南京市棲霞區(qū)地鐵1號線北延線吉祥庵站2022年“2•22”物體打擊事故調(diào)查報告

南京市棲霞區(qū)地鐵1號線北延線吉祥庵站2022年“2·22”物體打擊事故調(diào)查報告2022年2月22日14時50分左右，棲霞區(qū)地鐵1號線北延線吉祥庵站建設(shè)工地，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約230萬元。事故發(fā)生后，市委市政府高度重視，市領(lǐng)導(dǎo)作出指示批示，要求全力做好事故救援、善后處置和調(diào)查處理工作。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，成立了由市應(yīng)急管理局牽頭，市建委、市公安局、市總工會參加的事故調(diào)查組，對該起事故展開調(diào)查，并聘請相關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、詢問當(dāng)事人、查閱資料、專家論證等方式，查明了事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了防范和整改措施。事故調(diào)查組綜合分析認(rèn)為：這是一起因作業(yè)人員冒險進(jìn)入危險作業(yè)場所作業(yè)，施工現(xiàn)場管理不到位而引發(fā)的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況2022年2月22日，地鐵1號線北延線吉祥庵站施工現(xiàn)場，南京旭曄公司破拆班組對2號風(fēng)道附屬與主體接口后澆帶主體圍護(hù)樁進(jìn)行破拆。上午8時左右，班組長孟某合和陳某朝對主體圍護(hù)樁A區(qū)冠梁進(jìn)行切割作業(yè)，安排張某春和張某才對A152圍護(hù)樁進(jìn)行打孔，為23日拆除A區(qū)冠梁及圍護(hù)樁做準(zhǔn)備。14時30分左右，孟某合帶人去2號出入口附近的施工便道將21日破拆的垃圾裝車運(yùn)走，張某春和張某才進(jìn)入基坑內(nèi)A152圍護(hù)樁下方用風(fēng)鎬進(jìn)行打孔，14時50分左右，A區(qū)B152圍護(hù)樁突然墜落砸到正在作業(yè)的張某春和張某才。事發(fā)時，工人陳某朝正在事發(fā)點(diǎn)南面十米左右的位置整理繩鋸切割機(jī)，突然聽到有重物掉落后，趕緊到事發(fā)點(diǎn)并將情況打電話報告給孟某合，隨后孟某合撥打了119、120急救電話，并將情況上報盧某飛。之后總承包單位項目經(jīng)理等人到達(dá)現(xiàn)場，布置救援工作，消防救援、120急救車輛陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場對受傷人員立即進(jìn)行施救，其中受傷較輕的張某春被送往江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療，經(jīng)過救治目前情況良好，無生命危險。經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場診斷，張某才于16:30在項目現(xiàn)場宣告搶救無效死亡。接報后，市應(yīng)急管理局、市公安局、市建委、市總工會等部門人員立即趕赴事故現(xiàn)場，組織指導(dǎo)善后工作，并依法成立了事故調(diào)查組對該起事故進(jìn)行調(diào)查。二、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）直接原因圍護(hù)樁上方冠梁被切割和打孔后，造成下掛的圍護(hù)樁與周邊固結(jié)力降低，導(dǎo)致圍護(hù)樁處于不穩(wěn)定狀態(tài)；工人張某春和張某才違規(guī)冒險進(jìn)入圍護(hù)樁下方作業(yè)，施工產(chǎn)生的外力擾動加劇不穩(wěn)定的圍護(hù)樁失穩(wěn)從冠梁墜落。（二）間接原因1.南京旭曄建設(shè)工程有限公司違法轉(zhuǎn)包工程，在其承接工程后，將其承包的全部工程轉(zhuǎn)給個人施工，未在現(xiàn)場派駐項目主要管理人員，存在以包代管現(xiàn)象；對安全風(fēng)險認(rèn)知不足，拆除專項施工方案未充分考慮到冠梁和圍護(hù)樁存在整體坍塌、局部墜落的安全風(fēng)險，未細(xì)化拆除工程重點(diǎn)部位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)施工步驟，采取的安全措施不完善；現(xiàn)場施工管理混亂，未制定拆除作業(yè)安全操作規(guī)程，且未按規(guī)定配備項目專職安全管理人員。現(xiàn)場安全隱患排查不深入，未采取技術(shù)、管理措施消除作業(yè)現(xiàn)場安全措施不到位和現(xiàn)場工人冒險違章作業(yè)等安全隱患。