UA的臨床險及其中醫(yī)藥治療探討

深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院傅詩書UA的臨床風(fēng)險及其中醫(yī)藥治療探討內(nèi)容1.不穩(wěn)定型心絞痛（UA）疾病概述2.UA患者面臨較高的臨床風(fēng)險，且治療并不充分3.

通過危險分層指導(dǎo)UA患者的早期治療4.

UA的中醫(yī)藥治療原則探討—排闥宗陽法治療胸痹心痛不穩(wěn)定型心絞痛（UA）急性冠脈綜合征（ACS）非ST抬高ACS（NSTE-ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST抬高ACS（STE-ACS）ST段抬高心肌梗死（STEMI）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）指介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的臨床狀態(tài)，它是ACS中常見類型1.內(nèi)科學(xué)（八年制），第二版.249.2.BraunwaldE.AmJRespirCritCareMed.2012;185(9):924-323.EzraA.Amsterdam.JACC.2014;64(24)e139-228400.2015.010.004UA極易發(fā)展為NSTEMI2014ACC/AHA

NSTE-ACS指南強(qiáng)調(diào)，UA和NSTEMI是緊密相聯(lián)的兩種情況，兩者的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)相似，但嚴(yán)重程度有所不同。兩者的主要差別在于缺血是否嚴(yán)重到使得心肌損傷所產(chǎn)生的心肌損害標(biāo)志物足以被檢測到。表現(xiàn)不典型的UA易漏診NSTE-ACS心電圖ST段和/或T波異常cTn增高NSTEMI心電圖正常或不能確定cTn正常UA中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中華心血管病雜志.2012;40(5):353-367典型心絞痛是NSTE-ACS的主要癥狀，絕大多數(shù)NSTE-ACS患者無明顯的陽性體征臨床缺乏典型胸痛，特別當(dāng)心電圖正?；蚺R界改變時，易被忽略和延誤治療，應(yīng)注意連續(xù)觀察cTn：心臟肌鈣蛋白心電圖是診斷NSTE-ACS的重要方法cTn是NSTE-ACS診斷的重要依據(jù)400.2015.010.005

UA的診斷的注意事項

根據(jù)癥狀和心電圖可作出診斷，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：應(yīng)結(jié)合心絞痛發(fā)作的特點(diǎn)、發(fā)作時心電圖和冠心病的危險因素判斷，提高診斷的準(zhǔn)確性心絞痛發(fā)作時心電圖的ST段和T波的動態(tài)改變最具診斷價值UA急性期應(yīng)避免進(jìn)行任何形式的負(fù)荷試驗(yàn)cTn是明確NSTE-ACS診斷和危險分層的重要依據(jù)，與其他心肌酶相比，具有更高的特異性和敏感性中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志.2000;

28(

6):409-412

.400.2015.010.006內(nèi)容1.不穩(wěn)定性心絞痛（UA）疾病概述2.UA患者面臨較高的臨床風(fēng)險，且治療并不充分3.

通過危險分層指導(dǎo)UA患者盡早治療4.

UA的中醫(yī)藥治療原則探討—排闥宗陽法治療胸痹心痛與NSTEMI患者相比，UA患者基線具備下述特征：既往有心絞痛發(fā)作史或MI病史的患者比例更高既往PCI/CABG的比例更高GRACE評分顯著高于NSTEMI患者，提示UA在院外死亡/再梗風(fēng)險更高在NSTE-ACS患者中，UA患者的危險評分更高BanihashemiB,etal.AmHeartJ,2009;158:917-24400.2015.010.008基線調(diào)查總體（n=5806）出院診斷P值NSTEMI(n=5068)UA(n=738)既往史心絞痛41.739.557.1＜0.001MI32.331.836.20.017PCI15.514.522.8＜0.001CABG13.513.116.50.012GRACE危險分層130（104-160）129（102-161）135（114-155）＜0.001加拿大前瞻性GRACE注冊研究（2003-2007年）考察了NSTE-ACS患者早期氯吡格雷和GpIIb/IIIa抑制劑單藥或聯(lián)合使用的療效和大出血并發(fā)癥與不同風(fēng)險、心肌標(biāo)志物初始水平、及治療策略的相關(guān)性。上表是該研究納入的5806名NSTE-ACS患者，依據(jù)出院診斷，細(xì)分的NSTEMI及UA患者基線特征。英國-比利時亞組共納入3721例ACS患者(UA=850例)UA患者5年占ACS總死亡的18%，與STEMI/NSTEMI相當(dāng)構(gòu)成比(%)UA患者97%死亡發(fā)生于出院后院內(nèi)死亡3%出院后死亡97%FoxKAA,etal.EurHeartJ2010;31:2755–2764400.2015.010.009英國-比利時亞組研究為GRACE長期研究的一部分，為一項英國和比利時醫(yī)療中心前瞻性招募ACS患者并隨訪5年的研究，旨在確定有急性冠脈綜合征（ACS）患者的長期結(jié)果，并驗(yàn)證下述假說：GRACE風(fēng)險評分可預(yù)測5年時死亡率和死亡/心肌梗死。主要終點(diǎn)事件：死亡、心血管死亡（CVDs）和心肌梗死。次要事件：卒中和因ACS再住院。GRACE研究——英國-比利時亞組5年隨訪研究：

