新時(shí)期業(yè)財(cái)融合在公立醫(yī)院運(yùn)營管理中的問題及對(duì)策

自2021年以來，國家開展公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理年活動(dòng)，陸續(xù)發(fā)布了推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理、規(guī)范公立醫(yī)院成本核算等系列文件通知。提倡以全面預(yù)算管理和業(yè)務(wù)流程管理為基礎(chǔ)的公立醫(yī)院運(yùn)營管理模式，加強(qiáng)成本管理和績效考核，實(shí)時(shí)管理醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營各環(huán)節(jié)、各流程、各業(yè)務(wù)。通過精細(xì)化管理，創(chuàng)新管理手段方式方法，配置醫(yī)院人、財(cái)、物等核心資源科學(xué)化、效益化，提升醫(yī)院內(nèi)在價(jià)值。DRG、DIP醫(yī)保支付模式促進(jìn)了醫(yī)療行業(yè)的大數(shù)據(jù)時(shí)代變革，使醫(yī)院運(yùn)營管理系統(tǒng)和業(yè)務(wù)系統(tǒng)深度融合，實(shí)現(xiàn)了適應(yīng)時(shí)代變化發(fā)展的業(yè)財(cái)融合模式。業(yè)財(cái)融合有助于傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理模式向信息化運(yùn)營管理模式的轉(zhuǎn)變，從基本的核算與監(jiān)督發(fā)展到運(yùn)營、風(fēng)險(xiǎn)防控、績效考核等新領(lǐng)域，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平，提升公立醫(yī)院的運(yùn)營和管理能力科學(xué)化、規(guī)范化。有利于增強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)管控，創(chuàng)新醫(yī)院經(jīng)濟(jì)財(cái)務(wù)管理，推動(dòng)預(yù)算一體化、業(yè)財(cái)融合、全成本管理、全面績效考核和內(nèi)控建設(shè)等措施實(shí)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療體系改革。[1]一、公立醫(yī)院運(yùn)營管理存在的問題（一）運(yùn)營部門設(shè)置不合理，運(yùn)營管理未有效開展公立醫(yī)院沒有設(shè)置運(yùn)營管理部門，或者設(shè)立了運(yùn)營管理部門，但隸屬于財(cái)務(wù)或者績效部門，沒有獨(dú)立的科室編制，開展運(yùn)營管理的任務(wù)條件不足。部分醫(yī)院運(yùn)營部門的人員大部分是財(cái)務(wù)或績效兼職人員，還有一部分臨床、護(hù)理的兼職人員，他們首先要做好本職工作，其次才是對(duì)科室進(jìn)行運(yùn)營分析，臨床護(hù)理人員日常醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)就繁重，只能利用空余時(shí)間或者休息時(shí)間參加運(yùn)營管理，其分析內(nèi)容主要是科室收支業(yè)務(wù)，運(yùn)營管理開展效果不明顯，成果應(yīng)用較差，運(yùn)營工作開展壓力大。各科室職工對(duì)業(yè)財(cái)融合的重視度不足，主動(dòng)參與相關(guān)工作的意愿較低。[2]（二）業(yè)財(cái)融合理念不足，以傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理為主大部分公立醫(yī)院在當(dāng)?shù)厥轻t(yī)療、教學(xué)、科研為一體的綜合性醫(yī)院，受到政府的重視，憂患意識(shí)較差，認(rèn)為承擔(dān)好本地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生工作就可以了，雖然知道醫(yī)院運(yùn)營壓力大，仍然按照收支思維做決策，沒有業(yè)財(cái)融合的醫(yī)院運(yùn)營的理念。醫(yī)院仍以會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)為主線，做核算模塊、收支模塊、工資模塊、財(cái)務(wù)報(bào)表及分析模塊的傳統(tǒng)意義上的財(cái)會(huì)工作，收入依據(jù)收費(fèi)處、住院處的日?qǐng)?bào)表進(jìn)行入賬?？冃褂檬罩Ч芾砟Ｊ?，財(cái)務(wù)部門對(duì)臨床護(hù)理醫(yī)技等業(yè)務(wù)部門的支持和服務(wù)較少，偏重報(bào)銷監(jiān)管以及工資獎(jiǎng)金的核算發(fā)放。