“革蘭陰性菌”資料匯整

“革蘭陰性菌”資料匯整目錄革蘭陰性菌耐藥機制及新藥研發(fā)策略廣泛耐藥革蘭陰性菌感染的實驗診斷、抗菌治療及醫(yī)院感染控制中國專家共識革蘭陰性菌衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)革蘭陰性菌耐藥監(jiān)測報告革蘭陰性菌耐藥機制及新藥研發(fā)策略革蘭陰性菌是常見的病原微生物，其耐藥性的出現(xiàn)給臨床治療帶來了極大的挑戰(zhàn)。了解革蘭陰性菌的耐藥機制是開發(fā)新藥的關(guān)鍵，也是提高臨床治療效果的重要途徑。本文將就革蘭陰性菌的耐藥機制及新藥研發(fā)策略進行探討。

抗生素外排泵：革蘭陰性菌通過抗生素外排泵將抗生素排出細(xì)胞外，降低抗生素在細(xì)胞內(nèi)的濃度，從而產(chǎn)生耐藥性。

靶位改變：革蘭陰性菌的某些靶蛋白與抗生素結(jié)合的位點發(fā)生改變，使抗生素?zé)o法有效結(jié)合，導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生。

主動外排系統(tǒng)：革蘭陰性菌通過主動外排系統(tǒng)將抗生素排出細(xì)胞外，降低細(xì)胞內(nèi)的藥物濃度，從而產(chǎn)生耐藥性。

β-內(nèi)酰胺酶：某些革蘭陰性菌能夠產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，該酶能夠水解β-內(nèi)酰胺類抗生素，使其失去抗菌活性，導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生。

針對外排泵：通過抑制外排泵的活性或破壞外排泵的結(jié)構(gòu)，降低抗生素在細(xì)胞內(nèi)的濃度，從而提高抗生素的抗菌效果。

針對靶蛋白：通過改變靶蛋白的結(jié)構(gòu)或抑制靶蛋白的活性，使抗生素能夠重新與靶蛋白結(jié)合，從而提高抗生素的抗菌效果。

針對主動外排系統(tǒng)：通過抑制主動外排系統(tǒng)的活性或破壞主動外排系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，降低細(xì)胞內(nèi)的藥物濃度，從而提高抗生素的抗菌效果。

針對β-內(nèi)酰胺酶：通過抑制β-內(nèi)酰胺酶的活性或破壞β-內(nèi)酰胺酶的結(jié)構(gòu)，防止抗生素被水解，從而提高抗生素的抗菌效果。

了解革蘭陰性菌的耐藥機制是開發(fā)新藥的關(guān)鍵，也是提高臨床治療效果的重要途徑。針對不同的耐藥機制，可以采取不同的新藥研發(fā)策略，為臨床治療提供更多的選擇。廣泛耐藥革蘭陰性菌感染的實驗診斷、抗菌治療及醫(yī)院感染控制中國專家共識在當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境中，廣泛耐藥革蘭陰性菌感染已成為一個嚴(yán)重的問題。這類感染具有治療難度大、死亡率高、控制難度大的特點，因此，針對廣泛耐藥革蘭陰性菌感染的實驗診斷、抗菌治療及醫(yī)院感染控制的中國專家共識對于提高醫(yī)療質(zhì)量和保障患者安全具有重要意義。

廣泛耐藥革蘭陰性菌感染的流行狀況和病原學(xué)特征

廣泛耐藥革蘭陰性菌感染主要涉及大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌等常見菌種。這些細(xì)菌在正常情況下寄居在人體內(nèi)，但在一定條件下，如免疫力下降、長期使用抗生素等，會導(dǎo)致菌群失調(diào)，從而引發(fā)感染。廣泛耐藥革蘭陰性菌感染的流行狀況日益嚴(yán)重，主要與抗生素濫用、患者免疫力低下、醫(yī)療環(huán)境不佳等因素有關(guān)。

實驗診斷在廣泛耐藥革蘭陰性菌感染中具有重要作用，主要包括病原學(xué)檢測和藥物敏感性試驗兩個方面。病原學(xué)檢測可以通過采集患者的標(biāo)本，如血液、尿液、痰液等，進行培養(yǎng)、分離、鑒定細(xì)菌種類，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。藥物敏感性試驗則可以測定細(xì)菌對不同抗生素的敏感程度，幫助醫(yī)生選擇合適的抗菌藥物，提高治療效果。