安全教育培訓(xùn)不到位，未按規(guī)定對施工人員進(jìn)行三級安全教育培訓(xùn)，在拆除作業(yè)前，也未按規(guī)定對施工作業(yè)人員進(jìn)行書面安全技術(shù)交底，涉事人員對現(xiàn)場風(fēng)險認(rèn)知不足。2.南京大地建設(shè)（集團(tuán)）股份有限公司對南京旭曄公司安全生產(chǎn)管理不到位，未發(fā)現(xiàn)和糾正專業(yè)分包單位違法轉(zhuǎn)包、未按規(guī)定配備項目專職安全管理人員等問題；項目負(fù)責(zé)人對拆除作業(yè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制不力，未能及時發(fā)現(xiàn)并督促專業(yè)分包單位消除作業(yè)現(xiàn)場安全措施不到位等安全隱患。3.上海先行建設(shè)監(jiān)理有限公司未按照合同要求配備專業(yè)監(jiān)理工程師和相關(guān)輔助人員；對專業(yè)分包單位違法轉(zhuǎn)包、施工方案安全措施不完善等問題審查不嚴(yán)；未嚴(yán)格按照監(jiān)理實(shí)施細(xì)則（注釋）的要求，派專人對拆除現(xiàn)場施工全程進(jìn)行監(jiān)督，未及時發(fā)現(xiàn)并要求施工單位整改作業(yè)現(xiàn)場安全措施不到位和現(xiàn)場工人冒險違章作業(yè)等安全隱患。三、對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議（一）對相關(guān)單位的處理建議南京旭曄建設(shè)工程有限公司拆除作業(yè)前，未按規(guī)定對施工作業(yè)人員進(jìn)行書面安全技術(shù)交底；現(xiàn)場安全隱患排查不深入，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除安全防護(hù)措施不到位和現(xiàn)場工人冒險違章作業(yè)的安全隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。處理建議：由市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條給予行政處罰。（二）對相關(guān)責(zé)任人員處理建議1.張某才，臨時雇傭人員，施工工人，安全意識淡薄，違規(guī)冒險進(jìn)入冠梁下方的基坑內(nèi)作業(yè)，致使B152圍護(hù)樁失穩(wěn)從冠梁墜落，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。處理建議：鑒于張某才已經(jīng)死亡，不予追究其相應(yīng)責(zé)任。2.馬某武，南京旭曄公司法定代表人，違法將拆除工程轉(zhuǎn)包給個人，未組織制定本單位拆除作業(yè)安全操作規(guī)程，履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)不力，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。處理建議：由市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條給予行政處罰，同時依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條給予撤職處分，受處分之日起，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人。3.徐某國，承接項目的實(shí)際負(fù)責(zé)人，長期不在項目現(xiàn)場，未配備項目專職安全管理人員，對事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。處理建議：由市應(yīng)急管理局依法進(jìn)行行政處罰。4.盧某飛，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，未按規(guī)定對施工作業(yè)人員進(jìn)行書面安全技術(shù)交底，對施工現(xiàn)場管控不力，未及時發(fā)現(xiàn)和制止現(xiàn)場工人冒險違章作業(yè)的行為，對事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。處理建議：由市應(yīng)急管理局依法進(jìn)行行政處罰。5.孟某合,班組長，對現(xiàn)場作業(yè)人員管理不到位，未及時制止作業(yè)人員的冒險作業(yè)違章作業(yè)行為，對事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。處理建議：由市應(yīng)急管理局依法進(jìn)行行政處罰。6.于某貴，南京大地公司項目負(fù)責(zé)人，對拆除作業(yè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制不力，未及時發(fā)現(xiàn)并督促分包單位消除施工現(xiàn)場存在的安全隱患，對事故