部分醫(yī)院重視臨床醫(yī)技等部門，忽視財(cái)務(wù)管理發(fā)揮的經(jīng)濟(jì)效益，普遍有一種“重醫(yī)療輕財(cái)務(wù)”的現(xiàn)場。（三）缺乏專業(yè)化業(yè)財(cái)融合的運(yùn)營管理人才公立醫(yī)院的運(yùn)營管理由于缺乏財(cái)務(wù)、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療等方面的專業(yè)知識(shí)，相關(guān)人才培訓(xùn)、培養(yǎng)和招聘機(jī)制不完善，未受過專業(yè)培訓(xùn)，水平參差不齊，開展運(yùn)營管理成效較低。新時(shí)期公立醫(yī)院發(fā)展迅速，醫(yī)療行業(yè)具有特殊性，運(yùn)營管理人員不僅具備財(cái)會(huì)、統(tǒng)計(jì)以及圖表等分析工具知識(shí)，還應(yīng)具備醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)保政策、價(jià)格政策、采購規(guī)定等知識(shí)。作為院級(jí)運(yùn)營管理員，應(yīng)站在醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的角度看待運(yùn)營的趨勢，具備較強(qiáng)的溝通、協(xié)調(diào)和管理能力的人員不多，運(yùn)營管理人才不足。醫(yī)院的運(yùn)營管理具有長期性、持續(xù)性的特點(diǎn)，不斷提高運(yùn)營人員的知識(shí)水平，才能確保醫(yī)院運(yùn)營管理的與時(shí)俱進(jìn)，部分醫(yī)院引進(jìn)管理人才，不重視后期的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，導(dǎo)致人才資源浪費(fèi)。二、公立醫(yī)院運(yùn)營管理存在問題的原因分析（一）不重視運(yùn)營管理，未建立制度體系醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層重視運(yùn)營管理程度不夠，認(rèn)為日常醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行由財(cái)務(wù)部門或者績效部門就可以滿足醫(yī)院決策的需求，設(shè)置專業(yè)的運(yùn)營部門還要增加人員支出，專業(yè)的運(yùn)營管理部門缺乏設(shè)置條件，導(dǎo)致運(yùn)營開展困難、兼職運(yùn)營管理員工作量大、效率低。運(yùn)營制度體系不完善，落實(shí)不到位，沒有落實(shí)全面預(yù)算一體化管理和全成本管理制度要求，造成沒有人去做的現(xiàn)象。部門醫(yī)院由財(cái)務(wù)牽頭，建設(shè)運(yùn)營管理平臺(tái)、采集運(yùn)營管理數(shù)據(jù)，由傳統(tǒng)的記賬的財(cái)務(wù)部門，轉(zhuǎn)變成信息匯總、分析及上報(bào)部門，僅限于信息管理，運(yùn)營管理應(yīng)用不廣泛。（二）運(yùn)營管理的信息化建設(shè)不足在大數(shù)據(jù)信息時(shí)代的背景下，信息化在公立醫(yī)院發(fā)展中舉足輕重?，F(xiàn)有公立醫(yī)院一般是以HIS系統(tǒng)為基礎(chǔ)管理醫(yī)療等數(shù)據(jù)信息，財(cái)務(wù)使用ERP會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)，還有影像檢驗(yàn)的PACS、LIS等系統(tǒng)，這些系統(tǒng)的信息化問題比較突出，單個(gè)系統(tǒng)的功能化和信息化較強(qiáng)，互聯(lián)互通程度較低，甚至系統(tǒng)與系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑不一致，協(xié)同性不高，導(dǎo)致信息分離的現(xiàn)象。沒有醫(yī)院整體的HRP運(yùn)營管理系統(tǒng)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑、數(shù)據(jù)庫設(shè)置不一致，導(dǎo)致運(yùn)營管理無法準(zhǔn)確、有效地提取和匯總數(shù)據(jù)。（三）運(yùn)營管理績效考核落實(shí)不到位在新時(shí)期，公立醫(yī)院對(duì)績效管理理解程度不足，將績效考核與運(yùn)營管理作為兩個(gè)獨(dú)立的部分進(jìn)行管理，數(shù)據(jù)互通性不強(qiáng)，認(rèn)為績效考核是對(duì)技術(shù)業(yè)務(wù)的回報(bào)與科室管理沒有明確的聯(lián)系，導(dǎo)致運(yùn)營管理發(fā)現(xiàn)的問題和好的建議沒有得到科室的重視或執(zhí)行，運(yùn)營管理效果差?？