列哪些屬于“醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程”（.1款）款C級的內(nèi)容（ABCDE）。A．科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程。B．影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。C．有提供影像報(bào)告時(shí)限要求。D．每份報(bào)告書有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。E．診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。35.下列哪些屬于“醫(yī)學(xué)影像科有受檢者和工作人員防護(hù)措施”（4.17.4.A．有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要。B．有受檢者的防護(hù)措施，對受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。C．影像科人員按照規(guī)定佩帶個(gè)人放射劑量計(jì)。D．影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查。36.下列哪些屬于“建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評價(jià)與監(jiān)控，審計(jì)結(jié)果對院長負(fù)責(zé)”（.1款）款C級的內(nèi)容（ABC）。A．有醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度。B．有醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)及專職的審計(jì)人員，有明確的崗位職責(zé)。C．有年度審計(jì)計(jì)劃，對醫(yī)院有關(guān)部門和項(xiàng)目進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)；對政府采購項(xiàng)目全過程．重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)與監(jiān)督。D．審計(jì)結(jié)果僅院長負(fù)責(zé)。37.下列哪些屬于“遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)”（.1款）條款C級的內(nèi)容（ABCD）。A．有臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。B．有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。C．對相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。D．相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。38.下列哪些屬于“根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查”（.2款）條款C級的內(nèi)容（ABC）A．嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證，并明確排除禁忌證。B．進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。C．依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對重要的檢查．診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中。D．臨床檢查適宜性有定期分析和評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。39.下列哪些屬于“有重大手術(shù)報(bào)告審批制度”（.1款）條款C級的內(nèi)容（ABCD）。A．有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。B．有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。C．對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。D．相關(guān)人員知曉上述制度與流程。四、問答題一、醫(yī)院等級評審的方針是什么？主題是什么？答：方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵。主題：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理和績效二、有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程”的C級標(biāo)準(zhǔn)有哪些要求？答：1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。2.有對員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百張開放床位年報(bào)告≥10件。三、編制各類應(yīng)急預(yù)案”的C級標(biāo)準(zhǔn)有哪些要求？答：1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2．制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。3．有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。四、等級醫(yī)院評審的概念醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審是指對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評價(jià)并確定等級的專業(yè)技術(shù)活動。通過周期評審，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、專業(yè)化管理，逐步達(dá)到最佳的資源配置，實(shí)現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。五、等級醫(yī)院評審的目的和意義1.醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實(shí)力。2.病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。3.醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。六、病歷中需知情告知的內(nèi)容（1）自費(fèi)項(xiàng)目（醫(yī)保超限制使用項(xiàng)目：藥品、耗材和檢查項(xiàng)目）。（2）選擇或放棄搶救措施，自動出院。（3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。（4）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。（5）放療、化療。（6）大劑量激素（甲基強(qiáng)的松龍≥500mg/天）或療程≥5天。