醫(yī)學(xué)-膝關(guān)節(jié)常見病的診斷與治療

膝關(guān)節(jié)常見病的診治汝州市第一人民醫(yī)院盧建敏膝關(guān)節(jié)常見病風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）髕骨軟化癥半月板損傷膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)與韌帶損傷滑膜炎膝關(guān)節(jié)的大體解剖骨關(guān)節(jié)炎中國已是一個老齡化社會

199820002050

60歲以上1.2億1.3億4億

199020102050

80歲以上0.08億0.254億1.6億

隨著人口老齡化的出現(xiàn)，骨關(guān)節(jié)炎尤其是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年增長，50歲以上人群組發(fā)病50％，55歲以上人群組發(fā)病高達80％。什么是骨關(guān)節(jié)炎？定義：是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性和丟失，及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質(zhì)再生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病。始發(fā)部位在軟骨，而關(guān)節(jié)邊緣軟骨下骨骨質(zhì)再生則稱為骨刺。名稱極多：如肥大性骨關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎、變形性關(guān)節(jié)炎、增生性骨關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病、老年性關(guān)節(jié)炎、軟骨軟化性關(guān)節(jié)病、萎縮性關(guān)節(jié)炎等。骨關(guān)節(jié)炎與心血管疾病及癌癥列為威脅人類健康的三大殺手。骨關(guān)節(jié)炎-病因和發(fā)病機理1.老齡化：根據(jù)國內(nèi)外資料OA的發(fā)生率隨年齡增長而增加，但該病決非只見于老年人。膝骨關(guān)節(jié)炎病人數(shù)隨年齡增大而增多，X線分級和關(guān)節(jié)鏡下軟骨退變的分級與年齡呈正相關(guān)。2.軟骨細胞與基質(zhì)合成代謝平衡被破壞：在關(guān)節(jié)軟骨中軟骨組織包圍在蛋白多糖的基質(zhì)中，膠原保持了軟骨細胞的穩(wěn)定，軟骨細胞與基質(zhì)之間持續(xù)存在合成與降解的平衡，而代謝平衡又受生長因子和酶的調(diào)節(jié)，細胞、基質(zhì)及體液，滑液及軟骨來源的介質(zhì)的改變均可引起OA。骨性關(guān)節(jié)炎-病因和發(fā)病機理3.免疫反應(yīng)：軟骨源性基質(zhì)蛋白及細胞不能被自體免疫系統(tǒng)識別，引起自身免疫反應(yīng)，發(fā)生自身免疫滑膜炎。4.關(guān)節(jié)力學(xué)的改變：尤其是膝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷史、反復(fù)過度使用。關(guān)節(jié)超負荷與載荷傳導(dǎo)紊亂，任何原因引起的關(guān)節(jié)形狀稍有異常，可改變負荷的傳送及與關(guān)節(jié)面的接觸區(qū)，造成骨性關(guān)節(jié)炎。骨性關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)主要為緩慢進展的關(guān)節(jié)疼痛、觸痛、僵硬、腫大、活動時有骨擦音、關(guān)節(jié)積液以及活動障礙。X線：非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄；軟骨下骨硬化和囊性變；關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；關(guān)節(jié)變形及半脫位。膝骨關(guān)節(jié)炎-診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列情況者，可診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；符合1、2、3、4或1、2、3、5者，(1)近一個月內(nèi)經(jīng)常反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛。(2)活動時有摩擦音。(3)膝關(guān)節(jié)晨僵≤30min。(4)中老年者（≥40歲)。(5)膝關(guān)節(jié)骨端肥大伴有骨質(zhì)增生。骨關(guān)節(jié)炎-治療1、非藥物性治療