冃Э己藰?biāo)準(zhǔn)制定的時(shí)候未考慮各個(gè)部門運(yùn)營管理的實(shí)際情況，導(dǎo)致考核標(biāo)準(zhǔn)過于偏重醫(yī)療，調(diào)動(dòng)醫(yī)生護(hù)士的積極性不高。三、加強(qiáng)業(yè)財(cái)融合在公立醫(yī)院運(yùn)營管理的對(duì)策（一）加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)，提高業(yè)財(cái)融合運(yùn)營管理的重視程度增加院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)運(yùn)營管理知識(shí)的認(rèn)識(shí)，提升他們的業(yè)財(cái)融合的運(yùn)營理念，從醫(yī)院業(yè)務(wù)出發(fā)與管理相融合，提高醫(yī)院黨委對(duì)醫(yī)院運(yùn)營管理工作重要性的認(rèn)識(shí)。有條件的醫(yī)院設(shè)置單獨(dú)的運(yùn)營管理部門，直接由醫(yī)院負(fù)責(zé)人分管、總會(huì)計(jì)師協(xié)管，形成這樣的隸屬體系，才能保障運(yùn)營管理的上達(dá)下通，落實(shí)運(yùn)營管理的應(yīng)用。積極引導(dǎo)院領(lǐng)導(dǎo)參加由衛(wèi)生健康委、財(cái)政等部門舉辦的醫(yī)院運(yùn)營高質(zhì)量發(fā)展的論壇、培訓(xùn)，對(duì)符合醫(yī)院實(shí)際的措施方法，及時(shí)匯報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)落實(shí)。（二）建立全面預(yù)算管理制度，完善運(yùn)營管理相關(guān)制度建設(shè)制定并完善醫(yī)院運(yùn)營管理的制度和操作流程，讓運(yùn)營管理人員在日常工作中有章可依。同時(shí)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)國家關(guān)于規(guī)范公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的文件要求，對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有的全面預(yù)算管理辦法、制度、流程進(jìn)行修訂完善，建立預(yù)算編制、預(yù)算一上、預(yù)算審議、預(yù)算二上、預(yù)算批復(fù)、執(zhí)行、考核的全面預(yù)算管理制度體系，嚴(yán)格預(yù)算管理、強(qiáng)化預(yù)算約束，劃分預(yù)算管理的權(quán)責(zé)，提升預(yù)算控制的監(jiān)督力和夯實(shí)預(yù)算控制基礎(chǔ)。按照“兩上兩下”的預(yù)算編制原則，結(jié)合以前年度做好預(yù)算臨床醫(yī)技護(hù)理等項(xiàng)目庫的數(shù)據(jù)工作，在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行一上一下，待預(yù)算初次調(diào)整后，進(jìn)行二上二下，核定并批復(fù)出次年各科室預(yù)算額。進(jìn)一步增強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行的針對(duì)性，確保預(yù)算管理目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。[3]預(yù)算項(xiàng)目超支情況、新增項(xiàng)目與績效相掛鉤，充分利用績效的獎(jiǎng)懲作用，提高業(yè)財(cái)融合運(yùn)營管理效果。（三）增強(qiáng)成本控制意識(shí)，提高運(yùn)營管理的發(fā)展內(nèi)涵當(dāng)前醫(yī)院運(yùn)行壓力大，開源較困難的情況下，需要通過科學(xué)、有效的成本控制來提高經(jīng)濟(jì)效益、發(fā)展內(nèi)涵，減輕醫(yī)院運(yùn)營壓力。公立醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，結(jié)合業(yè)財(cái)融合的運(yùn)營管理環(huán)境，制定完善成本管理制度，從人員成本、采購成本、維修成本以及服務(wù)成本等幾個(gè)方面進(jìn)行自查。例如，有的醫(yī)院存在編制人員、合同制人員、臨時(shí)工等，要根據(jù)業(yè)務(wù)的開展，減少臨時(shí)用工人員，合理化地降低用工成本，提高醫(yī)院科室的人員成本管理效果。對(duì)大型設(shè)備、藥品、試劑、高值耗材、基建項(xiàng)目等開支大的項(xiàng)目，要健全采購方式，引入競爭機(jī)制，降低采購成本。