（7）入院72小時(shí)內(nèi)。（8）術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話。（9）200元以上材料使用的知情告知。（10）病重、病危通知。（11）重危病人診療轉(zhuǎn)運(yùn)前。（12）輸血、手術(shù)備血前。（13）醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意。說明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。七、病程記錄中需關(guān)注的環(huán)節(jié)（僅為部分內(nèi)容）（1）修正、補(bǔ)充診斷的同一天病程錄中要有診斷依據(jù)。（2）入院48小時(shí)內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄。（3）日常病程記錄要包括：=1\*GB3①針對性的觀察采取的措施；=2\*GB3②檢查記錄處理措施與效果；=3\*GB3③重要醫(yī)囑更改理由；=4\*GB3④重要事項(xiàng)告知。（4）搶救記錄包括：=1\*GB3①記錄時(shí)間；=2\*GB3②搶救時(shí)間；=3\*GB3③病情變化；=4\*GB3④搶救措施；=5\*GB3⑤搶救人員與職稱；=6\*GB3⑥內(nèi)容與醫(yī)囑一致。（5）有創(chuàng)操作記錄包括：=1\*GB3①操作名稱；=2\*GB3②操作時(shí)間；=3\*GB3③操作步驟；=4\*GB3④操作結(jié)果；=5\*GB3⑤有無不良反應(yīng)；=6\*GB3⑥術(shù)后注意事項(xiàng)；=7\*GB3⑦操作醫(yī)師簽名。（6）出院前最后一次病程記錄有上級醫(yī)師同意出院內(nèi)容。八、患者安全目標(biāo)（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度1.我院住院患者的唯一標(biāo)識是病歷號，使用病歷號可以獲得準(zhǔn)確的患者信息。2.在執(zhí)行下列操作時(shí)，住院病人需同時(shí)使用姓名、床號兩種方式，門急診病人使用姓名、就診卡號核對患者身份。（1）有創(chuàng)診療和操作前；（2）標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時(shí)；（3）在轉(zhuǎn)接患者時(shí)。3.在轉(zhuǎn)接患者時(shí)，除了要核對患者身份還要進(jìn)行登記。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室完整填寫《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》。4.在實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動時(shí)使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具。對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑A醫(yī)生：1.新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達(dá)病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內(nèi)開出。2.下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間要精確到分，特殊情況需要對醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充說明的，醫(yī)生要注明，如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。3.醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。B護(hù)士：1.護(hù)士應(yīng)及時(shí)處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。2.對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護(hù)士有責(zé)任及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行更改。對可疑醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。3.醫(yī)囑處理遵循先臨時(shí)后長期的原則，臨時(shí)醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時(shí)間。4.因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時(shí)（如患者拒絕執(zhí)行、臨時(shí)離開醫(yī)院等），要及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告，并在護(hù)理記錄單中記錄，必要時(shí)要向接班護(hù)士交班。5.護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進(jìn)行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士不得給病人進(jìn)行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對病人進(jìn)行緊急處置，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。C口頭醫(yī)囑處理流程：1.使用范圍：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場而又需要立即處理時(shí)，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑。2.流程：醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護(hù)士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開立醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查。下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時(shí)，可先按要求下達(dá)口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓿，事后補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容。（三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全檢查1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。2.手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識（住院患者佩戴腕帶）以便核查。3.手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。4.