手術(shù)創(chuàng)傷病人的營養(yǎng)支持

腹部手術(shù)創(chuàng)傷后營養(yǎng)支持的體會蘭州大學(xué)第二醫(yī)院張有成營養(yǎng)支持重要性的體會在醫(yī)學(xué)史上，多少個世紀來就盼望著通過靜脈給病人以營養(yǎng)。在過去的年代中,大量的危重病人因不能經(jīng)胃腸道進食，而造成患者并非死于病變的本身，而是死于營養(yǎng)障礙。營養(yǎng)障礙造成機體免疫功能低下，導(dǎo)致感染不能得到控制，最終死于多器官功能衰竭。對手術(shù)創(chuàng)傷的認識應(yīng)激狀態(tài)：符合一般創(chuàng)傷的病理生理過程。術(shù)中造成的組織損傷和失血，必然會引起蛋白質(zhì)的丟失。手術(shù)愈復(fù)雜，創(chuàng)傷就愈大丟失的蛋白質(zhì)就愈多，如甲狀腺次全切除術(shù)的平均丟失蛋白質(zhì)的量是75克，而乳腺癌根治術(shù)平均丟失蛋白質(zhì)的量為甲狀腺次全切除術(shù)的兩倍。是原有疾病基礎(chǔ)上的創(chuàng)傷。創(chuàng)傷的部位、程度、類型明確。手術(shù)創(chuàng)傷的處理沒有延誤，恢復(fù)時間短。手術(shù)創(chuàng)傷對營養(yǎng)狀態(tài)的影響應(yīng)激狀態(tài)維持的時間消化道手術(shù)非消化道手術(shù)手術(shù)前營養(yǎng)狀況手術(shù)后進食的條件手術(shù)病人的代謝特點手術(shù)開始機體內(nèi)的代謝立即處于分解期，高分解狀態(tài)持續(xù)以術(shù)后24-72小時最顯著，基礎(chǔ)代謝率增加50-150％。手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下，垂體－腎上腺軸功能改變，兒茶酚胺、胰高血糖素等促分解代謝激素增加，胰島素分泌減少，導(dǎo)致胰島素／胰高血糖素的比例失調(diào)。手術(shù)病人的代謝特點機體胰島素受體失敏（胰島素抵抗）、對糖的利用下降、肝糖原合成減少、血糖水平升高。與單純饑餓時不同，饑餓病人尚能利用脂肪作為部分的能源，而在手術(shù)創(chuàng)傷病人脂肪利用卻受到了限制。胰島素對脂肪細胞卻仍有反應(yīng)從而阻止了脂肪的分解，進一步引起熱量的供應(yīng)不足。手術(shù)病人的代謝特點蛋白質(zhì)分解加速，血漿中的游離氨基酸增加，尿氮的排泄量明顯增加，即使給大量的蛋白質(zhì)，也不能改變病人的負氮平衡狀態(tài)。手術(shù)后負氮平衡持續(xù)時間與手術(shù)創(chuàng)傷的大小有關(guān)，一般為5-10天。由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復(fù)，傷口愈合及免疫功能，是手術(shù)后容易發(fā)生感染的營養(yǎng)基礎(chǔ)。病人的體重急速下降。各類手術(shù)后的失氮量手術(shù)名稱

平均失氮量（蛋白質(zhì)）持續(xù)時間

乳癌根治術(shù)

15克（94克）

10日

腹股溝疝修補術(shù)18克（113克）

10日

穿孔蘭尾炎切除49克（306克）

10日

胃切除術(shù)

54克（338克）

5日

迷切幽門成形術(shù)

75克（469克）

5日

膽囊切除術(shù)

114克（712克）

10日

潰瘍穿孔修補術(shù)136克（850克）

10日

對營養(yǎng)不良分類的辨識1、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良

(Kwashiorkor-like，惡性營養(yǎng)不良)

2、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良

(Marasmus,消瘦)

3、混合性營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入不足或丟失過多，而熱卡攝入正常時，病人表現(xiàn)為低蛋白血癥,主要是血清白蛋白和運鐵蛋白的濃度下降，機體的細胞免疫功能受損，總淋巴細胞不正常。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良