UA患者長期死亡風(fēng)險與STEMI/NSTEMI相當(dāng)18STEMIStegPG,etal.AmJCardiol.2002;90:358-363400.2015.010.010人群基線分析：全球GRACE注冊研究：

UA患者通常合并眾多高危共患因素UA

(n=4397)NSTEMI

(n=2893)STEMI

（n=3419）既往心絞痛3542(82%)1913(67%)1661(49%)高血壓2770(65%)1693(59%)1701(50%)高血脂2180(51%)1201(42%)1169(35%)既往MI1774(41%)940(33%)652(19%)年齡≥75歲2687(62%)1912(67%)2441(72%)糖尿病1072(25%)757(27%)724(21%)PCI史870(20%)360(13%)216(6%)心衰593(14%)410(14%)225(7%)全球GRACE注冊研究為多國、前瞻性研究，該研究描述了ACS患者的流行病學(xué)特點(diǎn)，管理（包括使用心臟病藥物和介入治療）和預(yù)后。研究數(shù)據(jù)來自1999年4月-2000年12月期間14個國家的11543例患者。這些患者中，30%為STEMI患者，25%為NSTEMI患者，38%為不穩(wěn)定型心絞痛患者，7%為其他心源性或非心源性的診斷患者。上表是研究中ACS患者的基線特征。ACS合并危險因素越多，臨床風(fēng)險越高***合并危險因素：*變化趨勢P<0.001患者比例（%）澳大利亞ACS登記研究ACACIA納入了澳大利亞39所醫(yī)院的2599名ACS患者，分析了長期慢性危險因素對ACS的影響，慢性危險因素包括：高齡超過75歲，心血管病或卒中史，惡性腫瘤，COPD病史，腎功能不全。將ACS患者按伴發(fā)的危險因素多少進(jìn)行分層：分為不伴危險因素組、伴一種、二種、三種或四種以上危險因素組，主要研究終點(diǎn)為院內(nèi)或12月時的死亡率、院內(nèi)或12月時的心梗發(fā)生率及院內(nèi)出血率。JoyntKE,etal.Heart200995:1442-1448400.2015.010.011出院后1年隨訪結(jié)果，UA患者再住院率及健康狀況不優(yōu)于MIMaddoxTM,etal.BMCCardiovascularDisorders2007;7:28美國一項前瞻性、觀察性隊列研究（INFORM），共納入出院ACS患者1192例，其中UA患者519例（44%）、STEMI患者318例（27%）、NSTEMI患者355例（30%），研究評估了1年心臟再住院率及健康狀況（心絞痛、生理功能、生活質(zhì)量）UA患者1年健康狀況不優(yōu)于MI患者UA患者1年再住院率高于STEMI/NSTEMI患者HR（95%CI）SAQ心絞痛頻率UAvs.STEMI1.42(1.06,1,90)UAvs.NSTEMI1.10(0.85,1.42)SF-12生理功能評分UAvs.STEMI-0.05(-2.41,2.30)UAvs.NSTEMI-1.91(-4.01,0.18)SAQ生活質(zhì)量UAvs.STEMI-1.39(-5.63,2.85)UAvs.NSTEMI-0.24(-4.01,3.54)400.2015.010.012UA月份不再住院患者比率%SAQ：西雅圖心絞痛量表，是針對于冠心病心絞痛病人生活質(zhì)量的特異性量表SF-12量表：健康相關(guān)生命質(zhì)量量表，是美國波士頓健康教育研究所研制的普適性簡明生命質(zhì)量量表SF－36的簡化版，全面反映了人群的健康狀況。UA患者接受介入治療的比例低，藥物治療比例高1.GoldbergRJ,etal.AmJCardiol2004;93:288–2932.GaoR,etal.Heart200894:554-560CPACS研究：中國的情況相似僅1/3的UA患者接受介入治療2全球GRACE隨訪分析顯示：UA患者介入治療比例低1UA患者治療率(%)2004-2005年，中國18個省51家醫(yī)院2973例ACS患者，UA患者比例45.7%（n=1360）400.2015.010.013UA患者治療率(%)本研究觀察了GRACE研究中對16834名STEMI、NSTEMI及UA患者接受治療的情況，其中STEMI患者5474例，NSTEMI患者6149例，UA患者6149例。(圖中心導(dǎo)管插入術(shù)主要用于診斷)心導(dǎo)管插入術(shù)GRACE研究5年隨訪：