抗菌治療是廣泛耐藥革蘭陰性菌感染的重要環(huán)節(jié)，需要根據(jù)細(xì)菌種類和藥物敏感性試驗結(jié)果選擇合適的抗菌藥物。目前，常見的抗菌藥物包括碳青霉烯類、氟喹諾酮類、頭孢菌素類等。在臨床應(yīng)用中，這些藥物的治療效果因人而異，醫(yī)生需要根據(jù)患者的具體情況選擇用藥方案，并密切不良反應(yīng)的發(fā)生。同時，對于嚴(yán)重感染的患者，可以考慮聯(lián)合用藥，但需注意藥物之間的相互作用。

醫(yī)院感染控制在廣泛耐藥革蘭陰性菌感染中的重要性

醫(yī)院感染控制是防止廣泛耐藥革蘭陰性菌感染傳播的重要手段。醫(yī)院需要建立完善的感染防控體系，包括提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識、加強消毒措施、規(guī)范使用抗生素等。定期對病房環(huán)境、醫(yī)療器械進行監(jiān)測和維護，及時發(fā)現(xiàn)并控制感染源，也是醫(yī)院感染控制的重要環(huán)節(jié)。

在實踐中，醫(yī)院可以通過開展培訓(xùn)課程、組織專家講座等方式，提高醫(yī)務(wù)人員對廣泛耐藥革蘭陰性菌感染的認(rèn)識和防控意識。同時，加強與兄弟醫(yī)院的交流與合作，分享經(jīng)驗和技術(shù)成果，共同應(yīng)對廣泛耐藥革蘭陰性菌感染的挑戰(zhàn)。

廣泛耐藥革蘭陰性菌感染的實驗診斷、抗菌治療及醫(yī)院感染控制中國專家共識對于提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全具有重要意義。在實際工作中，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，結(jié)合實驗診斷和抗菌治療的結(jié)果，制定個性化的治療方案。醫(yī)院應(yīng)加強感染防控措施，建立完善的防控體系，共同應(yīng)對廣泛耐藥革蘭陰性菌感染的挑戰(zhàn)。革蘭陰性菌革蘭陰性菌是細(xì)菌中的一大類。人們?yōu)閷?xì)菌進行分類，常用一種染色方法，即先將細(xì)菌涂在玻片上，用結(jié)晶紫初染，加入碘液后用酒精脫色，最后用稀復(fù)紅復(fù)染。經(jīng)一系列處理后，菌體呈現(xiàn)紫色的為革蘭氏陽性菌，如乳酸桿菌、破傷風(fēng)桿菌、鏈球菌、葡萄球菌等，均屬這種類型；反之，有些細(xì)菌經(jīng)以上的處理菌體呈紅色為革蘭氏陰性菌，如痢疾桿菌、腦膜炎雙球菌等。這種方法最初是丹麥醫(yī)師革蘭首先發(fā)現(xiàn)和使用的，所以得此名。

革蘭陰性菌泛指革蘭氏染色反應(yīng)呈紅色的細(xì)菌。在革蘭氏染色實驗中，首先添加了龍膽紫（crystalviolet），再添入另一種復(fù)染染料，通常使用番紅（safranin）或品紅（fuchsine），從而將所有的革蘭氏陰性菌染成紅色或粉色。通過這種測試我們可以區(qū)分兩種細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)不同的細(xì)菌。革蘭氏陽性菌在反應(yīng)后的除色溶液中將呈現(xiàn)龍膽紫的顏色。

無論陽性菌還是陰性菌都有桿菌和球菌。葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌是臨床最為常見的病原菌，葡萄球菌屬于革蘭陽性球菌，大腸桿菌屬于革蘭陰性菌中的腸桿菌科，除大腸桿菌以外，臨床較常見的腸桿菌科細(xì)菌還有變形桿菌、沙門氏菌、克雷白桿菌；綠膿桿菌屬于假單胞菌，為非發(fā)酵菌，是臨床常見的較耐藥革蘭陰性桿菌。