實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：（1）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無麻醉的仍由手術(shù)醫(yī)師主持核對，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。5.手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。6.術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。7.住院患者《手術(shù)安全核查表》歸入病歷中保管。8.手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。9.醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行《手術(shù)安全核查制度》實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。（四）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定1.加強(qiáng)手衛(wèi)生意識，有肉眼可見污物時(shí)要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。2.普通洗手方法：手術(shù)室、ICU、導(dǎo)管室等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3.快速手消毒劑擦手：使用六步法。（五）規(guī)范特殊藥物管理1.放射性藥品有防護(hù)裝置。2.病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實(shí)行“五?！保簩９瘛ｆi、專冊、專方、專人。3.普通病區(qū)高濃度電解質(zhì)為專區(qū)域儲存，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標(biāo)識提醒。4.對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。5.護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。6.發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。7.發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。8.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識和藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。（六）臨床“危急值”管理1.檢查科室處理流程（1）重復(fù)檢測標(biāo)本，有必要時(shí)需重新采樣；（2）對于首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)危急值后5分鐘內(nèi)與臨床科室聯(lián)系。住院病人聯(lián)系病區(qū)護(hù)士，門診病人聯(lián)系病人或門診醫(yī)師。聯(lián)系時(shí)須告訴對方檢驗(yàn)結(jié)果，檢驗(yàn)人員姓名，并詢問接受報(bào)告人員的姓名；（3）檢查科室按危急值登記要求詳細(xì)記錄患者的姓名、病歷號、科室、床號、檢驗(yàn)結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果）、向臨床報(bào)告時(shí)間（精確到分鐘）、報(bào)告接受人員姓名和檢查科室報(bào)告人員姓名等；（4）必要時(shí)檢查科室應(yīng)保留樣本備查。2.臨床科室對于危急值處理流程（1）住院部臨床科室護(hù)士接到檢查科室危急值報(bào)告電話后，應(yīng)將病人的姓名、住院號、檢查項(xiàng)目和結(jié)果、接電話的時(shí)間（精確到分鐘）、檢查科室報(bào)告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；（2）接電話的護(hù)士做完記錄后，復(fù)讀給報(bào)告者，確認(rèn)無誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責(zé)任護(hù)士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；（3）醫(yī)生接到危急值報(bào)告后，確認(rèn)危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時(shí)準(zhǔn)確記錄；（4）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進(jìn)行復(fù)查；（5）病區(qū)接到危急值電話報(bào)告后必須在半小時(shí)內(nèi)完成報(bào)告流程。3.常見危急值4.醫(yī)院信息系統(tǒng)提示：如病人檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)入危急值提醒范圍，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)將自動通知護(hù)士站。（七）患者意外事件防范管理1.新入科病人、住院病人、特殊用藥和病情變化時(shí)根據(jù)《住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評估表》對患者進(jìn)行登記評估，并記錄在《護(hù)理記錄單》上，總分≥4分為高危病人。2.責(zé)任護(hù)士對高危病人及家屬做好預(yù)防跌倒/墜床的宣教，并簽署《預(yù)防病員跌倒/墜床告知書》，床頭掛“防跌”標(biāo)識。3.落實(shí)跌倒/墜床預(yù)防措施：床頭“防跌”標(biāo)識；床欄、地面防滑標(biāo)識等。4.跌倒/墜床處理規(guī)范：（1）立即妥善安置跌倒/墜床病人，評估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的相應(yīng)癥狀與體征。（2）醫(yī)生及時(shí)評估病人，開立相關(guān)醫(yī)囑；護(hù)士確認(rèn)有效醫(yī)囑并及時(shí)給予相應(yīng)的處理。（3）向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級匯報(bào)事件，記錄該事件。（4）填寫護(hù)理缺陷事故報(bào)告表。（八）患者壓瘡防范管理1.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估的要求：新入科病人、住院病人病情變化時(shí)影響壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分。2.高危壓瘡患者管理要點(diǎn)：（1）落實(shí)預(yù)防措施，措施每班評估；（2）24小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)士長，護(hù)士長做好督促和指導(dǎo)，必要時(shí)報(bào)告壓瘡小組；（3）做好病人及家屬的宣教，取得病人配合；（4）轉(zhuǎn)歸要記錄；（5）監(jiān)控記錄單科內(nèi)保存一年。3.