運(yùn)營管理人員可以做好設(shè)備、藥品、耗材的業(yè)務(wù)使用調(diào)研工作，幫助科室及采購部門制定采購規(guī)劃，以財(cái)務(wù)運(yùn)營的角度降低成本。加強(qiáng)宣傳科室節(jié)約成本的理念，尤其是管理職能科室降低辦公用品和節(jié)能降耗，為臨床醫(yī)技科室做好標(biāo)桿，提高管理、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等部門的成本認(rèn)知，發(fā)揮運(yùn)營管理中成本的效益。（四）加強(qiáng)業(yè)財(cái)融合的理念引入與實(shí)踐，提升醫(yī)院運(yùn)營管理效率業(yè)財(cái)融合就是要實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)工作、業(yè)務(wù)部門與財(cái)務(wù)部門，利用信息化技術(shù)和手段實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)信息和業(yè)務(wù)信息等數(shù)據(jù)源的及時(shí)共享，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃、決策、考核和評(píng)價(jià)等管理活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療價(jià)值創(chuàng)造的過程。深化業(yè)財(cái)融合管理理念，合理規(guī)劃配置成本、物價(jià)、運(yùn)營與績效、醫(yī)保，宣傳醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、運(yùn)營管理相關(guān)政策文件，重點(diǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及DIP付費(fèi)成本、?？茖２〉葦?shù)據(jù)資料進(jìn)行溝通調(diào)研，制定簡單明了、臨床容易懂的運(yùn)營指標(biāo)，綜合評(píng)價(jià)科室的投入、產(chǎn)出及資源使用效率，聚焦解決科室弱項(xiàng)短板與困難問題，實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合的閉環(huán)管理。定期對(duì)臨床科室的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)查詢科室的門診收入、住院收入，在門診收入包含診察收入、治療收入、檢查收入和化驗(yàn)收入；住院收入包含床位收入。運(yùn)營管理員及時(shí)匯總信息，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行同比、環(huán)比分析，從運(yùn)營層面深入分析運(yùn)營情況。定期與臨床科室進(jìn)行現(xiàn)場研究，與臨床的運(yùn)營管理員進(jìn)行對(duì)接，確定現(xiàn)場研究的時(shí)間，并組織以科室主任為主導(dǎo)的運(yùn)營分析會(huì)?？剖覍用嬷饕獜拈_展的業(yè)務(wù)量、患者質(zhì)量等方面進(jìn)行分析，運(yùn)營管理員運(yùn)用財(cái)務(wù)工具進(jìn)行整體的分析。問題反饋及改進(jìn)對(duì)運(yùn)營中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行登記、分類，涉及患者就診的歸入門診部、住院報(bào)銷的歸入醫(yī)療保險(xiǎn)管理科、住院流程的歸入住院服務(wù)中心、轉(zhuǎn)院等特殊事項(xiàng)的歸入醫(yī)務(wù)科。由院級(jí)運(yùn)營管理員與問題提出人員進(jìn)行深入對(duì)接。推行院級(jí)運(yùn)營管理員“7+24”小時(shí)的助理服務(wù)模式，增強(qiáng)運(yùn)營人員的服務(wù)意識(shí)，提高工作效率，及時(shí)解決運(yùn)營中遇到的難題。（五）立足業(yè)財(cái)融合全局，建立一體化信息系統(tǒng)運(yùn)營平臺(tái)首先，在完善的成本管理體系和績效考核體系的基礎(chǔ)上，醫(yī)院穩(wěn)步推進(jìn)信息化建設(shè)，挖掘釋放數(shù)據(jù)潛力，打破業(yè)務(wù)信息孤島，建設(shè)醫(yī)院運(yùn)營管理系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)匯總、清晰可視、溝通扁平的精細(xì)化管理。根據(jù)政府新會(huì)計(jì)制度改革的精神，打造醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+”建設(shè)工作。