嗜肺軍團菌引起軍團菌病，多流行于夏秋季節(jié)，治療不當(dāng)，死亡率可達15%。

革蘭氏染色反應(yīng)是細(xì)菌分類和鑒定的重要性狀。它是1884年由丹麥醫(yī)師Gram創(chuàng)立的。革蘭氏染色法（Gramstain）不僅能觀察到細(xì)菌的形態(tài)而且還可將所有細(xì)菌區(qū)分為兩大類：染色反應(yīng)呈藍紫色的稱為革蘭氏陽性細(xì)菌，用G+表示；染色反應(yīng)呈紅色（復(fù)染顏色）的稱為革蘭氏陰性細(xì)菌，用G-表示。

細(xì)菌對于革蘭氏染色的不同反應(yīng)，是由于它們細(xì)胞壁的成分和結(jié)構(gòu)不同而造成的。革蘭氏陽性細(xì)菌的細(xì)胞壁主要是由肽聚糖形成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)組成的，在染色過程中，當(dāng)用乙醇處理時，由于脫水而引起網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的孔徑變小，通透性降低，使結(jié)晶紫-碘復(fù)合物被保留在細(xì)胞內(nèi)而不易脫色，因此，呈現(xiàn)藍紫色；革蘭氏陰性細(xì)菌的細(xì)胞壁中肽聚糖含量低，沒有磷壁酸，其細(xì)胞壁中游肽橋、肽尾和雙糖形成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)較為疏松，而脂類物質(zhì)含量高，當(dāng)用乙醇處理時，脂類物質(zhì)溶解，細(xì)胞壁的通透性增加，使結(jié)晶紫-碘復(fù)合物易被乙醇抽出而脫色，然后又被染上了復(fù)染液（番紅）的顏色，因此呈現(xiàn)紅色。

革蘭氏陽性細(xì)菌：金黃葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌、利斯特菌等

革蘭氏陰性桿菌：克雷白桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌、沙門氏菌等

主要是各種抗生素。但由于日益嚴(yán)重的抗藥性，許多抗生素已失去往日的輝煌，如青霉素等。而且對于革蘭陰性菌，如使用抗生素不當(dāng)，會加重病情的發(fā)展。因為革蘭陰性菌的多聚糖外還有一層外膜，外膜由特異多糖，核心多糖和脂類A組成。而脂類A是內(nèi)毒素的毒性部分和主要成分，若亂用抗生素，會破壞特異多糖和核心多糖，使得脂類A暴露，釋放內(nèi)毒素，加重病情。不少醫(yī)生也在亂用抗生素，患者應(yīng)當(dāng)去正規(guī)醫(yī)院接受治療與用藥。

重癥肺炎患者因常伴有基礎(chǔ)疾病，往往預(yù)后不佳，死亡率高，而抗感染對其治療至關(guān)重要，本次研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎的主要致病菌是革蘭陰性菌，占8%，其中銅綠假單胞菌位于首位，表2中可看到該菌除頭孢吡肟（0%），哌拉西林-三唑巴坦（8%），頭孢他啶（8%），亞胺培南（5%），環(huán)丙沙星（3%）以外，對其他各藥均耐藥嚴(yán)重，銅綠假單胞菌可通過多種機制產(chǎn)生耐藥，包括與酶的修飾作用，膜孔蛋白丟失，靶位改變以及反泵作用，還認(rèn)為此菌表面可產(chǎn)生生物被膜，而大環(huán)內(nèi)酯類藥物可抑制中的藻酸鹽的合成，從而使抗生素對銅綠假單胞菌的滲透力增強。而氟喹諾酮類被認(rèn)為是對生物被膜滲透性最佳的抗生素。值得關(guān)注的是，銅綠假單胞菌可以長期處于帶菌狀態(tài)，在對重癥肺炎的診治過程中，曾有2例氣管插管患者，氣管吸出痰標(biāo)本以及肺灌洗液多次培養(yǎng)均為銅綠假單胞菌，但按照其藥敏實驗結(jié)果，規(guī)則使用抗銅綠假單胞菌藥物治療后，患者臨床癥狀無改善，復(fù)查痰培養(yǎng)仍為銅綠假單胞菌，故認(rèn)為，即使患者多次培養(yǎng)均為銅綠假單胞菌，但治療者仍應(yīng)結(jié)合患者的臨床情況、痰液的變化綜合判斷究竟此菌是帶菌狀態(tài)，還是感染狀態(tài)，對降低銅綠假單胞菌對各種抗生素的耐藥率也有很大意義。