*骨性關(guān)節(jié)炎健康教育

*有氧鍛煉

*如果身體肥胖、需要減肥

*物理治療：肌肉加強訓(xùn)練、紫外線

局部照射、磁療、超短波、音頻電

療法。

*專業(yè)治療：包括關(guān)節(jié)保護.骨關(guān)節(jié)炎-中醫(yī)治療1．溫?zé)岑煼?/p>

2．手法按摩

3．針灸療法

已經(jīng)成功應(yīng)用于多種關(guān)節(jié)炎早、中期疼痛的治療。骨關(guān)節(jié)炎-藥物性治療控制癥狀的藥物；改善病情的藥物及軟骨保護劑。控制癥狀的藥物①非甾體抗炎藥（NSAIDs）：減輕疼痛及腫脹，改善關(guān)節(jié)的活動。雙氯芬酸等，如果患者合并胃腸道疾病，則羅非昔布、塞來昔布及美洛昔康等選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑更為適用。②其它止痛劑：對乙酰氨基酚對骨關(guān)節(jié)炎有良好的止痛作用，若不能有效緩解癥狀，可予以曲馬多治療?？刂瓢Y狀的藥物③局部治療包括局部外用NSAIDs藥物及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。糖皮質(zhì)激素可緩解疼痛、減少滲出，效果可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，但僅適用于關(guān)節(jié)腔注射治療，在同一關(guān)節(jié)不應(yīng)反復(fù)注射，一年內(nèi)注射次數(shù)應(yīng)少于4次。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸類制劑（欣維可、其勝及施沛特等）對減輕關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動度、保護軟骨有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月，適用于對常規(guī)治療效果不佳或不能耐受者。改善病情藥物及軟骨保護劑

骨關(guān)節(jié)炎-外科治療

對有明顯關(guān)節(jié)疼痛，并對止痛劑、關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射治療效果不理想的患者，可關(guān)節(jié)內(nèi)予以大量灌洗來清除纖維素、軟骨殘渣及其它雜質(zhì)，可減輕患者的癥狀。還可通過關(guān)節(jié)鏡去除軟骨碎片。什么是髕骨軟化癥？髕骨軟化癥：髕骨軟骨軟化癥髕骨軟骨炎膝關(guān)節(jié)疼痛的常見原因之一。患病率36.2％，且女性高于男性（30-40歲女性50％）。其病因尚不清楚，是骨科面臨的一個難題。髕骨軟化癥-疾病概述髕骨軟化癥：髕骨的軟骨損傷引起的退行性變化，包括軟骨的腫脹、碎裂、脫落和腐蝕等病變而產(chǎn)生的一系列癥狀。最后股骨與髕骨相對應(yīng)的關(guān)節(jié)面也發(fā)生同樣的病理變化，并逐漸形成髕股關(guān)節(jié)的反應(yīng)性增生，后期將形成骨性關(guān)節(jié)炎。髕骨軟化癥-癥狀體征多見于中老年，特別是女性體胖者，常有創(chuàng)傷史。膝關(guān)節(jié)疼痛：前膝、髕股及髕后，以上下樓、爬坡、下蹲、下跪及久坐后疼痛明顯，劇烈運動后加重。髕骨、髕周、髕骨緣以及髕骨后方壓痛明顯，可有關(guān)節(jié)積液。嚴(yán)重者膝關(guān)節(jié)伸屈活動受限，不能單腿站立。下蹲試驗陽性。少數(shù)行走時有打軟腿現(xiàn)象，晚期可出現(xiàn)髕骨摩擦音及跛行。髕骨軟化癥-臨床表現(xiàn)

1、膝關(guān)節(jié)活動時有髕下摩擦聲，位置不固定；

2、髕后有彌漫性疼痛，上下樓梯時不適感明顯；

3、半蹲位時膝關(guān)節(jié)酸痛無力，髕骨有壓痛感；

4、髕骨加壓股四頭肌收縮試驗陽性；

5、輔助檢查：X線片多無陽性發(fā)現(xiàn)。因為它是軟骨病變，當(dāng)看到有明顯的骨刺延髕骨上下端形成，髕骨軟骨下有囊性變，以及軟骨下不整時，這實際上是退行性骨關(guān)節(jié)病，而不是髕骨軟化癥。膝關(guān)節(jié)MRI可以進行早期診斷；早期采用關(guān)節(jié)鏡對確診有較高價值，髕骨軟化癥-臨床表現(xiàn)6、髕骨壓磨試驗使髕骨與其相對的股骨髁間關(guān)節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動，有粗糙的磨擦感和疼痛不適；7、單腿下蹲試驗單腿下蹲到90°-135°時出現(xiàn)疼痛，發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立；