壓瘡患者及難免壓瘡的管理：（1）及時(shí)上報(bào)護(hù)士長，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告壓瘡小組；（2）落實(shí)壓瘡診療措施，監(jiān)控壓瘡進(jìn)展情況，每班評估；（3）護(hù)士長及壓瘡小組人員每3-7天進(jìn)行監(jiān)控；（4）轉(zhuǎn)歸要記錄；（5）監(jiān)控記錄單及難免壓瘡申報(bào)單上交護(hù)理部。（九）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理1.醫(yī)務(wù)線：（1）途徑：填寫《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表》上報(bào)醫(yī)務(wù)部和相關(guān)職能部門；（2）上報(bào)內(nèi)容：醫(yī)療、醫(yī)技情況，發(fā)生的影響醫(yī)療安全的不良事件和近似差錯事件；（3）上報(bào)時(shí)間：當(dāng)事科室發(fā)生不良事件后，第一時(shí)間上報(bào)相關(guān)職能部門，當(dāng)事科室第一負(fù)責(zé)人為報(bào)告責(zé)任人；（4）報(bào)告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范能力，避免事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵不良事件報(bào)告，主動報(bào)告免或減責(zé)處理，對醫(yī)療管理有促進(jìn)作用將給予獎勵。2.護(hù)理線：（1）填寫“護(hù)理缺陷、事故登記表”；（2）=1\*ROMANI、II類護(hù)理缺陷，科室在3天內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書面的形式于下月2號前上報(bào)護(hù)理部；III類護(hù)理缺陷，口頭即刻上報(bào)護(hù)理部，科室在24小時(shí)內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書面的形式盡快上交護(hù)理部。（十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全1.醫(yī)務(wù)人員主動與患者及家屬建立合作伙伴關(guān)系。2.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患者對診療方案的理解和選擇。3.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)操作）前和藥物治療時(shí)。4.教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。5.向患者或家屬公開我院接待投訴的主管部門、投訴的方式和途徑。6.醫(yī)院網(wǎng)站開設(shè)《公眾留言》、《院長信箱》等欄目，患者和家屬可以在網(wǎng)上咨詢、投訴。九、2007年壓瘡分期（1）可疑深部組織損傷：由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。（2）Ⅰ期：皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處。（3）II期：部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。（4）Ⅲ期：全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。（5）IV期：全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。（6）不能分期：全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。十、醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床所致傷害嚴(yán)重程度（試行）由于每例因跌倒/墜床所致傷害嚴(yán)重程度不同，所需的治療也不同，因此按以下三類分級：（1）跌倒傷害嚴(yán)重度1級，不需要或只需要稍給治療與觀察即可的傷害程度，如皮膚擦傷、軟組織挫傷以及不需外科縫合處理的皮膚小裂傷。（2）跌倒傷害嚴(yán)重度2級，需要采用縫合、外固定等醫(yī)療措施的傷害程度，如關(guān)節(jié)扭傷、軟組織撕裂傷、挫傷等。（3）跌倒傷害嚴(yán)重度3級，需要繼續(xù)住院醫(yī)療及他科會診等醫(yī)療措施的傷害程度，如骨、關(guān)節(jié)損傷、意識喪失、精神或軀體狀態(tài)改變等一。十一、單病種的選擇原則：1.根據(jù)我國人群發(fā)病和患病情況、危害程度，對醫(yī)療資源消耗情況。2.選擇那些具有代表性的常見與多發(fā)疾病的診療過程（核心）質(zhì)量。3.可以用作考核醫(yī)院總體質(zhì)量管理水平和績效管理狀況。十二、剖宮產(chǎn)指征符合醫(yī)學(xué)指征：骨盆及軟產(chǎn)道異常、胎兒因素、羊水過少、頭盆不稱、高齡初產(chǎn)婦、胎兒窘迫、孕婦有嚴(yán)重疾病、其他（列出相關(guān)的ICD-10編碼與疾病名稱）孕婦及家屬、授權(quán)委托人要求。十三、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎定義：感染前48小時(shí)內(nèi)使用過呼吸機(jī)，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染癥狀，并有胸部X線癥狀及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。十四、中心靜脈置管相關(guān)血液感染的定義：血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌血癥或真菌血癥的患者，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。十五、留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的定義：留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，留置導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)（1）顯性尿路感染：有尿路感染的癥狀、體征，尿培養(yǎng)陽性，細(xì)菌數(shù)≥105CFU/ｍｌ。（2）無癥狀菌尿癥：無尿路感染癥狀、體征，尿培養(yǎng)陽性，細(xì)菌數(shù)≥105CFU/ｍｌ。十六、外科手術(shù)部位感染定義：外科手術(shù)部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染。1.切口淺部組織感染 手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：（1）切口淺部組織有化膿性液體。（2）從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。（3）具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。下列情形不屬于切口淺部組織感染：（1）針眼處膿點(diǎn)（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）。