由于蛋白質(zhì)-能量攝不足而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪，表現(xiàn)為體重下降，肌酐身高指數(shù)與其他人體測量值均較低，但血清蛋白維持在正常范圍，呈現(xiàn)為干瘦型的營養(yǎng)不良，是臨床上易于診斷的一種營養(yǎng)不良?；旌闲誀I養(yǎng)不良

由于長期營養(yǎng)不良上述兩種情況同時存在時，則表現(xiàn)為既有低蛋白血癥，又有各項人體測量指標(biāo)低下，這是一種最為嚴重的，危及生命的營養(yǎng)不良，骨骼肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均下降，內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲備空虛，多器官功能受損，感染與并發(fā)癥的發(fā)生律均高。這種病人常見于晚期腫瘤和消化道瘺的情況。手術(shù)病人營養(yǎng)支持存在的問題營養(yǎng)支持的時機欠妥。營養(yǎng)支持的成分不合理。營養(yǎng)支持過度。營養(yǎng)支持不足。營養(yǎng)支持的途徑問題。手術(shù)病人營養(yǎng)支持的時機手術(shù)后48小時內(nèi)以補充性營養(yǎng)支持為主。手術(shù)后48小時需要全面補充營養(yǎng)物質(zhì)的底物。手術(shù)后早期只需少量補充維生素和微量元素；隨著術(shù)后時間延長，補充的量須滿足機體的需求。手術(shù)病人營養(yǎng)支持的實踐手術(shù)病人治療的初期，主要是糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂，補充血容量，降低腎素－血管緊張素－醛固酮的活動，使潴留于機體內(nèi)的水分加速排泄，恢復(fù)正常的胰島素／胰高血糖素的比例。根據(jù)病人的情況和疾病的嚴重程度給予適當(dāng)?shù)哪芰考暗鞍踪|(zhì)。目的是防止機體過度的消耗，待病情穩(wěn)定，一般在48小時左右按病人的營養(yǎng)需要補給能量物質(zhì)。手術(shù)病人營養(yǎng)支持的實踐營養(yǎng)支持的方法有腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)，選擇的依據(jù):1、是否能使用腸道。腸道炎性疾病、膽道感染時，為了使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一。2、胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要。3、病人的胃腸功能是否恢復(fù)、胃腸道傷口是否愈合。腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進食，但腹腔外疾患（如感染）也常因敗血癥等導(dǎo)致胃腸功能紊亂，使病人不能經(jīng)胃腸道進食或是進食量很少。營養(yǎng)支持方法選擇的原則1、腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選腸內(nèi)營養(yǎng)。

2、周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈營養(yǎng)。

3、腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，可用腸外營養(yǎng)加強。

4、營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng)。

5、營養(yǎng)支持時間較長時應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。TPN的成份及需要量一個需要TPN支持的普通外科病人60kg體重，所需非蛋白熱卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal。TPN的成份及需要量50%Glucose500ml（1000kcal）20%脂肪乳劑500ml（1000kcal）或30%脂肪乳劑250ml（750kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量為85/6.25=13.6g)15%綠化鉀20-30ml10%葡萄糖酸鈣10-20ml10%綠化鈉60-90ml胰島素24-32單位安達美1支水樂維他1支維他利匹特1支肝素10-20mg營養(yǎng)補充的平衡是關(guān)鍵只有營養(yǎng)平衡，才能達到有效補給的目的，減少浪費。解決平衡營養(yǎng)問題：個體檢測、計算后配置營養(yǎng)制劑；選擇市售制劑：如全合一（All-in-one)或全營養(yǎng)混合液（TNA）。全合一（ALL-IN-ONE，AIO〕各種營養(yǎng)物質(zhì)科學(xué)地混合配制在同一容器(玻璃瓶或塑料袋)。營養(yǎng)物質(zhì)全面。營養(yǎng)均衡。符合生理。過度營養(yǎng)(overfeeding)的危害不能更快改善營養(yǎng)狀況，且加重代謝負荷。葡萄糖供給過量，脂肪氧化減少，脂肪沉積↑→肝功損害。CO2產(chǎn)生量↑→呼吸負擔(dān)增加?？偰芰考暗鞍踪|(zhì)供給