8、診斷髕骨軟化癥的主要依據(jù)是髕骨后的疼痛，髕骨壓磨試驗和單腿下蹲試驗。治療措施

風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-病因一、遺傳因素二、感染因素三、其它類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)

1.晨僵：見于95%的患者。持續(xù)時間和關(guān)節(jié)炎癥的程度成正比，是本病活動性的指標(biāo)之一。2.痛與壓痛：出現(xiàn)最早，多成對稱性、持續(xù)性、時輕時重。風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)3.關(guān)節(jié)腫：多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起。病程長者可因滑膜性炎癥后的肥厚而引起腫脹。受累關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)，多為對稱性。

4.關(guān)節(jié)畸形：多見于較晚期患者。如手指關(guān)節(jié)的半脫位如尺側(cè)偏斜、“天鵝頸”樣畸形等。軟骨及骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損、肌肉萎縮和痙攣是造成關(guān)節(jié)畸形的主要原因。5.關(guān)節(jié)功能障礙風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)2.類風(fēng)濕血管炎3.肺：間質(zhì)性病變4.心包炎5.胃腸道6.風(fēng)濕性腎病7.神經(jīng)系統(tǒng)：關(guān)節(jié)突增生脊髓受壓

8.血液系統(tǒng)：貧血很常見。

9.干燥綜合征風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分級美國風(fēng)濕病學(xué)院將因本病而影響了生活能力的程度分為4級，即關(guān)節(jié)功能分級。

Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作。

Ⅱ級：可進行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其他項目的活動受限。

Ⅲ級：可進行一般的日常生活，但對參與某種職業(yè)工作或其他項目活動受限。

Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力受限。檢驗及檢查1.血象：輕-中度貧血?；顒悠趐lt增高。2.ESR：無特異性，但是是觀察滑膜炎癥的活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。3.CRP：炎癥急性期出現(xiàn)的蛋白，它的增高說明本病的活動性。4.RF：自身抗體?？煞譃镮gM型、IgG型、IgA型。常規(guī)臨床工作中以乳膠凝集法所測得的是IgM型RF。可出現(xiàn)于其他多種疾病，故必須結(jié)合臨床。檢驗及檢查5.免疫復(fù)合物和補體；70%患者血清中出現(xiàn)多種免疫復(fù)合物，尤其是在疾病活動期和RF陽性患者。在急性期和活動期，患者血清補體均有升高。

6.關(guān)節(jié)滑液：炎癥時增多，黏度差，含糖低，wbc增多，且中性粒細胞占優(yōu)勢。

7.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢：典型的病理改變有助于本病的診斷。檢驗及檢查8.關(guān)節(jié)X線檢查：對本病的診斷、對關(guān)節(jié)病變的分期、觀察病情的演變均很重要。以手指及腕關(guān)節(jié)的X線攝片最有價值。

Ⅰ期：關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；

Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞變得狹窄；

Ⅲ期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)鑿樣破壞性改變；

Ⅳ期：關(guān)節(jié)破壞和半脫位后的纖維性和骨性強直。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-診斷RA診斷標(biāo)準(zhǔn)(ARA,1987)

1、晨僵至少1h(持續(xù)>=6w)

2、3個或以上關(guān)節(jié)腫(持續(xù)>=6w)

3、腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫(持續(xù)>=6w)

4、對稱性關(guān)節(jié)腫(持續(xù)>=6w)

5、皮下結(jié)節(jié)

6、手X線平片改變

7、RF(滴度>1:32)

具備以上4條或以上者可確診為RA

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-鑒別診斷1.強直性脊柱炎：多見與男性青壯年、以非對稱性下肢大關(guān)節(jié)炎和炎癥性腰背痛為主要特點。骶髂關(guān)節(jié)具有典型的X線改變，有家族史，90%以上患者（人類白細胞B27抗原）HLA-B27陽性，血清RF陰性。

