腦病證不寐課件

不寐此ppt下載后可自行編輯一.概述：

不寐，即一般所謂“失眠”，是因?yàn)殛?yáng)不入陰所引起的經(jīng)常不易入寐為特征的病證。輕者入寐困難，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有時(shí)寐時(shí)醒等，嚴(yán)重者則整夜不能人寐。。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

別名：“目不瞑”、“不得眠”不寐的病名，首見于《難經(jīng)·四十六難》。該篇認(rèn)為老人“臥而不寐”，是因?yàn)椤皻庋ィ∪獠换瑯s衛(wèi)之道澀?！?/p>

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)《靈樞·大惑論》詳細(xì)地論述了“目不瞑”的病機(jī)，認(rèn)為“衛(wèi)氣不得人于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛；不得人于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！毙l(wèi)陽(yáng)盛于外，而營(yíng)陰虛于內(nèi)，衛(wèi)陽(yáng)不能人于陰故不寐。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)隋·巢元方《諸病源候論·大病后不得眠候》曰：“大病之后，臟腑尚虛，榮衛(wèi)未和，故生于冷熱。陰氣虛，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽(yáng)，不人于陰，故不得眠。若心煩不得眠者，心熱也。若但虛煩，而不得眠者，膽冷也?！敝赋雠K腑功能失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)陽(yáng)不能人于陰，是不寐的主要病機(jī)所在。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)明·張介賓《景岳全書·雜證謨·不寐》指出：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本輕古乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐；其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由臂氣之小足耳。有邪者多實(shí)，無邪者皆虛?！睆埵纤Q的“有邪”、“無邪”，主要是指由于機(jī)體內(nèi)在氣血、臟腑功能失調(diào)，或痰熱的影響而言。并明確指出以虛實(shí)作為本病的辨證綱要。同時(shí)在論治用藥方面亦作了詳細(xì)的論述。如“若精血虛耗，兼痰氣內(nèi)蓄，而怔忡夜臥不安者，秘傳酸棗仁湯；盛者十味溫膽湯”等。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

在治療方面，漢·張仲景在《傷寒論·辨少陰病脈證并治》篇中曰：“少陰病，……心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！敝赋錾訇幉峄瘋幒蟮年幪摶鹜C。其在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》篇中云：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！敝赋龈窝蛔?，虛熱煩躁的不寐證。該治法及方劑仍為今日臨床所常用。因此不寐的治療，應(yīng)著重在內(nèi)臟的調(diào)治。如調(diào)補(bǔ)心脾、滋陰降火、益氣寧神、和胃化痰等。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)相關(guān)疾?。翰幻鲁Ｒ娪谖麽t(yī)學(xué)的神經(jīng)官能癥、更年期綜合征等。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)二、病象本病有睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量改變，以及由此引起的相關(guān)癥狀。睡眠時(shí)間不足表現(xiàn)為入睡困難，夜寐易醒，醒后難以再睡，重者徹夜不寐。睡眠質(zhì)量不足表現(xiàn)為夜間時(shí)醒時(shí)寐，寐而不酣，夜寐夢(mèng)多。癥狀表現(xiàn)為：頭暈，頭痛，神疲乏力，心悸，健忘，心神不寧，引發(fā)或誘發(fā)其它疾病。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)三、病位在心—神明之心，與肝、脾、腎、膽、胃等臟腑有關(guān)。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)四、病類虛實(shí)兩類。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)五、病性有虛有實(shí)以虛為主，病久多虛中夾實(shí)。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)六、病程 病情單純者，病程短，大多病程較長(zhǎng)，難以速愈，易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)七、病因病機(jī)