（2）外陰切開術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染。（3）感染的燒傷創(chuàng)面及溶痂的Ⅱ度、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。2.切口深部組織感染 無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：（1）從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分。（2）切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時(shí)，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛。（3）經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。同時(shí)累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術(shù)歸為深部組織感染。3.器官/腔隙感染無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列條件之一：（1）器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。（2）從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。（3）經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)十七、醫(yī)院抗菌藥物品種原則醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種（增補(bǔ)）1.同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。2.頭霉素類抗菌藥物不超過2個(gè)品規(guī)。3.三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)。4.碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)。5.氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)。6.深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品種。十八、重要應(yīng)急處理（一）消防安全與火災(zāi)應(yīng)急處理1.消防安全：（1）醫(yī)院內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。（2）物品放置規(guī)范，嚴(yán)禁堵塞疏通通道。（3）每一位員工必須掌握：所在工作區(qū)域內(nèi)滅火器的位置及使用方法、報(bào)警鈴位置、疏散路線及逃生出口位置。2.消防原則：重預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)警、早撲救；及時(shí)疏散人員，保全生命，搶救財(cái)物；各方合作，迅速撲滅火災(zāi)。3.現(xiàn)場人員應(yīng)對火災(zāi)四步驟（RACE國際通用的滅火程序）：（1）救援（Rescue）：在確保自身安全的情況下，幫助受困人員脫離火災(zāi)現(xiàn)場。（2）報(bào)警（Alarm）：利用就近電話或手動報(bào)警按鈕，迅速向醫(yī)院消控中心（電話ⅹⅹ）報(bào)警；報(bào)警時(shí)講清樓層/部門、起火部位、火勢大小、燃燒物質(zhì)和報(bào)警人姓名。（3）限制（Confine）：關(guān)上著火房間的門窗，關(guān)閉防火門，防止火勢蔓延。（4）滅火或疏散（Extinguishorevacuate）：=1\*GB3①火勢不大，用滅火器滅火。=2\*GB3②火勢過猛，盡快撤離。=3\*GB3③做好解釋溝通，有序組織著火區(qū)域人員撤離。=4\*GB3④對于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式轉(zhuǎn)移。=5\*GB3⑤疏散時(shí)用濕毛巾捂住口鼻，沿墻邊按疏散指示標(biāo)志方向逃生。=6\*GB3⑥嚴(yán)禁使用電梯。（二）停電應(yīng)急處理1.及時(shí)向動力部報(bào)告停電故障。維修組電話8100和8112。2.啟動科室備用應(yīng)急照明（應(yīng)急燈、手電筒）。3.醫(yī)務(wù)人員巡視患者情況，作好解釋工作。通知患者及家屬留在原位，防止混亂而導(dǎo)致其他突發(fā)事件的發(fā)生。4.評估危重患者并提供應(yīng)急措施。如如使用呼吸機(jī)的改用便攜式呼吸機(jī)或手工呼吸皮囊、監(jiān)護(hù)儀改用充電監(jiān)護(hù)儀、靜脈維持用藥的改用充電微泵等。做好相應(yīng)記錄，及時(shí)匯報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)或行政總值班。5動力部盡快組織搶修。6.設(shè)備科指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在緊急情況下確保醫(yī)療器械的正常使用。7.根據(jù)停電情況，必要時(shí)服從應(yīng)急指揮有序轉(zhuǎn)移或疏散病人。（三）氧氣故障應(yīng)急處理1.立即啟用備用氧氣鋼瓶，保證患者供氧，向患者或家屬做好解釋及安撫工作。2.大面積故障通知制氧中心：（電話8100）（24小時(shí)）。3.動力部提供足量備用氧氣并及時(shí)排除故障。4.密切觀察用氧患者病情并做好記錄。（四）停水應(yīng)急處理1.通知動力部，電話81002.優(yōu)先保障醫(yī)療工作用水。3.動力部盡快組織維修。4.醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)病情觀察，做好危重患者病情記錄，及時(shí)匯報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)或行政總值班。5.當(dāng)發(fā)生重大突發(fā)事件或遭受自然災(zāi)害導(dǎo)致全院范圍停水時(shí)：（1）醫(yī)務(wù)人員根據(jù)停水情況，必要時(shí)取消接臺手術(shù)和擇期手術(shù)，根據(jù)病情有組織地疏導(dǎo)轉(zhuǎn)院或離院，向患者及家屬做好解釋工作。（2）動力部與上級主管單位聯(lián)系，爭取政府援助（灑水車、119等）。（3）總動力部與飲用水供應(yīng)商聯(lián)系，提供人員飲用水。（五）信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處理1.立即向信息科反映，固定電話81562.信息科負(fù)責(zé)人進(jìn)行故障判斷，并按故障不同等級進(jìn)行處理：（1）故障在30分鐘內(nèi)可以排除的，由信息科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院各部門的應(yīng)答。（2）故障在30分鐘內(nèi)不能排除的，由信息科立即通知院辦負(fù)責(zé)人手機(jī)ⅹⅹ進(jìn)行匯報(bào)，由院辦統(tǒng)一通知門辦、醫(yī)療、護(hù)理、財(cái)物、醫(yī)保、后勤、保衛(wèi)科等