引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)院管理系統(tǒng)HRP和運(yùn)營管理系統(tǒng)，從而使人力資源模塊、資金支付模塊以及預(yù)算一體化系統(tǒng)進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)運(yùn)營數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。其次，推動(dòng)醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、耗材物流管理以及藥庫管理、資產(chǎn)管理等系統(tǒng)的整合，深化信息化各項(xiàng)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的整合工作。對(duì)院內(nèi)OA系統(tǒng)、智慧醫(yī)院APP等小程序進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)掛號(hào)、就診、拿藥、檢查、報(bào)告等一體的管理系統(tǒng)，提高業(yè)財(cái)融合的范圍。擴(kuò)大院內(nèi)微信、支持寶等移動(dòng)支付方式，在就診科室里就可以支付，將科室、項(xiàng)目、病種納入DRG醫(yī)保付費(fèi)管理，實(shí)現(xiàn)了核算數(shù)據(jù)一次提取、互聯(lián)互通。被動(dòng)核算升級(jí)為主動(dòng)分析，醫(yī)院運(yùn)營管理人員借助大數(shù)據(jù)與信息化技術(shù)，不斷打造升級(jí)運(yùn)營分析平臺(tái)，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提供科學(xué)決策提供支持。例如，沒有條件的醫(yī)院可以利用OA平臺(tái)為基礎(chǔ)，對(duì)物資領(lǐng)用流程進(jìn)行梳理，將預(yù)算指標(biāo)寫入該流程中，做到“無預(yù)算不支出”，明確科室在物資申領(lǐng)前知道本科室可使用的預(yù)算指標(biāo)額度，歸口審批科室在物資申請(qǐng)審批時(shí)能知道申請(qǐng)科室的預(yù)算使用情況及預(yù)算限額，倉庫或設(shè)備科在物資發(fā)放時(shí)能判斷物資是否符合預(yù)算等管理規(guī)定。借助信息系統(tǒng)進(jìn)行流程再造，對(duì)流程數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)了各類科室信息流的互相互通、業(yè)財(cái)融合，降低了溝通成本，提高了運(yùn)營管理水平。（六）提高人員的綜合素質(zhì)人員價(jià)值的提升重視對(duì)運(yùn)營人才的培養(yǎng)，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療、信息技術(shù)等多方面的知識(shí)的培訓(xùn)，提高管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)、專業(yè)能力和運(yùn)營水平。財(cái)務(wù)人員是醫(yī)院管理信息重要的提供者，應(yīng)真正參與到醫(yī)院的戰(zhàn)略制定、運(yùn)營管理以及資產(chǎn)管理中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，從而主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題，提出合理有效的方案。應(yīng)加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的人才的培養(yǎng)及培訓(xùn)工作，提高人才的運(yùn)營管理操作技能，滿足新時(shí)期下醫(yī)院運(yùn)營管理的需求。加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)營管理人才的溝通與合作，促進(jìn)學(xué)習(xí)交流、取長補(bǔ)短，提高運(yùn)營團(tuán)隊(duì)的運(yùn)營管理效果。（七）加大績效考核力度，助推醫(yī)院運(yùn)營管理根據(jù)醫(yī)院的運(yùn)營管理實(shí)際，制定科學(xué)的績效考核標(biāo)準(zhǔn)，要詢問一線臨床科室及醫(yī)院各部門的意見，制定針對(duì)性的績效考核內(nèi)容，還要將績效考核標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院運(yùn)營結(jié)果結(jié)合起來，構(gòu)建完善的考核體系。定期調(diào)節(jié)各科室的績效考核標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)各科室的溝通交流，使科室之間加強(qiáng)對(duì)