正常的睡眠，依賴于人體的“陰平陽(yáng)秘”，臟腑調(diào)和，氣血充足，心神安定，心血得靜，衛(wèi)陽(yáng)能人于陰。如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也?！毙l(wèi)陽(yáng)通過陽(yáng)蹺脈、陰蹺脈而晝行于陽(yáng)，夜行于陰。由于心脾兩虛，生化之源不足；或數(shù)傷于陰，陰虛火旺；或心膽氣虛；或宿食停滯化熱，食熱擾胃；或肝火擾神，均能使心神不安，心血不靜，陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)失和，陽(yáng)不入陰而發(fā)為本病。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1．化源不足，心神失養(yǎng)思慮勞倦，傷及心脾，心傷則陰血暗耗，神不守舍，脾傷則納少，生化之源不足，故血虛不能上奉于心，心失所養(yǎng)，致心神不安，心血不靜，而成不寐?？梢娦钠⒉蛔愣率撸P(guān)鍵在于血虛。心悸失眠健忘易驚中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2．陰虛火旺，陰不斂陽(yáng)稟賦不足，房勞過度，或久病之人，腎精耗傷，水不濟(jì)火，則心陽(yáng)獨(dú)亢，心陰漸耗，虛火擾神，心神不安，陽(yáng)不入陰，因而不寐。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)3．心虛膽怯，心神不安心虛則神不內(nèi)守，膽虛則少陽(yáng)之氣失于升發(fā)，決斷無權(quán)，則肝郁脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，擾動(dòng)神明，故遇事易驚，神魂不安，可至不寐。亦有因暴受驚駭，終日惕惕，漸至膽怯心虛而不寐者。

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4．痰熱、實(shí)火，擾動(dòng)心神痰從何來？飲食不節(jié)，脾胃受傷，宿食停滯，釀為痰熱，上擾心神。或情志內(nèi)傷，肝郁化火；或五志過極，心火內(nèi)熾。皆能擾動(dòng)心神，使心血不靜，陽(yáng)不入陰，而發(fā)為不寐。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)不寐主要與心、肝、脾、腎關(guān)系密切。因血之來源，由水谷精微所化，上奉于心，則心得所養(yǎng)；受藏于肝，則肝體柔和；統(tǒng)攝于脾，則生化不息。調(diào)節(jié)有度，化而為精，內(nèi)藏于腎，腎精上承于心，心氣下交于腎，陰精內(nèi)守，衛(wèi)陽(yáng)護(hù)于外，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，則神志安寧。若思慮、勞倦傷及諸臟，精血內(nèi)耗，心神失養(yǎng)，神不內(nèi)守，陽(yáng)不入陰，每至頑固性不寐。若氣血愈虛，心神失養(yǎng)，痰氣郁結(jié)，痰濁內(nèi)阻于心竅，阻蔽神明而發(fā)為癲證；若肝郁化火，肝火暴張，痰火上擾神明而發(fā)為狂證。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)診斷：

1．以不寐為主癥，輕者人寐困難或寐而易醒，醒后不寐，重者徹夜難眠。

2．常伴有心悸、頭暈、健忘、多夢(mèng)、心煩等癥。

3．經(jīng)各系統(tǒng)和實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

八、診斷與鑒別中醫(yī)內(nèi)科學(xué)鑒別：不得臥《素問·逆調(diào)論》曰：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。”《素問·評(píng)熱病論》曰：“諸水病者，不得臥，臥則驚，驚則咳甚也。”此是指因疾病之苦而不得平臥。而張仲景所用的黃連阿膠湯治療“少陰病，……心中煩，不得臥”是指陰虧火旺，煩躁不眠，屬“不寐”范疇。在臨床上應(yīng)加以鑒別。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)九、辨證論治中醫(yī)內(nèi)科學(xué)辨虛實(shí)虛證多因脾失健運(yùn)，氣血生化不足，心脾兩虛，心神失養(yǎng)而致多夢(mèng)易醒，心悸健忘；或因腎陰不足，心腎不交，虛熱擾神，則心煩不寐，心悸不安；或因心膽氣虛，痰濁內(nèi)生，擾動(dòng)心神，則不寐多夢(mèng)，易于驚醒。總因心脾肝腎功能失調(diào)，心失所養(yǎng)而致，病程長(zhǎng)，起病緩慢。實(shí)證多因郁怒傷肝，氣郁化火，上擾心神則急躁易怒，不寐多夢(mèng)；或因宿食停滯，痰濕化熱，痰熱上擾則不寐頭重，痰多胸悶?？傄蚧鹦皵_心，心神不安所致，病程短，起病急。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