UA患者PCI和藥物治療比例低于心梗患者藥物治療患者（%）FoxKAA,etal.EurHeartJ2010;31:2755–2764400.2015.010.014與STEMI及NSTEMI患者的治療相比，UA患者較少接受指南推薦的規(guī)范藥物治療內(nèi)容1.不穩(wěn)定性心絞痛（UA）疾病概述2.UA患者面臨較高的臨床風(fēng)險，且治療并不充分3.

通過危險分層指導(dǎo)UA患者盡早治療4.

UA的中醫(yī)藥治療原則探討—排闥宗陽法治療胸痹心痛權(quán)威指南推薦

危險分層是ACS治療中關(guān)鍵的一環(huán)應(yīng)當(dāng)在入院起始階段以及隨后臨床診治過程中，用危險評分工具（如GRACE）給患者做危險分層評估2014ACC/AHA

UA/NSTEMI指南危險分層工具，如TIMI評分、GRACE評分或PURSUIT危險評分，都可在臨床中使用，對可能符合ACS診斷的患者，有助于決定其起始治療策略2011ESCUA/NSTEMI指南1.EzraA.Amsterdam.JAmCollCardiol.2014;64(24)e139-2282.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.400.2015.010.017缺血風(fēng)險評估：TIMI評分（UA/NSTEMI）TIMI評分指標(biāo)(0-7分)年齡≥65歲≥3個冠心病危險因素1周內(nèi)使用ASA已知冠心病(狹窄≥50%)24小時內(nèi)至少兩次靜息心絞痛ST段偏離心肌標(biāo)志物升高每項1分，簡單易行，但沒有定量每一項指標(biāo)的權(quán)重程度，每項指標(biāo)的分?jǐn)?shù)也沒有差別，且未包括心力衰竭和血液動力學(xué)因素(例如血壓和心率)，因此降低了對死亡風(fēng)險的預(yù)測價值0-2分低危，3-4分中危，5-7分高危AragamKG,etal.PLoSOne.2009;4(11):e7947.400.2015.010.019缺血風(fēng)險評估：GRACE評分GRACE評分指標(biāo)入院時出院及門診年齡心率收縮壓血清肌酐水平Killip分級入院時心臟驟停ST段偏離心肌酶水平升高年齡心率收縮壓初始血清肌酐充血性心力衰竭史心肌梗死史ST段壓低心肌酶升高非院內(nèi)PCI史目前運(yùn)用較多的是GRACE評分:GRACE評分納入肌酐值等ACS風(fēng)險的獨(dú)立預(yù)測因素GRACE評分有助于分層評估患者早期和遠(yuǎn)期風(fēng)險AragamKG,etal.PLoSOne.2009;4(11):e7947.400.2015.010.020GRACE評分

快速預(yù)測急性期及長期死亡或缺血風(fēng)險GRACE評分計算器可計算院內(nèi)以及出院6個月時死亡以及死亡/心肌梗死風(fēng)險BassandJP,etal.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.網(wǎng)頁版計算器/grace/400.2015.010.021出血風(fēng)險評估：CRUSADE評分SubhenwalS,etal.Circulation.2009;119;1873-1882.CRUSADE出血評分計算器可從/index.html獲得400.2015.010.022NSTE-ACS的危險分層對治療策略的影響通過危險分層：急性期有助于臨床正確和規(guī)范地選擇早期治療策略對于高?；颊撸瑧?yīng)積極采取早期介入治療策略對于非高危和不適合血運(yùn)重建患者，應(yīng)強(qiáng)化指南推薦的藥物治療在病情相對穩(wěn)定后采取更為個體化的長期二級預(yù)防治療GRACE評分有助于識別高危ACS患者的院外高死亡/再梗風(fēng)險，利于（無禁忌證的患者）強(qiáng)化長期雙聯(lián)抗血小板二級預(yù)防措施（12個月）1.BassandJP,etal.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.2.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.400.2015.010.023內(nèi)容1.不穩(wěn)定性心絞痛（UA）疾病概述2.UA患者面臨較高的臨床風(fēng)險，且治療并不充分3.