2.骨性關(guān)節(jié)炎：多見于50歲以上的老年人，關(guān)節(jié)痛不如RA明顯，以累及負重關(guān)節(jié)如膝、髖為主。手指則以遠端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性增殖和結(jié)節(jié)為特點。ESR增快不明顯，RF呈陰性。風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療目的1.減輕或消除因關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、晨僵或關(guān)節(jié)外癥狀；2.控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)、骨的破壞，達到較長時間的；臨床緩解，并盡可能的保持受累關(guān)節(jié)的功能；3.促進已破壞的關(guān)節(jié)、骨的修復(fù)。風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療

一、非甾體抗炎藥物(non-sterodalantiinflammatorydrugs,NSAIDS)：具有抗炎、止痛、消腫、退熱作用。

主要副作用：胃腸反應(yīng)，血小板功能異常，皮疹、腎功損害、中樞神經(jīng)反應(yīng)。

風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療二、糖皮質(zhì)激素：可迅速消除關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及晨僵、常以中小劑量，對全身癥狀重者可用甲基強的松龍靜脈沖擊治療三、病情緩解用藥(diseasemodifyingantirheumaticdrugs,DMARDS)：對病情有一定緩解作用。

(一)抗瘧藥：羥氯唑日，氯唑0.25/日，對視網(wǎng)膜層有破壞作用，用藥后6月，以后每隔3月查眼底一次。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療（二)化療制劑：此類藥物可殺滅抗體，但可沉著于滑膜、淋巴結(jié)、肝、胃及骨髓等處。副作用有皮疹、粘膜潰瘍、血尿、蛋白尿、白細胞及血小板減少，副作用大。應(yīng)定期查尿蛋白、尿常規(guī)和肝腎功能。

風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療

膝關(guān)節(jié)半月板損傷

MeniscusInjuryoftheKnee

病理解剖營養(yǎng)供應(yīng)：無血液供應(yīng)，營養(yǎng)主要來自滑液僅在與脛骨髁邊緣處接連的周邊，能從滑膜得到血液供應(yīng)因此，其游離緣一旦破裂（即半月板損傷），很難自行修復(fù)病因膝關(guān)節(jié)完全伸直時，內(nèi)外側(cè)副韌帶處于緊張狀態(tài)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定。當(dāng)足部穩(wěn)定，膝關(guān)節(jié)呈半屈位時，半月板后移，此時若突然將膝關(guān)節(jié)伸直同時做旋轉(zhuǎn)活動，半月板受到外力的擠壓和研磨，可發(fā)生破裂。日常勞作、生活中，挑、抬重物，或騎自行車匆忙下車站立不穩(wěn)之際；或在激烈的足球、籃球等運動中，運動員拼搶時，都可能發(fā)生病因半月板損傷。長期從事蹲位或半蹲位工作，如汽車修理工，反復(fù)蹲下起立，半月板磨損嚴(yán)重，也會損傷。半月板損傷必備的四因素：膝的半屈，內(nèi)收外展，擠壓和旋轉(zhuǎn)我國多為外側(cè)半月板損傷，因為中國人外側(cè)盤狀半月板多，易受損破裂，多見于運動員，礦工，搬運工，男性多于女性，多數(shù)病人有明確的膝外傷史癥狀1.急性期受傷后關(guān)節(jié)劇痛，不能自動伸直，不能負重行走，關(guān)節(jié)腫脹，有積血休息2-3周后，腫脹漸消，關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)，但可再發(fā)（出現(xiàn)膝部疼痛和腫脹，比首發(fā)輕）2.慢性期膝關(guān)節(jié)隱痛，時輕時重，走路感到關(guān)節(jié)不穩(wěn)，可出現(xiàn)以下癥狀：臨床表現(xiàn)—癥狀

1）關(guān)節(jié)彈響

2）膝無力：行走時突然出現(xiàn)

3）關(guān)節(jié)交鎖：膝關(guān)節(jié)活動時，在稍屈位突然感到有異物卡在關(guān)節(jié)內(nèi)，鎖住關(guān)節(jié)，不能屈伸且伴疼痛。經(jīng)自行活動或牽