治療原則治療上以補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)為原則。同時(shí)佐以安神之品。大抵虛證多由于陰血不足或氣血虧虛，治宜滋補(bǔ)肝腎或益氣養(yǎng)血；實(shí)證宜清火化痰，消導(dǎo)和中。實(shí)證日久亦可轉(zhuǎn)為虛證。虛實(shí)夾雜者，應(yīng)先去其實(shí)，后補(bǔ)其虛，或補(bǔ)瀉兼顧為治。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1．心脾兩虛主癥：多夢(mèng)易醒，心悸健忘。兼次癥：頭暈?zāi)垦?，肢倦神疲，飲食無味，面色少華，或脘悶納呆。舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白，或苔滑膩。脈象：細(xì)弱，或濡滑。

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治法：補(bǔ)養(yǎng)心脾，以生氣血。方藥：歸脾湯。方中人參、黃芪、白術(shù)、甘草補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸、龍眼肉滋養(yǎng)營(yíng)血；茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神；木香理氣醒脾，補(bǔ)而不滯。本方重在健脾補(bǔ)氣，意在生血，使脾旺則氣血生化有源。如不寐較重者，可酌加養(yǎng)心安神藥，如夜交藤、合歡花、柏子仁。若脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)阻，而見脘悶納呆，苔滑膩，脈濡滑者，加陳皮、半夏、茯苓、肉桂等(肉桂對(duì)脈澀者尤為相宜)，溫運(yùn)脾陽(yáng)而化痰濕。然后再用前法調(diào)補(bǔ)。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2．陰虛火旺主癥：心煩不寐，心悸不安。兼次癥：頭暈耳鳴，健忘，腰酸夢(mèng)遺，五心煩熱，口干津少。舌象：舌質(zhì)紅，少苔或無苔。脈象：細(xì)數(shù)。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)治法：滋陰降火，養(yǎng)心安神。方藥：黃連阿膠湯、朱砂安神丸隨證選用。二方均為清熱安神之劑。黃連阿膠湯重在滋陰清火，適于陰虛火旺及熱病后之心煩失眠。方中黃連、黃芩除熱以堅(jiān)陰；生地、白芍、阿膠、雞子黃滋腎陰而養(yǎng)血。其中白芍佐阿膠，于補(bǔ)腎陰中而斂陰氣，雞子黃佐芩、連于瀉心火中補(bǔ)陰血。故能心腎相交，水升火降。若面熱微紅，眩暈、耳鳴，可加牡蠣、龜板、磁石等以重鎮(zhèn)潛陽(yáng)，使陽(yáng)升得平，陽(yáng)人于陰，即可人寐。朱砂安神丸重在重鎮(zhèn)安神，適用于心火亢盛，陰血不足證。方中朱砂不宜多服或久服。對(duì)陰虛而火不太旺者，亦可選用滋陰養(yǎng)血的天王補(bǔ)心丹。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)3．心膽氣虛主癥：不寐多夢(mèng)，易于驚醒?！娲伟Y：膽怯恐懼，遇事易驚，心悸氣短，倦怠，小便清長(zhǎng)，或虛煩不寐，形體消瘦，面色咣白，易疲勞，或不寐心悸，虛煩不安，頭目眩暈，口干咽燥。舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白，或舌紅。脈象：弦細(xì)，或弦弱。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。方藥：安神定志丸。方中人參大補(bǔ)元?dú)?；茯神、龍齒定驚安神；茯苓淡滲利濕，健脾益氣以化痰；石菖蒲去心竅之痰濁而安神。全方具有鎮(zhèn)驚、安神、定志的作用。若虛煩不眠，形體消瘦，為氣血不足，可合用歸脾湯，以益氣養(yǎng)血，安神、鎮(zhèn)靜。若陰血偏虛則虛煩不寐，失眠心悸，虛煩不安，頭目眩暈，口干咽燥，舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)，宜用酸棗仁湯，本方所治不寐皆由肝血不足，陰虛內(nèi)熱所致。方中重用酸棗仁養(yǎng)血補(bǔ)肝、寧心安神，為君藥。茯苓化痰寧心，知母清膽寧神，為臣藥，與君藥相配，以助安神除煩之效。佐以川芎調(diào)血疏肝。甘草和中緩急，為使藥。諸藥相伍，一則養(yǎng)肝血以寧心神，一則清內(nèi)熱以除虛煩。故全方共奏養(yǎng)血安神，清熱除煩之功。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)4．痰熱內(nèi)擾主癥：不寐頭重，痰多胸悶，心煩。兼次癥：嘔惡噯氣，口苦，目眩，或大便秘結(jié)，徹夜不寐。舌象：舌質(zhì)紅，苔黃膩。脈象：滑數(shù)。