鮑曼不動桿菌共分離出16株，除亞胺培南和阿米卡星以外，對其他抗生素的耐藥率高達8%～8%，這與其耐藥機制復(fù)雜多變有關(guān)，因此菌生命力很強，容易造成感染爆發(fā)流行。治療上首選亞胺培南，必要時可聯(lián)用氨基糖甙類藥物。而酶抑制劑舒巴坦對不動桿菌有獨特的抗菌活性，故治療上可選用含舒巴坦的復(fù)合制劑。

本次研究發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌，腸桿菌屬，肺炎克雷伯菌的ESBLs的檢出率最高，分別是6%，0%和0%，對這三種細(xì)菌抗菌活性最高的是亞胺培南，哌拉西林—三唑巴坦和頭孢吡肟，對產(chǎn)ESBLs菌而言，不同的ESBLs對不同的三代頭孢菌素具有不同的活性，某些ESBLs能賦予細(xì)菌對所有B-內(nèi)酰胺類抗生素高水平的耐藥，而僅輕微提高耐藥性，而頭孢噻肟和頭孢他啶則是識別不同ESBLs的最佳底物。亞胺培南是治ESBLs菌的首選藥。

嗜麥芽窄食單胞菌也是重癥肺炎較常見的多重耐藥致病菌，本次監(jiān)測，除對左氧氟沙星（3%）外，對其他抗生素均耐藥嚴(yán)重，因其外膜通透性低，且可誘導(dǎo)B-內(nèi)酰胺類LL1存在，所以對B-內(nèi)酰胺類抗生素，氨基糖甙類，碳青霉烯類均高度耐藥，故該菌的感染已成為臨床治療的難題，研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方磺胺甲惡唑和替卡西林-棒酸是治療嗜麥芽窄食單胞菌感染最為有效的藥物。

近年來，因廣譜抗生素的廣泛使用，使革蘭陰性菌如銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌的感染日益增加，這些致病菌的耐藥嚴(yán)重，則是重癥肺炎治療困難，死亡率高的主要原因之一。在重癥肺炎治療上，宜采用抗生素降階梯療法策略，抗菌譜應(yīng)盡可能覆蓋所有致病菌，可經(jīng)驗性優(yōu)先選用亞胺培南、哌拉西林—三唑巴坦和頭孢吡肟，加酶抑制劑的第三代頭孢菌素以及新喹諾酮類，獲得細(xì)菌學(xué)結(jié)果后，再根據(jù)藥敏結(jié)果和臨床情況，改用針對性強的抗生素及降階梯治療。同時必須注意對ESBLs的檢測，加強監(jiān)控和管理，防止ESBLs菌株的擴散和爆發(fā)流行。衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)革蘭陰性菌耐藥監(jiān)測報告衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)發(fā)布了最新的革蘭陰性菌耐藥監(jiān)測報告。該報告提供了全國范圍內(nèi)革蘭陰性菌耐藥性的最新情況，對于指導(dǎo)臨床合理使用抗生素，提高感染治療成功率具有重要意義。

革蘭陰性菌是引起醫(yī)院感染的重要病原體之一，其耐藥性的不斷增加給臨床治療帶來了極大的困難。本次監(jiān)測報告共收集了全國31個省份的500余家醫(yī)院的數(shù)據(jù)，涉及多種革蘭陰性菌，包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌等。

監(jiān)測結(jié)果顯示，在一些省份中，部分革蘭陰性菌的耐藥率仍然較高。其中，大腸埃希菌的耐藥率超過了50%以上，而肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌的耐藥率也在不斷增加。但與上一年度的監(jiān)測結(jié)果相比，各省份總體耐藥率有所下降，顯示出在抗生素使用和管理方面采取的措施取得了一定成效。

報告還對不同地區(qū)的耐藥情況進行比較分析，發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)的耐藥特點存在差異。例如，南方地區(qū)的大腸埃希菌耐藥率高于北方地區(qū)，而西部地區(qū)的肺炎克雷伯菌耐藥率較高。這些數(shù)據(jù)有助于指導(dǎo)各地制定針對性的防控措施。

衛(wèi)生部表示，細(xì)菌耐藥性的不斷增加是全球性的問題，需要各國共同努力解決。在我國，衛(wèi)生部已制定了一系列措施來控制細(xì)菌耐藥性的增長，包括建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)、推廣抗