通過危險分層指導(dǎo)UA患者盡早治療4.

UA的中醫(yī)藥治療原則探討—排闥宗陽法治療胸痹心痛“排闥宗陽”法的淵源“排闥”一詞源于北宋詩人王安石的《書湖陰先生壁》：“茅檐長掃凈無苔，花木成畦手自栽。一水護(hù)田將綠繞，兩山排闥送青來”排闥，推門直入，意為撥開彌漫渾濁之氣，開辟出一片清新之氣周銘心教授受《內(nèi)經(jīng)》及歷代醫(yī)家關(guān)于宗氣的理論與實(shí)踐的影響，據(jù)此意創(chuàng)“排闥宗陽”法治療胸痹心痛，乃暢疏胸膻、振奮宗陽之義《內(nèi)經(jīng)》曰:“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”。宗氣作為上焦胸中之大氣，其功用專在心肺《靈樞刺節(jié)真邪》云:“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”。充分說明宗氣功能正常，是氣血運(yùn)行通暢的必要條件，如果宗氣不足可導(dǎo)致血脈之瘀滯從歷代醫(yī)家醫(yī)論分析，大多醫(yī)家認(rèn)為宗氣下陷可導(dǎo)致心肺疾病，談及宗陽者較少提及根據(jù)宗氣的生理特點(diǎn)以及陰陽理論，宗氣與心肺同居上焦陽地，故宗氣的另一種表現(xiàn)形式為宗陽。宗陽不僅具有宗氣的固有生理功能,更有溫煦心肺功能宗陽外司呼吸而通氣于天，中受水谷而取乎氣于地，內(nèi)貫心脈為人神機(jī)關(guān)；宗陽一有郁滯，則內(nèi)外失和，天地之氣不得貫通，心肺兩傷，導(dǎo)致胸痹心痛以及肺脹、喘證、心悸等諸多病證排闥宗陽，即暢疏胸膻，振奮宗氣之法啟天氣于肺系，引中氣于脾胃，和血分于心營，使宗氣充而順宗陽郁閉主要有宗陽虛或痰濁、瘀血、寒凝等原因引起宗陽萎而不展，宗陽不展則郁閉，郁閉則氣血不行，溫煦無能，升降失常只有排闥宗陽，斡旋氣機(jī)，方可使宗陽舒展，達(dá)到心肺溫養(yǎng)，升降有序，治節(jié)有權(quán)，津氣敷布，氣血運(yùn)行，百脈調(diào)暢，臟腑和順具體以溫補(bǔ)宗氣、行運(yùn)宗陽、開泄水飲、宣肺化痰、運(yùn)貫心脈、斡旋中焦等，以達(dá)排闥宗陽，治療胸痹心痛之目的（正治之中，寓以旁治，屢獲良效）“排闥宗陽”法治療胸痹心痛常用方藥：

旋復(fù)花（包）12g、丹參15g、砂仁10g、茜草12g、

澤蘭15g、西洋參10g、檀香（后下）8g、當(dāng)歸15g、

麥冬12g、五味子10g、珍珠母30g（方中旋復(fù)花、丹參、砂仁、茜草四藥為該法主藥）君：旋復(fù)花滌痰散結(jié)，開達(dá)宗氣為君

旋復(fù)花：性味苦、辛、咸、微溫，苦能降泄，辛能行散，咸能軟堅散結(jié)，溫可通經(jīng)散寒，故取其消痰行水通絡(luò)。《本草匯言》云:“旋復(fù)花，消痰逐水，利氣下行之藥也，主心肺結(jié)氣，脅下虛滿，胸中結(jié)痰……或心脾伏飲，膀胱留飲，宿水等癥?！薄侗静菡x》記載說：”旋復(fù)花，其主治當(dāng)以泄散風(fēng)寒，疏通脈絡(luò)為專主?！薄！睹t(yī)別錄》記載：“旋復(fù)花，利大腸，通血脈”臣：丹參、茜草、砂仁活血化瘀以貫心脈、溫調(diào)脾胃為臣丹參：苦，微寒，歸心、心包、肝經(jīng)?；钛觯瑳鲅[，養(yǎng)血安神茜草：苦寒，歸肝經(jīng)，涼血止血，活血祛瘀。李時珍謂:“茜草，氣溫行滯，味酸入肝，而咸走血，專于行血活血?！鄙叭剩盒粒瑴?。歸脾、胃經(jīng)。化濕，行氣，溫中佐：輔以西洋參健脾益氣；麥冬、五味子、當(dāng)歸、澤蘭滋陰養(yǎng)血活血；檀香入氣分，暢膈寬中；珍珠母潛陽