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治法：清化痰熱，和中安神。方藥：溫膽湯加黃連、瓜蔞主之。方中半夏、竹茹化痰降逆，清熱和胃，止嘔除煩；枳實(shí)、橘皮理氣化痰，使氣順痰消；茯苓健脾利濕，濕去痰不生。加入黃連、瓜蔞與半夏為伍，辛開苦降，加強(qiáng)清熱滌痰之力。若心悸驚惕不安者，可加重鎮(zhèn)安神劑，如朱砂、琥珀以鎮(zhèn)驚定志。若痰熱盛，痰火上擾心神，徹夜不寐，大便秘結(jié)者，可改用礞石滾痰丸，以瀉火逐痰。方中煅青礞石為君，取其燥焊重墜之性，攻墜痰邪，使“木平氣下”，痰積通利。臣以大黃之苦寒，蕩滌邪熱，開痰火下行之路。佐以黃芩苦寒瀉火，專清上焦氣分之熱；復(fù)以沉香降逆下氣，亦為治痰必先順氣之理。全方瀉火逐痰之力較猛，可使痰積惡物自腸道而下。痰火去，心神得安。若宿食積滯較甚，見有噯腐吞酸，脘腹脹痛，可用保和丸消導(dǎo)和中安神。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)5．肝郁化火主癥：不寐，急躁易怒，嚴(yán)重者徹夜不寐。兼次癥：胸悶脅痛，口渴喜飲，不思飲食，口苦而干，目赤耳鳴，小便黃赤，或頭暈?zāi)垦?，頭痛欲裂，大便秘結(jié)。舌象：舌質(zhì)紅，苔黃，或苔黃燥。脈象：弦數(shù)，或弦滑數(shù)。

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)治法：清肝瀉火，佐以安神。方藥：龍膽瀉肝湯加減。方中龍膽草、黃芩、梔子清肝瀉火；澤瀉、木通、車前子清肝經(jīng)濕熱，導(dǎo)熱下行，使熱邪從水道而去；當(dāng)歸、生地養(yǎng)陰血而和肝，使邪去而不傷正；柴胡以疏肝膽之氣。若肝膽實(shí)火，肝火上炎之重癥，可見徹夜不寐，頭痛欲裂，頭暈?zāi)垦?，大便秘結(jié)者，可改服當(dāng)歸龍薈丸，以清瀉肝膽實(shí)火。上述二方皆為苦寒瀉火之劑，凡肝經(jīng)實(shí)火之證，津液未傷者，均可以苦寒直折。但苦寒亦能敗胃?jìng)?，中病即止，毋使過劑，臨床必須預(yù)以防范。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)十、轉(zhuǎn)歸預(yù)后

不寐之癥，虛者為多，且病程較長(zhǎng)，難以速愈。治療不當(dāng)，由虛轉(zhuǎn)實(shí)或虛實(shí)夾雜。該病多因思慮勞倦，傷及心脾，化源不足，氣血虛弱，心神失養(yǎng)而致。如加之稟賦不足，房勞過度而傷及腎精，致成心腎陰虛，水火不濟(jì)而成不寐、心悸等癥。因此益氣養(yǎng)血，養(yǎng)陰滋腎就成為治療不寐虛證的一個(gè)重要方面。只要?dú)庋摰灭B(yǎng)，精虧得復(fù)，則不寐自愈。雖病程較長(zhǎng)，但預(yù)后較好。若失治誤治，憂思久郁，進(jìn)一步損傷心脾，虛久則氣滯痰生，加之心膽氣虛，痰濁上逆，蒙蔽心竅，神志迷蒙，不能自主而轉(zhuǎn)為癲證；若痰濁內(nèi)阻，因肝郁化火，或心火內(nèi)熾，結(jié)為痰火，痰火擾心，心竅被蒙，神志逆亂，可發(fā)為狂證。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)十一、預(yù)防及護(hù)理

1．首先要注意精神調(diào)攝。保持心情愉快，不要貪欲妄想，消除恐懼及顧慮，順其自然，避免情緒激動(dòng)。做到“恬淡虛無，……美其食，任其服，樂其俗，……嗜欲不能勞其目，淫邪不能惑其心?！辈拍芫駜?nèi)守，氣清血和。

2．睡眠環(huán)境宜安靜，空氣宜清新；忌煙酒，不喝濃茶，避免過度興奮。

3．適當(dāng)參加體力勞動(dòng)，加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)；作息有序，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

4．患病以后，治病宜早；按時(shí)服用藥物，掌握服藥時(shí)間，尤其重視睡前服藥；可配合氣功及心理治療。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)十二、結(jié)語(yǔ)

不寐病位在心，主要指神明之心。與肝、膽、脾、胃、腎關(guān)系密切。病類分虛實(shí)兩類。病性有虛有實(shí)，但以虛證居多，病久多虛中夾實(shí)。病情單純者，病程較短，大多病程較長(zhǎng)，難以速愈，易反復(fù)發(fā)作。病機(jī)關(guān)鍵為陽(yáng)不入陰。本病的發(fā)生多由情志所傷，勞逸過度，久病體虛，飲食不節(jié)，五志過極等引起。臨床癥狀有輕重之別，輕者僅入寐不酣，重者可徹夜不寐。虛證不寐多責(zé)之心脾兩虛、陰虛火旺、心膽氣虛，治療宜補(bǔ)益心脾，滋陰降火，益氣鎮(zhèn)驚為法，同時(shí)佐以養(yǎng)血安神之品，方用歸脾湯、黃連阿膠湯、安神定志丸等治療。實(shí)證不寐多責(zé)之肝郁化火，痰熱內(nèi)擾，治療當(dāng)清肝瀉火，清熱化痰，常佐以重鎮(zhèn)安神之品，方用龍膽瀉肝湯、溫膽湯等。

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)典型病例

患者劉維金，男，44歲，工人，住院號(hào)：95724，入院時(shí)間：1998年12月23日10：30時(shí)?；颊咭孕那皡^(qū)疼痛2天，加重2小時(shí)入院?；颊哂?1日勞累后出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，休息后緩解。23日突然出現(xiàn)心前區(qū)劇痛，故于10：30時(shí)來我療區(qū)。當(dāng)時(shí)心前區(qū)疼痛難忍，精神倦怠，面色蒼白，皮膚濕冷，急檢心電圖示：急性廣泛前壁心肌梗塞（V1-V5ST段呈弓背向上抬高），立即給予吸氧，罌粟堿肌注，硝酸甘油靜點(diǎn)。于10：45時(shí)病人突然出現(xiàn)大叫，抽搐，面色青紫，呼吸、心跳停止，瞳孔散大，立即給予心外按壓，氣管插管，同時(shí)給予腎上腺素2mg靜注，尼可剎米0.375g靜注。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)于10：47時(shí)心電監(jiān)護(hù)示室顫，立即給予電除顫，同時(shí)給予參麥注射液60ml，靜注，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律、心率50次/分，血壓0，肢涼青紫，立即